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1 - Desnutrição Hospitalar: Qual realidade em que vivemos?
2 - Sarcopenia: a condição clínica presente no ambiente
hospitalar e domicilar
2.1 - Sarcopenia em doentes crônicos
2.2 - Sarcopenia em doentes críticos
2.3 - Sarcopenia pós-alta hospitalar
2.4 - O diagnóstico da Sarcopenia
3 - Abordagem Nutricional na Sarcopenia
4 - A L-leucina na prevenção e tratamento da Sarcopenia
5 - Considerações Finais
6 - Referências Bibliográficas
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SumárioSumário
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A desnutrição hospitalar, sem dúvida, é a doença mais prevalente nos hospitais. Afinal, estudos preliminares, como o IBRANUTRI, conduzido com 4.000 pacientes, reportou taxas de desnutrição em 48,10% (WAITZBERG et al, 2001). Já o estudo brasileiro, multicêntrico, o BRAINS, (Brazilian Investigation of Nutritional Status in hospitalized patients) publicado em 2013, o qual teve como objetivo avaliar o perfil nutricional de pacientes crônicos (adultos e idosos) reportou elevada taxa de desnutrição em indivíduos idosos (BORGHI et al 2013). Afinal, nos pacientes adultos (n= 8.988), foi identificada uma prevalência de desnutrição de 24%, de acordo com a ASG (Avaliação Subjetiva Global). Em relação aos idosos, maior parte da amostra (n=10.234), apenas 30,8% foram classificados como eutróficos. O restante da amostra, 69,2%, apresentava comprometimento nutricional, conforme ilustra a figura 01.
Elevadas taxas de desnutrição, também, são observadas em doentes graves de UTI. Vallejo
1. Desnutrição Hospitalar: Qual realidade em que vivemos!
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Figura 01 - Condição nutricional nos pacientes idosos avaliados pela MAN nas primeiras 48 h de internação.
e colaboradores (2017) evidenciaram, em estudo realizado com 8 países da América Latina, com 1053 pacientes, a prevalência de 74% de desnutrição.
Uma vez presente, sabe-se que a desnutrição implica em diversas alterações orgânicas no paciente. E, dentre elas, destaque se faz necessário à sarcopenia, a qual é, frequentemente, associada ao comprometimento nutricional dos pacientes crônicos e críticos.
De 10 pacientes crônicos, 6,9 pacientes apresentam comprometimento nutricional. E, a cada 10 doentes críticos, 7,4 são debilitados nutricionalmente!
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Figura 2 – Representatividade da sarcopenia em ressonância magnética da coxa
Legenda A = Adulto de 21 anos, fisicamente ativo; B = idoso de 63 anos, sedentário. A massa muscular (azul) está diminuída no idoso; a gordura (branco) subcutânea e intramuscular está aumentada.
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2. Sarcopenia: A condição clínica presente no ambiente hospitalar e domiciliar
A sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada
da massa e força do músculo esquelético com risco de resultados adversos (REF) (figura 2)
(ROUBENOFF et al, 2000). Uma vez presente, a sarcopenia é considerada primária, quando
relacionada ao processo do envelhecer, e secundária, quando não há envelhecimento
associado à sua etiologia, mas sim, alguma doença que leva à perda de massa muscular (GAGO
et al, 2016).
Em pacientes crônicos, ou idosos, a sarcopenia se faz presente em virtude das alterações
orgânicas relacionadas ao envelhecimento, sendo assim, denominada como sarcopenia primária.
Em músculos saudáveis, as proteínas e os aminoácidos se transformam constantemente em
equilíbrio, entre síntese e degradação proteica (SHORT et al, 2001). Este equilíbrio é tipicamente
interrompido em pessoas mais velhas, as quais apresentam uma taxa de síntese muscular
reduzida em 30% (figura 3) (VOLPI et al, 2000).
