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Reação adversa a alimentos
Qualquer reação anormal que ocorre após a ingestão de alimentos ou aditivos alimentares
Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar 2007
Reação adversa a alimentos Tóxicas - substância ingerida Contaminação Propriedades farmacológicas
Não tóxicas – susceptibilidade individual Intolerância
Hipersensibilidade
Alergia Alimentar Prevalência e severidade em ascensão Principal causa de anafilaxia fora do hospital 6% crianças 4% adultos leite de vaca, ovos, trigo ,soja, amendoim
peixe e crustáceos (crianças) Amendoim, nozes, peixes e crustáceos
(adultos)
Alergia Alimentar - Prevalência Hipótese da higiene
Diversificação da dieta
Sensibilização via cutânea
uso indiscriminado de antiácidos
TGI - Barreira intestinal
Proteólise Muco Substâncias antimicrobianas IgA secretora Epitélio íntegro Peristalse
destruição e eliminação epítopos antigênicos 2% dos alimentos absorvidos como proteínas intactas
Tolerância Oral Estado de inibição ativa da resposta imune
para um antígeno que foi previamente exposto pela via oral.
Pode ser influenciado pela quantidade e forma de apresentação do antígeno, idade da exposição, predisposição genética, características da mucosa intestinal e microbiota do hospedeiro e via de introdução do antígeno
Alérgenos
À despeito da diversidade da dieta poucos antígenos respondem pela maioria das alergias alimentares
Alérgenos - Classe 1 Glicoproteínas hidrossolúveis de (PM 10 a
70 kDa) termoestáveis e resistentes a ação de ácidos e proteases
Absorvidas pelo intestino, induzem sensibilização e provocam reações sistêmicas
Podem escapar da TO pela sensibilização inicial pela pele
Alérgenos – Classe 2
Sensibilização pela rota respiratória
proteínas termo-lábeis IgE específica que reconhece epítopos
homólogos em proteínas alimentares derivadas de plantas
Classificação Mediada por IgE Início rápido (minutos a 2 horas)
Mistas (IgE e Células)
Não mediadas por IgE Início tardio após 2 horas , curso crônico
IgE mediadas ANAFILAXIA POR ALIMENTO ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCÌCIO FÍSICO
COM DEPENDÊNCIA ALIMENTAR URTICÁRIA ANGIOEDEMA RASH MORBILIFORME URTICÁRIA DE CONTATO SÍNDROME DA ALERGIA ORAL ANAFILAXIA GASTROINTESTINAL RINOCONJUNTIVITE BRONCOESPASMO
ANAFILAXIA POR ALIMENTO Sintomas rapidamente progressivos
Reação bifásica em 25% dos casos
Amendoim, nozes, peixes e crustáceos
Risco para adolescentes e adultos jovens alérgicos a amendoim com asma de qualquer severidade
Anafilaxia induzida por exercício com dependência alimentar Jovens atletas
Fator adicional ambiente quente e úmido
Associado a atopia (60%)
Patogênese desconhecida
Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Potencialmente fatal
Ocorre alguns minutos após o início do exercício físico realizado após ingestão do alimento
Efeito sinérgico ingestão de alimento específico e exercícios
Anafilaxia induzida por exercício com dependencia alimentar
DIAGNÓSTICO Triptase sérica e histamina plasmática
elevadas
Teste de Provocação com esteira pode confirmar o diagnóstico
resultado negativo não afasta
Anafilaxia induzida pelo exercício com dependência alimentar Trigo, crustáceos, amendoim , castanhas
soja , leite , milho, mostarda , aipo , farinha contaminada com ácaros (anafilaxia por panquecas).
