View
50
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče. MUDr. Zdeněk Hřib kabinet veřejného zdravotnictví 3.LF UK. Historie. "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli ." - Florence Nightingale [1863] - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Nežádoucí události při poskytování zdravotní péče
MUDr. Zdeněk Hřib
kabinet veřejného zdravotnictví
3.LF UK
Historie
• "Může se zdát divným prohlašovat, že prvotní nutností v nemocnici je, aby nemocní úhony nedošli." - Florence Nightingale [1863]
• "Léčebné úkony budu provádět ve prospěch nemocných podle svých schopností a svého úsudku. Vyvaruji se působení škody a nesprávnosti." - Hippokratova přísaha [5. století př.n.l]
• Jedno z dvojčat trvale ochrnulo po onemocnění nosokomiální infekcí v inkubátoru (2009) - nemocnice uznala možnost přenesení infekce rukou personálu a musela zaplatit rodičům 3 mil. Kč po pravomocném rozsudku, neboť mimosoudní vyrovnání znemožnila pojišťovna
• Záměna novorozenců v porodnici zjištěná v 10ti měsících věku dětí (2007) - sestra podezřelá ze záměny dostala výpověď, nemocnice musela zaplatit odškodné 3,2 mil. Kč celkem pro obě rodiny
• Smrt novorozence v důsledku porodní hypoxie (2007) - porodník po vleklém trestním řízení Nejvyšším soudem nakonec osvobozen, nemocnice musela zaplatit odškodné 480 tisíc Kč
• Smrt 17leté dívky v důsledku podání koncentrovaného roztoku KCL (2006) - sestra, která roztok omylem podala namísto jiného roztoku, byla odsouzena ke 3 letům vězení nepodmíněně, nemocnice musela zaplatit odškodné 1,9 mil. Kč rodičům a prarodičům
• Smrt 4letého chlapce po kolapsu při uspávání před operací nosních mandlí (2006) - anesteziolog odsouzen k podmíněnému trestu 4 měsíců vězení, nemocnice musela zaplatit odškodné v celkové výši 1 mil. Kč
• Stranová záměna místa operace a následné úmrtí po uvolnění cévní svorky u 15letého chlapce (2005) - operatér byl odsouzen k podmíněnému trestu 8 měsíců a dvouletý zákaz operování, úmrtí chlapce, rodinně bylo vyplaceno odškodné
• Odstranění vaječníků u pacientky bez informovaného souhlasu (2002) - nemocnice musela zaplatit odškodné 100 tisíc Kč, konečný rozsudek padl až po 10ti letech od incidentu a původní negativní stanoviska všech soudních instancí zvrátil až Ústavní soud
• Odstranění zdravější ledviny v důsledku záměny strany operace u 59letého pacienta (2000) - ošetřující lékař, který provedl chybný zápis v dokumentaci, i operatér, který tento zápis opsal, bylo odsouzeni k 8 měsíčním podmíněným trestům, asistující operatér byl obžaloby zproštěn, nemocnice musela zaplatit odškodné 864 tisíc Kč
• Těžké poškození mozku 27letého muže v důsledku hypoxie po operaci nosní přepážky (1999) - nemocnice musela zaplatit pacientovi odškodné 2,5 mil. Kč a rentu 6 tisíc Kč měsíčně
• Nedoslýchavý 78letý pacient s kardiostimulátorem zemřel při magnetické rezonanci (1998) - dva lékaři byli zproštěny viny, laborantka byla uznána vinou, ale soud upustil od trestu, protože akceptoval projevenou lítost a změnu oboru po incidentu jako dostatečné pokání
Kazuistika
• Komplikovaný porod ve fakultní nemocnici v roce 2009• Novorozenec po porodu těžce postižený – nutná
24hodinová péče, pravidelné odsávání hlenů, krmí se sondou, je hluchý, slepý, nemá žádnou motoriku
• Prvoinstančním soudem v lednu 2012 lékař podmínečně odsouzen na 8 měsíců se zákazem činnosti na 2 roky - hlavní vinou bylo dle obžaloby to, že včas nepřivolal pomoc zkušenějšího kolegy
• Druhoinstančním soudem v březnu 2012 lékař osvobozen
• Rodiče požadují v civilní žalobě po nemocnici 18mil Kč
Kazuistika - průběh• Matka prvorodička, 40 let, v anamnéze léčba sterility,
laparoskopický zákrok a spontánní potrat, tělesná výška matky 161 cm, hmotnost plodu přes 4kg
• Předporodní prohlídky prováděny pravidelně, diabetologické vyšetření nebylo provedeno, císařský řez nebyl matce navržen, porod v 41. týdnu zahájen v 6:00
• Lékař bez atestace s 1,5roční praxí převzal ráno od kolegů dohled nad již započatým porodem
• Výsledky z monitoru mezi 10:28 a 10:46 lékař nevyhodnotil jako patologické – dle zpětného hodnocení soudních znalců naznačovaly patologii, k nevratnému poškození mozku došlo zřejmě cca v 11:15
• Snaha lékaře zavolat pomoc po 12:00• Porod dokončen ve 13:15 kleštěmi zkušenější lékařkou, která
se na sál náhodou dostavila
Kazuistika - problémy
• Dle znalce vykazoval případ šest problematických faktorů a jen přítomnost jednoho by měla vést k císařskému řezu
• Nezkušenému lékaři byl předán komplikovaný případ
• Primář oddělení, který měl službu, nebyl přítomen na oddělení v době, kdy počaly komplikace s porodem
Kazuistika – opatření
• Zřízení specializované rizikové poradny, do které budou zařazovány všechny těhotné pokud neodpovídají definovaným kritériím „optimálního předporodního stavu“
• Povinná vstupní prohlídka pro všechny těhotné ženy prováděná zkušeným lékařem
• Posílen tým porodníků, aby byl na pracovišti k dispozici lékař se zkušenostmi i v době souběhu více komplikovaných porodů
• Všechny komplikované případy začala nemocnice vyhodnocovat
Legislativní zakotvení sledování nežádoucích událostí
• § 47 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – požadavek na interní hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb postupem uveřejněným ve věstníku MZ
• Věstník MZ 5/2012 – Minimální požadavky pro zavedení systému interního hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb
• Standard 1.4. pro lůžková ZZ (Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí) obsahuje požadavek na sledování NU dle Metodiky sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče.