2.1 - Sarcopenia em doentes crônicos
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Figura 03 – Desequilíbrio entre síntese e degradação muscular no envelhecer
Uma das justificativas plausíveis na comunidade científica para a síntese menos ativa de
proteína muscular, no envelhecimento, deriva-se de um fenômeno chamado de resistência
anabólica (RA) (BURTON et al, 2017; HUGHES et al, 2001).
RA é caracterizada pela habilidade reduzida de aumento de síntese proteica no tecido muscular – esquelético em resposta aos aminoácidos ofertados na dieta.
Cabe salientar que a sarcopenia tende a ser agravada, em idosos, em virtude de outro
fator clínico, extremamente presente, nesse grupo populacional: a anorexia relacionada ao
envelhecimento. Tanko e colaboradores (2002) reportam que a anorexia do envelhecimento é
considerada um importante fator de risco no desenvolvimento e progressão da sarcopenia.
Sayer et al (2013) ilustram que a quantidade alimentar ingerida reduz, aproximadamente
25% entre os 40 a 70 anos de idade. Roubenoff (2000) reporta que 15% dos indivíduos com mais
de 60 anos consomem menos que 75% das suas necessidades diárias de proteínas. E sabe-se
que a ingestão nutricional, principalmente proteica inadequada, é um problema significativo
que predispõe ou potencializa a gênese da sarcopenia.
Dessa forma, observa-se o binômio determinante para a sarcopenia em indivíduos idosos:
Resistência Anabólica e Anorexia Relacionada ao Envelhecimento (figura 4).
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Figura 04 – Binômio envolvido na gênese da sarcopenia
Em virtude do estado hipercatabólico, ocorrerá uma quebra acentuada das reservas proteicas
viscerais, plasmáticas e musculares do paciente. Destaque é cabível ao Cortisol, hormônio
extremamente liberado nesse momento, o qual é “apaixonado” por quebrar a massa muscular
esquelética do paciente. Isso representa a intensa proteólise, a qual o paciente crítico se encontra,
favorecendo a etiologia da sarcopenia associada à criticidade. Tal constatação se faz presente nos
achados publicados por Puthucheary e colaboradores (2013) com 63 doentes de UTI. Os autores
randomizaram pacientes graves de UTI, os quais foram submetidos ao exame de ultrassom, no 1º
dia, 3ºdia, 7º e 10º de permanência na UTI, para avaliação da massa magra. Os autores concluíram
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2.2 - Sarcopenia em doentes críticos
Pacientes críticos, admitidos na Unidade de Terapia Intensiva, cursam frequentemente com alterações metabólicas relacionadas ao estresse, as quais didaticamente são conhecidas como: fase inicial (ebb phase) e fase fluxo (flow phase), sendo essa relacionada à sarcopenia associada à criticidade.
A fase de fluxo, também conhecida como fase catabólica, caracteriza-se pelo hipermetabolismo acentuado, a qual apresenta duração de dias (7 a 10) ou semanas, conforme a gravidade e intensidade da criticidade. Em decorrência dessa resposta, o paciente apresenta um hiperdinamismo circulatório, mecanismo esse mediado por hormônios, citocinas e sinais nervosos aferentes provenientes dos tecidos lesados. São características dessa fase (CORTES, 2003):
Liberação de hormônios catabólicos (cortisol, adrenalina e noroadrenalina);
Hipercatabolismo;
Proteólise;
Aumento do gasto energético basal;
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que houve uma perda de 17,7% de massa muscular nos pacientes estudados em 10 dias de UTI
(figura 5). Cruz – Jentoft et al (2010) complementam que em casos de perda proteica associada ao
estresse metabólico, a sarcopenia é classificada como secundária, também sendo conhecida como
fraqueza muscular adquirida na UTI. Cabe salientar que os estudos demonstram uma prevalência
de sarcopenia associada à criticidade em 25 a 100% dos doentes críticos, dependendo do método
utilizado para diagnóstico (PATEL et al, 2014).
