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Monitorage respiratoire péri-opératoire
Bourgain JL
Institut Gustave Roussy
Villejuif
Le monitorage sauve-t-il des vies ?
• Études ciblées sur un paramètre dit vital (SaO2) = réponse toujours positive
• Étude monitorage vs pas de monitorage = réponse négative car sensibilité de l’étude et sensibilisation du personnel (Pedersen & Moller)
• Études sur cas médico-légaux = réponse toujours positive
• Enquête d’opinion = le parc augmenteEn 2002, les accidents respiratoires ne sont plus majoritaires
Enquête SFAR 2003
Oxymétrie pulsée
• Seul le sang artériel est pulsatile.
• Toute variation pulsatile de l'absorption lumineuse n'est liée qu'à l'HbO2
• Tout saturomètre donne :– La SaO2
– La fréquence cardiaque– L'amplitude du pouls
Oxymétrie pulsée
• Altération de la mesure– Bas débit sanguin local (hypothermie, débit
sanguin régional. – Mouvements du patient (SSPI)
• Réponses– Amélioration des capteurs– Identification des mouvements– Analyse du signal (Masimo®, TruTrak®, Oximax®)
Facteurs prédictifs des fausses alarmes ( > 10 min = 9.2 % des cas)
Odds ratioSurgery Cardiac
OrthopedicVascular
3.5 (2.9-4.2)2.1 (1.7-2.5)1.5 (1.22-1.9)
Preop. data ASA status 3ASA status 4
2.2 (1.9-2.6)3.9 (3.2-4.7)
Perop. data HypothermiaHypotensionHypertension
1.5 (1.2-1.9)2.9 (2.2-3.7)1.9 (1.6-2.4)
Reich DL Anesthesiology 1996;84:859-64
Predictors of bias (SpO2-SaO2) in children
• Predictor factors – Weight (r = 0.376)– Pulse pressure (r = 0.250)– % flow by doppler (r = 0.220)– Core temperature (r = 0.307)– Threshold to predict inaccuracy = skin < 30°
Villanueva G J Clin Anesth 1999;11:317-22
Errors in pulse oximetry : effects of pigments
In vitro In vivoFetal haemoglobinMethaemoglobinBilirubinNail polishIV dyes
+++++
-+-
+ ( 6%)+
Ralston AC Anaesthesia 1991;46:291-5
IV or ID dyes and pulse oximetry
• 20 patients : patent blue vital dye vs placebo
• Control group– No change in SpO2, PaO2 and SaO2
• PBV group– No change in PaO2 and SaO2
– Decrease in SpO2 up to 90 minutes
– Skin more bluish
Koivusalo A Acta Scand Anaesth 2002;46:411-4
Technologie Masimo• Diminution du nombre de fausses alarmes
87% à 59% Malviya S Anesth Analg 2000;90:1336-40
• Surtout en SSPI Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:192-5
Signal enprésence de mouvements
Least-Squares
Infra Red
Red
A partir de l’identification du cycle cardiaque : calcul SpO2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
time (sec)
signal
Kalman Gating
Signal corrélé au RCSlope = SpO2
Exactitude de 3 oxymètres de pouls et mouvements de la main
Test N-200 N-3000 Masimo On before motion begins
4.55 5.5 2.2 3.0 0.8 2.1
On after motion begins
5.3 5.3 2.6 3.7 1.3 3.1
Readings at the nadir of SpO2 = 75%
4.6 7.8 - 2.0 6.8 1.4 3.5
Barker SJ Anesthesiology 1996;85:774-81
Oxymétrie en SSPI
N 3000 Criticare 504 Fausses alarmes
1 sur 199 patients
32 sur 17 des 197 patients
Alarmes de perte de pouls
36 / 31 patients
172 / 79 patients
Rheineck-Leyssius A J.Clin.Anesth 1999;11:196-200
N 3000 : reconnaissance du mouvement
Active Movements and HypoperfusionROC Curves
(all motion periods; mean of all subjects)
False Positive Probability0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Tru
