Nonfermentatif Gram-negatif Çomaklar

Nonfermentatif Gram-negatif Çomaklar

Dr Gökhan AYGÜN

Tıbbi Mikrobiyoloji AD

Nonfermentatif

• Sporsuz

• Aerobik

• Glikozu fermentasyon dışında bir yolla kullanan

• Karbonhidratları hiç kullanamayan (asakkarolitik)

• Özel besinlere ihtiyaç duyanlar (fastidious)

NONFERMENTATİF GRAM (-) ÇOMAKLARIN PRATİK SINIFLANMASI

Polar flagella ile hareketli grup(Pseudomonaslar)

Peritrikoz flagella ile hareketli grup

HareketsizOksidaz (+) bakteriler

HareketsizOksidaz (-)bakteriler

Pseudomonas ailesi Alcaligenes ailesiAlcaligenes, Achromobacter, Bordetella, Kerstersia, Oligella cinsleri

Flavobacteria ailesiChryseobacterium, Weeksella, Myroides cinsleri ve CDC grupları

Acinetobacter spp

Burkholderia ailesi Burkholderia, Ralstonia, Cupriavidus, Pandoreae, Inquilinus, Lautropia cinsleri

Rhizobacteria ailesiRhizobium-Agrobacterium cinsi

Sphingobacteria ailesiSphingobacterium, Pedobacter cinsleri

CDC Grup NO-1

Comamonas ailesiAcidovorans, Facilis-Delafieldi grupları

Brucella ailesiOchrobactrum cinsi

Moraxella ailesiMoraxella, Psychrobacter, CDC EO grupları

Bordetella holmesii

Caulobacter ailesiBrevundimonas-Diminuta grup

Neisseria cinsiGilardi grup 1

CDC Grup EO-5

Xanthomonas ailesiStenotrophomonas cinsi

Sphingomonas ailesiSphingomonas cinsi

Oceanospirilla ailesiBalneathrix cinsi

Oxalobacteria ailesiMassilia, Herbaspirillum cinsi

Alteromonas ailesiShewanella, Alischwanella grup

Halomonas ailesiHalomonas cinsi

Methylobacteria ailesiMethylobacterium, Roseomonas

Flouresans grubuFlouresans grubu

• Bu gruptaki suşların özelliği suda eriyen ve uzun Bu gruptaki suşların özelliği suda eriyen ve uzun dalga boylu ultraviyole ışığında florasan veren dalga boylu ultraviyole ışığında florasan veren piyoverdinpiyoverdin (sarı-yeşil) pigmentinin olmasıdır. (sarı-yeşil) pigmentinin olmasıdır.

• Bu grubun iki üyesi piyoverdin üretir. Bu grubun iki üyesi piyoverdin üretir.

• Fakat sadece Fakat sadece P. aeruginosaP. aeruginosa, mavi renkli , mavi renkli piyosiyaninpiyosiyanin pigmentini üretir. pigmentini üretir.

DİRENÇ MEKANİZMALARI

• Geçirgenlikte azalma (barikat)

• Parçalayıcı enzim (silah)

• Hedef değişimi (kamuflaj)

• Pompalama

(sınır askerleri)

ÇEVRE

• Acinetobacter baumannii

• Islak çevre ..P.aeruginosa

DEZENFEKTAN, sıvı sabunlar

NFGNB’ler ve Ülkemiz YBÜ’lerinde Etkenlerin Dağılımı

34

20 20

119,5

40,4 0,3 0,3

0

5

10

15

20

25

30

35

%

%54.4

P. aeruginosa:

** Mavi-yeşil pigment (piyosiyanin)

(piyorubin, piyomelanin)

• Meyve kokusu(aminoasetofen

on)

P.aeruginosaP.aeruginosa

• Genel kullanım besiyerlerinde optimal Genel kullanım besiyerlerinde optimal

30-3730-37C’lerde ve hafif alkali ortamda bol C’lerde ve hafif alkali ortamda bol olarak ürer. olarak ürer.