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Figura 05 – Perda de massa muscular associada à criticidade
Uma vez presente, a sarcopenia secundária ou fraqueza muscular adquirida na UTI, está
associada à fraqueza respiratória, retardo do desmame da ventilação mecânica, internação
prolongada na UTI e aumento da mortalidade (SCHEFOLD et al, 2010; KIZILARSLANOGLU et al,
2016). Desanti (2000) reporta em publicação científica os percentuais de massa muscular depletada
na UTI com as complicações clínicas e aumento da mortalidade dos doentes graves (tabela 1).
Tabela 01 – Percentual de massa magra perdida versus mortalidade
MM = Massa magra
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Hoje, discute-se muito na prática clínica, o conceito da desospitalização precoce. Fato esse,
extremamente preocupante, pois como elencado anteriormente, os indivíduos comumente
desnutrem proteicamente na unidade hospitalar. Isso faz com que os mesmos cheguem no
ambiente domiciliar com quadros sarcopênicos. Nada implica, também, que a sarcopenia
aconteça dentro do universo domiciliar, em virtude de diversos fatores dos quais fazem parte
anorexia e outras comorbidades, atingindo elevadas proporções conforme demonstram os
estudos científicos (WAITZBERG et al, 2017). Tal afirmativa se faz presente nos resultados
publicados por Buckinx et al (2017). Pertenceram no estudo, um total de 662 indivíduos
idosos domiciliados, os quais receberam uma avaliação de sarcopenia com base na definição
proposta pelo grupo europeu – EWGSOP. No total, observou-se que mais de 1/3 dos idosos
domiciliados são sarcopênicos. E, quando analisados os idosos frágeis, a prevalência de
sarcopenia aumentou, alcançando quase 50% da amostra.
2.3 - Sarcopenia na pós-alta hospitalar
A cada 10 pacientes crônicos domiciliados, ao menos 5 apresentam comprometimento nutricional, com perda de massa e força do músculo esquelético (sarcopenia).
2.4 - Diagnóstico da Sarcopenia
Diagnosticar e intervir na sarcopenia precocemente são condições fundamentais para a
melhora clínica dos pacientes. No entanto, na prática clínica, muitas vezes, o seu diagnóstico
é limitado. De acordo com o consenso, publicado pelo grupo de estudo europeu de
sarcopenia (EWGSOP – “European Working Group on Sarcopenia”), alguns protocolos podem
ser implementados para a determinação da presença da sarcopenia (Figura 6), assim como
também, quando presente, avaliar a sua intensidade (Tabela 2) (CRUZ – JENTOFT et al, 2010).
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Figura 6 – Algoritmo sugerido pelo EWGOP para rastreamento da sarcopenia
Adaptado – CRUZ - JENTOFT (2010)
Alguns autores evidenciam a utilização de medidas antropométricas nos doentes crônicos,
como ferramenta para determinação da sarcopenia. Dentre elas, a considerada como “padrão
ouro” é a circunferência da panturrilha, em que valores inferiores a 31 cm indicam alterações
nutricionais e musculares (SANTOS et al, 2013; VALENTE, 2011).
Com relação aos doentes críticos, métodos como ultrassom são considerados padrão ouro
para a determinação da sarcopenia secundária à criticidade ou da fraqueza muscular adquirida
na terapia intensiva.
Tabela 2 – Estágios da sarcopenia de acordo com EWGSOP
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Em adição, sabe-se que a sarcopenia, além de favorecer implicações clínicas, representa impacto
financeiro negativo, por aumentar os custos previdenciários e hospitalares (MORLEY et al, 2014).
A reabilitação clínica-nutricional domiciliar engloba os seguintes componentes,
nomeadamente: Envolvimento familiar, Atuação e acompanhamento multiprofissional,
Tratamento adequado da desnutrição e sarcopenia quando presentes e, Monitoramento
regular destes pacientes; como forma de assegurar uma recuperação mais rápida e efetiva,
e consequentemente promover a redução dos custos dos cuidados de saúde hospitalares.