e P
osit
ive P
rob
ab
ilit
y
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0N-395
MasimoRadical
N-200
Novametrix
12 adults
Rubbing and Scratching
During stable normoxia
and stable hypoxia
SpO2 monitoring
• Preoperative assessment : SpO2 < 94% in 5% of total cases (n=200). Block FE Int J clin monit comput 1996;13:153-6
• Routine O2 administration during transport and PACU stay does not abolish episodic desaturation, even in healthy patients undergoing minor surgery (Scuderi PE J Clin Anesth 1996;8:294-300)
• Late postoperative hypoxemia (telemetric pulse oximetry) Eichhorn JH Int J clin monit comput 1998;14:49-55
Complications de la mesure
• Brûlure cutanée– Compatibilité des capteurs
• Ischémie locale– Changement de position du capteur
– Choix du capteur en fonction du contexte
• Position du capteur et qualité de la mesure– oreille - doigt vs doigt - pied = 51 sec (P < 0.005)
– oreille - doigt vs oreille - pied = 57 sec (P < 0.005)
Monitorage respiratoire pendant la préoxygenation et l’induction
• SpO2 = mauvais critère de bonne préoxygénation mais marge de sécurité pendant l’intubation
• Monitorage PetO2 = préxoxygenation (fuites, hypoventilation, patients à risque) PetO2 > 90 % PetN2 < 5%
• Contrôle des pressions des voies aériennes pendant la ventilation au masque : si Paw > 20 cm H2O insufflation oesophagienne surtout chez l’enfant
SFAR 2002
Capnographie et position de la sonde d’intubation
• Le standard de la vérification de la position trachéale de la sonde à condition d’être branché dès la 1ère insufflation
• Attention au piège qui peut conduire à retirer une sonde en place (bronchospasme, erreur sur le matériel, arrêt cardiaque) !
• Excellent pour la gestion des problèmes : intubation difficile, extubation accidentelle ...
Estimation de la PaCO2 à partir de la PetCO2 : conditions préalables
– Étalonnage correct– Pas de fuite sur la ligne de prélèvement– Débit d’aspiration en accord avec les débits
inspiratoires et expiratoires– Pas de contamination des gaz expirés par les gaz
inspirés (circuit de Mapleson)
Check-list
Facteurs majorant le gradient entre PaCO2 et PetCO2
Augmentation
• La consommation de tabac et l’âge
• Antécédents respiratoires surtout emboliques
• Ventilation mécanique • Baisse du débit cardiaque• Le décubitus latéral
Diminution• Femme enceinte• Pédiatrie si conditions de
mesure rigoureuse
(Pansard Anesth Analg 1992;75:506-10)
(Fletcher Br J Anaesth 1984;56:109-19)
VentilationmécaniqueVolume contrôlé
Patient BPCOInhomogénéitéVA / Q
Absence de plateau de fin d’expiration
Paw
PCO2
Absence de plateau de fin d’expiration
VentilationmécaniqueVolume contrôlé
pH 7.43PaCO2 40 mm HgPaO2 133 mm HgRA 26 mEq/lGradient PaCO2 - Pet CO2
Problèmes liés à l’intubation trachéale Szekeli SM Anaesth Intens Care 1993;21:611-6
• Intubation sélective 42% ( SpO2)
• Déconnexion 7%
• Fuites 7%
• Mauvaise position autre 4%
• Mauvais choix du tube 3%
• Problème ballonnet (hernie, dégonflage incomplet), corps étranger
CO2
Capnigraphie et pédiatrie
• Dilution des gaz expirés par le gaz frais– Système avec réinhalation partielle – L’espace mort (filtre antibactérien, raccord
coudé)– Prélever le gaz le plus prêt possible du patient
