Nutrição em pré e pós-operatório Conferência Peter Furst · Câncer – desnutrição x...

Conferência Peter Furst

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Nutrição em pré e pós-operatório

Nutrição em Cirurgia

Câncer – desnutrição x prognóstico

Van Bokhorst-de van der Schueren, 1998

PP > 10% em 6 meses complicações pós-op.

A

C > 15% > 80% complicações pós-op.

10-15% 50% complicações pós-op.

B

“ ... tradicionalmente desnutrição define

estados secundários a deficiência, mas

parece mais apropriado incluir outros

desvios do estado nutricional, como

obesidade ou deficiência de

micronutrientes ...”

Síndrome da Desnutrição

Jensen , 2008 ASPEN

Desnutrição em câncer de cabeça e pescoço (CCP)

Cauch e col, 2007 Argirir e col, 2004

PP

> 2

0%

pre

-tra

tam

en

to

Resposta ao ttmo inefetiva

Prejuízo do estado funcional

Redução da qualidade de vida

Redução da sobrevida

Desnutrição x cicatrização

Redução da

ingestão no pré-op.

Windsor e col, 1988

Haydock e col, 1987

Schroeder e col, 1991

Impacto importante na síntese do colágeno

Intervenção nutricional pré-operatória = prevenção

Desnutrição

crônica

0

Estado nutricional normal

0

NC normal

1 - Leve

PP> 5% em 3m ou

Ingestão < 50-75% última

sem

1 - Leve

Fratura de quadril +

cirrose, DPOC,

hemodiálise, diabetes

2 -

moderado

PP>5% em 2m ou

IMC 18,5 a 20,5 + ingestão <

25-60% última semana

2 -

moderado

Cirurgia abdominal

maior, AVC, pneumonia

grave, d. maligna

hematológico

3 - grave

PP>5% em 1m (15% em 3m)

ou IMC <18,5 + ingestão

< 0-25% última semana

3 - grave

Lesão de cabeça, TMO,

paciente crítico

(apache > 10)

NRS-2002 prejuízo do estado nutricional gravidade da doença

Idade se ≥ 70 anos = somar 1 ponto

≥ 3 pontos = risco nutricional – iniciar plano de cuidado nutricional

< 3 pontos = triagem semanal ; cirurgia maior = cuidado preventivo ?

Kondrup e col, 2002

NRS-2002 Validada para paciente cirúrgico

Diagnóstico/n. Complicação NRS-2002 (%)

Liu, 20013

Ca reto 641 Deiscência anastomose

<3 = 2,1 ; ≥3 = 6,9% p=0,002

Jie, 2012 Cirurgia abdominal 1085

Complicações P H

<5 = 26 ; ≥5 = 51% p=0,008 <5 = 14 ; ≥5 = 18d p=0,018

Wu, 2011 Ca coloretal 285 complicações <3 = 24 ; ≥ 3 = 38% p=0,007

Terapia Nutricional

0

2

4

6

8

10

12

todos ND D 0

2

4

6

8

10

12

14

todos ND DM DG

6,1

2,3

10,1

Permanência Hospitalar (dias)

8

6

9

13

%

Brasil – IBRANUTRI : 4000 pacientes

0

20

40

60

80

100

todos ND DM DG

Desnutrição

52,4

35,2

12,4

100

%

ND = não desnutrido

DM = desnutrido moderado

DG = desnutrido grave

Desnutridos Nutridos66,9%

40,7%

IBRANUTRI - CÂNCER

p < 0.01

Waitzberg e col, 1998

Com câncer Sem câncer

794 pacientes (20%)

Desnutridos

Nutridos

31,1%

20,6%

5,9%

14,4%

complicações

mortalidade

Correia e col, 2002

RR=1.58

IC= 1.0 - 2.4

RR=1.58

IC= 1.0 - 2.4

4000 pacientes – 50% desnutrição

Evans et al, 2014

NCP

Suporte para

cicatrização

Evita perda excessiva de massa magra

Modulação inflamatória

Modulação da

resposta imune

Atenua o hiper

metabolismo

Controla a

glicemia

Prove macro e micronutrientes

para recuperação

Reduz

infecção

Desnutrição, Infecção e Imunidade Keuschi, 2003

Ferramentas mais sofisticadas – sistema imune : - mediadores imunológicos - década das interleucinas - micronutrientes interferindo no sistema imune

