Métodos diáliticos em UTI

Métodos dialíticos e Terapias Métodos dialíticos e Terapias de substituição renal no de substituição renal no

paciente críticopaciente crítico

Profª Ms. Glauteice Freitas GuedesUniversidade Anhembi Morumbi - 2012.2

gfguedes@anhembimorumbi.edu.br

Função RenalFunção Renal

Função RenalFunção Renal

Função RenalFunção RenalImportante:→Cada rim pesa cerca de 300 g;→Filtra 600 ml/min de plasma;→99% da filtração glomerular é reabsorvida;→Recebe cerca de 25% do DC

Muitos dos pacientes internados em UTI desenvolvem lesão nas artérias renais, consequentemente, diminui o

fluxo sanguíneo renal e acabam levando a IRA.

Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal

Creatinina e UréiaExcretados pelos rins TFG

Creatinina (Cr) é um produto do metabolismo endógeno dos músculos; sua formação é constante e proporcional a massa muscular;

É filtrada livremente nos glomérulos e não reabsorvida nos túbulos para o sangue;

Valores séricos: 0,7 a 1,5 mg/dl

Clearence renal indica a capacidade dos rins para depurar (tornar puro) solutos a partir do plasma, representado pelo clearence de creatinina.

Taxa de filtração glomerular: utiliza-se a creatinina sérica e urinária, representada no seguinte cálculo:

volume urinário (ml/min) X creatinina urinária (mg/dl)

Creatinina sérica (mg/dl)

Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal

Progressão da Função RenalProgressão da Função RenalFases Clínica TFG (ml/min)

Normal TFG 125 ml/min

Reserva renal diminuída assintomático TFG 50 a 70 ml/min

Pequena elevação da Cr e possivelmente

proteinúria

Insuficiência Renal Nictúria, náuseas, edema, fadiga, hipertensão

TFG 10 a 50 ml/min

Azotemia, acidose, hiperpotassemia,

hipocalemia, anemia

Doença renal terminal Síndrome urêmica TFG 10 a 50 ml/min

Azotemia, acidose, hiperpotassemia,

hipocalemia, anemia, hiperfosfatemia

Uréia: formada no fígado, é um subproduto do metabolismo da proteína e totalmente eliminada pelos rins;

Está influenciada pela ingestão de proteínas, sangramento do TGI e desidratações;

Valores séricos: 30 a 40 mg/dl

Avaliação da Função RenalAvaliação da Função Renal

Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda

É a perda súbita e quase completa da função renal (filtração glomerular diminuída) durante um período de horas ou dias.

(Morton, Fontaine, Hudak, Gallo, 2007)

Dados Epidemiológicos da IRADados Epidemiológicos da IRA

Incidência em pacientes hospitalizados: 5% Incidência em UTI: 17 a 35% UTI tratamento dialítico: 49 a 70% dos pacientes Mortalidade: 50 a 90% Está associada:

tempo de internação prolongado

uso de terapia com tencologias sofisticadas

tipo de UTI

(Soares et al, 2006; Metha et al, 2003)

Dados Epidemiológicos da IRADados Epidemiológicos da IRA

Cirurgias cardíacas: 5 a 20% Queimaduras extensas: 20 a 60% Quimioterápicos: 15 a 25% Sepse: 44,9% Contrastes: 16,2%

Categorias da IRACategorias da IRA

Pré-renal (30 a 40%) Intra-renal (50%) Pós-renal (5 a 10%)

Manifestações ClínicasManifestações Clínicas

Pele e mucosa ressecadas

Náuseas e vômitos Sonolência, cefaléia Oligúria/anúria Hipercalemia Desequilíbrio da

regulação da PA

Níveis de creatinina aumentado

Acidose metabólica Mal hálito Uremia Anemiae Edema Sobrecarga volêmica

Insuficência Renal AgudaInsuficência Renal Aguda

Período de oligúria: aproximadamente 5 a 15 dias com volume urinário menor que 400 a 600 ml/24 hs;

Início da recuperação da TFG (1-2 semanas) Melhora da função renal entre 3 a 12 meses Diminuição parcial ou permanente da TFG

TratamentoTratamento Investigar a causa da IRA; Expansão volêmica e diuréticos (IRA oligúrica); Manutenção do equilíbrio hídrico; Dopamina e dobutamina; Bicarbonato de sódio; Monitoração de antibiótico nefrotóxico; Restrição de potássio e sódio; Restrição de proteínas na dieta.

Complicações da IRAComplicações da IRA

Hipercalemia Arritmias PCR

Métodos Dialíticos em UTIMétodos Dialíticos em UTI

Mecanismos da DiáliseMecanismos da Diálise

Difusão Osmose

Indicações da DiáliseIndicações da Diálise

Remoção de líquidos

Remoção de solutos

Correção eletrolítica

Correção ácido-basica

Princípos para remoção de Princípos para remoção de solutos e águasolutos e água

Difusão: movimento de solutos de uma solução A para B, através de uma membrana permeável em todos os sentidos.

Osmose: movimento passivo de água de uma área de alta concentração de solutos. ([ ] glicose)

Ultrafiltração: deslocamento da água através de uma membrana semipermeável, movida pelos mecanismos pressóricos.

Convecção: remoção de soluto com grande quantidade de solvente, através de uma membrana de alta permeabilidade.

HemodiáliseHemodiálise

É um processo emprego para depuração do sangue, em que se

utiliza um equipamento que possibilita o contato da solução

dialisante com o sangue do paciente.

Esse contato é feito através de uma circulação extracorpórea a um

dialisador (rim artificial).

