medicina de urgenta

Sincopa de la unitate la

diversitate diagnostica si terapeutica -

cazuri clinice

Mariana Radoi, PhD, FESC

Facultatea de Medicina, Universitatea Transilvanis din Brasov

Incidenta sincopei

1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.

3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

Soteriades ES, et al. NEJM . 2002;347:878-885.

Prognostic • Deces

– Mortalitate > 10% la 6 luni la cei cu sincopă– Sincopa cardiacă dublează riscul de deces

• Recurenţe – 32% in 3 ani– 80% din recurenţe

apar în primii 2 ani

N Engl J Med. Sept. 19, 2002

– Clinica• Ex clinic complet

– TA in clino si ortostatism– masaj sinus carotidian

• Specialist cardiolog / neurolog / psihiatru– Paraclinica pentru diagnosticul etiologic al

sincopei • in centre primare de diagnostic

– ECG de repaus – ecocardiografie

• monitorizare ECG prelungita – teste de stress

Evaluarea diagnostica si prognostica

• in centre secundare de diagnostic- ECG prelungită (înregistrare externă,

inregistrator implantabil) – studiu electrofiziologic– Tilt test

• in centre tertiare de diagnostic– monitorizare ECG – “implantable loop

recorder”

Evaluarea

Algoritm de diagnostic in sincopaIstoric , EX fizic, ECG

Holter ELR

evaluare completa - dg cardiologic - dg neurological -dg endocrine - dg psihologic

Ecocardiografie, ECG stess, evaluarea ischemiei

40 - 60% sincopa de cauza neprecizata

Boala structurala cardiaca

Normal

Unic episode sincopa

Rare episoade

ssncope

Frecuente episoade sincope

- SAECG -

electrophysiology study ILR

Sincopa cu ritm sinusal Sincopa cu aritmie

Evaluare completa Tratament

Modified by AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope. JACC Vol. 47, No. 2, 2006

Diagnostic prin metode conventionale

Test/Procedura Valoare diagnostica

Istoric and ex fizic ( masaj sinus carotidian)

49-85% 1, 2

ECG 2-11% 2

Monitorizare ambulatorie ECG • Holter 2- 5% 3

• External Loop Recorder(2-3 weeks duration)

20% 3

• Insertable Loop Recorder(up to 14 months duration)

88 - 100% 4 5

Wireless (internet) event monitoring In evaluare

1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983;2 Kapoor, Am J Med, 1991;3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997 ; 5 Krahn, Circulation, 1995; 6 Krahn, Cardiology Clinics, 1997

.

Criterii de internare în spital– durere toracică sau suspiciune de ischemie– ECG anormal

• ischemie• aritmie semnificativă• QT lung, sindr WPW etc..

– insuficienţă cardiacă acută, embolie pulmonară, tamponadă pericardică, disecţie de aortă

– istoric de aritmie ventriculară, boală cardiovasculară,

– istoric familial de moarte subită – sincopa cu injurii severe

Când să nu internăm în spital ?? – sicopa izolata– persoana tanara– condiţii de aparitie si aspect clinic de sincopa

vasovagala– fara AHC de moarte subita – ECG normal

• Barbat 58 ani– 2008 internare pentru sincope repetate– mare fumator (50 tigari/zi, 20 ani)– in urma cu 2 luni – extirpare carcinom

spinocelular epidermoid al bazei limbii• Sincopa

– predominent la trecerea in ortostatism, – precedate de transpiratii, vedere incetosata– urmate de cadere si traumatisme minore

– Ex fizic• cicatrice laterocervicala stanga• TA = 120/80mmHg, AV = 80/min, regulat

Cazul no 1

– TA in ortostatism

• masurarea TA si AV in pozitie culcat si ortostatism in primele 3 minute

– TAs < 20mmHg si TAd<10mmHg = hipoTA ortostatica cu bradicardie sau AV crescuta

(AV >28 bătăi mai mult în 5 min de ortostatism sau de

“tilt test” fără scăderea TA = sindrom de tahicardie ortostatică)

Evaluare initiala

• Trecere in ortostatism– sincopa

• Bradicardie sinusala ~ 30 min• TA = 80mmHg

– ECG

Diagnostic clinic

• Sincopa vaso-vagala• Carcinom spinocelular epidermoid al bazei

limbii - operat

Evaluare paraclinica

• Ecografie Doppler artera carotida – leziuni aterosclerotice minime

• Implant de pacemaker (BIOTRONIK PHILOS DR)

