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Nouvelles modalités de radiothérapie per et post-opératoire : comment et pour qui ?
Carole Massabeau
Alain Redon
Nouvelles modalités de RTE 1/ Tumeurs de bon pronostic Radiothérapie partielle abstention radiothérapique
2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Radiothérapie hypofractionnée et accélérée
3/ Tumeur de plus mauvais pronostic Et SITUATION PLUS COMPLEXE
Blocage volontaire de la respiration tomothérapie
Critères de décision en radiothérapie sénologique
Tumeur
Taille Atteinte ganglionnaire
Type histo
Grade, embols
RH, Her2
Traitements
Chimiothérapie
Patiente
Comorbidités
Tabagisme Traitements associés
Age Particularités anatomiques
Hormonothérapie
Herceptin
Type de chirurgie
Reconstruction
Topographie
Radiothérapie personnalisée : indications, volumes cibles, dose, fractionnement, étalement, technique
1/ Tumeurs de bon pronostic
Ex : 75 ans, pT1c pn0 luminal A QSE sein gauche
Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle
Irradiation après chirurgie conservatrice
1/ Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée)
2/ Surimpression du lit d’exérèse systématique (..)
Irradiation après chirurgie conservatrice Questions actuelles
Pour les tumeurs de bon pronostic : Question de la désescalade thérapeutique
Eviter les traitements inutiles Limiter les complications
Limiter les coûts
Quelle désescalade ? désescalade de dose : radiothérapie hypofractionnée désescalade de volume : radiothérapie partielle désescalade totale : pas de radiothérapie
Radiothérapie partielle voire du lit opératoire
– Rationnel : 1/ les tumeurs de bon pronostic ont un taux de rechute locale faible
et 2/ la majorité des rechutes se font dans le lit T.
– Volume irradié minimal < 25 % de la glande mammaire
– Techniques diverses : curiethérapie interstitielle, irradiation externe per-op., radiothérapie externe 3D post-op, RTE pré-opératoire (EM Nichols, IJROBP 2010,77)
– Pour qui ? Critères de sélection ASTRO, GEC-ESTRO, StGallen :
> 60 ans, T1N0, pas d’embols, pas de CCIS, RH+, HER2 -, grade 1-2 (Ki67<20%)
Volume irradié
Ex. de radiothérapie per-opératoire : Rx X de basse énergie : 20 Gy à la surface de la sphère (système Intrabeam TARGIT)
Radiothérapie partielle, hypofractionnée et accélérée Essais randomisés
Interim results of RAPID Trial JCO 2013 Whelan et al.
R
Lancet 2013 RL à 5 ans : 3% vs 1%
Sélection sur âge, T, N et RE ?
• Essai CALGB 9343 comparant le tamoxifène seul au tamoxifène + RTE après tumorectomie
• 636 patientes > 70 ans T1N0, RE +
• Taux de contrôle local de 90 % à 10 ans, bras sans RTE
• Rechutes locorégionales
• Pas de différence en survie
sans méta ou en survie globale
Diff. de 8 % à 10 ans
Hugues JCO 2013
Et l’abstention radiothérapique pour ces tumeurs opérées de bon pronostic ?
Question d’abstention de radiothérapie mammaire pour les patientes de plus de 60 ans opérées d’un adénocarcinome luminal A
pT1c pN0 soumises à un traitement hormonal adjuvant.
2/ Tumeur de pronostic intermédiaire Ex : 60 ans
Carcinome canalaire infiltrant luminal B QSE du sein droit
pT2 pN0 M0 Chirurgie conservatrice ganglion sentinelle
Toute chirurgie conservatrice doit être associée à une irradiation de la glande mammaire à une dose équivalente à 50 Gy en 25 fractions (dans certains cas particuliers, un fractionnement différent peut être employé : radiothérapie hypofractionnée) Surimpression du lit d’exérèse systématique (..)
• Pour qui ? tumeurs de bon pronostic, patiente > 50 ans, T1T2N0 RH+, sans embols, R0, grade 1-2
• Comment ?
Radiothérapie hypofractionnée et accélérée 4 essais RZ
Avantage : moins de séances que le schéma standard (50 Gy en 25 F)
Essai Canadien : 42.5 Gy en 16F Essais Anglais : START B 40 Gy en 15F
Ou 42.5 Gy en 16F
Irradiation sur 3 semaines
Conclusions des essais : Pas de différence en terme de contrôle local à 10 ans (sauf peut être pour les Gr. 3)
Pas de différence en terme de résultat cosmétique
Whelan NEJM 2011
Questionnement d’actualité !
