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Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos. Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo. Definição. Cálculos renais são massas de cristais que se formam no interior do trato urinário e atingem tamanho suficiente para causar sintomas ou serem visíveis em estudos por imagem. Importância. - PowerPoint PPT Presentation
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Nefrolitíase e Distúrbios Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos Metabólicos
Paulo Carvalho Pimenta FigueiredoPaulo Carvalho Pimenta Figueiredo
DefiniçãoDefinição
Cálculos renais são massas de cristais Cálculos renais são massas de cristais que se formam no interior do trato que se formam no interior do trato urinário e atingem tamanho suficiente urinário e atingem tamanho suficiente para causar sintomas ou serem para causar sintomas ou serem visíveis em estudos por imagem. visíveis em estudos por imagem.
ImportânciaImportância Alta incidência: 5% nos EUA.Alta incidência: 5% nos EUA. 12% dos homens e 5% das mulheres 12% dos homens e 5% das mulheres
desenvolverão cálculo no decorrer de desenvolverão cálculo no decorrer de suas vidas.suas vidas.
Risco de recorrência aumenta com a Risco de recorrência aumenta com a idadeidade
Mais freqüente em caucasianosMais freqüente em caucasianos
EtiopatogêneseEtiopatogênese Ocorrem em todas as partes do Ocorrem em todas as partes do
sistema coletorsistema coletor Um terço dos cálculos urinários com Um terço dos cálculos urinários com
apenas um mineralapenas um mineral Oxalato de cálcio é o constituinte Oxalato de cálcio é o constituinte
mais comum (65% do cálculos)mais comum (65% do cálculos) Hiper-saturação é indispensávelHiper-saturação é indispensável Urina supersaturada para Urina supersaturada para
determinado solutodeterminado soluto
EtiopatogêneseEtiopatogênese
Porque os cálculos são unilaterais na Porque os cálculos são unilaterais na maior parte das vezes?maior parte das vezes?
Porque não são eliminados quando Porque não são eliminados quando pequenos?pequenos?
Porque algumas pessoas têm cálculos Porque algumas pessoas têm cálculos grandes e outras têm cálculos pequenos?grandes e outras têm cálculos pequenos?
EtiopatogêneseEtiopatogênese
Infecciosos
AnatômicosMetabólicos
Dietéticos
Genéticos
EpidemiológicosAlteração no equilíbrio
Elementos promotores /inibidores da formação e
agregação de cristais
Cálculos
EtiopatogêneseEtiopatogênese Fatores Anatômicos: estase urináriaFatores Anatômicos: estase urinária Metabólicos: hiper-secreção de cálcio, Metabólicos: hiper-secreção de cálcio,
ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. Deficiência de fatores inibidores da Deficiência de fatores inibidores da cristalização : citrato, magnésio, cristalização : citrato, magnésio, nefrocalcina, glicosaminoglicanos.nefrocalcina, glicosaminoglicanos.
EtiopatogêneseEtiopatogêneseInfecção
Toxinas
Alteração na musculatura lisa
Estase
Restos de membrana
Núcleo de cristais
PseudomonasKlebsiellaProteus
Urease
Aumento do pH
Quadro ClínicoQuadro Clínico Achado casual (intra-renal ou vesical) Achado casual (intra-renal ou vesical) Cólica NefréticaCólica Nefrética
Relacionada a cálculo na porção alta ou Relacionada a cálculo na porção alta ou média do ureter, por distensão de média do ureter, por distensão de víscera oca ou da cápsula renal por víscera oca ou da cápsula renal por hidronefrosehidronefrose
Quadro ClínicoQuadro Clínico Polaciúria, hematúria, sensação de Polaciúria, hematúria, sensação de
não esvaziamento vesical, não esvaziamento vesical, desconforto em baixo ventre-relação desconforto em baixo ventre-relação com cálculos em porção terminal do com cálculos em porção terminal do ureter.ureter.
