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MECCANISMI TRAUMATICI ED EZIOLOGIA

•  Percentuale globale annuale delle lesioni 37 – 56% •  3,6 – 5,5 lesioni ogni 1000 ore di corsa negli sportivi amatoriali •  2,5 – 5,8 lesioni ogni 1000 ore di corsa negli sportivi professionisti

EPIDEMIOLOGIA (1)

CORSA PROLUNGATA

•  GRF nella fase di sostegno mediano della corsa = 1,5 – 5 volte il peso del corpo •  ≈ 720 appoggi per chilometro •  Considerando la GRF il 250% del peso l’atleta assorbe una GRF di 140 tonnellate per ogni chilometro (70 per ogni piede) •  Ad una velocità di 4 min./Km si verificano circa 5100 contatti al suolo per ora •  Risulta chiaro come piccole anormalità biomeccaniche possano diventare una significativa concentrazione di stress e carico

EPIDEMIOLOGIA (2)

CORSA PROLUNGATA

•  Muscoli 27,2% •  Tendini e giunzione mio-tendinea 21,6% •  Superfici articolari 15,9% •  Guaine tendinee 15,1% •  Borse, ossa, nervi 21,4 %

EPIDEMIOLOGIA (3)

CORSA PROLUNGATA

Strutture maggiormente interessate

EPIDEMIOLOGIA (4)

CORSA PROLUNGATA

•  Ginocchio 48% •  Gamba distale 20,4% •  Piede 17,2% •  Anca 6% •  Rachide lombare 4,1 %

Sedi maggiormente interessate

EPIDEMIOLOGIA (4)

CORSA PROLUNGATA

•  Fattori estrinseci (presenti nel 60 – 80% dei casi)

•  Fattori intrinseci

•  Frequentemente eziologia multifattoriale

EZIOLOGIA DELLE LESIONI

CORSA PROLUNGATA

•  Errori nel programma di allenamento

•  Morfologia del terreno

•  Tipo di superficie

•  Calzature

•  Tecnica

FATTORI ESTRINSECI

•  Variazioni improvvise dell’attività ( aumento distanze o intensità) •  Allenamento persistente ad elevata intensità senza pause con minore intensità •  Improvviso aumento di distanza ed intensità senza adeguato riposo •  Unica seduta o competizione (maratona) particolarmente stressante •  Allenamenti ripetuti con corsa in salita

ERRORI NEL PROGRAMMA DI ALLENAMENTO

Relazione statisticamente significativa tra frequenza delle lesioni e distanza percorsa/settimana

Relazione incerta tra lesioni e velocità di corsa

•  La corsa in discesa può causare problemi alle articolazioni del ginocchio. •  Il peso del corpo che rimane prevalentemente dietro all’asse dell’articolazione rende necessario un maggior lavoro del quadricipite per proteggere il ginocchio. •  Nella corsa in discesa aumentano: flessione del ginocchio, contrazione degli estensori, sollecitazioni sulla rotula e in generale sull’apparato estensore

MORFOLOGIA DEL TERRENO

Corsa in discesa: Dolore femoro-rotuleo – S. bendelletta ilio-tibiale

Corsa in salita: Tendinopatia Achillea – Fascite plantare

•  Alcune superfici possono triplicare o quadruplicare la frequenza delle lesioni •  Terreni duri come l’asfalto aumentano il carico di forze su articolazioni e tendini •  Terreni troppo soffici causano una ipermobilità articolare e un eccessivo affaticamento muscolare •  Correre su una superficie non completamente orizzontale o sulla banchina di una strada sempre nella stessa direzione causa sollecitazioni asimmetriche su un singolo arto •  Dismetria funzionale: S. bendelletta I-T, Borsite trocanterica

TIPO DI SUPERFICIE

•  Una calzatura inadeguata può raddoppiare il rischio di lesioni ed anche influire sul tipo e la sede •  Calzature consumate perdono la loro capacità di protezione •  Inaccettabile correre con scarpe disegnate per altre attività •  La capacità di assorbire le sollecitazioni della GRF è massima se la calzatura è nuova e di misura adeguata •  Si riduce del 30 – 50% già dopo 400 km e quando la scarpa è bagnata

CALZATURE

•  Variabile a seconda del tipo di sport •  Il tipo di appoggio varia con la distanza ( fondo e mezzo fondo: calcagno, velocità: medio piede o avampiede •  Errori più frequenti: carico eccessivo sul calcagno, corsa a piede piatto •  Rapporto strettissimo tra errori di tecnica e lesioni da sovraccarico