Pode ser dependente de IgE específica ou simplesmente pós – brandial (54% dos casos)
Anafilaxia induzida por exercícios com dependencia alimentar Anti histaminicos (controverso) Evitar o exercício 4 -6 h nos períodos pré e
pós-brandial, especialmente no pós. Exercícios com companheiro treinado, celular
e epinefrina auto injetável disponível Evitar exercício em locais de difícil acesso Usar bracelete de identificação Evitar exercícios em ambientes quentes e
ùmidos
Angioedema e Urticária
Manifestação aguda mais comum da alergia alimentar
Leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim nozes e frutos do mar
Urticária de contato Tipicamente ocorre no local de contato do
alérgeno
Leite de vaca, ovo cru ,carne crua, peixe, vegetais e frutas
Contato com a conjuntiva ou mucosa pode levar a sintomas sistêmicos
Anafilaxia Gastrointestinal leite de vaca, ovos, trigo, soja, amendoim e
crustáceos naúseas e cólicas abdominais dolorosas Inicia-se minutos após a ingesta do alimento Diarréia pode ocorrer várias horas após os
sintomas iniciais Pode estar associado a urticária e ou asma
Síndrome da Alergia Oral Sensibilização inicial pela via respiratória
pelo pólen (rinite sazonal)
Reação cruzada a proteínas homólogas em frutas e vegetais frescos (sd polén-fruta)
Restrita a orofaringe edema hiperemia prurido e queimação de lábios lingua palato e garganta
Síndrome da Alergia Oral Acomete 50% dos pacientes alérgicos ao
pólen
Tolerância ao alimento cozido (proteínas termo-lábeis)
Rara antes dos 8 anos de idade
Evolui para anafilaxia em 2% dos casos
Síndrome da Alergia Oral Frutas maçã , kiwi , nozes, melão, banana e tomatePêra , cereja , ameixa , castanha do pará
VegetaisBatata ,cenoura ,aipo
Síndrome Látex - Fruta
Caracteriza-se pela associação de sintomas de alergia após contato com alimentos especialmente os derivados de plantas, não exclusivamente frutas, em pacientes alérgicos ao látex.
Síndrome Látex- Fruta 1ª descrição banana 1989 – França
30 a 50% dos pacientes alérgicos a látex reagem com alimento (similaridade > 70%)
Abacate , banana e kiwi
A maioria dos pacientes sensibiliza inicialmente ao látex
Látex – Reações CruzadasBanana Avelã MangaNozes Kiwi MelãoAbacate Abricó TomatePêssego Cereja MandiocaMaracujá Coco BatataMamão Uva Cenoura Amendoim Pera
Mistas (IgE – Celular) DERMATITE ATÓPICA ESOFAGITE EOSINOFILICA ALÉRGICA GASTROENTERITE EOSINIFÍLICA
ALÉRGICA ASMA
Dermatite Atópica 30 a 40% cças com DA moderada a severa
tem alergia a pelo menos um alimento Rara na DA de início na idade adulta Suspeitar nas lesões crônicas severas e
refratárias ao tratamento Ovo, LV e amendoim 80% dos casos 2 semanas de dieta de eliminação com
reintrodução positiva
Reações não IgEmediadas por células DERMATITE DE CONTATO DERMATITE HERPETIFORME DOENÇA CELÍACA HEMOSSIDEROSE (Sd de Heiner) ENTEROCOLITE INDUZIDA POR PTN
ALIMENTAR PROCTOCOLITE ALÉRGICA
Dermatite de contato
Pode ocorrer com profissionais da área de alimentos que exercem constante manipulação dos mesmos
Dermatite de contatoGrupo fitogênico Subgrupo das anacardiáceas Caju, manga, cajá manga, cajá mirim, cajá
mirim doce, umbu, pau mulato, Gonçalo Alves
Subgrupo das liliáceas Alho, alho-poró, aspargo,babosa,cebola, cebolinha verde, jacinto, lírio amarelo, lírio
branco, lírio tigre, salsaparrilha, tulipa
Dermatite de contato
Reações de contato a frutasReações de contato a frutas Irritação primária ou sensibilizaçãoIrritação primária ou sensibilização
Casca de frutas cítricas tem óleo irritante Casca de frutas cítricas tem óleo irritante e fotossensibilizantee fotossensibilizante
Principal sensibilizante óleo de limonenoPrincipal sensibilizante óleo de limoneno
Reações de contato a frutasSementes:-Algodão -Amendoim-Castanha do pará-Coco-Girassol-Linho (linhaça) tintas e vernizes-mamona
Reações de contato a verduras e legumes Donas de casa , cozinheiras Raízes como inhame,cará sensação de pinicamentoapós a manipulação. Cebola , alho , cebolinha Aparecem sempre nas mãos, com localização
característica nas extremidades das falanges distais (da zona subungueal até a metade da polpa) com predominância nos três primeiros quirodáctilos esquerdos e no bordo externo da palma da mão direita.
Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel
Lesões de dermatite distribuidas
extensamente e relacionadas com a ingesta de níquel em pacientes com dermatite de contato a este metal tem sido descritas na literatura desde a década de 70.
Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel
Pseudoatopia de Shannon (1975)
Lesões eczematosas com distribuição simétrica característica nas pálpebras, pescoço,região flexora de braços e antebraços, interdígitos, palmas, virilhas, face interna de coxas,fossas popliteas e plantas dos pés em pacientes alérgicos a níquel relacionada a ingesta deste metal na dieta.
Revista Portuguesa de Imunoalergologia 2004
Dermatite endógena induzida pela ingestão de níquel Lesões persistentes predominantes em
áreas de maior sudorese que responderam a dieta de eliminação de alimentos com alto teor de níquel .
Após desaparecimento das lesões foi realizada provocação oral com cápsula de 10 e 20 mg de sulfato de níquel com reativação da dermatite 6 – 12 h após, inclusive no local do teste de contato.
Revista Portuguesa de Imunoalergologia
Lista de alimentos com alto teor de Níquel Frutas frescas (peras, cerejas, pêssegos e banana) Todos os frutos secos e passas de fruta Leguminosas (amendoim, soja,ervilhas ,feijões) Verduras e hortaliças (salsa,cebola,aspargo,alface,couves,
cogumelos,espinafre,tomate) Todos os cereais Produtos lácteos (soro lácteo,queijos,margarinas) Peixes (arenque, atum,sardinha,cavala) Crustáceos Molhos para salada Bebidas (café,chá,cacau,sumos de fruta,vinho,cerveja Outros fermento em pó enlatados,vegetais em conserva Todos os alimentos preparados em utensílios de níquel
Dermatite Herpetiforme Sensibilidade ao trigo
Pode ocorrer como manifestação clínica isolada e doença intestinal oligo ou assintomática ou no contexto da doença celíaca.
História clínica Anamnese cuidadosa Base para a solicitação de exames
complementares Diário alimentar Diferenciação das reações tóxicas e não
toxicas Alimento ou aditivo Suspeita do mecanismo imunológico
envolvido
Laboratório Nas reações mediadas por IgE e nas
Reações Mistas a determinação da IgE específica pode indicar que o paciente está sensibilizado a determinado alimento.
Pode ser determinada in vitro pela dosagem de IgE específica no sangue ou in vivo pela realização de testes cutâneos.
Laboratório (IgE sérica)
Pontos de corte (população americana)
Leite de vaca 15kUI L Ovo 7 kUI L Amendoim 14 kUI L
Laboratório Quantificação de histamina liberada de
basófilos Determinação de IgG e IgG4 específicos Pesquisa e quantificação de complexos Ag-
Ac Determinação da expressão de CD63 em
basófilos
Testes Cutâneos (prick test) Valor preditivo positivo até 60% Valor preditivo negativo de 95% Extratos padronizados diponíveis
instabilidade de muitos alérgenos Aplicação de alérgenos in natura( prick to
prick) frutas e alimentos frescos Sem limite de idade Risco de reações sistêmicas
Testes Cutâneos (prick test) Pontos de corte (VPP 100%)> 2 anos leite de vaca e amendoim > 8 mm Ovo > 7 mm< 2 anos Leite de vaca > 6 mm Ovo > 5 mm Amendoim > 4 mm Sporik et all
Teste atópico Utilizado na investigação da participação
de alérgenos inalatórios e alimentares para reações mediadas por IgE ou não mediados pela IgE
Ainda sem padronização quanto a concentração e resultados encontrados
Provocação Oral (DCCP) PADRÃO OURO
Pode ser utilizado nas formas IgE mediadas ou em reações não IgE
Pode ser utilizado para diagnóstico ou avaliação de desenvolvimento de tolerância
Provocação Oral (DCCP)
Aberto ( padrão ouro <1 ano)
Fechado - simples cego - duplo cego (padrão ouro) tempo ,custo, reações graves
Indicações Diversos alimentos suspeitos com testes
específicos para IgE positivos com imposição da restrição de todos eles
Reações anafiláticas com teste para IgE negativo Necessidade de relação causa efeito mesmo após
melhora com a dieta de restrição Nas alergias parcialmente ou não mediadas pela
IgE (testes laboratoriais de pouco auxílio)
