View
12
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL
PREVENCION - PROGRESIÓN
Lic en Nut.Lic en Nut.
Sonia DergazarianSonia Dergazarian
INCREMENTO ENFERMEDAD RENAL
Problema de Salud PúblicaCostos de Tratamiento de IRCT
• Transición demográfica: - aumento de la esperanza de vida
- descenso de la fecundidad y mortalidad
envejecimiento de la población frecuencia elevada en la población
• Transición epidemiológica
Cambio de las enfermedades infecciosas a enfermedades crónicas no transmisibles con un aumento de hábitos de vida no saludables
Transferencia del peso de la enfermedad de la mortalidad a la morbilidad y a grupos de mayor edad
mayor incidencia en población añosa
Porque Programa de Prevención?
La Enfermedad Renal Crónica cumple con las premisas que avalan la necesidad de un programa de prevención:
Es una enfermedad de Es una enfermedad de alta prevalencia.. Los Los efectos de la enfermedad son importantes. de la enfermedad son importantes. La enfermedad es La enfermedad es fácilmente detectable y prevenible.. El El costo del Screening y la prevención es y la prevención es menor que el que el
costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio).costo de la enfermedad (análisis de costo-beneficio). La enfermedad renal es La enfermedad renal es frecuentemente asintomática
por largos períodos de tiempo y sus únicas por largos períodos de tiempo y sus únicas manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen manifestaciones pueden ser alteraciones en el examen de orina o en la creatinina plasmática.de orina o en la creatinina plasmática.
Repercusión de la ER
Progresión a la Falla Renal – ERT Progresión a la Falla Renal – ERT
Complicaciones - Comorbilidades de la Complicaciones - Comorbilidades de la ERT ERT
Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo Desarrollo de Enf CV – Factor Riesgo La disminución de la función renal es un factor de riesgo independiente de mortalidad y eventos cardiovasculares.
INCIDENCIA ANUAL - ROU1981-2008
3544
52 5362
56 5970
91 9199 104 104
120126 128
137 135 139
121 124136 138
152146
138 143
166
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
año
paci
ente
s pm
p
SUN - RUD
PREVALENCIA ANUAL - ROU1981-2008
3868
104134
168 189216
255296
322
390 401430
469
534575 595
639 639 643 664698 714 710 717 717 729
761
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
año
paci
ente
s pm
p
SUN - RUD
Enfermedad Renal Enfermedad Renal CrónicaCrónica
DefiniciónDefinición
Entendemos por enfermedad renal crónica la presencia de daño renal manifestado por alteraciones funcionales o anatómicas mantenidas por más de 3 meses con o sin descenso del filtrado glomerular.
NationalKidneyFoundation. K/DOQI clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease.AmJ KidneyDis. 2002; 39 S1-S266
ERC – Definición operacionalERC – Definición operacional
Daño renal
Funcional: microalbuminuria o macroproteinuria
alteraciones del sedimento: hematuria
Anatómica: biopsia renalalteraciones imagenológicas:
tamaño, poliquistosis
Filtrado Glomerular
Clearence de creatinina< 60 ml/min/1.73 m ۚ
Valores de Referencia
NormoalbuminuriaNormoalbuminuria - - < 30 mg /24 < 30 mg /24 horashoras
Microalbuminuria Microalbuminuria -- 30 – 29930 – 299
Macroalbuminuria Macroalbuminuria - - > 300> 300
Estadios de la ERCEstadios de la ERC
ESTADIO DESCRIPCCION Filtrado Glomerular (ml/min)
0 Pacientes en riesgo
1 Daño renal + FG normal ≥ 90 ml/min
2 Daño renal + FG ↓ 60-89
3 FG moderadamente disminuido 30-59
4 FG severamente disminuido 15-29
5 Falla renal <15 o diálisis
Jones CA et al. Serum creatininelevels in the US population. NAHNES III Survey. Am J Kidney Dis. 1998; 32:992-9
Factores de Riesgo y de Factores de Riesgo y de evoluciónevolución
De susceptibilidadDe susceptibilidad
EdadEdad
Historia familiarHistoria familiar
Reducción masa renalReducción masa renal
Bajo peso al nacerBajo peso al nacer
RazaRaza