Dentre as estratégias associadas ao tratamento dos quadros sarcopênicos, prepondera-se a terapia nutricional adequada e balanceada e uso de determinados nutrientes chaves para a redução da sarcopenia, nos pacientes hospitalizados e domiciliados.
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Uma vez diagnosticada, faz-se - de extrema importância - o tratamento clínico da sarcopenia.
Afinal, sua presença implica em complicações clínicas ao paciente (redução da capacidade
funcional, morbidades e mortalidade). Gariballa et al (2013) observaram em estudo conduzido
com 432 pacientes idosos críticos a relação entre sarcopenia e aumento da mortalidade. Afinal,
menores taxas de sobrevida foram evidenciadas nos pacientes sarcopênicos (figura 7).
Figura 7– Sarcopenia associada à menor sobrevida
Adaptado – GARIBALLA et al (2013)
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Desta forma, após o tratamento hospitalar, o emprego de cuidados e orientações nutricionais e
terapêuticas, promovidas por profissionais habilitados têm um papel importante a desempenhar,
de modo a assegurar a manutenção do estado nutricional do doente já reabilitado e, evitar a sua
recaída e consequentes reinternações.
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3. Abordagem Nutricional na Sarcopenia
A Terapia Nutricional (TN) precoce, entre 24 a 48 horas da admissão do paciente na unidade
hospitalar, faz-se, extremamente necessária, para minimizar e/ou reverter os efeitos adversos
aos quadros sarcopênicos primário ou secundário (KONDRUP et al, 2002).
Na prática clínica, algumas questões devem ser consideradas na escolha da via para realizar a
terapêutica nutricional. Na figura 8, encontra-se sumarizado o fluxo de decisões da TN. Por meio
do fluxo ilustrado, observa-se a importância de se adotar a terapêutica adequada em situações
de inadequação nutricional. Afinal, observa-se a indicação ou da suplementação nutricional oral,
em casos mais leves de inadequação alimentar associada à sarcopenia ou a implementação da
nutrição enteral, em restrições alimentares mais severas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2016).
Dentro da unidade hospitalar, ou até mesmo no ambiente domiciliar, observa-se a presença
de doentes crônicos e críticos, os quais embora apresentem doenças de base diferenciadas,
comumente, cursam com uma condição clínica em comum: a sarcopenia.
Figura 8 – Fluxograma de decisões na TN do doente sarcopênico
Adaptado – Ministério da Saúde (2016)
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Tabela 3 – Recomendação Proteica para Idosos
Nesse sentido, deve-se priorizar, na terapêutica nutricional desses pacientes, a oferta
proteica, uma vez que já é completamente elucidado na comunidade científica a sua
aplicabilidade para a recuperação do tecido muscular (PADDON – JONES et al, 2009; BREEN et
al, 2013; SÁNCHEZ-RODRÍGUEZ et al, 2017). Diante dessa relação de causa e efeito estabelecida,
determina-se a oferta de elevados aportes proteicos para os pacientes sarcopênicos.
Para os doentes crônicos e/ou idosos, em 2013, o estudo publicado pelo grupo, o PROT
– AGE, revisou as necessidades de ingesta proteica para prevenção e/ou tratamento da
sarcopenia em idosos, tendo em vista as inadequações alimentares observadas, assim como
também, a resistência anabólica presente no envelhecimento. As recomendações sugeridas
estão sumarizadas na tabela 3 (BAUER, et al, 2013).
Com relação aos doentes graves, norteado pelos principais Guidelines, temos algumas
sugestões de recomendações proteicas, conforme ilustra a tabela 4.
Tabela 4 – Recomendação Proteica para Doentes Graves de UTI
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Para alcançar esses aportes proteicos na prática clínica hospitalar ou domiciliar, faz-se
necessária a utilização de fórmulas enterais ou suplementos nutricionais – para via oral ou
complemento da nutrição enteral – hiperproteico. No entanto, achados literários evidenciam
que tão importante quanto à quantidade proteica, é observarmos a qualidade da proteína
ofertada ao paciente para minimizar e/ou reverter o quadro sarcopênico dos crônicos e críticos.
