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Dolor lumbar
Metodología clínica.
Dolor lumbar. • Ante una queja de dolor lumbar hay que
pensar en:
• Columna dorsal baja: Lumbalgia de cinturon.
Dolor lumbar. • Columna lumbar: Lumbalgia y
lumbociatalgia.
Dolor lumbar. • Articulacion sacroiliaca: Lumbalgia baja y
ciatica decapitada.
• ¿qué lo empeora?
• ¿qué ha hecho para
mejorarse?.
• ¿Ha ido al medico?
• ¿cuál es el
diagnostico?
• ¿Qué le pasa?.
• ¿Donde le duele?
• ¿cómo le duele?
• ¿Como empezó?
• ¿Desde cuando?
• ¿Qué lo mejora?.
Interrogatorio.
• Lumbago.
• Ciática.
• Ciática decapitada.
• Síndrome del piramidal.
• Articulación sacro iliaca.
Interrogatorio. ¿Donde le duele?
• Dolor dural. • Dolor sordo, difuso.
• No sigue distribución segmentaria.
• Empeora con la tos,estornudo y defecación
Interrogatorio. ¿como le duele?
• Dolor radicular. • Dolor eléctrico, a punta de dedo.
• Distribución segmentaria
• Duele con los movimientos.
• Tambien puede empeorar con la tos,estornudo y defecación.
Interrogatorio. ¿como le duele?
• Hernia dura. Buena indicación de
manipulación. • Dolor que comienza inmediatamente después de un
esfuerzo o mal gesto.
Interrogatorio. ¿cómo empezó?
• Hernia blanda. Mala indicación de
manipulación. • Dolor que comienza varias horas, incluso días
después de un esfuerzo o mal gesto.
Interrogatorio. ¿cómo empezó?
Interrogatorio. ¿Desde cuando?
• Evolución en el tiempo.
• Posibilidad de evolución a
curación e espontánea
• Aparición de signos neurológicos.
Ritmo mecánico: • Se alivia con el reposo nocturno o con el
reposo en posición funcional.
• Empeora al principio del movimiento y se atenúa con el mismo.
• Cierta rigidez articular que mejora con el movimiento.
• No cursa con dolor nocturno.
Interrogatorio. ¿qué lo mejora?,
¿qué lo empeora?.
Ritmo inflamatorio: mala indicación para
manipulación.
• El dolor no cede durante todo el día incluso en
reposo.
• Aumenta al mover la articulación enferma.
• Gran rigidez matutina de mas de 10-15 minutos
que mejora un poco con la actividad.
• Signos inflamatorios locales ( rubor, calor, dolor e
impotencia funcional)
Interrogatorio. ¿qué lo mejora?,
¿qué lo empeora?.
• ¿Qué ha hecho para mejorase?.
• ¿Ha ido al medico?
• Si ha ido al medico: ¿cuál es el
diagnostico?
Interrogatorio. ¿qué lo mejora?,
¿qué lo empeora?.
Exploración ortopédica
1. ¿Existen dismetrias?
Miembros inferiores:
• Acortamientos.
• Genu varo, valgo, recurvatum.
• Talo varo, valgo.
• Pies planos ,equinos etc.
2. Raquis:
• Escoliosis.
• Hiperlordosis.
• Hiper cifosis.
• ¿Son alteraciones conocidas o no?
Exploración ortopédica
Contraindicación del tratamiento
• Lesiones destructivas:
• Tumores.
• Fracturas.
• Infecciones.
• Osteoporosis severa.
• Reumatismos inflamatorios en fase aguda.
• TEST DE SEGURIDAD.
• La percusión de las
apófisis espinosas
desencadenara un dolor
muy severo en caso de
lesiones destructivas de
tejido.
EXPLORACION DE MOVILIDAD RAQUIDEA. PALPACIÓN
EXPLORACION DE MOVILIDAD RAQUIDEA. PALPACIÓN
• TEST DE
SEGURIDAD. Test de
Soto-Hall.