• 4242C’de üreyebilme yeteneği vardır. C’de üreyebilme yeteneği vardır.

• Üremesi için oksijenli ortam gerekir. Üremesi için oksijenli ortam gerekir. ((zorunlu aeropzorunlu aerop))

P.aeruginosa

• Hareketli

• Beta hemolitik

P.aeruginosaP.aeruginosa

• P. aeruginosa P. aeruginosa çevre koşullarına en fazla uyum sağlayan çevre koşullarına en fazla uyum sağlayan vejetatif bakteridir. vejetatif bakteridir.

• Eğer yeterli nem varsa çok az besinle uzun süre Eğer yeterli nem varsa çok az besinle uzun süre yaşayabilir. yaşayabilir.

• Hastanedeki solunum tedavi araçları, banyo, su, su Hastanedeki solunum tedavi araçları, banyo, su, su musluğu, lavabo delikleri, hasta odalarındaki çiçekler vb. musluğu, lavabo delikleri, hasta odalarındaki çiçekler vb. çeşitli çevre örneklerinde çeşitli çevre örneklerinde PseudomonasPseudomonas izole etmek izole etmek mümkündür. mümkündür.

• Hastanelerde kullanılan krem, merhem ve sıvılarda Hastanelerde kullanılan krem, merhem ve sıvılarda kolayca barınırlar steril saf su içinde bile ve oda kolayca barınırlar steril saf su içinde bile ve oda derecesinde üreyebilirler. derecesinde üreyebilirler.

P.aeruginosa P.aeruginosa

• P. aeuruginosa P. aeuruginosa basit organik molekülleri basit organik molekülleri karbon ve enerji kaynağı olarak kullanabilirkarbon ve enerji kaynağı olarak kullanabilir

• Zayıf antiseptikler, tuz ve sabun Zayıf antiseptikler, tuz ve sabun solüsyonlarında bile üreyebilirler. solüsyonlarında bile üreyebilirler.

• Kimyasal dezenfektanlara çok Kimyasal dezenfektanlara çok dayanıklıdır.dayanıklıdır.

Antijenik yapıAntijenik yapı

• P. Aeruginosa P. Aeruginosa yapısında O antijeni yapısında O antijeni bulunmuştur. bulunmuştur.

• Serotiplendirme mümkün Serotiplendirme mümkün

• Pseudomonas’larda ayrıca H antijenleri, Pseudomonas’larda ayrıca H antijenleri, başka ısıya duyarlı antijenler, pilus başka ısıya duyarlı antijenler, pilus antijenleri de saptanmıştır.antijenleri de saptanmıştır.

• Faj tiplendirme olası fakat pratik değil Faj tiplendirme olası fakat pratik değil

P.aeruginosa ve kistik fibroz

• KİSTİK FİBROZ olgularında kolonizasyon ve önemli etken

(mukoid=alginat kapsül)• KF’te en önemli patojen KF’te en önemli patojen Pseudomonas Pseudomonas

aeruginosaaeruginosa (tüm hastaların %80’i zamanla, (tüm hastaların %80’i zamanla, mutlaka bu bakteri ile enfekte olmaktadır)mutlaka bu bakteri ile enfekte olmaktadır)

• Kronik kolonizasyon, hastalarda solunum Kronik kolonizasyon, hastalarda solunum fonksiyonlarında hızla bozulmaya ve fonksiyonlarında hızla bozulmaya ve hastalığın kötüleşmesine yol açarhastalığın kötüleşmesine yol açar

P.aeruginosa (klinik)

• Hastane infeksiyonları !!! Dezenfektanlara direnç

nedeniyle salgınlar ! (nötropenik, kateteri olan YBÜ, ventilatör tedavisi...)