TECNICA

•  Basali

•  Primari

•  Secondari o acquisiti

FATTORI INTRINSECI

•  Sesso •  Età •  Accrescimento •  Peso •  Altezza

FATTORI INTRINSECI BASALI

•  Nelle donne sistema muscolo – scheletrico più debole •  25% in meno di massa muscolare a parità di peso •  Minore densità ossea •  Pelvi più larga •  Maggiore predisposizione a fratture da stress e dolore femoro – rotuleo •  Globalmente non differenze significative

Sesso

Età •  Le modificazioni indotte dall’invecchiamento aumentano il rischio di lesioni •  Riduzione di: densità ossea, forza muscolare, contenuto idrico attività metabolica, collagene nei tendini •  Non evidenza di aumento delle lesioni per invecchiamento inteso come fattore primario •  Minor velocità, distanze più brevi, maggiore attenzione

•  Tra i 12-15 anni frequenti le condizioni di squilibrio tra forza muscolare, tensione, mobilità articolare e coordinazione •  Le unità muscolo tendinee sono più corte •  Frequenti le patologie inserzionali dei nuclei di accrescimento •  Maggiore predisposizione a fratture da stress e dolore femoro – rotuleo •  Globalmente non differenze significative

Accrescimento

Peso e Altezza •  Nessuna relazione con l’altezza e il peso •  Il peso è di per sé fattore favorente l’artrosi nelle articolazioni dell’arto inferiore, la corsa può accelerare questa tendenza

OSTEOCONDROSI

Le osteocondrosi sono alterazioni dei centri di ossificazione caratterizzate da una necrosi ossea (caratteristiche dell’infanzia 5-10 anni)

Fino a pochi anni fa erano impropriamente chiamate osteocondriti

Diverse teorie eziopatogenetiche la più accreditata è la teoria vascolare - infarto osseo

La rapida crescita ossea nei bambini di solito ripara o rigenera completamente l’area necrotica, ma può ugualmente verificarsi una deformità.

Le forze di carico possono deformare l’osso rigenerato provocando, in caso di localizzazione iuxta-articolare, una superficie articolare incongruente che evolve in artrosi precoce.

Le OSTEOCONDROSI sono conosciute con il nome dell’autore che per primo le ha descritte:

- Legg-Calvè-Phertes (epifisi prossimale femorale) - Scheuermann (corpi vertebrali) - Osgood-Schlatter (tuberosità tibiale) - Johanson-Larsen (rotula) - Kohler I (scafoide tarsale) - Kohler II o Freiberg (testa 2°-3° metatarso) - Sever (apofisi posteriore calcagno) - Panner (capitulum humeri)

- Iselin (base V° metatarso) - Konig (osteocondrosi dissecante ginocchio). - Blount (tibia vara infantile) - Mandl (gran trocantere) - Friedrich (estremità sternale della clavicola) - Prieser (scafoide carpale) - Buschke (cuneiforme mediale)

Siffert (1981) classificazione in 3 gruppi:

- lesioni epifisarie articolari (Perthes, Kohler, Frieberg)

- lesioni epifisarie non articolari od apofisarie (Osgood-Schlatter)

- lesioni metafiso-epifisarie (Blount, Scheuermann)

MALATTIA DI OSGOOD-SCHLATTER

• Apofisite (Schlatter)

• Avulsione tuberosità tibiale (Osgood)

Tra i 7 e i 9 anni la tuberosità tibiale sviluppa un proprio centro o più centri di ossificazione.

Sollecitazioni in trazione di entità notevole da parte del tendine rotuleo (calcio-volley) possono causare sia un’apofisite, che un’avulsione della tuberosità.

Il frammento - o i frammenti - distaccati e la porzione indenne della tuberosità proseguono separatamente l’accrescimento: neoformazione ossea esuberante o interposizione di tessuto fibroso e fibro-cartilagineo (mancata consolidazione dolorosa)

EZIOPATOGENESI

•  Tumefazione

•  Dolore e dolorabilità a livello della tuberosità tibiale

• Aggravamento con la corsa, il salto, la flessione forzata e l’estensione attiva contro resistenza

•  Regressione con il riposo

•  Spesso bilaterale

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Se l’avulsione riguarda la cartilagine in fase di pre-ossificazione essa non è visibile radiograficamente. Successivamente la radiografia mostrerà piccoli frammenti ossei separati dal resto della tuberosità

QUADRO RADIOGRAFICO

TRATTAMENTO

•  La malattia di norma si autolimita

•  Sospensione dall’attività sportiva fino alla remissione della sintomatologia (in genere entro 3-6 mesi).