• En caso de lesiones
destructivas de tejido
la flexión del raquis
cervical desencadenara
el dolor.
Test de movilidad. Esquema de
estrella con todos los movimientos
dolorosos. • Sobre el esquema
registramos los movimientos dolorosos y limitados.
• Flexion- extension.
• Rotacion izq.-Dcha.
• Lateroflexion Izq.-Dcha.
Exploracion de pie.Toma de marcas
• Basculas.
• Desviaciones de los ejes.
• Desviaciones según la plomada.
OREJAS
HOMBROS
ESCAPULAS
MANOS
PLIEGUE
SUBGLUTEO
HOYUELOS DE
MICHAELIS ( EIPS)
CRESTAS ILIACAS
PLIEGUE
SUBESCAPULAR
MALEOLOS
PLIEGUE POPLITEO
TROCANTERES
INSPECCIÓN
Inspección de basculas • B. Orejas:
– Angular de la escápula.
– Trapecio superior.
• B. Hombros:
– Trapecio superior.
– Dorsal ancho.
• B. Escápulas:
– Romboides.
– Angular de la escápula.
– Serrato mayor.
– Pectoral menor.
– Porción ascendente del trapecio.
• B. Pliegue subescapular:
– Cuadrado lumbar.
– Psoas iliaco.
• B. EIPS:
– Isquiotibiales.
– Glúteo mayor.
• B. Crestas Iliacas:
– Glúteos menor y mediano.
– Tensor de la fascia lata.
– Isquiotibiales
Inspección de basculas
ROTACION
CERVICAL
ROTACION DE
HOMBROS INTERNA
O EXTERNA
ESCOLIOSIS
ESCAPULAS EN ABDUCION O
ADDUCION.
ESCAPULAS ALADAS
COMPARAR
TRIANGULOS ENTRE
TRONCO Y BRAZO
ROTACION FEMORAL.
TENSION DE LOS
POPLITEOS
ROTACION DE MANOS
GENU VARO O GENU
VALGO
ROTACION TIBIAL.
POSICION DE LOS
MALEOLOS
ROTACION DE
LOS PIES
VALGO O VARO DE
CALCANEO
PIE PLANO O
CAVO
INSPECCIÓN
Inspección de rotaciones • R. Cabeza:
– Musculatura infranucal
– Escalenos.
• R. Hombros:
– Pectoral menor.
– Manguito de los rotadores.
• Escápulas en abducción:
– Pectoral menor.
• Escápulas aladas:
– Debilidad del serrato mayor.
• Escoliosis:
– Musculatura paravertebral.
– Psoas.
– Cuadrado lumbar
OREJAS
HOMBROS
ESCAPULAS
MANOS
PLIEGUE
SUBGLUTEO
HOYUELOS DE
MICHAELIS ( EIPS)
CRESTAS ILIACAS
PLIEGUE
SUBESCAPULAR
MALEOLOS
PLIEGUE POPLITEO
TROCANTERES
INSPECCIÓN
Inspección de basculas • B. Orejas:
– Angular de la escápula.
– Trapecio superior.
• B. Hombros:
– Trapecio superior.
– Dorsal ancho.
• B. Escápulas:
– Romboides.
– Angular de la escápula.
– Serrato mayor.
– Pectoral menor.
– Porción ascendente del trapecio.
• B. Pliegue subescapular:
– Cuadrado lumbar.
– Psoas iliaco.
• B. EIPS:
– Isquiotibiales.
– Glúteo mayor.
• B. Crestas Iliacas:
– Glúteos menor y mediano.
– Tensor de la fascia lata.
– Isquiotibiales
Inspección de basculas
ROTACION
CERVICAL
ROTACION DE
HOMBROS INTERNA
O EXTERNA
ESCOLIOSIS
ESCAPULAS EN ABDUCION O
ADDUCION.
ESCAPULAS ALADAS
COMPARAR
TRIANGULOS ENTRE
TRONCO Y BRAZO
ROTACION FEMORAL.
