NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES i ACTUALITZACIÓ …NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS) Protocol...

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES ACTUALITZACIÓ ALGORITME

TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL.

Sessions bibliogràfiques i de tècnica quirúrgica

Servei de Cirurgia General i Digestiva

27 de setembre de 2017

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació d’un electrode de forma percutània a través dels foràmens sacres

Estímul elèctric al plexe sacre “S3-S4” (n.motors + n. del SNA)

Modulació reflexes zona ano-rectal

Millorar funcionalisme de la continència

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Historia:

– 1950: 1ª aplicación en el control urinario.

– 1979: Schmidt-Tanago: 1ªpublicación para disfunción urinaria con efectos en la IF.

Schmidt RA, Tanagho EA. Feasibility of controlled micturition through electric stimulation. Urol Int 1979;34(3):199-230

– 1995: Matzel

– 1999: Vaizey

Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M and Gall FP. Electrical stimulation of sacral spinal nerves for treatment of faecal incontinence. Lancet 1995;346:1124-1127. Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC, Nicholls RJ, Woloszko J. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999;44:407-412

Aplicación directa en la IF

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Desenvolupament últims anys:

– Resultats satisfactoris

– Poca invasió tècnica

– Poca morbilitat

– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Desenvolupament últims anys:

– Resultats satisfactoris

– Poca invasió tècnica

– Poca morbilitat

– Posició dominant en l’algoritme terapèutic de la incontinència fecal

• Punt “dèbil”: €€€€

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Indicacions:

– IF severa (Wexner >15)

– Esfínters intactes o reparació anatòmica NO funcional

– Fracàs tractament previs

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Contraindicacions:

– Cirurgia rectal recent (<un any)

– Prolapse rectal

– M. Intestinal crònica

– Sd. diarrèica crònica no controlada

– Gestació

– Marcapàs, DAI

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• 3 fases:

– 1. Estimulació aguda a quiròfan

– 2. Estimulació temporal (3 setmanes); PNE

valoració eficàcia clínica.

– 3. Estiumulació crònica

Col·locació generador intern.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

• Tècnica Quiròfan CMA: anestèsia LOCAL + Sedació

• Sonda vesical, ènema rectal (Cassen 250cc)

• Profilaxi AB:

en cas d’al·lèrgia:

Amoxi-clav. 2g Cefazolina 2g. Cefoxitima 2g.

Ceftriaxona 2gcv

Piperacil·lina-tazobactam 4g.

… o bé

Clindamicina 600mg +

Gentamicina 24mg

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Peus sobresortits de la taula, descoberts i sense recolzament.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Marcatge dels punts de referència.

• Punta del còccix • Línia mitjana • Crestes ilíaques • Unió lumbosacra • Espines ilíaques post-sup.

• Projecció cutània de

l’orifici sacre corresponent a S3

9cm

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Marcatge dels punts de referència.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Fase estimulació aguda

Col·locació agulles standard (9cm)

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Fase estimulació aguda

Test d’estimulació aguda: connexió del cable d’estimulació

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Fase estimulació aguda

Paràmetres elèctrics: Amb un estimulador extern valorem la resposta motora i sensitiva: - 14 Hz de freqüència - 210 μsec. d’amplitud de pols - 12 volts límit d’amplitud (ideal <2v.)

S’incrementa lentament l’amplitud fins que es troba la resposta:

- Resposta sensorial: proximitat de l’anus, escrot, o bé introit vaginal.

- Resposta motora: contractura anal, fasciculació periné, flexió plantar

del 1er dit peu homolateral.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

0 1

2 3

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

Fins que els pols 2 i 3 quedin per sota la vora anterior del sacre.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

Fins que els pols 2 i 3 quedin per sota la vora anterior del sacre.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

- Electrode tetrapolar

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Col·locació electrode fase temporal.

Quan s’ha comprovat la correcta col·locació dels pols, es tunelitza al part proximal i es connecta un generador extern.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Implant de generador intern.

-Fase de prova (3set) positiva -Zona glútea homolateral a l’arrel estimulada

14cm, 22g.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Implant de generador intern.

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Protocol seguiment. - 1ª setmana - 1er mes, 6 mesos, 1 any

Objectius: - Avaluar l’eficàcia de la neuromodulació - Revisió paràmetres de la neuromodulació - Identificar efectes adversos, complicacions, recaigudes de la IF.

Pacient satisfet: - Ha millorat el trastorn funcional - Sent l’estimulació, perpo no sempre - No té dolor durant l’estimulació - No té símptomes col·laterals

NEUROMODULACIÓ ARRELS SACRES (SNS)

Protocol seguiment.