• Bakteriyemi /sepsis .....ektima gangrenosum

• Pnömoni

• Yanık yarası ve yanık hastalarında enfeksiyonlar

P.aeruginosa (klinik)

• Otitis eksterna (yüzücü kulağı)

kulağa su kaçması sonucu akıntılı tablo

• Malign otitis externa

Diabetiklerde hızla ilerleyen, kemik yapıyı etkileyen ciddi klinik tablo

P.aeruginosa

• Lastik ayakkabı / travma ... Osteomiyelit, kondrit

• Keratit /göz enfeksiyonları

• Yüzeyel yara enfeksiyonları

• ….

P.aeruginosa ve kistik fibroz

• P.aeruginosa öncelikle solunum yolu epiteline bağlanır. P.aeruginosa öncelikle solunum yolu epiteline bağlanır. Eğer bu dönemde, erken ve agressif bir antimikrobiyal Eğer bu dönemde, erken ve agressif bir antimikrobiyal tedavi verilmezse, eradike olamaz ve akciğerlerde kronik tedavi verilmezse, eradike olamaz ve akciğerlerde kronik kolonizasyon meydana gelir. kolonizasyon meydana gelir.

• Zamanla, kronik olarak kolonize olan bakteri, aljinat Zamanla, kronik olarak kolonize olan bakteri, aljinat salgılayarak mukoid koloniler haline gelir salgılayarak mukoid koloniler haline gelir

• Salgıladıkları bu biyofilm sayesinde antibiyotiklere Salgıladıkları bu biyofilm sayesinde antibiyotiklere dirençli hale gelir. dirençli hale gelir.

• P.aeruginosa suşlarının yüzeye tutunmasından sonra yaklaşık 15 dakika içinde aljinat sentezini sağlayan algC geninin regülasyonunun arttığı, pili ve flajel sentezini sağlayan genlerin ise represe olduğu gösterilmiştir

Sorunlu mikroorganizmalar-Pseudomonas aeruginosa

• Çevre şartlara ve dezenfeksiyona dirençli

• Pnömoni, yara inf, ÜSİ,...

• Lavabolar, dezenfektanlar, kravat vb. giyecekler ile oluşan salgınlar olası

• Antibiyotik direnci önemli. Tedavi sırasında direnç gelişimi riski var.

Tedavi sürecinde direnç riski

Uygunsuz Antibiyotik Kullanımı ve Mortalite

37

69,4

18

29

17,7

42

28,4

61,9

0

10

20

30

40

50

60

70

Valles Leibovici Kollef Ibrahim

Uygun

Uygunsuz

Leibovici L, et al. J Intern Med 1998;244:379-386Ibrahim EH, et al, Chest 2000;118:146–155

Valles J, et al. Chest 2003;123:1615–1624Kollef M, et al. Chest 1999;115:462-74

%

Yetersiz Ampirik Tedavi Sonunda Etkenler

20%

19%

5%

11% 2% 43%

P. aeruginosa

S. aureus

Acinetobacter

Enterobacter

Diğer Gram (-)

S. pneumoniae

Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387

Tedavi yaklaşımıTedavi yaklaşımı

• Antimikrobial kombinasyon tedavisi kullanılır.Antimikrobial kombinasyon tedavisi kullanılır.• Ampirik olarak;Ampirik olarak;• Bir aminoglikozid (tobramisin, gentamisin, Bir aminoglikozid (tobramisin, gentamisin,

amikasin) VEamikasin) VE• Bir anti-psödomonal penisilin (karbenisilin, Bir anti-psödomonal penisilin (karbenisilin,

mezlosilin, piperasilin) VEYAmezlosilin, piperasilin) VEYA• Anti-psödomonal 3. kuşak sefalosporin Anti-psödomonal 3. kuşak sefalosporin

(seftazidim, seftriakson) VEYA(seftazidim, seftriakson) VEYA• Karbapenemler (imipenem, meropenem) kombine Karbapenemler (imipenem, meropenem) kombine

edilir.edilir.• Aztreonam da(monobaktam) etkili bir seçenektir.Aztreonam da(monobaktam) etkili bir seçenektir.