TENSION DE LOS
POPLITEOS
ROTACION DE MANOS
GENU VARO O GENU
VALGO
ROTACION TIBIAL.
POSICION DE LOS
MALEOLOS
ROTACION DE
LOS PIES
VALGO O VARO DE
CALCANEO
PIE PLANO O
CAVO
INSPECCIÓN
Inspección de rotaciones • R. Cabeza:
– Musculatura infranucal
– Escalenos.
• R. Hombros:
– Pectoral menor.
– Manguito de los rotadores.
• Escápulas en abducción:
– Pectoral menor.
• Escápulas aladas:
– Debilidad del serrato mayor.
• Escoliosis:
– Musculatura paravertebral.
– Psoas.
– Cuadrado lumbar
• Triangulo tronco brazo:
– Musculatura paravertebral.
– Psoas.
– Cuadrado lumbar
• Rotación de manos:
– Manguito de los rotadores.
• R. Pierna y pie:
– Piramidal.
– Psoas .
• Genu varo:
– Recto interno.
– Sartorio.
• Genu valgo:
– Aductores.
– Tensor de la fascia lata.
– Glúteo medio
Inspección de rotaciones
CEJAS Y OJOS OREJAS
SURCO NASO GENIANO
HOMBROS Y ROTACION
DE CLAVICULAS ALINEACION DE
PEZONES
ANGULO INTERCOSTAL
SIMETRIA DE OMBLIGO
RESPECTO A EIAS
BASCULA DE
ROTULAS ROTACIONES DE
ROTULAS
ROTACION DE
MALEOLOS
ROTACION DE
MANOS Y HOMBROS
INSPECCIÓN
CIFOSIS Y
LORDOSIS
ROTACION DE
HOMBRO
ESCAPULAS
ALADAS
ANTEVERSION Y
RETROVERSION PELVICA
GENU RECURVATUM
ALINEACION CON
LA PLOMADA
INSPECCIÓN
Inspección lateral.
• Hiperextensión cabeza:
– Musculatura infranucal.
• Rotación anterior de hombro:
– Pectoral menor.
• Escápulas aladas:
– Debilidad del serrato mayor.
• Anteversión pélvica:
– Psoas.
– Recto anterior del cuadriceps.
• Retroversión pélvica:
– Isquiotibiales.
– Glúteo mayor
Bipedestacion. Pruebas funcionales.
• Test de Flexion en bipedestacion.
• Test de Gillet.
Test de flexion en bipedestacion
Sugiere disfunciones
Ilio-sacras.
Test de Gillet
Sirve para diagnosticar disfunciones
sacroiliacas e Iliosacras
Test de Gillet El pulgar de la EIPS lado de la pierna que se levanta debe
descender si no hay disfuncion.
El pulgar del sacro del lado contrario a la pierna que se
levanta debe descender si no hay disfuncion.
Test de movilidad. Esquema de
estrella. • Sobre el esquema
registramos los
movimientos
dolorosos y
limitados.
• Flexion- extension.
• Rotacion izq.-Dcha.
• Lateroflexion Izq.-
Dcha.
EXPLORACION DE MOVILIDAD RAQUIDEA. INSPECCIÓN
• Flexión raquídea
• Distancia dedo suelo
• Valoración de gibas dorso lumbares durante la flexión.
• En caso de escoliosis aparecerán gibosidades en el lado de la convexidad.
• Si durante la flexión desaparecen las curvas raquídeas se trata de una actitud escoliótica.
EXPLORACION DE MOVILIDAD RAQUIDEA. INSPECCIÓN
Aparición de gibas en caso de escoliosis
Lateroflexión.
EXPLORACION DE MOVILIDAD RAQUIDEA. INSPECCIÓN
Exploracion en sedestacion. Pruebas
funcionales.
• Test de flexion en sedestacion.
• Test de movilidad raquis dorsal.
Test de flexion en sedestacion.
Indica las disfunciones
sacroiliacas
Test de movilidad de raquis dorsal.
Test de movilidad de las costillas en
sedestacion..