Adams, 1986

Kalfarentzos, 1997

Kudsk, 1992

Moore, 1992

Woodcook, 2001

Young, 2002

total `

NE x NPT

Efeito nas

complicações

infecciosas

▪

▪

▪

▪

▪

▪

◄ ►

a favor NE a favor NPT

1 • Imunidade humoral e celular

2 • Liberação proteína de fase aguda

3 • Cascata inflamatória

4 • Liberação de hormônios (insulina)

5 • Melhora a síntese proteica

Farmaconutrientes Impacto clínico na Cirurgia Eletiva

Zheng e col, 2007

Cerantola, 2010

Fórmulas Imunomoduladoras

sepse

pe

rigo

so

clínico

cirurgia eletiva

trauma

be

néf

ico

Mizock, Nutrition, 2010

Arginina Ômega 3 Nucleotídeos Anti-oxidantes Glutamina

n. Pac. p

Heys, 1999 11 1009 <0,01

Beale, 1999 12 1482 <0,006

Heyland, 2001 22 2419 <0,001

Waitzberg, 2006 17 2305 <0,0001

Zheng, 2007 13 1269 <0,00001

Marik, Zaloga,

2010 21 1918 <0,00001

Cerantola, 2011* 21 2730 <0,0001

Drover, 2011 35 3445 <0.01

Marimuthu, 2012 26 2396 <0,01

Osland, 2014 21 2005 <0,001 R

ed

uçã

o d

e in

fecç

ão e

PH

Imunonutrição

em Cirurgia Eletiva

Metanálises

* mais de 70% nutridos

sinergismo

Arginina +

ômega 3

Imunonutrição

Cirurgia eletiva - Câncer

Metanálise, 21 estudos

2005 pacientes

Peri e Pos: Redução

Infecção

Complicações

permanência hospitalar

Osland,

JPEN, 2014

Pre 5 ; Peri 2 ; Pos 14

Arginina + AG W3

Peri: deiscencia anastomose

Pos: complicações não infec

Nutrientes específicos

1 • Estimula proliferação de cel T

2

• Produção de IL-2

3

• Efeito citotóxico de cel T killer

4

• Geração de cel T killer ativada

5 • Produção de hidroxiprolina

6 • Produz NO: melhora ef. macrófago e

atividade bactericida

Farmaconutrientes

Arginina

Ações

Zheng e col, 2007

Cerantola, 2010

1 • Modula síntese de eicosanoides

2

• Reduz adesão de plaquetas e leucócitos endotélio

3 • Regula membrana celular

4 • Reduz lesão oxidativa

5 • Produz resolvinas e protectinas

Farmaconutrientes

Ômega 3

Ações

n. Pac. p

Novak, 2002* 14 1009 <0,01

Jiang, 2004 13 355 <0,002

Zheng, 2006 9 373 <0,04

Wang, 2010 14 587 <0,02 Re

du

ção

de

infe

cção

Glutamina

em Cirurgia Eletiva

Metanálises

* Paciente cirúrgicos e críticos

Doenças diferentes

Cirurgias diversas

Doses variadas

Nutridos e desnutridos

1 • Precursor de glutationa

2 • Reduz IL-6, TNF-α e NF-κβ

3

• Aumenta peso e proteína mucosa,

enzimas borda escova

4

• Limita translocação bacteriana e

barreira mucosa

Farmaconutrientes

Glutamina

Ações

10-14g/d

8-10g/d

2-4g/d Trauma cirúrgico

70 kg linfócitos

proliferação cel. T

citocina pró-inflamatória

Fürst et al, Clin Nutr 2004; Supp. 1:3

amoniogênese

-12g/d

PERDA

Balanço de Glutamina em Trauma Grave

metabolismo, função intestinal

barreira mucosa intestinal

diminui permeabilidade intestinal

4g/d

Pré-opetatorio

Farmaconutrientes

Início ideal

pré-operatório pós-operatório perioperatório

Braga e col 2013

JPEN

Capacidade de fagocitose

Mitogênese linfocítica

Perfil de citocinas

7 dias

Mendelson, 1946

Jejum pré-operatório

Porque devemos reduzir

