Neutropenia febril

NEUTROPENIA FEBRIL

Dra. Pilar Benites Benites

Oncología Médica – Departamento de

OncologiaHospital Maria

Auxiliadora

ASPECTOS CLINICOS DEL HUESPED NEUTROPENICO

• 1/2 pacientes neutropénicos febriles tienen una infección.

• 1/5 pacientes con neutrófilos <100cél/mm3 tienen bacteriemia

• Lugar primario de infección frec. incluye tracto alimentario y procedimientos invasivos.

CLASIFICACION

DEFINICION :DEFINICION :

- NEUTROPENIA - FIEBRE - FOCO

Llámese neutropenianeutropenia al conteo de

neutrófilos absolutos

(segmentados + abastonados )

menor de 2000 cel. / mm3.

DEFINICIONES

• Fiebre:- T° oral ≥38.3°C- T° ≥38°C por más de 1 hora

• Neutropenia:Conteo de Neutrófilos Absolutos <500/mm3 ó <1,000/mm3 con valor predictivo en descenso en las proximas 48 horas a <500/mm3.

Etiologia de la Fiebre :

- Usualmente bacteriana, representando el 85 95% ; a predominio de Gram (+) en 60%.

- Los hongos son producto de una infección secundaria. Se presenta durante una neutropenia prolongada o posterior a uso de terapia antibiótica de amplio espectro. La disminución de la inmunidad celular condiciona ello. El uso de CVC y NPT son factores de riesgo.

- Virus.

En el año 2002, se presento la “GUIA PARA EL USO DE AGENTES

ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES NEUTROPENICOS CON CANCER” ,

realizado por el Panel de neutropenia y fiebre de la Sociedad Americana de Enfermedades

Infecciosas (IDSA).

Hughes y col Clin Infect Dis 2002:34: 730- 751 Hughes y col Clin Infect Dis 1999:161:381-396

N Engl J Med 1999; 34: 893-900.

GUIAS DE IDSA PARA LA NEUTROPENIA FEBRIL

FIEBRE :–Temperatura oral > o igual a 38.3 ºC ó 38 ºC por > o igual a 1 hora.–La temperatura rectal no es recomendada.–Algunos pacientes con infecciones significativas pueden estar afebriles o aún hipotérmicos ( shock séptico, CE, respuesta inflamatoria ) .

HALLAZGOS NO ESPECIFICOS

FOCO

Sitios potenciales de infección y el organismo causal.Los sitios específicos de foco son :

- cateter venoso central- piel- senos paranasales- tracto gastro-intestinales- región peri-vaginal/peri-rectal

Identificación del patógeno :

–El 48 – 60% de los pacientes con fiebre tienen una infección establecida ú oculta.

–En el 20-30% de ellos, la evidencia patogénica puede ser hallada en un periodo largo.

–Si el MO es identificado después de 5 días,pueden ser identificados hongos en un 30 – 40% .

Factores asociados con riesgo de infección

–Duración y severidad de la neutropenia.–Tipo e intensidad del régimen de QT.–Inmunidad celular o humoral alterada.–Herida de piel o barrera mucosa del TGI.–Cateteres y otros cuerpos extraños.–Enfermedad de fondo o terapia.–Corticoterapia.

La neutropenia febril es una EMERGENCIA MEDICA

–Según la Asociación de Soporte de Neutropenia, uno de cada tres pacientes que reciben quimioterapia, presentara en algún momento neutropenia.–La incidencia de infección es 14% si el ANC es grado 3 y 24-60% si ANC es grado 4.–El 20% de pacientes neutropénicos presenta bacteremia.–La mortalidad aumenta en 70% si el antibiótico es retardado.

EVALUACION INICIAL

• Alteración de clínica, laboratorio y radiología

• Examen físico cuidadoso y muestras de cultivo adecuadas

• No hacer de rutina urocultivos, PL• Realizar hematología y bioquímica

seriado.• Importante TAC tórax: detecta

lesiones inadvertidas por Rx

Bacterias causantes de episodios febriles en pacientes

neutropénicos

Cocos y bacilos Gram positivos:• Stafilococos coagulasa + y –• Streptococos: pneumoniae, pyogenes,

viridans• Enterococos faecalis• Corymebacterium• Bacilus especies• Listeria monocytogenes• Lactobacillus rhammesus