• Mango de
bomba.
• Asa de cubo.
Test de movilidad de las costillas en
decubito.
Decubito prono. Toma de marcas.
• Crestas iliacas.
• EIPS.
• AILS del sacro. Dureza de los AILS
• Cresta media del sacro.
• Profundidad el sulcus S.I.
• Tuberosidad isquiatica.
Referencias posteriores de la pelvis
• Cresta iliaca.
• EIPS.
• Cresta sacra.
• AIL del sacro.
• Sulcus S.I.
• Tuberosidad
isquiática.
Decubito prono. Toma de marcas.
• Apofisis espinosas.
• Presion de apofisis espinosas.
• Ligamento interespinoso.
• Apofisis transversas.
Palpación.
• Nos va señalar con precisión el lugar
donde se asienta la lesión.
• Palpación dolorosa de las espinosas.
• Contracción muscular.
• Test de movilidad en el Joint play
Presión axial sobre la espinosa
Presión sobre el ligamento ínter
espinoso
Localizacion de la transversa
posteriorizada.
Decúbito prono. Pruebas
funcionales.
• Test de la esfinge y orador mahometano.
• Rotacion de la vertebra por presion lateral
de la espinosa.
• Test del balancin sacro.
Test de la esfinge y orador
mahometano.
Toma de marcas en pelvis.
•Altura de
crestas iliacas.
•Altura de
EIPS.
•Profundidad
de Sulcus
sacroiliaco.
Test de balancin sacro.
Flexion y
extension
unilateral y
bilateral
Test de balancin sacro.
Torsion
anterior y
posterior
Test de acortamiento del piramidal
• Valorar la rotación
interna de ambas
caderas.
Decúbito supino
• Alineamiento del
paciente
Decúbito supino
• Altura de los
tubérculos
pubianos.
• Dolor a la
palpación de
túberculos
pubianos.
• Valorar longitud de
los maleolos internos.
• Tomar como
referencia la punta
inferior del maleolo
tibial
Decúbito supino
Decúbito supino
• Valorar altura de las
EIAS.
• Distancia EIAS
ombligo
• Distancia EIAS
maleolo
Decúbito supino
• Test de Downing para
valorar la rotación
anterior y posterior de
los iliacos.
• 1º tomar dos marcas
simetricas.
Decúbito supino
• Test de Downing para
valorar la rotación
anterior : test de
alargamiento.
• ADDUCCION Y
ROTACION
EXTERNA DE
CADERA
Decúbito supino
• Test de Downing para
valorar la rotación
posterior de los
iliacos.: test de
acortamiento.
• ABDUCCION Y
ROTACION
INTERNA DE
CADERA.
Decúbito supino
• Test de
Derbolowsky
para valorar el
lado de la
disfunción iliaca.
Diagnostico de hernias lumbares
• Debemos buscar la presencia de hernias
discales sintomaticas.
• Las hernias o protusiones que se muestran
en la RMN, en ausencia de sintomas son
solo “hallazgos radiologicos”.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• El dolor de la hernia discal. Puede ser irradiado o referido
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Las maniobras de
exploración de dolor
lumbar irradiado, o
referido tienen por
objeto confirmar una
compresión de las
raíces nerviosas
lumbares.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal • Test de Bonet.
• Si la flexión, la
aducción, y la rotación
interna del muslo
desencadena el dolor
del paciente este es
debido al acortamiento
del piramidal
• Test de Lasege ó test
de elevación de la
pierna recta.
• Cuando existe
compromiso de
espacio a nivel del
agujero de conjunción.
• El Lasege es positivo
antes de los 45º
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Test de Bragard: La
elevación de la pierna
recta desencadena el dolor
lumbar
• Se desciende la pierna
hasta que el dolor
desaparezca y entonces se
hace una flexión dorsal
del tobillo que reproduce
en dolor lumbar.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Test de Kernig: la flexión cervical provoca el dolor lumbar por estiramiento de la duramadre.
• Es mas especifico para las raíces lumbares superiores L1, L2, L3.