Indicação para jejum noturno: baseado em estudos

retrospectivos – broncoaspiração em parturientes

Jejum pré-operatório

Porque devemos reduzir

Jejum prolongado de 6 a 8h parece o ideal para

cirurgiões e anestesistas – baseados em conceitos

antigos Maltbay, 2006

Jejum pré-operatório

Porque devemos reduzir

Jejum mais prolongado que o prescrito – frequentemente

mais de 12h

Aguilar-Nascimento, 2009

Ampliar a resposta ao

trauma

Aumenta resistencia a

insulina

Aumenta resposta de fase aguda

Aumenta perda de massa magra

Maltodextrina 12,5% - 50 g noite, véspera 25 a 50g 2 a 4h antes cirurgia

Reduz

resistencia insulina

Reduz resposta trauma: PCR, IL6

Reduz ansiedade, PH, sede, fome, náusea, vômito

Feguri e col, 2012 Awad e col, 2013 Hausel e col, 2001

Tempo de Jejum pré-operatório

Sociedades de Anestesiologia

sociedade Sólidos Líquidos

Canadense , 2013 4h leite materno

6h refeição leve

8h carne / alimentos gordurosos

2h

Europeia, 2011 6h sólidos 2h

Americana, 2011 4h leite materno

6h refeição leve / leite

8h alimentos gordurosos

2h

Grã-Bretanha, 2010

4h leite materno

6h sólidos

2h

Escandinavia, 2005 4h leite materno

6h sólidos

2h

Protocolo para abreviar jejum pré-operatório

Cirurgia eletiva: anestesia geral, regional, sedação

Admissão hospitalar pré-operatória

Dieta normal até 21h do dia que antecede a cirurgia

Pacientes que apresentam: - Refluxo gastroesofágico / Hérnia de Hiato / Diafagia / Íleo / Gastroparesia - Obstrução intestinal / Gestação / Diabetes / Obesidade Mórbida

Sim

Jejum convencional 8h de jejum para sólidos

Protocolo

Não

Protocolo para abreviar jejum pré-operatório

Protocolo Cirurgia pela manhã

Alimentos sólidos até 22h do dia que antecede a cirurgia

Cirurgia à tarde

Alimentos sólidos até 6h do dia da cirurgia

I - Às 23h umas das alternativas: - bebida com maltodextrina = 400 ml - suplemento nutricional isosmolar = 1 frasco - leite ou café com leite = um copo - refeição leve = líquido claro* com 2 torradas

Às 11h ou 2h antes da cirurgia bebida com maltodextrina 200ml

II – As 6 ou 2h antes da cirurgia: Bebida com maltodextrina 200ml

Atraso de cirurgia: de até 6h – repita I de até 2h – repita II

• Líquido claro = bebida com maltodextrina, caldo coado, suco de fruta sem a polpa, soluções isotônicas, água de coco

Motilidade e Esvaziamento gástrico

D líquida

D semi-líquida

D sólida

f. retenção f. esvaziamento

tempo (min.)

Glicose 1,0

kcal/ml

Glicose 0,5

kcal/ml

Glicose 0,2

kcal/ml S Fisiológico 0,9% NaCl

Hipertônico 800 mOsmol

Hipotônico 10 mOsmol

Isotônico 280

mOsmol

Líquidos Líquidos

Líquidos claros e CHO esvaziamento gástrico em 1h: chá, suco frutas, isotônicos, café

Bebida-CHO : 290 mOsm/kg, 12,5% carbo, 50kcal/100ml

Vantgens – NE precoce

NE precoce pós-operatória

Melhora a imunocompetência

Reduz a taxa de infecção clínica

Mantém a estrutura e função intestinal

Atenua a resposta catabólica ao estresse

Abstinência ou desuso intestinal (com ou sem NP)