E, dentre os aminoácidos disponíveis, destaque é cabível para a L-leucina.
4. A L-leucina na prevenção e tratamento da sarcopenia
A leucina é considerada um farmaconutriente na prevenção e tratamento de quadros
clínicos, como a sarcopenia dos idosos e críticos de UTI (WALL et al. 2014). É amplamente
conhecida como aminoácido com propriedades anabolizantes, pois promove a síntese e inibe
a degradação proteica via mecanismos envolvendo uma proteína quinase denominada mTOR
– sendo essa responsável pela estimulação da síntese proteica (MATA et al, 2009). Gonçalves
(2013) complementam que a mTOR estimula a síntese proteica, principalmente, por meio de três
proteínas regulatórias chaves: a proteína quinase ribossomal S6 de 70 kDA (p70S6k); a proteína 1
ligante do fator de iniciação eucariótico 4E (4E-BP1); e o fator de iniciação eucariótico 4G (eIF4G).
Tais descobertas mostram que a leucina desempenha papéis importantes, como gatilho para
síntese proteica, além do seu papel como um aminoácido essencial.
A leucina influencia o controle em curto prazo da etapa de tradução da síntese proteica
e este efeito é sinérgico com a insulina, que é um hormônio anabólico, com papel crítico na
manutenção da síntese proteica muscular. Aliado a isso, cabe ressaltar que a administração oral
de leucina produz ligeiro e transitório aumento na concentração de insulina sérica, fato este
que age também de modo permissivo para a estimulação da síntese proteica induzida por este
aminoácido (ROGERO & TIRAPEGUI, 2008) (figura 9).
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Na comunidade científica, diversos são os estudos que elencam os benefícios da leucina na síntese
de massa muscular. Katsanos e colaboradores (2006) conduziram estudo com 36 pacientes cujo
objetivo foi de avaliar os efeitos de uma solução de aminoácidos enriquecida com leucina na síntese
proteica dos pacientes jovens e idosos. Os pacientes foram randomizados em 4 grupos conforme o
tratamento dietético oferecido (tabela 5).
Tabela 5 – Tratamento dietoterápico dos grupos estudados
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Figura 9 – Sinalização envolvida na síntese proteica mediada por leucina e insulina
Adaptado – ROGERO & TIRAPEGUI, 2008
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Os resultados demonstraram significativo aumento na taxa de síntese muscular no grupo B (idosos
suplementados com 15 gramas de PSL com 2,7 gramas de leucina) quando comparado com o grupo
A. Dessa forma, os autores concluem que maiores aportes de leucina são primordiais para ultrapassar
a resistência anabólica dos idosos e favorecer a síntese proteica. Afinal, sabe-se que o aumento da
concentração intracelular de leucina promove a ativação da mTOR, favorecendo o estímulo para síntese
de proteína muscular. Já com relação aos pacientes pertencentes ao grupo jovem, houve aumento na
síntese muscular de ambos os grupos (figura 10).
Figura 10 – Taxa de síntese mediante as soluções de aminoácidos ofertas entre os grupos
Achados semelhantes foram reportados
por Cermak et al (2012) em estudo que
comparou os efeitos de diferentes doses de
leucina sobre a síntese proteica pós-prandial
em idosos. Observou-se que os indivíduos
suplementados com doses mais elevadas de
leucina tiveram um aumento considerável na
síntese proteica em relação aos indivíduos
suplementados com doses mais baixas.
Sugerindo assim, que a suplementação
de leucina tem potencias efeitos no
metabolismo muscular da população idosa,
pois eleva a síntese proteica, auxiliando na
prevenção e no tratamento da sarcopenia.
Resultados benéficos com a suplementação
de leucina na síntese muscular, também, foram
observados por Rieu e colaboradores (2006).