• Evolutie 2 luni– fara sincopa– ameteli episodice

• La 6 luni– reapare sincopa

ortostatica

Tratament / Evolutie

Ex fizic- masa tumorala laterocervicala stanga

CT gat si torace

- Masa tumorala infiltreaza vasele gatului si sinusul carotidian

- Adenopatii mediastinale multiple ~ 2-3cm

Reinternare

In timpul sincopei

-TAs = 70mmHg- AV = 58/min

Evaluare la trecerea in ortostatism

1. Sincopa vaso-vagala cu recurenta prin componenta vasodilatatoare cu componenta cardioinhibitorie neevidenta datorita implantului pacemaker

2. Carcinom epidermoid spinocelular al bazei limbii, operat. Metastaza laterocervicala staga cu invazia sinusului carotidian. Adenopatii metastatice intratoracice

Diagnostic

Valoarea terapeutica a implantului de pacemaker – cresterea temporara a calitatii vietii

Discutii

Femeie, 64 ani cu HTA, dislipidemie si suprapondere

- dispnee la eforturi mari

- episod sincopal la efort (spalat parchet)

- in urmă cu 2 ani în contextul unui accident ischemic tranzitor evaluat clinic ca posibil embolic a fost diagnosticată cu fibrilatie atriala permanenta .

- tratament antihipertensiv (indapamid SR 1,5 mg/zi, metoprolol succinat 50 mgx2/zi, candesartan 8 mg/zi).

- nu a fost indicată terapie cu anticoagulante orale.

Cazul no 2

Ex obiectiv:

- pacienta supraponderala ( IMC=29 kg/m2) - TA 160/80 mmHg, - FA 80/min, absenţa suflurilor cardiace sau

vasculare, puls prezent bilateral la nivelul arterelor periferice, fara raluri pulmonare

Evolutie in spital – fara sincopa

Cazul no 2

Ex laborator:

- VSH = 45/90mm- Fibrinogen = 600mg/dL - LDLc = 174mg/dL- HDLc = 39mg/dL

Cazul no 2

ECG de repaus:

Cazul no 2

Ecocardiografia 2D

- apical ax lung

Cazul no 2

Formatiune intraatriala - 40/30mm, arie 18 cm2

- omogenă, suprafaţa netda, relativ fixa - pare a fi inserată la nivelul septului interatrial spre originea VP drepte - nu prolabează în diastola in VS - nu interferează cu mişcarea valvei mitrale - nu influenţază hemodinamica fluxului mitral si nici presiunea în AP (PAPs= 30 mmHg).

AS este dilatat ~ arie 24 cm2, tumora ocupa 75% din aria AS. FE%VS = 60%.

Ecocardiografia 2D- subcostala 4 camere

Coronarografie – coronare subepicardice normale

Cazul no 2

1. Sincopa de efort. Tumora intratatriala stg (posibil mixom)

2. Fibrilatie atriala. Suprapondere. HTA grad 2. Dislipidemie aterogena.

Diagnostic

1. Sincopa de efort si tumora AS- reducrea debitului cardiac la efort

– tumora ocupa 75% din volumul AS

- prolabarea in VS- microembolii cerebrale- aritmii asociate

2. Sincopa ischemica

Discutii

Indicatie opeartorie de urgenta

Ex macroscopic

Cazul no 2

Tumora

- baza larga de implantare la nivelul septului interatrial şi peretelui liber al AS

- dimensiuni de 7,5/ 4,5cm

- consistenţă moale

Ex microscopic

Cazul no 2

Proliferari de celule alungite cu nuclei ovalari, in cercuru concentrice (sageata) intr-un mediu mixoid, cu fibre elestice.

Hemoragii, numeroase macrofage si siderofage, infiltrat leucocitar nespecific, spatii vasculare, incrustatii cu fier cu tendinta la formare de corpi Gamma Gandi (depozite calciferuginoase).

Evolutie - 1 luna: VSH = 12/24mm, fibrinogen = 400mg/dL - 3 ani fara sincopa, fara dispnee

Cazul no 2

Pacient – 58 ani

Internare de urgenta dupa accident de circulatie, fiind soferul unei masini implicate in accident

- dureri precordiale si hemitoracele stg si drept, accentuate de respiratie

- stare depresiva ~ soc psihic posttraumatic

- hipomnezie, dupa accident de circulatie cu autovehicul din sensul opus, conducea autovehicul personal (6 decedati)

Cazul no 3

Anamneza

- Pacientul relateaza ca a prezentat disconfort precordial si la baza gatului, il jena centura de siguranta .