Deterioração da integridade

estrutural e funcional

Redução da massa mucosa (10 a 15%)

Reduz a proliferação da cel. epitelial

Redução da altura dos vilos até atrofia (tempo dependente)

Aumento da permeabilidade (jejum + lesão dependente)

Redução motilidade hipercrescimento de bactérias

Redução de bile e Ig A: aderência da bactéria na parede

Redução de Ig A após 5 dias de jejum com ou sem NP

Redução do GALT

Translocação bacteriana

Quando iniciar a NE

NE precoce – doente crítico e cirúrgico

Marik, 2001 até 36h 15 estudos ↓ infecção

753 p ↓ p. hospitalar Lewis, 2001 até 24h 11 estudos ↓ infecção

837 p ↓ p. hospitalar

↑ risco vômito Heyland, 2003 até 48h 8 estudos ↓ infecção

↓ mortalidade

Simpson, 2005 até 24h 11 estudos ↓ mortalidade

Doig, 2009 até 24h 6 estudos ↓ pneumonia

↓ mortalidade

NE precoce = 24h pós-op.

Bufo e col, 1994

Resnick e col, 1997

Estômago 1-2 dias

I. Delgado 6-12 horas

Colon 3-5 dias

Cirurgia do TGI alto NE precoce jejunal

Cirurgia do TGI baixo, ginecológica, vascular,

urológica

Dieta oral precoce

Íleo pós-operatório NE precoce ? Proposta

Redução íleo pós-

operatório

Dieta oral/enteral

precoce

Redução resposta

catabólica

Redução do estresse

cirúrgico

Melhorar resultados

Pós-operatório

Cuidados cirúrgicos tradicionais

Preparo de

colon

Repouso no

leito

Sonda

nasogástrica

Jejum

prolongado

Drenos na

cavidade

Dieta em

etapas

Desnecessários ?

Nocivos ?

Kehlet e Wilmore, 2002

Kehlet e Dahl, 2003

Cirurgia minimamente invasiva

Intervenção farmacológica

Bloqueio neural aferente

Outras intervenções

Kehlet e Wilmore,

Ann Surgery, 2008

É possível reduzir o estresse cirúrgico ?

Redução do

estresse cirúrgico

Íleo pós-operatório

Tratamento do íleo pós-operatório

Prevenir náusea e vômito

Proteger a anastomose

Reduzir infecção

Silk e Gow,

BJM, 2001

Lewis e col,

BJM, 2001

Farmacológico Opióide, anestésicos Inibe SNI GI e musculatura

Inflamatório Peritonite, Trauma dos tecidos

Estimula atividade simpática Inibe SNI GI e musculatura

Hormonal Substância P, VIP, NO, opioide endógeno

Inibe SNI GI e musculatura

Metabólico Hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidose,

hipotermia, hipóxia

Inibe SNI GI e musculatura Mecanismo desconhecido

Fisiológicos GI Jejum SNG

Falta de estímulo GI Interrupção de reflexos GI normais

Neurológicos Dor, trauma inflamação Aumenta atividade simpática Reduz atividade parassimpática