• Věstník MZ 8/2012 – Metodika sledování nežádoucích událostí ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče
Národní systém hlášení nežádoucích událostí
• Provozován od roku 2009 3.LF UK (od roku 2013 převezme ÚZIS), financováno MZ, zapojeno přes 70 ZZ (40% lůžkového fondu ČR)
• Součásti systému– Metodika stanovující základní pravidla procesu zpracování hlášení NU a
jejich klasifikace– Webová aplikace pro řízení procesu v rámci ZZ, nahrazující papírové
formuláře– Benchmarking dle jednotné klasifikace WHO s utajením identity
poskytovatele zdravotních služeb (nejde o žádný veřejný „žebříček kvality“)
• Cíl primární: Zpracovávání doporučení pro bezpečnou praxi na národní úrovni
• Vedlejší efekt: Sjednocení a centralizace procesů hlášení a usnadnění analýzy dat v rámci zdravotnického zařízení s možností získání srovnání s podobnými poskytovateli
Proces zpracování nežádoucích událostí dle metodiky
Co je to nežádoucí událost?
• Nežádoucí událostí jsou ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout.
• Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník.
• Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta.
• [česky]: Problém, který nechcete aby se opakoval• Dříve užívané synonymum „Mimořádná událost“
Terminologie
• Komplikace – je vhodné sledovat pouze trendy
• Nežádoucí událost (sensu stricto) – je vhodné provádět u vybraných událostí analýzu kořenových příčin
• Může se měnit pro určitý typ události v průběhu času
• Neshoda v procesu dle ISO – obvykle je zároveň nežádoucí událostí
Odpověď aspoň 1xNE = nežádoucí událost
• Je v pořádku, že se toto děje a pokud se to stane znovu, neplyne z toho riziko poškození pacienta, mne či naší nemocnice?
• Bylo to skutečně nevyhnutelné a není v silách naší nemocnice dělat tuto věc lépe?
• Kdybych byl já nebo můj příbuzný na místě pacienta, byl bych spokojen s takovýmto přístupem zdravotníků?
Zásadní rozdíl
• Nezáměrná chyba– Původ v narušeném soustředění, únavě,
rozptýlené pozornosti = oblasti mimo kontrolu naší vůle
• Záměrný přestupek– Původ v nedostatečné motivaci– Může jít o „jediný způsob jak práci reálně
udělat“
Odkud se bere ?
Legislativa, předpisy a procesy
organizace
incident
Kultura organizace a
obecné latentní
problémy
Lokální přispívající
faktury ovlivňující
klinickou praxi
Podmínkypro vznik
chybyChyba
Pracovní činnost a
aktivní pochybení
Ochranné bariéry
Latentní problémy
• Ovlivňují přispívající faktory a ochranné faktory
• Rozhodnutí managementu, architektů budov či designérů vybavení, legislativa, …
• Účinkují po delší době od okamžiku svého vzniku
• Jsou obecné, dlouhodobé a nelze je přímo ovlivnit lokálně
Přispívající faktory
• Okolnost, akce nebo jiná skutečnost, která měla podíl na vzniku, rozvoji nebo zvýšení rizika nežádoucí události
• Může jít o nezbytného předchůdce incidentu a může nebo nemusí být dostatečný sám o sobě ke způsobení incidentu.
• Jsou lokální povahy, často specifické jen pro daný incident
Přispívající faktory - druhy
• Externí (mimo možnost ovlivnění zdravotnickým zařízením)
• Organizační (nedostupnost stanovených protokolů)
• Tykající se pracovního prostředí (hlučnost, nedostatečné vybavení)
• Spojené s pracovníky (porucha chování nebo vnímání u jednotlivých pracovníků, špatná spolupráce, nedostatečná komunikace)
• Spojené s pacienty (non-kompliance pacientů)
Recommended