A decisão deverá ser em consenso com a família e em ambiente hospitalar com suporte de UTI disponível
Contra-indicações e preparo Está contra-indicado nos casos de anafilaxia
grave com IgE positiva
Teste labial pode ser realizado no início do procedimento
Provocação oral nas reações não IgE Dietas de restrição com reintrodução gradual Se não há história de reações graves a
reintrodução pode ser feita em casa com intervalo de 5 a 7 dias entre cada alimento
Pela impossibilidade de manter o paciente internado preconiza-se a regulamentação de visitas diárias no ambulatório
Manejo Identificação e dieta de eliminação do
alimento envolvido
Suporte nutricional
Identificar antígenos ocultos e possibilidades de contaminação
Controle de condições clínicas associadas
Manejo Utilizar braceletes de identificação
Pronto reconhecimento e tratamento de crises agudas
Atenção com cardiopatas e usuários de beta bloqueadores
Adrenalina auto-injetável
Antígenos Ocultos Óleo para fritura ,facas, pratos,equipamentos para
preparo como liquidificadores,panelas ou frigideiras (contaminantes)
ausência de descrição no rótulo por conter baixa percentagem do produto total
Descrição por sua função no preparo como estabilizadores ,corantes ,emulsificadores texturizantes ou engrossantes.
Cosméticos (cremes, xampús,etc...) Medicamentos
Antígenos Ocultos em Medicamentos - Lactose extraída por coagulação e filtração
da espuma do leite de vaca com separação de suas proteínas (possibilidade de contaminação)
- Anafilaxia após inalação de salmeterol fluticasona (Sampson et al)
- Anafilaxia após uso de probióticos na França(Lee et al)
- Utilização preferencial nas formas sólidas
Antígenos Ocultos Alergia a vinhos( contaminantes químicos e biológicos) -Podem conter proteínas do leite
ovo,derivados de peixe ,nozes (processo de tratamento)
-Podem conter restos de insetos himinópteros que caem durante a coleta e processamento (fabricação recente)
Adrenalina auto-injetável
Indicações clássicasIndicações clássicas
Reação severa anterior Anafilaxia idiopática História de asma
A maior parte das fatalidades por alergia alimentar não apresenta reações severas anteriores
Adrenalina auto-injetável Pode falhar em prevenir fatalidades! Técnica incorreta Dose subótima Utilização tardia Não carregar Plano de treinamento e atualização regular Individualização das doses conforme situações Individualização das doses conforme situações
especiais como obesidade, uso medicações para especiais como obesidade, uso medicações para controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...controle de cardiopatia, depressão ,asma, etc...
Tratamentos promissores Imunoterapia IT Oral resultados promissores Não deve ser utilizada na prática clínica pelo
risco de reações adversas
Omalizumabe Resultados satisfatórios em pacientes com
alergia a amendoim
História natural da alergia alimentar Alergia à LV resolução 80% até 5 anos Alergia à ovo resolução 60% até 5 anos Somente 20% das cças alérgicas a
amendoim se tornam tolerantes , havendo risco de recorrência de 10%
Alergias à nozes, sementes, peixe e crustáceos tendem a permanecer
Alergia Alimentar no adulto Prevalência 2 a 4% Amendoim, nozes ,crustáceos, peixe, frutas e
vegetais Risco Exposição ocupacional Sensibilização ao pólen Exercícios
Prevenção Primária Aleitamento materno exclusivo até o 6º mês
e total até os 2 anos ou mais como forma eficaz de prevenção de alergia alimentar.
Alimentação complementar deverá ser introduzida a partir do 6º mês de vida, sob observação rigorosa da mesma forma que o preconizado para crianças sem risco de atopia.
Sociedade Brasileira de Pediatria
Prevenção primária Aleitamento materno exclusivo até o 6ºmês de vida havendo impossibilidade utilizar fórmulas
hipoalergênicas Iniciar alimentos sólidos entre o 4º e 6º mês (janela imunológica) iniciar LV após o 1º ano, ovo após o 2º ano , peixe
amendoim e nozes após o 3º ano de vida. Academia Americana de Pediatria
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