Bajo nivel educativo y Bajo nivel educativo y socioeconómicosocioeconómico
De inicioDe inicio
HTAHTADiabetesDiabetesEnf autoinmunesEnf autoinmunesLitiasisLitiasisInfecciones sistémicasInfecciones sistémicasInfección urinariasInfección urinariasObstrucción urinariaObstrucción urinariaEnf hereditariasEnf hereditariasEmbarazoEmbarazoIRAIRA
Factores de Riesgo y de Factores de Riesgo y de evoluciónevolución
De progresiónDe progresión
Mayor PAMayor PA
Mayor proteinuriaMayor proteinuria
Mayor glicemiaMayor glicemia
DislipemiaDislipemia
Obesidad/S. MetabólicoObesidad/S. Metabólico
Hábito de fumarHábito de fumar
De etapa terminalDe etapa terminal
Menor KT/VMenor KT/VAnemiaAnemiaHipoalbuminemiaHipoalbuminemiaHiperfosforemiaHiperfosforemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaAcceso vascular Acceso vascular
transitoriotransitorioReferencia tardía al Referencia tardía al
nefrólogonefrólogo
Eddy, A. A. et al. J Am Soc Nephrol 2006;17:2964-2966
Chronic kidney disease progression pathways
Mecanismos de ProgresiónMecanismos de Progresión
Causa inicial del dañoCausa inicial del daño
Disminución del nº de nefronasDisminución del nº de nefronas
Cambios histológicos y funcionalesCambios histológicos y funcionales
Vasodilatación glomerularVasodilatación glomerular
Aumento del flujo plasmatico renal y de la Aumento del flujo plasmatico renal y de la presiónpresión
del capilardel capilar
PROTEINURIAPROTEINURIAGLOMERUESCLEROSISGLOMERUESCLEROSIS
IRTIRT
Prevención de la Enfermedad Prevención de la Enfermedad RenalRenal
• Nivel Primario - estadios 0 y 1
Conjunto de medidas tendientes a impedir el desarrollo
de la ER en poblaciones de riesgo
Actuar sobre Factores de Riesgo de la ER y ECVOb. HTA. Diabetes en población general
Modificaciones en el Estilo de Vida – habitos saludables
(determinante de la salud)Mediante Cambios Conductuales
Estrategias de Estrategias de PrevenciónPrevención
Estrategia conjunta Estrategia conjunta
de cardio-nefro-endocrino de cardio-nefro-endocrino prevenciónprevención
Acciones CriticasAcciones Criticas
Educación
Guías Alimentarias
GABA
Mensajes saludables y sencillos
Promoción de Consumo de F y V
Capacitación al personal de salud.
Pesquisa y Control de HTA, colesterol.
Monitoreo
Indicadores básicos
Obesidad
HTA
Dislipemia
Diabetes
GeneralConsultorio o Centros de Salud
DIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADADIETA : SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADA
HIPO O NORMOCALÓRICA
CONTROL SODIO
DISMINUCIÓN GLÚCIDOS SIMPLES : aumento HC complejos
aumento fibra
NORMOPROTEICA
DISMINUCIÓN Y SELECCIÓN DE GRASAS: ↓saturadas, trans y colesterol
↑ῳ 3, ῳ 9
AUMENTO ANTIOXIDANTES: vitamina C, E, Se, Betacaroteno
• Nivel Secundario – estadios 2 y 3
Conjunto de medidas para preservar la función renal el mayor
tiempo posible coadyuvando en el retardo de la progresión,
previniendo el riesgo de complicaciones CV mediante
MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS Precoces y oportunas,
mantenidas en el tiempo, para lograr buen estado nutricional y
buena calidad de vida
Prevención de la Enfermedad Renal
Intervención Nutricional
VEN :VEN : prevenir desnutriciónprevenir desnutrición
corregir obesidadcorregir obesidad
Herramientas: Herramientas: antropometríaantropometría
encuestas dietéticasencuestas dietéticas
factores socio culturalesfactores socio culturales
paraclínicaparaclínica
VGSVGS
Desnutrición UrémicaDesnutrición Urémica
AnorexiaAnorexia Alt. Digestivas: náuseasAlt. Digestivas: náuseas Pérdida de masa magra – Pérdida de masa magra –
hipercatabolismohipercatabolismo Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más Alt. Metabólicas: hipoalbuminemia más
relacionado con inflamaciónrelacionado con inflamación Mal pronóstico de adecuación y sobrevidaMal pronóstico de adecuación y sobrevida
morbi - mortalidadmorbi - mortalidad
Insulinoresisten
cia
OBESIDAD
Nefro F y Seg.