HemodiáliseHemodiálise

Esse contato é feito através de uma

circulação extracorpórea a um

dialisador (rim artificial).

Hemodiálise IntermitenteHemodiálise Intermitente

Realizada geralmente por um período de quatro horas, tempo necessário para dialisar volume de distribuição de uréia (60% do peso corpóreo).

Sua ultrafiltração pode chegar cerca de 5ml/min/pressão transmembrana (mmHg), que siginifica uma retirada de 500-2000 ml/h.

O transporte de solutos se dá de acordo com o movimentodifusional passivo, obedecendo o gradiente de concentração entre o sangue (U, Cr, K) e a solução dialisadora (Ca, HCO3).

Terapia de Reposição Renal Terapia de Reposição Renal Contínua (CRRT)Contínua (CRRT)

Nesse tipo de diálise são utilizados filtros de altíssima permeabilidade (hemofiltros).

Técnicas e nomenclaturas: Hemodiálise v-v contínua – CVVHD Hemofiltração v-v contínua – CVVHF Hemodiafiltração v-v contínua – CVVHDF Ultrafiltração lenta contínua – SCUF

Vantagens e desvantagens da Vantagens e desvantagens da CRRT e HDICRRT e HDI

Vantagens Desvantagens

HDI Anticoagulação intermitente

Controle rápido de hipercalemia

Controle bioquímico episódico

Hipotensão

CRRT Controle bioquímico contínuo

U, Cr, Na, K

Coagulação contínua

Acesso arterial em alguns pacientes

Potencial para perda excessiva de fluidos

Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise

Curta permanência: Punção percutânea de um

grande vaso sanguíneo: veia jugular interna, subclávia e femoral.

Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise

Shunt arterio-venoso: em que é implantado uma canula conectando uma artéria e veia das extremidades (antebraços ou perna), formando uma f´situla externa

Cateter de duplo lúmen de longa permanência: são cateteres inseridos cirurgicamente, sendo que um túnel subcutâneo é construído para sua via de saída.

Vias de acesso para Vias de acesso para hemodiálisehemodiálise

IntercorrênciasIntercorrências

Embolia gasosa Hemólise Intoxicação pelo

formol Hemorragia Coagulação sanguínea Trombose do circuito

Hipotensão Cãibras Infecções: HIV,

hepatite Alterações emocionais Calafrios e tremores Reposição inadequada

de fluidos

Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem

Instabilidade hemodinâmicaControle hídrico X Peso diárioSuporte nutricional parenteral e enteralHipotermia X hipertermiaAntibioticoterapiaIntegridade cutâneo-mucosa

Avaliação periódica de exames laboratoriais Obstrução do hemofiltro Aspecto do ultrafiltrado Embolia gasosa Curativo do cateter Heparinização das vias Sangramentos Vazamentos Distúrbios ácido-básicos

Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem

Diálise PeritonealDiálise Peritoneal

Processo para depuração do sangue em que se utiliza o

peritônio parietal como membrana dialisadora,

realizando-se através dele as trocas entre o sangue e a solução

dialisadora.

Contra-indicações da DPIContra-indicações da DPI

Condições abdominais (hérnias e stomas) DVP Doença inflamatória ou isquêmica intestinal Vazamentos peritoneais Obesidade mórbida Intolerância à infusão de volumes

Solução DialisadoraSolução DialisadoraA solução dialisadora é

vendida comercialmente em

composição padronizada que poderá ser acrescida de outras

substâncias.

Formulação padrãoSódio: 132mEq/lPotássio: ------Magnésio: 0,5 - 1,5mEq/lCálcio: 2,5 – 3,5mEq/lCloro: 95 – 102mEq/lLactato: 35 – 40mEq/l

Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: INFUSÃOINFUSÃO

Período em que o líquido da diálise é infundido.

Duração: 5 a 20 minutos, dependendo do volume.

Volume de infusão de 500 a 3000 ml.

Período em que ocorrem as trocas entre o sangue e o líquido de diálise envolvendo o processo de difusão e osmose.

Duração: 30 minutos a 8 horas (dependendo do método prescrito: por exemplo CAPD)

Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: PERMANÊNCIAPERMANÊNCIA

Período em que o líquido é drenado para a bolsa coletora.

Duração de 20 a 1 hora, dependendo do volume prescrito na infusão e da velocidade de drenagem.

Etapas da diálise peritoneal: Etapas da diálise peritoneal: DRENAGEMDRENAGEM

DPI e CAPDDPI e CAPD Banho por infusão de 10 a

15 min Solução dialisadora

permanece por 30 min Solução de 2000 ml Tempo de duração da

diálise é de 24 horas Total de banhos de

aproximadamente 30 bolsas

Banho por infusão de 20 a 25 min

Solução permanece por 4 horas

Solução de 2000 ml Diálise é permanente com

cateter de Tenckoff Total de banhos de 4 a 5

trocas diárias

catetercateter

IntercorrênciasIntercorrências

Dor abdominal Hipotensão Dificuldade respiratória Extravasamento de líquidos Drenagem inadequada Peritonite Choque Perfuração intestinal ou vesical

Intervenções de EnfermagemIntervenções de Enfermagem

Controlar tempo de infusão e drenagem Aquecimento dos banhos Controle hídrico (geral e dos banhos) Medidas preventivas de infecção no manuseio Monitoramento dos exames laboratoriais Peso diário Observar sinais de infeção e complicações Monitorar PA

A solução deve ser aquecida antes da infusão, mas cuidado com a forma

de aquecimento dos banhos.