Fisiológicos ansiedade Aumenta atividade simpática

Miscelânia Repouso no leito Edema intestinal

Inibe SNI GI e musculatura

Fatores que contribuem para o íleo pós-operatório

Mattei e col, World J Surg, 2006

Olesen e col, 1984

Cirurgia coloretal n=97

NS

Buer e col, 1985

Cirurgia GI grande porte n=200

NS

Savassi-Rocha e col, 1992

Cirurgia GI - EPRC n=107

NS

Cheatham e col, 1995 *

Cirurgia GI – metanálise 26 estudos, n=3.964

s/SNG= < febre, < atelectasia, <pneumonia, VO + precoce mais vômito e distensão

Nelson e col, 2005

Cirurgia GI – metanálise 28 estudos, n=4.194

s/ SNG = retorno do peristaltismo mais rápido

Nelson e col, 2007

Cirurgia GI – metanálise 33 estudos, n=5.270

s/ SNG = retorno do peristaltismo mais rápido, < complicação pulmonar

Ouresh e col, 2009

Cirurgia ID n=112

s/ SNG= < complicações pulmonar < permanência hospitalar

Pós-operatório : Descompressão gástrica com e sem SNG

* Um em cada 20 pacientes vão necessitar de descompressão gástrica

Deiscência de anastomose x dieta oral precoce

Argumento: dieta oral após cicatrização da anastomose

Dieta oral precoce

Resistência anastomose

Resistência tecidos

Distensão abdominal

Ausência de dados científicos

Lewis e col Metanálise – BMJ, 2001

Schroder e col, JPEN, 1991

Lassen e col Ann Surg, 2008

Bozzetti e col Lancet, 2001

Heslin e col Ann Surg, 1997

Favorece cicatrização

Cirurgia GI – NE precoce (24h) x NE tardia Metanálise

13 estudos – 1173 pacientes

complicações

mortalidade

vômito

Lewis e col, 2009

Autor, ano n. população início sucesso

McDonald, 1991 106 Queimado 6h 85%

McCarter, 1997 167 Cirurgia digestiva 24h 78%

Heslin, 1997 195 Cirurgia digestiva 24h 80%

Velez, 1997 46 Pós-operatório 12h 81%

Hedberg, 1999 225 Pós-operatório 12h 85%

Braga, 2002 650 Pós-operatório 12h 91%

Difronzo, 2003 86 Pós-operatório -

cólon 48h 97%

James, 2004 170 Whipple 24h 85%

NE precoce no pós-operatório

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Fístula Digestiva

Sitges-Serra, 76 p. pós-operatório

NPT : 25-45 kcal

n f. esp. mort.

Gr. 1A < 500 ml/d 35 97% 6%

Gr. 1B > 500 ml/d 26 54% 32%

Gr. 2 drena ferida 14 7% 60%

Gr. 3 apend.-cecal 12 92% -

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Incapacidade de obter o acesso enteral

Fístulas de alto débito (>500ml/dia)

Intolerância GI do uso de NE

Menos que 100 cm de remanescente intestinal funcionante

Sirca e Birch, 2007

Slatter, 2009

NP - indicações

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

NE

gástrica

≥ 122 cm

abaixo do

ângulo de

Treitz

f. polimérica

1 kcal/ml

300 mOsm/kg

NE

jejunal

Esôfago

Estômago

duodeno

Fórmula

polimérica

• Fechamento espontâneo de Fistula - NE

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Fístula Digestiva – Terapia Nutricional

1,0-1,5 g prot/kg/d

max. 30% fonte lipídica

Desnutrição : 55 – 90%

1,5 a 2,0 vezes GEB ; 35-45ml/kg/de água

1,5 – 2,5 g prot/kg/d ; 30-40kcal/kg/d

2 vezes vitaminas e elementos traços

5-10 vezes vitamina C

1,5 vezes zinco

Alto débito

Baixo débito

Dudrick e col, 1999

Berry e Fischer, 1996

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Abdome

Hostil

Cavidade abdominal aberta e a cicatriz

dentro de uma massa sólida formada pelas

alças intestinais aderidas, frequentemente

complicadas com fístula enterocutânea ou

enteroatmosféricas

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

desnutrido

NP hemodinamicamente normal?

sim não

fístula enteroatmosférica?

não

não

sim

sim sim

NE em 48h estabilizado ou melhora nutricional

não

tolerou bem NE

não aceita bem NE após 5 dias continua tentando NE continuar NE

Friese, NCP, 2012

Abdome hostil Terapia Nutricional

Friese, NCP, 2012

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Manuseio da fístula enteroatmosférica

Proteção

Terapia Nutricional

Manuseio hidroeletrolitico

Controle do débito

Resolução da Fístula

proteção da víscera

drenagem por sucção

acesso a ferida por pessoas treinadas

Inibidor de bomba octreotide

nutrição enteral fistuloclise

6 a 12 meses

Redução do débito

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina

Fistuloclise Administração da nutrição enteral

através da mucosa da fístula, em

pacientes com descontinuidade do

TGI – com ou sem infusão do quimo

Taubner e col, 2004

Cirurgia e Câncer – Uso de Arginina