Mr Interna 3 April 2016

Morning Report3 APRIL 2016

Kelompok Jaga :Ryan, Wahyu, Ros, Zaky, Vian

Supervisor :dr. Haris Widita,

Sp.PD KGEH

Resume

• BPL• Observasi

• (-)

• MRS

IDENTITAS• Nama : Ny. S• Usia : 39 tahun• Jenis kelamin: Perempuan • Alamat : Parempuan • Suku : Sasak• Agama : Islam• Pekerjaan : Wiraswasta• No. RM : 576271• Tanggal MRS : 3 April 2016• Tanggal Periksa : 3 April 2016

SUBJECTIVE • Keluhan Utama : Demam

• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan demam yang naik turun sejak 5 hari yang lalu. Demam turun bila diberi paracetamol tablet. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri sendi dan mual muntah. Pasien mengatakan bahwa gusinya berdarah hari ini. Pasien menyangkal dirinya mimisan. Pusing (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAB normal.• Riwayat Penyakit dahulu : Riwayat DM disangkal,

HT disangkal. Riwayat maag disangkal.• Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa

disangkal, DM disangkal, HT disangkal• Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan

dan obat-obatan(-)

OBJECTIVE

STATUS GENERALIS

• Keadaan Umum : sedang,• Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6

• Tanda Vital• TD : 110/80 mmHg• Nadi : 94x/menit, reguler, kuat angkat.• RR : 21x/menit, teratur, torako-abdominal.• Suhu : 36,6ºC, aksiler.

STATUS LOKALIS

Kepala• Ekspresi wajah : normal• Bentuk dan ukuran : normal• Rambut : normal• Edema : (-)• Malar rash : (-)• Parese N. VII : (-)• Hiperpigmentasi : (-)• Nyeri tekan kepala : (-)

Mata

• Simetris• Alis normal• Exopthalmus : (-/-)• Retraksi kelopak mata:

(-/-)• Lid Lag : (-/-)• Ptosis : (-/-)• Nystagmus : (-/-)• Strabismus : (-/-)• Edema palpebra : (-/-)

• Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)• Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-)• Pupil : Rp +/+, isokor Ø 3mm/3mm, bentuk dbn• Kornea: normal• Lensa : keruh (-/-)• Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga• Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan• Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)• Nyeri tekan : (-/-)• Peradangan : (-/-)• Pendengaran : kesan normal

Hidung• Simetris• Deviasi septum : (-/-)• Perdarahan : (-/-)• Sekret : (-/-)• Penciuman : kesan normal

Mulut• Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis

angularis (-).• Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).• Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-).• Gigi geligi : dalam batas normal

Leher• Deviasi trakea : (-)• Kaku kuduk : (-)• Pembesaran KGB : (-)• JVP : (-)• Otot SCM : tidak aktif, hipertrofi (-)• Pembesaran kel. tiroid : (-)

ThoraksInspeksi :• Bentuk dan ukuran dada normal simetris• Pergerakan dinding dada simetris normal • Permukaan dinding dada : scar (-), massa (-), spider

naevi (-), vena kolateral (-), ictus cordis tidak tampak.• Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi

SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-).• Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-),

penyempitan ICS (-), arah tulang iga normal.• Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung

simetris, fossa jugularis : deviasi trakea (-).• Tipe pernapasan torako-abdominal, RR 20 x/menit.

Palpasi :• Posisi mediastinum : deviasi trakea (-),

ictus cordis teraba di ICS V midklavikular line sinistra.• Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-),

krepitasi (-), suhu normal.• Pergerakan napas simetris normal • Vocal fremitus +/+

Ekskursi 2 ICS

Perkusi :• Sonor pada kedua lapang paru• Batas paru-jantung :

Dextra → ICS II linea parasternal dekstra Sinistra → ICS VI linea midaxillary sinistra

• Batas paru-hepar : Inspirasi→ ICS VI Ekspirasi → ICS IV

Auskultasi • Cor : S1S2 tunggal regular, M (-), G (-).• Pulmo :

Vesikuler → (+/+) Rhonki basah → (-/-) Wheezing → (-/-)

AbdomenInspeksi :• Distensi (-)• Umbilikus masuk merata• Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa

(-), caput medusa (-), vena kolateral (-).

Auskultasi :• Bising usus (+) normal• Metalic sound (-)• Bising aorta (-)

Perkusi :• Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen• Nyeri ketok (-)• Shifting dullness (-)

Palpasi :• Nyeri tekan (+) di epigastrium• Massa (-)• H/L/R ttb

Ekstremitas

Ekstremitas Atas• Akral dingin : -/-• Deformitas : -/-• Edema : -/-• Sianosis

: -/-• Petekie : -/-• Clubbing finger : -/-• Sendi : dbn

Ekstremitas Bawah• Akral dingin : -/-• Deformitas : -/-• Edema : -/-• Sianosis : -/-• Petekie : -/-• Clubbing finger : -/-• Sendi: dbn

RESUME• Seorang pasien datang ke UGD RSUP

NTB dengan keluhan utama demam sejak 5 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri sendi dan mual muntah. Pusing (-), sesak (-), nyeri dada (-). Riwayat DM disangkal, HT disangkal. Riwayat maag disangkal. Keluhan serupa dalam keluarga disangkal. Keadaan Umum : sedang. Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6. TD : 110/80 mmHg, Nadi : 94x/menit, reguler, kuat angkat. RR : 21x/menit, teratur, torako-abdominal. Suhu : 36,6ºC, aksiler. Nyeri tekan (+) di epigastrium

Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Hasil Lab

Nilai Normal

Hb 12,6 11,5 – 16,5 g/dlRBC 4,37 4,0 – 5,0 x

106/uLHCT 37,4 37,0 – 45,0 %WBC 2,45 4 – 11 x 103/uLPLT 60 150 – 400 x

103/uL

ASSESSMENT

• DHF Grade II hari kelima

PLANNING DIAGNOSTIK

• DL serial• Elektrolit• SGOT, SGPT

PLANNING TERAPI

• IVFD RL 30 tpm• Ranitidin 2 x 1 ampul (injeksi)• Ondansetron 2 x 1 ampul (injeksi)• Ketorolac 3% 1 amp ul (injeksi)

NON-MEDIKAMENTOSA

• Istirahat cukup• Makan minum yang cukup.

TERIMA KASIH