Atero esclerosis
Diab 2
Dislipemia
HTA
Dialysis & transpla. January 2004
Obesidad
Reducción de peso Medición del contorno cintura OMS 80 ♀
94 ♂ Controlar HTA, dislipemia e hiperuricemia
Efectos:Efectos:
↓↓ hipertensiónhipertensión
↓↓ renina, aldosteronarenina, aldosterona
↓ ↓ dislipemia dislipemia
↓↓ hiperfiltración y proteinuriahiperfiltración y proteinuria
↓↓ resistencia a la insulinaresistencia a la insulina
N N 5 1 %
D E P L 2 2 %
O B 2 7 %
ESTADO NUTRICIONALEstudio multicéntrico 2005
( SP – 47 % )
ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONES
AÑO 1993 – 2005
EST. NUTRICIONAL
NN48
OB13
D39
NN51
OB27
D22
NN
DEPL
OB
2005
1993
52,60%
27,10%
20,30%
NORMONUTRIDO
DEPLECION
OBESIDAD
¿En qué EN llegan los pacientes al inicio?
HTAHTA
Uno de los FR más importantes de progresión Aumento de la hiperfiltración Control de la HTA- < 120/80 Dieta hiposódica : 3 – 5 g/día Tratamiento farmacológico con IECA y ARA II
DIABETESDIABETES Control GlicémicoControl Glicémico
DCCT DCCT - en D 1- en D 1 demostraron de la demostraron de la
UKPDS UKPDS - en D 2- en D 2 microalbuminuriamicroalbuminuria
- Dieta estricta para el control metabólicoDieta estricta para el control metabólico- Gl preprandial < 110 y posprandial < 140Gl preprandial < 110 y posprandial < 140- Hb A1c < 7%Hb A1c < 7%
Control de la PAControl de la PA
DIABETICOS DIABETICOS
11,5
20
0
5
10
15
20
25
1993 2005
ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONESAÑO 1993 – 2005
¿Hay diferencias entre diabéticos y no diabéticos?
16 23
15 41OBESOS
34 22
25 16DEPLECIONADOS
50 53
60 43NORMONUTRIDOS
No Diabéticos 93 05
Diabéticos93 05
Dislipemias
Las alteraciones lipídicas contribuyen a la progresión de la enfermedad renal y aumentan la morbilidad y mortalidad cardiovascular de los pacientes renales
Son evidentes desde tempranas etapas de la insuficiencia renal, siendo mas frecuentes en etapas intermedias
Se caracteriza por:hipertrigliceridemiahipercolesterolemia, elevación de lipoproteína (a), disminución de HDL, relación de LDL/HDL elevada,
Dislipemia
Reducir ingesta Gr.saturadas 7% VCT trans
Reducir colesterol a < 200 mg/dia
Incrementar acidos grasos ω9 y ω3
Lograr una buena relaciòn ω6 / ω3
CONTROL PROTEICO ↓ Proteinuria Mejora tolerancia a la glucosa Previene complicaciones Evitar comprometer el E Nut del paciente
Según consenso 2004 de prevención de la progresión de IR - ISN :Mejoría con 0.8 g / kg de pesoDisminuir a 0.6 g / kg de peso en etapas
terminales Mínimo 50% (75) de AVB
Control Hídrico
La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la diuresis residual del paciente. Durante la etapa de prediálisis, la diuresis suele conservarse o es, incluso, superior a la normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). En este caso se maneja mas libremente La restricción salina suele bastar para frenar la sed y mantener el equilibrio hídrico.
Requerimiento hídrico: la diuresis / 24 horas más 500 – 1000 mL aproximadamente.
