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Francesco DentaliFrancesco Dentali, , Dipartimento di Medicina Clinica Università
dell’Insubria Varese
Manovre Invasive e ComplicanzeEmorragiche con i NAO
Varese
19 Dicembre
Manovre Invasive/InterventiChirurgici
EHRA Practical Guide, Europace 2013
Interventi a basso
rischio emorragico
Interventi a
moderato rischio
emorragico
Interventi ad
elevato rischio
emorragico
• Estrazioni dentali
• Incisioni di ascessi
• Cataratta/glaucoma
• Endoscopie senza
chirurgia
• Chirurgia superficiale
(dermatologica)
• Endoscopia con biopsia
• Studio
elettrofisiologico/ablazi
one
• Angiografia
• Impianto di pacemaker
• Interventi con anestesia
spinale o epidurale
• Chirurgia toracica
• Chirurgia addominale
• Chirurgia ortopedica
maggiore
• Biopsia del fegato/reni
• Resezione della
prostata
EHRA Practical Guide, Europace 2013
Basso Rischio Emorragico (Estrazione dentale/Incisione di ascessi)
• Eseguire l’intervento dopo 18-24 h dall’ultima assunzione
• Riprendere dopo almeno 6 h (salto 1 giorno di terapia)
• Non sospendere la terapia.
• Non eseguire l’intervento durante il tempo di picco (2-4 ore dopo l’assunzione) ma al momento di valle (12-24 h)
Opzione 1 Opzione 2
La ripresa della terapia anticoagulante deve avvenire il prima possibile, ad emostasi raggiunta
• INR
• PT
• aPTT
• TT
• ECT
Monitoraggio pre intervento
• dTT
• Anti-Xa
• D-dimero
• Fibrinogeno
• …
Heidbuchel H. et al. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht134
UMAN COMPLEXUMAN COMPLEX(o IV fattori?)(o IV fattori?)
FEIBAFEIBA
NOVOSEVENNOVOSEVEN
50 U/Kg?
Evidenze a supporto dei PCCstudio clinico (volontari sani)
� Rivaroxaban: significativo allungamento del PT
� Allungamento revertitoimmediatamente e completamentre dal PCC
� Dabigatran: significativo allungamento dell‘aPTT
� Nessun effetto sull‘aPTT del PCC
Eeremberg et al., Circulation 2011
ICH sperimentale con Rivaroxaban e reversal
Zhou W. Stroke 2013; 44: 771-778
� La concentrazione di picco nel topo C57BL/6 si raggiunge dopo (30–60 minuti)
� La dose di rivaroxaban utilizzata (30 mg/kg) determina concentrazioni di picco 3-4 volte
superiori a quelle del ROCKET-AF
AntidotoContro
• Emivita Breve
• Minor numero di complicanze emorragiche (Intracraniche!!!)
• Simile a EBPM/Fonda (antidoto?)
Status sullo sviluppo clinico degli antidoti
�Non è disponibile ad oggi antidoto specifico che possa antagonizzare gli effetti farmacodinamici dei NAO. Due molecole sono attualmente in sviluppo clinico per gli inibitori del Xa:
� BAY1110262 (Bayer), che ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di neutralizzare l’attività farmacodinamica di rivaroxaban sul FXa2
� PRT064445 (Portola), ha dimostrato con test in vitro e in vivo (animale) di inibire l’attività degli inibitori del FXa(rivaroxaban, apixaban e betrixaban) e di neutralizzarne gli effetti PD (test coagulativi e sanguinamenti)3-5.
Termine fase II dicembre 2013.
Antidoto PRT064445 (Portola Pharmaceuticals)
Analogo ricombinante del Fxa
� cui manca il dominio Gla che si lega alle membrane plasmatiche, per cui non può formarsi la protrombinasi
� il cui sito attivo
• è reso inattivo
• permette ancora di legare substrati o inibitori come rivaroxaban, apixaban,
1Hutchaleelaha A. Eur Heart J 20122http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01758432
1
È in corso uno studio clinico di Fase 2 sulla reversione dei test di coagulazione con anti-FXa2
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