1. Avaluació eficàcia clínica:

2. Registre d’incidències-efectes secundaris: - alteracions ferida quirúrgica - alteracions de la localització dels dispositiu - dolor - alteracions funcionals - alteracions de la sensació d’estimulació - canvis en l’eficàcia clínica 3. Registre d’actituds terapèutiques

3.

p

ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL

Opciones terapèuticas IF

ALGORITME TERAPÈUTIC DE LA INCONTINÈNCIA FECAL

Historia Clínica Exploración física Ecografía anal ± manometría, colonoscopia Test de valoración severidad, Diario defecatorio, FIQL, EVA

POP Incont. urinaria

Unidad Suelo Pélvico

Soiling Incontinencia aislada a gases

Bulking agents (SNS)

Alteración medular severa: Irrigación transanal (MACE; Colostomía)

Sd. defecación obstructiva

defecto estructural: prolapso, intususpección, rectocele

Cirugía

Biofeedback ± NETP (SNS)

Sí No

Resto de pacientes con incontinencia fecal:

Lesión esfinteriana

Lesión EAI Lesión EAE

Bulking agents (SNS)

Sin lesión esfinteriana

Lesión <120º

Lesión 120-180º

Lesión >180º Lesión múltiple

Pérdida tejido perianal Alt. congénita

Esfinteroplastia ± NETP

(SNS)

Esfinteroplastia Graciloplastia

(SNS)

Graciloplastia Reconst. perineal

(SNS)

Biofeedback ± NETP

(SNS)

Irrigación transanal (Radiofrecuencia; MACE; Ano artificial)

Colostomía

o bien Lesión limitada EAE con

debut IF en postmenopausia

1. Referencias

1. MuñozDuyosA,Navarro-LunaA,Marco-MolinaC.Propuestadeunanueva

clasificacióndeconsensoparalaincontinenciafecal.CirEsp.2008;83(5):235-241.

2. O’Connell,Ronan.Bestpracticeforfaecalincontinence:theICIalgorithm.XXIReuniónNacionalAsociaciónEspañoladeColoproctología.Almería,17mayo2017.

3. AndreasM.Kaiser,GuyR.Orangio,MassaratZutshi,SurajAlva,TracyL.Hull,PeterW.Marcello,DavidA.Margolin,JaniceF.Rafferty,W.DonaldBuie,StevenD.Wexner.Currentstatus:newtechnologiesforthetreatmentofpatientswithfecal

incontinence.SurgEndosc.2014.DOI10.1007/s00464-014-3464-3

4. StevenDWexner&JoshuaBleier(2015).Currentsurgicalstrategiestotreatfecalincontinence,ExpertReviewofGastroenterology&Hepatology,9:12,1577-1589,

DOI:10.1586/17474124.2015.1093417

5. A.Sharma,L.Yuan,R.J.Marshall,A.E.H.MerrieandI.P.Bissett1.Systematicreviewoftheprevalenceoffaecalincontinence.WileyOnlineLibrary.DOI:

10.1002/bjs.10298

6. NallelySaldanaRuiz,AndreasMKaiser.Fecalincontinence-Challengesandsolutions.WorldJGastroenterol2017January7;23(1):11-24

7. KarimAlavi,SookChan,PaulWise,AndreasM.Kaiser,RanjanSudan,Liliana

Bordeianou. Fecal Incontinence: Etiology, Diagnosis, and Management. JGastrointestSurg.2015.DOI10.1007/s11605-015-2905-1

8. JenniferYWang,MaherAAbbas.CurrentManagementofFecalIncontinence.PermJ2013Summer;17(3):65-73.http://dx.doi.org/10.7812/TPP/12-064

9. AlisonFreeman,MD,MPH,StacyMenees.FecalIncontinenceandPelvicFloorDysfunctioninWomen:AReview.GastroenterolClinNAm45(2016)217–237.

10. RobRiemsm,SuzanneHagen,RuthKirschner-Hermanns,ChristineNorton,Helle

Wijk,Karl-ErikAndersson,ChristopherChapple,JulianSpinks,AdrianWagg,Edward

Hutt,KateMisso,SohanDeshpande,JosKleijnenandIanMilsom.Canincontinencebecured?Asystematicreviewofcurerates.Riemsmaetal.BMCMedicine(2017)

15:63.DOI10.1186/s12916-017-0828-2

11. G.P.Thomas,E.BradshawandC.J.Vaizey.Areviewofsacralnervestimulationforfaecalincontinencefollowingrectalsurgeryandradiotherapy.ColorectalDis2015;17,939–942

12. ZhonglinLiang,WenjunDing,WeiChen,ZhongchuanWang,PengDu,LongCui.TherapeuticEvaluationofBiofeedbackTherapyintheTreatmentofAnteriorResectionSyndromeAfterSphincter-SavingSurgeryforRectalCancer.Clinical

ColorectalCancer2015.http://dx.doi.org/10.1016/j.clcc.2015.11.002