ANEMIA
Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60 ml/min (est 3)ml/min (est 3)
Déficit de EPODéficit de EPO
FR de insuficiencia cardíaca - CRASFR de insuficiencia cardíaca - CRAS Importante en la Calidad de vidaImportante en la Calidad de vida
Estudiar cuando Hb 11 g/dl Estudiar cuando Hb 11 g/dl ♀ o Hto 33♀ o Hto 3312 g/dl 12 g/dl ♂ ♂ o Hto 37o Hto 37
Ferritina y transferrinaFerritina y transferrina
Metabolismo Fosfo cálcico Osteodistrofia renal Las alteraciones metabólicos comienzan
tempranamente Las manifestaciones estructurales y funcionales son
mas tardías La acidosis metabólica empeora la enf ósea. Hiperparatiroidismo 2rio – Cl < 80
Producto Ca x P < 50 Restricción dietética de fosforo en estadio 3 o 2 – 1200
mg Suplementación con Vit D Captores de calcio sin aluminio
OBJETIVOS TERAPÉUTICOSPrograma de Salud Renal - ROU
IMC< 25 K/m2, contorno de cintura Control de la HTA (< 120/80) Normoglicemia, HB A1c < 7% LDL< 100, TG< 150, ColesterolTotal < 200 Restricción proteica de la dieta Niveles normales de calcio, PO4 y PTHi
IECA y ARA II comoantihipertensivosy antiproteinúricos Hb> 11 g/dl pH sanguíneo normal Cesación del tabaquismo y ejercicio moderado Tratamiento de la hiperuricemia
PREVENCION SECUNDARIA
Retardo progresiòn
Prevención ECV
Control HTA
Control dislipemia
Dietas↓ en proteìnas
P04, Na, K
Malnutriciòn
DPEOB
Prevención de la Enfermedad Renal
Nivel Terciario
Estadio 4 - Predialisis
Estadio 5 - Tratamiento sustitutivo
Recuperación y mantenimiento del E. Nut.
Cambios Conductuales adecuados al tratamiento de elección
PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTOPREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE TRATAMIENTO1993-20081993-2008
388414
449
551588
607 612 609 627646
685 666 664 661 668693
14 16 19 23 20 30 27 37 36 43 46 54 53 56 61 68
110
100
200
300
400
500
600
700
800
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008año
pac
ien
tes
pm
p
HDDP
SUN - RUD
Criterios para la terapia sustitutiva
Clearence < 15 ml/min
Clearence entre 15 o 20 en:
- niños, adolescentes,
- pacientes diabéticos 1 o 2 - con desnutrición;
- con mucha morbilidad
Adecuación al tratamiento sustitutivo
Control proteico - aumento en relación a prediálisis
1.2 g/kg de peso Control de fósforo - de proteínas de P Control potasio últimas etapas de estadío 4 Control del sodio - Control hídrico – según diuresis residual Distribución de HC en diabéticos según
horario y forma de tratamiento
Selección de alimentosSelección de alimentos
Seguros Controlados
Restringidos
Proteinas
Clara Lacteos
Carnes
Visceras
Prot Soja
Quesos
Leguminosas
D. Leche
Fosforo Clara
Vegs y Frutas
Arroz
Maicena
Tapioca
Dulces (no leche)
Azúcar
Aceites
Lacteos
Cereales
Carnes
Pastas
Pan y Galletas
Quesos
Fiambres
Visceras
D. Leche
Cereales integrales
Leguminosas
Frutos secos
Chocolates
Café solubles
Adherencia terapéutica
El grado en que el comportamiento de una persona – tomar la medicación, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida – se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria
Reunión sobre adherencia terapéutica OMS 2001
EDUCACION
• Herramienta Básica para lograr la adhesión al Tratamiento Alimentario
• Desafío permanente
• Generar inquietudes
• Buena comunicación, entendimiento y relación con el paciente
Lograr que paciente se involucre
Adquiera destrezas prep. Alim.
Modifique conductas perjudiciales
Con el máximo de sencillez y gratificación
Autonomía en las elecciones alimentarias
Los pacientes necesitan apoyo, no ser culpados
EMPODERAMIENTO
“ Guías para el Cuidado del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica en Etapa de Prediálisis ”, elaboradas por el Anemia Working Group paraLatino América, SLANH SLANH
Nutricionista: Es la persona encargada de la valoración nutricional del paciente y todas las intervenciones relacionadas con el campo nutricional, entrenando al paciente y sus familiares en el cumplimiento de las indicaciones nutricionales especiales dadas por el grado de función renal y las enfermedades de base.
NormasNormas
K/DOQI Clinical Guidelines for CKDK/DOQI Clinical Guidelines for CKD EBPG Guideline on NutritionEBPG Guideline on Nutrition Guías EspañolasGuías Españolas Guías para el cuidado del paciente Guías para el cuidado del paciente
con IRC en etapa de prediálisis – con IRC en etapa de prediálisis – AWG AWG SLANH SLANH
Programa de Salud Renal ROUPrograma de Salud Renal ROU
Muchas GraciasMuchas Gracias
Recommended