Sorun mikroorganizmalar-Acinetobacter baumannii

• YBÜ’lerinde önemli patojen

• Özellikle pnömoni oluşturuyor

• Kumaş, cam, metal yüzeylerde uzun süreler canlı kalabiliyor.

• Yoğun çevresel kolonizasyon ile salgınlar devam ediyor

• Kontamine ekipmanla salgınlar olası

Epidemiyoloji

• Yüzeylerde yaşayabilme yeteneği * Formika 13 gün * Camda > 7 gün * Pamukta > 25 gün * Kuru filtre kağıdı 6 gün * Seramik, PVC, boyasız çelik, kauçuk kuru yüzeylerde > 4 hafta

Acinetobacter baumaniiAcinetobacter baumanii

• Hareketsiz, oksidaz negatif bir non-fermentatif.Hareketsiz, oksidaz negatif bir non-fermentatif.• Genelde sağlıklı bireylerde hastalığa yol açmaz.Genelde sağlıklı bireylerde hastalığa yol açmaz.• Ventilatör ve invaziv monitörler gibi çeşitli Ventilatör ve invaziv monitörler gibi çeşitli

cihazlarda kolonize olabilirler.cihazlarda kolonize olabilirler.• Tedavi (ventilatör, periton diyalizi) veya tanı Tedavi (ventilatör, periton diyalizi) veya tanı

(lomber ponksiyon, miyelografi) gibi girişimlerden (lomber ponksiyon, miyelografi) gibi girişimlerden sonra gelişen hastane infeksiyonları etkenidirler.sonra gelişen hastane infeksiyonları etkenidirler.

• Pnömoni (en sık), bakteriyemi, endokardit, Pnömoni (en sık), bakteriyemi, endokardit, menenjit ve üriner infeksiyonlara yol açabilir.menenjit ve üriner infeksiyonlara yol açabilir.

• Çoklu direnç gösterirler.Çoklu direnç gösterirler.

Acinetobacter enfeksiyonlarında tedavi• İzolatın duyarlılığı/enfeksiyon lokalizasyonu

Beta-laktam + Aminoglikozid (Ag)Betalaktam/Betalaktamaz inh + Ag Imipenem (IMP) veya IMP + Ag IMP sulbaktam (duyarlı köenlerde)

Rodriguez MJ et al. JAC 2000Jellison TK et al, Pharmacotherapy 2001

Cisneros M et al. CMI 2002

A.baumannii veriler (duyarlılık)

Amp/Sulb %14-89Sef/Sulb %46-84Siprofloksasin %24-88İmipenem %36-97Aztreonam %4-29

Çaylan ve ark, ANKEM 1998Taşova Y ve Ark Flora 1999

Palabıyıkoğlu İ ve ark, Hastane İnf Derg 1999 Erol S ve ark, Hastane İnf Derg 2002

Aygün G ve ark, ANKEM 2002

YBÜ’de Acinetobacter Direnci

NNIS 1986-2003. Clin Infect Dis 2005;41:848

Burkholderia cepaciaBurkholderia cepacia

• B. cepacia B. cepacia bir bitki topatojendir. bir bitki topatojendir. • Birçok su ve yaş kaynaklardan, deterjan solüsyonu Birçok su ve yaş kaynaklardan, deterjan solüsyonu

ve damar içi sıvılardan izole edilmiştir. ve damar içi sıvılardan izole edilmiştir. • B. cepaciaB. cepacia’nın ürediği dezenfektanlar povidone-’nın ürediği dezenfektanlar povidone-

iodine, amonyum bileşikleri ve klorhexidindir. iodine, amonyum bileşikleri ve klorhexidindir. • B. cepacia B. cepacia ile kontamine olmuş dezenfektan ile kontamine olmuş dezenfektan

solüsyonlarının kullanılması sonucu solüsyonlarının kullanılması sonucu pseudobakteriyemi bildirilmiştir. pseudobakteriyemi bildirilmiştir.