• La combinación del test de Lasege y de Kernig se denomina test de Neri.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Maniobras que
aumentan la presión
venosa intratecal.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Maniobras que aumentan la presión venosa intratecal.
• Prueba de Naphziger la compresión de las yugulares aumenta la presión venosa intratecal y desencadena el dolor lumbar o ciático.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Maniobras que aumentan
la presión venosa
intratecal.
• Test de Milgram la
elevación mantenida de los
dos pies durante mas de 30
segundos desencadenan el
dolor lumbar o ciático
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Maniobras que aumentan
la presión venosa
intratecal.
• La maniobra de Valsalva,
aumento de la presión
intra torácica, como por
ejemplo en los esfuerzos
la tos y la defecación
reproducen el dolor
lumbar o ciático
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
• Test de Babinski.
• Explora la afectación
de la vía piramidal.
• La respuesta extensora
se considera positiva y
es anormal excepto en
recién nacidos.
Exploración del paciente con lumbociática.
Hernia discal
Exploración del paciente con lumbociática. Hernia discal
• Exploración de reflejos osteotendinosos.
• Exploran la integridad de un arco reflejo:
• Receptores.
• Vías aferentes.
• Neuronas sensitivas.
• Moto neuronas.
• Vías eferentes.
• Músculo.
Método Exploratorio. Siempre hay
que responder las siguientes preguntas.
• ¿Hernia discal con afectación neurológica?
– Parálisis.
– Anestesia.
– Perdida de reflejos.
– Electromiograma.
• INDICACION CLARA DE CIRUGIA
Método Exploratorio. Siempre hay
que responder las siguientes preguntas.
• ¿Se trata de una hernia dura?
– Buena indicación para el tratamiento manual.
• ¿Se trata de una hernia blanda?
– Mala indicación para tratamiento manual
Exploración neurológica.
• Exploraremos el área de dolor:
• Dolor irradiado.
• Dolor dural.
• Test de fuerza muscular.
• Reflejos osteotendinosos.
• Usaremos la cartografia de “A visual aid for
exploration of the nervous roots”
A visual aid
A visual aid
A visual aid
A visual aid
A visual aid
A visual aid
A visual aid
• Una arreflexia, perdida o disminución de los
reflejos indica deficit a nivel del arco
reflejo.
• Una hiperreflexia, aparición de clonus,
indica lesión neurológica central
Reflejos osteomusculares.
Mecanismo de la disfunción Arco reflejo
cutáneo
muscular.
Arco reflejo
músculo
muscular
• Test de Babinsky.
• Explora la afectación
de la vía piramidal.
• La respuesta extensora
se considera positiva y
es anormal excepto en
recién nacidos.
Reflejo de Babinsky
Método Exploratorio. Siempre hay
que responder las siguientes preguntas.
• ¿Se trata solo de una disfunción osteopática.?
– Hipomovilidad en el joint play.
– Sensibilidad local aumentada:
• Apófisis espinosas.
• Ligamento intertransversos.
• Apófisis transversas.
• Sensibilidad periostica aumentada
– Espasmo muscular
– Calidad de la piel alterada: Pinzado rodado.
Dermatomas, Miotomas y
Esclerotomas lumbosacros.
Areas de dolor referido a partir de la rama
posterior del nervio raquideo.( Kellgreen)
Tratamiento de la disfunción
osteopática.
Consiste en la manipulación
del segmento vertebral afectado
según la regla del no dolor y del
movimiento contrario.
1º Diagnostico: • De la dirección en que se procedera a la
manipulación se hace por medio de los test
de movimiento ( movimientos libres en el
esquema en estrella)
Tratamiento de la disfunción
osteopática.
.
LAS CUATRO POSIBILIDADES DE LA
ESTRELLA OSTEOPATICA
1º Diagnostico: • Del segmento donde se localizara la manipulación:
se hace por medio de los signos locales de sufrimiento segmentario:
– Presión axial de espinosas.
– Presión lateral de espinosas.