Passagem pela uretra é geralmente Passagem pela uretra é geralmente indolorindolor
Quadro ClínicoQuadro ClínicoApresentação inicialApresentação inicialDor abdominal e hematúriaDor abdominal e hematúria 42%42%HematúriaHematúria22%22%Cólica nefrética clássicaCólica nefrética clássica14%14%Dor abdominalDor abdominal 12%12%OutrosOutros 10%10%
Exame FísicoExame Físico Paciente irritado, Paciente irritado,
fácies dolorosa, fácies dolorosa, inquietoinquieto
Sinal de Giordano, Sinal de Giordano, associado também associado também à hidronefrose à hidronefrose retrograda. retrograda.
Propedêutica no Paciente Propedêutica no Paciente AgudoAgudo
Avaliação laboratorial e de imagemAvaliação laboratorial e de imagem Exame de urina rotina Exame de urina rotina Gram de gota de urina não centrifugadaGram de gota de urina não centrifugada Urocultura/antibiograma Urocultura/antibiograma Rx simples de abdomeRx simples de abdome Ultra-sonografia renal e de vias urinarias Ultra-sonografia renal e de vias urinarias
PropedêuticaPropedêutica Urografia excretora- não é feita como Urografia excretora- não é feita como
rotina na fase aguda. rotina na fase aguda.
Tomografia helicoidal não Tomografia helicoidal não contrastada: padrão ouro para o contrastada: padrão ouro para o diagnóstico. diagnóstico.
Exames de ImagemExames de ImagemStoneStone CT CT
scout(%)scout(%)KUB (%)KUB (%) Helical Helical
CT(%)CT(%)<<3mm3mm 2828 4646 9696
>3mm>3mm 8181 8686 96-10096-100
Proximal UreterProximal Ureter 4444 6767 96-10096-100
Mid UreterMid Ureter 5757 8686 96-10096-100
Distal UreterDistal Ureter 4848 5757 96-10096-100
Ureterovesical Ureterovesical junctionjunction
4343 5252 94-10094-100
Tratamento do Paciente Tratamento do Paciente AgudoAgudo
AINES como primeira escolha (Diclofenaco AINES como primeira escolha (Diclofenaco sódico)sódico)
Escopolamina (Hioscina, Buscopan)Escopolamina (Hioscina, Buscopan)
Opióides: morfina e meperidinaOpióides: morfina e meperidina
Antieméticos: metoclopramida (Plasil), Antieméticos: metoclopramida (Plasil), dimenidrinato(Dramin) dimenidrinato(Dramin)
Tratamento do Paciente Tratamento do Paciente AgudoAgudo
Hidratação: logo após a comprovação de que o Hidratação: logo após a comprovação de que o cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão de 2-3L/24hde 2-3L/24h
Cuidados Geais
Acompanhamento
Exame de Urina rotina feito semanalmente
Ultra-som repetido a cada 15 dias
Orientar o paciente para que se observe a eliminação
Conduta Cirúrgica Conduta Cirúrgica 60 a 70% dos cálculos eliminados 60 a 70% dos cálculos eliminados
espontaneamente.espontaneamente. Indicações CirúrgicasIndicações Cirúrgicas
1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a 1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 renal, não progressão por período superior a 6 semanas.semanas.
2- Ureter distal: 2- Ureter distal: >7mm ou < 6 mm associado a >7mm ou < 6 mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 renal, não progressão por período superior a 6 semanas.semanas.
Opções terapêuticasOpções terapêuticas Litotripsia extracorpóreaLitotripsia extracorpórea
Litotripsia endoscópica com USLitotripsia endoscópica com US
Pielolitotomia AbertaPielolitotomia Aberta
Nefrolitotomia PercutâneaNefrolitotomia Percutânea
Abordagem Após a Fase Abordagem Após a Fase AgudaAguda
Hidratação: 30ml/kg/diaHidratação: 30ml/kg/dia
Dieta: grandes restrições alimentares são contra-Dieta: grandes restrições alimentares são contra-indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, com utilização de substitutos. Gorduras e com utilização de substitutos. Gorduras e açucares devem ser evitados. A eliminação de açucares devem ser evitados. A eliminação de tomate, derivados do leite, chocolate e chás são tomate, derivados do leite, chocolate e chás são crenças populares sem fundamentocrenças populares sem fundamento
Exercícios físicos recomendados com cuidado na Exercícios físicos recomendados com cuidado na reposição hídricareposição hídrica
Medidas Gerais
Estudo MetabólicoEstudo Metabólico Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota, Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota,
urocultura.urocultura.
Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa.fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa.
Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, relação cálcio/creatinina e ácido úrico.relação cálcio/creatinina e ácido úrico.
Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma.sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma.
EPFEPF
Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico
Hipersecreção urinária de cálcio Hipersecreção urinária de cálcio (>300mg/dia no sexo masculino ou (>300mg/dia no sexo masculino ou 250mg/dia no sexo feminino) na ausência 250mg/dia no sexo feminino) na ausência de estados hipercalcêmicos ou outra de estados hipercalcêmicos ou outra doença primária (hiperparatireoidismo). doença primária (hiperparatireoidismo). Representa a alteração metabólica primária Representa a alteração metabólica primária em mais de 50% dos pacientes. em mais de 50% dos pacientes.
Hipercalciúria Idiopática
TratamentoCitrato de potássio por dois meses.
Se a calciúria não estiver normal→hidroclorotiazida associada
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico
Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 mg/diamg/dia
Supersaturação favorecida por aumento do pH Supersaturação favorecida por aumento do pH urinário. urinário.
Menos de 5% são exclusivamente de ácido úricoMenos de 5% são exclusivamente de ácido úrico
Hiperuricosúria
Tratamento
Citrato de potássio por dois meses
Sem resposta (raramente)→Alopurinol
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico
Citrato urinário abaixo de 320 mg/diaCitrato urinário abaixo de 320 mg/dia Pode ser conseqüente à acidose tubular distal, Pode ser conseqüente à acidose tubular distal,
diarréia crônica, hipocalemia, ITU. diarréia crônica, hipocalemia, ITU. O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e
inibe sua cristalizaçãoinibe sua cristalização
Hipocitratúria
Tratamento
Citrato de potássio
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico
Oxalato urinário > 45mg/diaOxalato urinário > 45mg/diaUsualmente conseqüente a desequilíbrio Usualmente conseqüente a desequilíbrio
gastrintestinal (degradação realizada por gastrintestinal (degradação realizada por bactérias reduzida).bactérias reduzida).
Raramente defeito genético primário.Raramente defeito genético primário.
Hiperoxalúria
TratamentoPiridoxina
Ortofosfato neutro
Citrato de magnésio (magnésio forma complexo solúvel com oxalato
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico
Doença autossômica recessiva rara, Doença autossômica recessiva rara, caracterizada por reabsorção tubular dos caracterizada por reabsorção tubular dos aminoácidos dibásicos reduzida.aminoácidos dibásicos reduzida.
A solubilidade da cistina na urina com pH normal A solubilidade da cistina na urina com pH normal é muito baixa.é muito baixa.
Cistinúria
Tratamento
Citrato de potássio
Vitamina C por via oral
Diagnóstico MetabólicoDiagnóstico Metabólico Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com
Citrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horasCitrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horas
Hipomagnesúria
Hiperfosfatúria Idiopática
Conseqüente à perda renal pelo túbulo distal e redução dos níveis plasmáticos. Há estímulo à hidroxilação da vitamina D e consequente umento na absorção de cálcio.Valores decem ser maiores que 600mg/24h.Tratamento consiste em administração oral de ortofosfato neutro ou fosfato neutro
Referencias BibliográficasReferencias Bibliográficas Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de
Pediatria 2007. 1289-1299Pediatria 2007. 1289-1299
Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease:causes evaluation Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease:causes evaluation and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50, and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50, n4 São Paulo Aug. 2006n4 São Paulo Aug. 2006
Heidenreich A, Desgradschamps F, Terrier F. Modern Heidenreich A, Desgradschamps F, Terrier F. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Pain: REview of All Image Modalities. European Urology, Pain: REview of All Image Modalities. European Urology, 2002, 41: 351-3622002, 41: 351-362
Miller NL, Lingeman JE. Management of Kidney Stones. BMJ Miller NL, Lingeman JE. Management of Kidney Stones. BMJ 2007; 334:468-4722007; 334:468-472
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