• Le temps de réponse– Limite l ’interprétation à des fréquences
respiratoires < 30 cycles / min Brunner JX Br J Anaesth 1988;61:628-38
Capnigraphie et pédiatrie : importance de l’espace mort instrumental
• Masque Laryngé :
– PetCO2 37.7 3.31, PaCO2 41.9 9.09
– Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.2 3.66
• Intubation Trachéale :
– PetCO2 35.2 2.86, PaCO2 : 39.2 5.25
– Δ PaCO2 - PetCO2 : 4.0 3.42
Chhibber AK Anesth Analg. 1996 Feb;82(2):247-50
Anesth Analg. 1997 Jan;84(1):51-3
Capnigraphie (masque laryngé)
V é rifie r le b a llon n e tV é rifie r la p os it ion d u M L
V é rifie r la p ress ion d e fu iteV é rifie r la m ach in e
P aw < 1 0 cm H 2 O+ fu ites
A tten d re le d é la i d 'ac tionV é rifie r la p os it ion d u M LA p p ro fon d ir l'an es th é s ie
C u rarise r
P aw > 2 0 cm H 2 O
V é rifie r l'am p lia tion th o rac iq u eV é rifie r s i fu ites
P aw n orm a le
P as d e C O 2 su r le m on iteu r V é rifie r le cap n og rap h e
Capnigraphie en ventilation spontanée (masque laryngé)
• Forme de la courbe dépendant du Vt
Renseigne sur
• la qualité de la ventilation
• la profondeur d ’anesthésie
CO2
Paw
Débit
Hypoventilation alvéolaireForme et irrégularités du capnigramme
Tachypnée
CO2
mm Hg
Pawcm H2O
Débit
Prélèvement CO2
O2 nasal
Monitorage du CO2 nasal
0
40
0
40
Fréquencerespiratoirecpm
PetCO2
nasalmm Hg
1 heure
ADU (Datex) mode volumeVariation de résistance (modèle de poumon)
Résistance 7 cm H2O/l/s
Résistance 14 cm H2O/l/s
Paw cm H2O
Volumeml
Volumeml
Débit l/min
Felix (Taema) mode volume Variation de compliance (modèle de poumon)
Compliance 51ml/cmH2O
Compliance 30ml/cmH2O
Auto PEP
Débit
Vol
NormalBPCODébit
Vol
Levée du bronchospasme
Débit
Vol
Paw
Vol
Avant traitement
Station d ’anesthésie informatisée
Anaesthetic record : accuracy and completeness
Devitt JH Can J Anaesth 1999;46:122-8
La transcription manuelle de ces données est sujette à caution
• Erreur sur la valeur et les temps
• Simulateur d ’anesthésie– Les barres sont les
valeurs notées
– Les points sont les valeurs réelles
– Exemple pour deux anesthésistes
Byrne AJ Br J Anaesth 1997;78:637-41
Les gains obtenus par l’informatisation
• La sécurité : La précision de l’acquisition a mis en confiance l’équipe : vive la boîte noire ! La volonté de bien faire > pression médico-légale et les rapports précis impressionnent les experts !
• Exemples :– Les courbes de tendance– La mémorisation des courbes
Anaesthesia report
Medication
Infusion
Time
Events
Compte renduSSPI
Arrivée
Sortie
Scores
Traitement
Sortie de SSPI au delà de 20 heures
0
20
40
60
80
100
120
140
20 21 22 23
200220032004
Heures de la journée
Consommation d’analgésiques : nombre de patients ayant reçu le traitement
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Morphine Tramadol PCA PCEA
200220032004
Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
TotalORLChir géné
Amortissement de la machine d ’anesthésie (données IGR)
Retour / investissement € / an € / patientMachine d’anesthésie +moniteur / 10 ans
6100 12
Moniteur SSPI 1 poste parSOP / 10 ans
2290 5
Informatique / 5 ans 4061 8 *
A comparer à un coût salarial / anesthésie de 277 €
* 6 $ aux USA Cooper JB Anesthesiology 1996;85:961-4
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