•  Se il dolore è notevole può rendersi necessaria l’applicazione di una ginocchiera gessata per 2-3 settimane.

•  Intervento chirurgico eccezionale solo in caso di fallimento del trattamento conservativo debridement ed asportazione frammenti ossei

SINDROME DI LARSEN-JOHANSSON

Lesione osteocondrosica del polo inferiore della rotula descritta da Larsen nel 1921 e da Johansson nel 1922

Eziopatogenesi

-Epifisite da trazione con necrosi avascolare del nucleo di ossificazione accessorio del polo inferiore della rotula - Può essere bilaterale - Più colpiti i maschi tra 6 –10 anni

•  Dolore e dolorabilità a livello dell’apice rotuleo

•  Dolore aggravato dall’attività fisica, dalla salita e discesa delle scale e dall’estensione attiva del ginocchio contro resistenza

MANIFESTAZIONI CLINICHE

QUADRO RADIOGRAFICO

Irregolarità del polo inferiore della rotula con frammentazione

dello stesso

• Analogo al M. di Osgood-Schlatter (riposo + ev. immobilizzazione)

• Eventuale debridement artroscopico

TRATTAMENTO

MALATTIA DI SEVER

(apofisite del calcagno)

All’età di 8 anni a livello della parte posteriore del calcagno compare un centro di ossificazione secondario che, intorno a 14 anni, si fonde con la parte principale dell’osso. Su di esso si inserisce gran parte del tendine d’achille.

EZIOPATOGENESI •  Età 10-11 aa, sesso maschile

•  Storia di microtraumatismi sportivi (calcio)

•  Tendinopatia inserzionale con infiammazione delle borse peri-achillee o osteocondrosi (teorie più accreditate)

QUADRO RADIOGRAFICO

Maggiore densità e frammentazione del nucleo apofisario

•  Dolore e dolorabilità in corrispondenza dell’inserzione del tendine d’Achille

•  Limitazione dell’estensione del collo - piede

MANIFESTAZIONI CLINICHE

•  Sospensione dell’attività sportiva

•  Plantari

•  Stretching muscoli posteriori di gamba

•  Mobilizzazione passiva assistita collo-piede

•  Ripresa dell’attività sportiva dopo circa 2-3 mesi

TRATTAMENTO

•  Primari - Malallineamento arti inferiori - Anomalie morfologiche - Forza ed elasticità muscolare - Coordinazione neuromuscolare - Lassità legamentosa •  Secondari o acquisiti - Meccanici (alterazioni della catena cinetica dell’arto inferiore) - Asimmetrie muscolari (squilibri, ipovalidità o ridotta flessibilità localizzate) - Infortuni precedenti o recidive

FATTORI INTRINSECI

•  Piede piatto (≈ 20% della popolazione) •  Tibia vara •  Equinismo funzionale •  Tutte cause di appoggio in iperpronazione (che può essere anche fisiologico)

MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (1)

Retroversione

Anteversione

3

4

2 1

1.  Strabismo rotuleo 2.  Aumento angolo Q 3.  Varismo tibiale 4.  Iperpronazione

MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (2)

•  Piede cavo (≈ 20% della popolazione) •  Ridotta motilità della sottoastragalica •  Ridotta flessibilità del medio piede ed eccessivo carico sul retropiede nella fase di appoggio, che si verifica in in supinazione. •  Ridotta capacità di assorbire gli stress che si trasmettono alla articolazioni prossimali •  Patologie frequenti: S. bendelletta I-T, Borsite trocanterica, tendinopatia Achillea, fascite plantare, metatarsalgie

MALALLINEAMENTO ARTI INFERIORI (3)

•  Dismetria funzionale arti inferiori - Corsa su superfici non orizzontali - Disfunzione art. sacro-iliaca - Iperpronazione monolaterale - Contratture muscolari •  Dismetria vera - Obliquità pelvica - Scoliosi compensatoria - Abduzione anca - Iperpronazione - Sollecitazione in valgismo del ginocchio - Extrarotazione dell’arto inferiore - Correzione se > 1 – 1,5 cm

•  Deformità di Haglund (Borsite, tendinopatia Achillea)