• B.mallei … Ruam etkeni bir zoonoz.B.mallei … Ruam etkeni bir zoonoz.• B.pseudomallei … uzakdoğuda endemik melioidoz B.pseudomallei … uzakdoğuda endemik melioidoz

etkeni.etkeni.

• B.cepacia;B.cepacia;

• Klinik enfeksiyonları şunlardır: Klinik enfeksiyonları şunlardır: Kateterizasyon veya sistoskopi sonrası, Kateterizasyon veya sistoskopi sonrası, kontamine irrigasyon sıvısı verilen kontamine irrigasyon sıvısı verilen hastalarda idrar yolu enfeksiyonları, kalp hastalarda idrar yolu enfeksiyonları, kalp ameliyatı sonrası septisemi, kontamine ameliyatı sonrası septisemi, kontamine olmuş kapakcıktan dolayı oluşan olmuş kapakcıktan dolayı oluşan endokardit, konjuktivit, septik artrit ve endokardit, konjuktivit, septik artrit ve menenjit.menenjit.

• B. cepacia B. cepacia kistik fibrosisli hastalarda kistik fibrosisli hastalarda fırsatçı patojen olarak bilinmektedir. fırsatçı patojen olarak bilinmektedir.

• B. cepacia B. cepacia ile kolonize olan kistik fibrosisli ile kolonize olan kistik fibrosisli hastalarda ilk kolonizasyonu izleyen yılda hastalarda ilk kolonizasyonu izleyen yılda ölüm oranı yüksektir. ölüm oranı yüksektir.

• Trimethoprim sulfamethoxazole duyarlıdır.Trimethoprim sulfamethoxazole duyarlıdır.

Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophilia

• Bu organizma önceden Bu organizma önceden PseudomonasPseudomonas maltophilia maltophilia olarak biliniyordu.olarak biliniyordu.

• Kontamine dezenfektanlar ile hastane epidemilerine Kontamine dezenfektanlar ile hastane epidemilerine yol açan fırsatçı bir hastane enfeksiyonu etkenidir.yol açan fırsatçı bir hastane enfeksiyonu etkenidir.

• Her yerde vardır ve hemen her klinik numuneden Her yerde vardır ve hemen her klinik numuneden izole edilebilir. izole edilebilir.

• Bakteriyemi, pnömoni, menenjit, yara ve üriner Bakteriyemi, pnömoni, menenjit, yara ve üriner sistem enfeksiyonlarına yol açabilir.sistem enfeksiyonlarına yol açabilir.

• Ölümü arttıran risk faktörleri: Yoğun bakım Ölümü arttıran risk faktörleri: Yoğun bakım ünitesindeki hastalar, 40’dan fazla yaş ve akciğerde ünitesindeki hastalar, 40’dan fazla yaş ve akciğerde S.maltophilia S.maltophilia kaynağı olması.kaynağı olması.

• Tedavi; TMP/SMX.Tedavi; TMP/SMX.

Çok ilaca dirençlitanımı için belirteçler

• P. aeruginosa– İmipenem ve seftazidime ve amikasin ve

siprofloksasin

• Acinetobacter spp.– İmipenem

• S. maltophilia– TMP-SMX

Sorun mikroorganizma kinetiği

Jarvis WR. Hospital Infection 2007

Hastane İnfeksiyonları21. Yüzyıl

Hastane infeksiyonları kısır döngüsünü nasıl kıracağız?

Başarılı İnfeksiyon Kontrol Programları El Hijyeni

Standart Önlemler ve İzolasyonlarİnfeksiyon Kontrol Kılavuzları

Kontrollü Antibiyotik Kullanımı

Yeni antibiyotiklerle direnç sorununun üstesinden gelmek mümkün değil

Tek Çözüm

ENFEKSİYON KONTROLÜ ELLERİNİZDEDİR