– Presión del ligamento interespinoso.
– Rotación vertebral. Transversas posteriorizadas.
Tratamiento de la disfunción osteopática.
.
Manipulación lumbar en roll position
• Permite realizar la manipulación en cualquier
combinación de los movimientos del esquema en
estrella.
Manipulación en lumbar roll.
• Partimos siempre de
la estrella del dolor.
• Buscamos manipular
en las direcciones
libres del dolor.
Manipulación. La manipulación tiene cuatro
tiempos.
• Puesta en posición del paciente.
• Puesta en posición del terapeuta.
• Puesta en tensión.
• Impulso manipulativo.(thrust)
Manipulación. .
• Puesta en posición del paciente.
1.Rotación.
2.Lateroflexión.
3.Flexión o extensión
Manipulación. • Puesta en tensión.
1.Rotación de la mitad superior del
raquis.
2.Lateroflexión.
3.Rotación de mitad inferior del
raquis.
Manipulación. • Tratamiento.
1.Movilización.
2.Técnica de energía muscular.
(TEM)
3.Impulso manipulativo.(thrust)
Puesta en posición del paciente:
• Decúbito lateral con el raquis alineado con el
miembro inferior en la camilla.
• La transversa posteriorizada se coloca apoyada en la
camilla.
Manipulación lumbar en roll position
Manipulación en roll
position.. .
• Puesta en posición del paciente.
1.Rotación.
2.Lateroflexión.
3.Flexión o extensión
Manipulación lumbar en roll position
Puesta en posición del paciente:ROTACIÓN
• La rotación no dolorosa siempre será en la dirección contraria al lado de la camilla.
• La transversa posteriorizada se coloca apoyada en la camilla.
Manipulación lumbar en roll position
Puesta en posición del paciente:ROTACIÓN
• La rotación no dolorosa siempre será en la dirección contraria al lado de la camilla.
• La transversa posteriorizada se coloca apoyada en la camilla.
Manipulación lumbar en roll position Puesta en posición del paciente: LATEROFLEXIÓN EN POSICION
NATURAL
• En la posición de decúbito lateral el raquis queda automáticamente en lateroflexión hacia el lado contrario al de la camilla.
• Rotación y lateroflexión en el mismo sentido.
Puesta en posición del paciente: LATEROFLEXIÓN EN POSICION
ANTINATURAL.
• Si la rotación y lateroflexión son en direcciones contrarias podemos
hacerlo por medio de un cojín.
Manipulación lumbar en roll position
Manipulación lumbar en roll position Puesta en posición del paciente:flexión.
Se consigue colocando la pierna que apoya en la camilla flexionada desde la cadera.
El pie se dirige al angulo inferior de la camilla.
La tracción del brazo al llevar al paciente a la rotación será paralela a la camilla..
Manipulación lumbar en roll position
Puesta en posición del paciente: extensión.
Se consigue tirando ligeramente de la cintura del paciente hacia delante, aumentando la lordosis lumbar.
La tracción del brazo al llevar al paciente a la rotación sera apuntando hacia el techo.
Manipulación lumbar en roll position
Puesta en tensión: 1. Se sitúa la mano sobre la espinosa de la vértebra que
vamos a manipular ¡Y NO SE PIERDE EL CONTACTO CON ELLA HASTA EL FINAL DE LA TECNICA!.
2. Se exagera la rotación y la flexión ó extensión del raquis superior hasta que notamos que el movimiento arrastra la espinosa de la vértebra en DIM .
Puesta en tensión: • Por medio de la flexión de la pierna y la rotación del raquis
inferior, exageramos el movimiento hasta que percibimos que este llega a la espinosa de la vértebra inferior a la que vamos a manipular.
Manipulación lumbar en roll position
Thrust. Impulso manipulativo. • Sin perder ninguno de los parámetros de la puesta
en tensión, el terapeuta se pone de puntillas y se deja desplomar sobre el paciente exagerando súbitamente los parámetros de puesta en tensión lo que produce la corrección.
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