Age supérieur à 50 ans pT1 à 2, pN0 Grade 1 à 2
Homogénéïté : +/- 7 % Pas de consensus pour le boost
Age supérieur à 50 ans, pT1 à 2, pN0, RH+, Grade 1 à 2
sans embols, R0 Protection +++ des organes à risques
Pas de consensus pour le boost
Etats-Unis-ASTRO France
Indications de Rte hypofractionnée
QUESTION DE COUT :
• Coût d’un traitement standard (25 + 8 séances) - traitement : 2089,58 € - transport (25 km) : 2145 €
• Coût d’un traitement hypofractionné (15 +/- 4 séances) - traitement : 1848,69 € - transport (25 km) : 1235 €
SITUATION PLUS COMPLEXE
3/ Cas n°3
40 ans, CCI QSE gauche pT1c pN1M0
Récepteurs hormonaux non exprimés HER2 +++
Chirurgie conservatrice GS puis curage 3 FEC 100, 3 TAXOTERE HERCEPTINE
Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration
Scanner
Accélérateur
Blocage de la respi. Radiothérapie conventionnelle
La radiothérapie en gating (en inspiration bloquée) permet d’éloigner le cœur des champs tangentiels
dose au cœur et au poumon
Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration
• C. Daveau et al. San Diego, ASTRO 2010 – STIC 2003, étude prospective multicentrique, 233 patientes – gain au niveau des doses au cœur (11 vs 2 Gy) pour RTE sein gauche – Irradiation en blocage inspiratoire
• Pour qui ? patientes jeunes avec anatomie défavorable (cœur collé au thorax) , ou
patientes avec co-morbidités cardiovasculaires, ou patiente sous Herceptin etc ..
• Quand ? irradiation gauche, sein seul ou sein + ganglions
• Nécessité de compliance et de compréhension
• Il est parfois nécessaire d’avoir recours à des techniques en modulation d’intensité.
Pour diminuer la toxicité cardiaque (irradiation coté gauche) Radiothérapie en blocage volontaire de la respiration
SITUATION PLUS COMPLEXE bis
4/ Cas n°4
65 ans
CCI luminal A bilatéral synchrone :
Sein droit pT2 pN1 QSI
Sein gauche pT1 pN0 bifocal QSI et central
Chirurgie bilatérale GS + curage droit
L’émergence des nouvelles techniques en radiothérapie externe sénologique
RT2D
RCMI avec planification
inverse
RT3D avec modulation d’intensité simplifiée
(forward planning)
1990 2014
Complexité technique
bénéfice pour les patientes ?
Arc-thérapie modulée
Tomothérapie
RCMI à faisceaux fixes
RT3D
• Contrôle locorégional globalement satisfaisant
• Toxicité acceptable
• Mais….
Pourquoi de nouvelles approches techniques ? Que reproche t’on aux techniques conventionnelles ?
– Exposition du cœur • + 30 % de risque de complications cardiaques (infarctus ++) • Relation linéaire avec la dose cardiaque moyenne : +3 % à 7.4 % par Gy
supplémentaire • Méta-analyse EBCTCG Lancet 2005; Darby et al., NEJM
2013
• Quantec 2010 V25 Gy Cœur > 10% Risque Cardiaque = 1 % à 15 ans
– Exposition du poumon • Pneumopathie radique (1 à 4%), 2e cancer (+ 30 % de risque de cancer du
poumon, idem pour l’œsophage)
– Rechutes locorégionales (patientes jeunes, triples négatives, envahissement ganglionnaire, embols ..)
– Evolution des pratiques chirurgicales compliquant l’anatomie (prothèses)
– Problème pour les anatomies complexes
Pourquoi de nouvelles approches techniques ? Que reproche t’on aux techniques conventionnelles ?
Radiothérapie Conformationnelle en Modulation d’intensité (RCMI) dans l’irradiation mammaire
Résultats des études dosimétriques
• Meilleure homogénéité de distribution de dose
• Meilleure couverture des volumes cibles
• Meilleure protection des organes sains (cœur, poumon)
• Diminution des fortes doses
En RCMI par rapport à la RTC
Mais augmentation des faibles doses notamment aux poumons, au cœur et au sein controlatéral
Expérience de l’ICR : irradiation bilaterale en Tomothérapie À gauche: sein + cmi + sus clav + sous clav (52.2 Gy en 29F de 1.8 Gy)
À droite: sein (52.2 Gy) + boost (63.8 Gy) en 29F
Anatomies complexes et Tomotherapie
Expérience du groupe ONCORAD Garonne (site Pont de Chaume) A gauche paroi plus CMI - A droite paroi CMI sus et sous clav
Intérêt probable de la RCMI
Toute irradiation mammaire ou de paroi avec irradiation ganglionnaire Irradiation axillaire Irradiation partielle et accélérée, voire en cas d’irradiation hypofractionnée
Pas d’Intérêt de la RCMI
Irradiation de sein ou de paroi seule
Enquête USA: “The mean cost of radiation was $7179 without IMRT and $15 230 with IMRT” Smith BD et al, J Natl Cancer Inst 2011 May 103(10)798‐809
Place de la RCMI en radiothérapie sénologique
RTC avec modulation d’intensité simplifiée
Conclusions
1) Pour les patientes à très faible risque de rechute, il est
légitime de s’interroger sur le rapport bénéfice risque d’une irradiation conventionnelle
2) Pour les patientes à risque intermédiaire âgées de plus de 60 ans, il est légitime d’envisager une irradiation hypofractionnée
3) Pour les patientes à risque évolutif et iatrogène important, il est possible de proposer une arcthérapie dynamique ou tomothérapie
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