Nesse estudo, foram randomizados 20 idosos,
os quais foram divididos em dois grupos: Grupo
Estudo = recebeu a adição de 0,05 gramas de
leucina/kg de peso – perfazendo uma oferta
média de 3,65 gramas de leucina/dia; Grupo
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Humalin Pleno apresenta excelente combinação proteica para prevenir ou tratar os quadros sarcopênicos. Possui 62 gramas de proteína isolada do soro do leite com 11 gramas de leucina por litro!
Isso demonstra, na prática clínica, que as proteínas do soro do leite, por serem digeridas
rapidamente, induzem a uma melhor resposta anabólica em indivíduos sarcopênicos, quando
comparadas com as caseínas, as quais são digeridas lentamente (RIZZOLI et al, 2015).
Diante dessas evidências, observa-se que a suplementação eficaz para prevenir ou
amenizar a sarcopenia deve conter exatamente os nutrientes que são necessários para
estimular o anabolismo proteico e crescimento musculares. E, dentre esses nutrientes, fazem
parte a leucina e a proteína do soro do leite.
Placebo = recebeu adição de 0,4g de caseína/kg
de peso – totalizando 29 gramas de caseína/dia.
A melhor taxa de síntese fracional miofibrilar,
de forma significativa, foi observada no grupo
de pacientes que receberam a suplementação
diária de leucina quando comparada com o
grupo suplementado com caseína.
Cabe salientar, que muitos estudos
científicos reportam a combinação da
suplementação da leucina com outros blends
proteicos de aminoácidos para a melhor síntese
muscular. Paddon – Jones e colaboradores
(2012) preconizam, como dose efetiva para
síntese proteica, a oferta de 2,5 gramas de
leucina associada com 25 a 30 gramas do
blend proteico.
Diante das fontes proteicas disponíveis,
ressalta-se a proteína do soro do leite, tendo
em vista o seu elevado teor de aminoácidos
essenciais. A qualidade da proteína pode ser
definida pela sua composição de aminoácidos,
digestibilidade e sua absorção (HEDAJATI et al,
2010; HWANG et ak, 2012).
Na prática clínica, uma medida aceita
mundialmente, além de ser recomendada pela
FAO e OMS, para avaliar a qualidade proteica
é o PDCAAS (Protein Digestibility Corrected
Amino Acid Score – Digestibilidade Proteica
Corrigida pelos Escores de Aminoácidos).
Esse nada mais é do que um escore que
avalia a qualidade proteica contemplando
tanto o seu teor de aminoácidos, assim
como também, a sua digestibilidade. O
escore máximo de PDCASS é 1. Ou seja, fontes
proteicas que apresentam PDCAAS igual a 1
apresentam excelente teor de aminoácidos e
digestibilidade (CHOI et al, 2006). E, ao analisar
o PDCAAS de diferentes fontes proteicas,
observa-se que a proteína hidrolisada do soro
do leite, apresenta o score 1.
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5. Considerações Finais
Observa-se que a sarcopenia é uma problemática frequente e atual em pacientes crônicos
e críticos dentro das unidades hospitalares ou domiciliares. Uma vez presente e quando não
tratada, implica no aumento de comorbidades clínicas, dentre as quais fazem parte, o aumento
nas taxas infecciosas, nas lesões por pressão, na redução da capacidade funcional, no balanço
nitrogenado negativo e no aumento da mortalidade. Além disso, notam-se, também, prejuízos
administrativos, dos quais fazem parte aumento no tempo de internação hospitalar e aumento
global nos custos hospitalares.
Estratégias nutricionais efetivas que garantam a manutenção e/ou a recuperação da massa
muscular devem ser implementadas nos indivíduos sarcopênicos. E, dentre os nutrientes,
destaque é cabível para a leucina associada à proteína do soro do leite. Dessa forma, formulações
enterais e/ou suplementos nutricionais orais que contenham esse blend proteico são efetivos
para favorecer o anabolismo da massa muscular.
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Monografia de Produto
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