- A dorit sa comunice aceste date cumnatului asezat pe scaunul din dreapta ....

- A observat un TIR in fata, ce lua curba ...nu isi mai aminteste nimic... la trezire pasagerul din dreapta decedat ...

Cazul no 3

Ex fizic

- hematom cot drept - fara semne externe de traumatism toracic, durere la palparea

hemitoraclui dr si stg posterior- TA = 130/80mmHg, AV=80/min, regulat- TA ortostatism = 135/80, AV=78/min la 24 ore de la prezentare

Rx grafia toracica – fracturi de arcuri costale

posterioare, coastele 9 - 11 dreapta si coasta 10 stg

Ex biologice – in limite normale

Cazul no 3

Probleme de diagnostic la prezentare

1.Sincopa la volan ?

- ischemica ?

- mediata reflex ?

- alta etiologie …

2. Comotie cerebrala

ECG la internare si dupa 24 ore

Cazul no 3

Ecocardiografia 2D

- Cavitati normale - FE=60%- fara anomalii

de contractie segmentara

Cazul no 3

Evaluarea clinica initiala

Compresia de sinus carotidian stang la 24 ore de la

internare

Cazul no 3

Bradicardia/hTA au fost nereproductibile prin compresie sinus carotidian in clinostatism

Diagnostic Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian ?

Probleme de diagnostic la 24 ore

….” ‘Carotid sinus’ syncope deserves special mention. In its rare spontaneous form it is triggered by mechanical manipulation of the carotid sinuses. In the more common form no mechanical trigger is found and it is diagnosed by carotid sinus massage (CSM).”

Sincopa prin hipersensibilitatea sinusului carotidian ?

- efectul mecanic al centurii de siguranta ?

- stress – condus autovehicol ?

- stress posttraumatica ?

- hipovolemia ?

- hipersensibilitate tranzitorie a sinusului carotidian ?

Probleme de diagnostic la 24 ore

Tratament

Cazul 4

Pacienta 63 ani- sincopa la biserica, precedata de vedere

incetosata, transpiratii, paloare, vaga jena precordiala

- astm bronsic de la 41 ani, in tratament cu seretide, fara crize astmatice in ultimile 3 luni

- HTA cunoscuta de 10 ani, valori ~190mmHg in afara terapiei cu isoptin 240mg/zi. De 1 sapt dureri precordiale atipice pentru angor, urmate de asocierea 50mgx2ori/zi metoprolol succinat

Cazul 4

Ex fizic

- paloare cutanata, astenica

- plaman fara raluri

- TAs = 60mmHg in clinostatism, - AV = 40/min regulat

Cazul 4 – ECG la internare

Cazul 4 - ECG la 24 ore

Cazul 4

Diagnostic

1. Sincopa iatrogena prin hipotensiune/ bradicardie (isoptin plus metoprolol)

2. HTA std III controlata

3. Astm bronsic controlat

Cazul 5

Pacient 78 ani- sincopa la domiciliu, precedata de dispnee si vaga precodialgie

- diabetic echilibrat prin dieta, IM inf in antecedente, ICC clasa III NYHA, in tratament cu enalapril 20mgx2ori/zi, spironolactona 50mg/zi alternand cu 25mg/zi, carvedilol 6,25mgx2ori/zi, digoxin 1tb/zi

Cazul 5

Ex fizic- raluri subcrepitante fine la baza ambelor

hemitorace, AV=40/min, TA =150/90mmHg,

ECG

Cazul 5

Ex paraclinice- glicemie = 139mg/dL

- creatinina = 1,30mg/dL, 1,40mg/dL

- ionograma serica K = 7mEq/L, Na =142mEq/L

- ex sumar urina – microalbuminurie (200mg/zi)

Diagnostic

1. Sincopa iatrogena. Bloc AV grad II 3/1. Hiperkaliemie tranzitorie (enalapril, spironolactona) 2. Diabet zaharat tip2. HTA gr 2 risc f inalt. IM vechi. Boala renala cronica. IRC (nefroangioscleroza, nefroptie diabetica)

Concluzii – cazurile prezentate

1. Sincopa cu etiologie precizata prin evaluarea initiala clinica si paraclinica2. Etiologia - sincope vaso-vagale - aritmice - boala structurala (mecanism potential multiplu)

3. Sincope cu prognostic grav

4. Implicatii privind conducerea de autovehicol etc… inclusiv in sincopa mediata reflex

Va multumesc pentru atentie !