Cocos y Bacilos Gram Negativos:• Escherichia coli• Klebsiella• Pseudomona aeruginosa• Enterobacter• Proteus• Salmonella• Haemophilus influenzae• Acinetobacter• Stenotrophomona maltophila• Citrobacter• Legionella• Serratia• Neisseria• Moraxella

Cocos y Bacilos anaeróbicos:• Bacteroides• Clostridium• Fusobacterium• Propionobacterium• Peptococcus• Peptostreptococcus

Grupos de Riesgo

El riesgo de progresión a una infección que amenace la vida, depende de la duración de la neutropenia. – Los grupos de riesgo fueron establecidos según el índice de MASCC (Asociación Multinacional de Cuidados de Soporte en Cáncer), el cual presenta un sistema de puntuación para determinar el riesgo del paciente.

–Son de dos tipos : - Bajo riesgo

- Alto Riesgo

GRUPO DE ALTO RIESGO

- Paciente hospitalizado que desarrolla fiebre.- Comorbilidad significativa ó clínicamente inestable.- Neutropenia severa prolongada : < ó igual a 100/mm3 y > ó igual a 7 días.- Dosaje de Creatinina > 2 mg/dl, función hepática > 3 veces lo normal.- Enfermedad progresiva de la neoplasiao no controlada.- Neumonía u otra infección compleja de presentación clínica.- Score del índice de riesgo ( MASCC ) es < 21.

GRUPO DE BAJO RIESGO

- Paciente extra hospitalario al tiempo de presentación de fiebre.- No comorbilidades agudas, independiente del tratamiento al alta ú observación cerrada.- Duración corta anticipada de la neutropenia severa ( < o igual a 100/mm3 en menos de 7 días ).- ECOG 0 –1.- Dosaje de creatinina < o igual a 2 mg/dl, función hepática < ó igual a 3 veces lo normal.- Score de 21 o más según índice de riesgo MASCC.

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

- Anamnesis- Evaluación física:

- boca/membranas mucosas- esófago- senos paranasales- dolor abdominal- hígado- diarrea/dolor peri-rectal- accesos vasculares- infiltrados pulmonares- piel/tejidos blandos- infección urinaria- sistema nervioso central

- Información suplementaria : - Viajes- Mascotas- Contacto TBC- Enfermedades comorbidas- Transfusión- Antibióticos recientes- Contactos familiares con síntomas

semejantes.- Fecha de última QT.- Historia de infección documentada previa.- HIV .

– Otras imágenes en presencia de síntomas especificos: senos paranasales por TAC o RMN.

– En relación al hemocultivo, un set consiste usulamente en 02 botellas. Debe tomarse de dos sitios para cultivo tomados inmediatamente después de elevarse la temperatura, e inmediatamente antes del inicio de la terapia ATB. Dichos sitios pueden ser : CVC y periférico, dos periféricos o dos del mismo sitio ( si tiene CVC ).

– Cultivos de sitios específicos si hay foco.

CUANDO INICIAR TERAPIA

ANTIBIOTICA ?

• CUCUA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE FIEBRE INEXPLICABLE

• Inicio de la terapia:

– El tratamiento generalmente es empírico

– La evidencia clínica y microbiológica no pueden ser esperados

– La terapia es iniciada inmediatamente después que son obtenidos los hemocultivos y antes de cualquier otro procedimiento diagnóstico

– Tratamiento debe ser garantizado durante las noches, fines de semana y feriados.

• Los pacientes deberán ser examinados regularmente y monitorizados de cerca para la detección temprana de:– Falla del tratamiento

– Infecciones sobreagregadas

– Efectos adversos Y

– Patógenos resistentes

• Los patrones de susceptibilidad de los patógenos del Hospital y área específica deben ser considerados cuando se elige el régimen ATB.

TRATAMIENTO ATB INICIAL

• El tratamiento empírico debe ser administrado prontamente en pacientes neutropénicos febriles y en los neutropénicos afebriles con sg o sx de infección

• Mayoría de infecciones son por G(+) 60-70%, auge de gram (-)

• Evaluar catéteres - retiro?

USO DE FEC

• Disminuyen la duración de la neutropenia pero no disminuyen la duración de la fiebre, ni el costo del manejo del episodio ni la mortalidad.

Usar en:• Neumonía• Episodios de hipotensión• Celulitis severa o sinusitis• Infección fúngica sistémica• Sepsis con falla multiorgánica