•  Os Trigonum

•  Scafoide tarsale accessorio (Os tibiale externum)

ANOMALIE MORFOLOGICHE

ALTRI FATTORI PRIMARI

•  Elasticità muscolare - Importante nella prevenzione - La corsa può predisporre a contrattura degli ischio-crurali e del tricipite surale •  Forza muscolare - Azione stabilizzante sulle articolazioni - Assorbimento stress - La debolezza muscolare può predisporre alle fratture da stress •  Coordinazione neuromuscolare - Una ridotta capacità propriocettiva determina un’instabilità funzionale e aumenta il rischio di lesioni •  Lassita legamentosa - Causa di iperpronazione

FATTORI SECONDARI

•  Meccanici - Alterazioni della catena cinetica - Motilità asimmetrica delle art. sacro-iliache

•  Asimmetrie muscolari acquisite

•  Lesioni pregresse - Muscolari (cicatrice, ipotrofia) - Articolari (instabilità residua o ridotta motilità)

Fasi del lancio che mettono la spalla in condizioni di pericolo

LANCIO

•  Fase di caricamento •  Fase di accelerazione •  Fase di decelerazione

FASE DI CARICAMENTO

•  Omero in massima rotazione esterna sul piano scapolare, tendenza alla sub-lussazione anteriore •  Muscoli della C.R. ruotati posteriormente •  Massima attività sottospinoso e piccolo rotondo (R.E.) e sottoscapolare (muro anteriore) •  Il muscolo gran dentato ruota verso l’alto e ancora la scapola all’omero •  Gomito stressato in valgo: compressione laterale e trazione mediale

FASE DI ACCELERAZIONE

•  L’omero ruota internamente con una velocità di circa 100 gradi in 0,05 sec. •  Velocità angolari e di taglio molto elevate •  Elevata attività di tutti i muscoli scapolari che consentono all’omero di avere una base stabile •  Elevata attività rotatori interni: sottoscapolare, anche efficace come stabilizzatore, e gran dorsale, sub-lussante a causa del maggior braccio di leva •  Gomito stressato in iperestensione (compressione postero-mediale dell’olecrano)

FASE DI DECELERAZIONE

•  L’eccesso di energia cinetica che non viene trasferita alla palla viene dissipata da una decelerazione controllata •  Forze e momenti torcenti molto elevati •  Elevata attività dei rotatori esterni, in particolare piccolo rotondo che compiono una contrazione di tipo eccentrico •  Particolare sollecitazione dell’ancora bicipitale •  Gomito ancora stressato in iperestensione (compressione postero-mediale dell’olecrano)

Spalla dell’Atleta

Rotazione Esterna

Instabilità

Tissue fatigue

Infiammation

Repetitive microtrauma

Decreased muscolar

performance

Excessive head translation (laxity

increases)

Fibrous degeneration

Increased demands on RC

for dynamic stability

Tissue damage

Altered throwing mechanism

Additional tissue fatigue

Injury ensues

Andrews 1994

Impingement Primario

Intratendineo (intrinsic)

Extratendineo (extrinsic)

Impingement Primario

Carichi ciclici eccentrici

Intratendineo (intrinsic)

Impingement Secondario

Instabilità

SLAP

Impingement interno

Lesioni più frequenti

SCI ALPINO

•  Distorsioni del ginocchio 23% •  Lesioni legamentose del pollice 10% •  Ferite 8% •  Contusioni spalla 5% •  Lesioni da scarpone 4 % •  Fratture di tibia 3,5%

Lesioni legamentose del ginocchio

SCI ALPINO

•  LCA •  LCM •  LCA + LCM •  Altre lesioni

CONTRAZIONE DEL QUADRICIPITE

  Ricaduta da un salto con gli sci   Sciatori di livello medio - alto

  Scivolamento in avanti dello sci   Spostamento anteriore della tibia indotto dallo scarpone   Brusca contrazione del quadricipite

FLESSIONE ROTAZIONE INTERNA

  Sbilanciamento posteriore   Peso sulla coda dello sci a valle   Sollecitazione in flessione rotazione interna

VALGISMO ROTAZIONE ESTERNA

1 Lesione compartimento mediale (LCM, POL)

2 Lesione LCA

  Attacchi   Nuova generazione di sci - Più manovrabili - Rapida presa di spigolo - Sopravvalutano le qualità dello sciatore   Velocità   Affollamento delle piste

PUNTI CRITICI

LESIONE LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DEL POLLICE