Observations radio-cliniques. 42 ans Opérée 5 ans avant (écoulement clair gauche): papillomatose....

Observations radio-cliniques

• 42 ans

• Opérée 5 ans avant (écoulement clair gauche): papillomatose.

• Mammographie systématique, examen clinique normal.

Obl G Face G

• Que faites-vous?

• Demandez-vous des clichés complémentaires, et lesquels?

Agrandi systématique devant des microcalcificationset centré pour diminuer le diffusé

Profil pour localiser lescalcifications

• Comment classez-vous?

ACR 3? ACR 4? ACR 5?

• Que proposez-vous?

Irrégularité, polymorphisme ACR 4Distribution de type galactophorique ACR 5

En raison de la densité des glandes: une échographie pour déceler une composante infiltrante et une multifocalité

Les calcifications sont visibles dans une masse vascularisée.

Microbiopsie sous échographie 16 G

• Carcinome intra canalaire (CIC) de grade intermédiaire

• Intervention chirurgicale: CIC + Carcinome invasif

• Traitement conservateur, chimiothérapie

Janvier 2008

• Macrobiopsies 11 G sur table dédiée

• CIC

• Mastectomie

Commentaires

• La papillomatose = mastopathie proliférative qui augmente le risque de cancer conséquence sur la surveillance

• Nécessité d’un diagnostic pré-opératoire

• Intérêt diagnostique: préférer biopsies per-cutanées à abord chirurgical

SOR 2004 www.fnclcc.fr

• Pré-thérapeutique - Planifier la chirurgie. Augmentation

des indications avec ganglion sentinelle - Avant chimiothérapie : récepteurs

hormonaux, erb2

• Au moins 70 % des patientes = diagnostic pré-opératoire. Objectif : > 80 %

• Ratio B/M = 1:1. Objectif: 0.5:1• Cancers manqués < 5 %. Objectif:

< 2%Guidelines from European Society of Breast Imaging for interventional breast procedures, 2006

• Examens radiologiques complémentaires (hors IRM) réalisables dans un délai de 7 jours (grade de la recommandation: A)

• RV de microbiopsie accessible dans un délai de 2 semaines

HAS/Evaluation des Pratiques 2006

Indications

• Lésions solides, accessibles, > 3-4 mm• Doute avec lésion liquidienne: ponction• ACR 3 : facteur de risque/ alléger surveillance• ACR 4 : sauf distorsion• ACR 5 : - définir la meilleure stratégie - facteurs de pronostic - ganglion sentinelle

• Rôle de l’IRM avant la première intervention (seins denses, CIC) ?

• 46 ans

• Antécédents:

mère (à 65 ans) et sœur (à 43 ans)

• Mammographie de dépistage

• Examen clinique normal

Face Oblique2005

Mammographie 18 mois auparavant, classée ACR 2

Face ObliqueAvril 2007

• Comment classer ces microcalcifications ?

• Que proposez-vous ?

1. Surveillance

2. Exérèse chirurgicale

3. Prélèvements par macrobiopsie

• Pour guider le geste chirurgical et avoir une histologie, on a proposé des macrobiopsies sur table dédiée

• Indication portée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)

• Patiente informée du déroulement, avantages et limites, éventuelles complications

• Macrobiopsie assistée par le vide

PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉSTECHNIQUES DE PRÉLÈVEMENTS

PRÉLÈVEMENTS PERCUTANÉS

10-12 prelèvements

Carcinome intracanalaire de haut grade avec foyer de microinvasion

• Vu la taille de la tumeur, on propose une mastectomie, mais la patiente préfère tenter un traitement conservateur

• Technique d’oncoplastie avec remodelage du sein

• Technique du ganglion sentinelle

Repérage avec deux harpons pour mieux délimiterle foyer étendu

• Pièce opératoire: carcinome intracanalaire et un foyer microinvasif de 2 mm. Berges tumorales saines.

• Ganglions sentinelles négatifs• Compte-tenu de l’âge jeune, des antécédents

familiaux, de la tumeur récepteurs hormonaux négatifs, HR2-neu, la proposition du staff multidisciplinaire (11-05-2007): chimiothérapie + radiothérapie

Commentaires

• Rythme de surveillance lors d’antécédent mère + sœur: mammographie annuelle

European Guidelines :• Compter les micros? Les échantillons

avec micros? • Au moins 3 micros dans au moins 2

carottes pour Bagnall

• Mme D. Simone

• Mammographie systématique

• Mammographie antérieure normale

Novembre 2003

• Hyperdensité focalisée apparue

• ACR 4

• Catégorie large, de 2 à 95 %...être prudent dans les explications

• Recommandations : « prélèvement histologique souhaitable »

à discuter selon le type d’image

• Microbiopsie 14 Gauge sous échographie : le plus rapide, le plus facile, le moins coûteux

• A préférer devant une image bien visible à l’échographie et accessible, et dont le prélèvement sera représentatif

14 MHz

Compound

Harmonique

• Ici image difficile à repérer en échographie

• Macrobiopsie 11 G

• Refus d’intervention pour des raisons personnelles

• Image échographique pas assez nette pour une biopsie

• Macrobiopsies 11G sur table dédiée

Macrobiopsies 11 G

• Carcinome lobulaire infiltrant

• Exérèse après repérage en mars 2OO4

• Une berge non saine. Ganglion sentinelle envahi.

• Reprise chirurgicale. Chimiothérapie.

Harvey J. Unusual breast cancers: useful clues to expanding the differential diagnosis. Radiology March 2007.

Commentaires: CLI

• Traduction plus disparate que celle des CCI

• Subtilité des signes (42 % pour Butler)

• Evocateur: masse spiculée non calcifiée, distorsion architecturale, asymétrie focale

• Mais : discordance radio-clinique fréquente, image vue sur 1 incidence (plutôt la face)

• Patiente de 56 ans

• Mammographie systématique

• Pas d’examen de référence

• THS depuis 2 ans

• Cliché agrandi

• Pouvez-vous classer en BI-RADS?

• Que proposez-vous?

• Foyer de microcalcifications ACR 3

(rondes, punctiformes > 0,1 mm, régulières, peu nombreuses)

• Dans le contexte (THS) : geste interventionnel par macrobiopsies

Cliché des prélèvementsCliché post-procédure – pose d’un clip

Métaplasie cylindrique atypique(prolifération de faible épaisseur, de cellules relativement monomorphes entre elles)

X 100

X 200

Foyer de CLIS (prolifération comblant totalement la lumière glandulaire, distension et confluence des acini, atypies)Intervention chirurgicale: pas d’invasion

Commentaires

• ACR 3 = catégorie la moins consensuelle…Mais pas de surveillance d’une image ACR 3 avant mise en route d’un THS, sous THS,…

• Reeves GK et al. Lancet Oncol 2006 1 031 224 ♀ ménopausées (MWS) 14 102 cancers 1526 cancers lobulairesTHS CLIS RR = 2,82 (1,72-4,63) [CCIS RR = 1,56 (1,38-1,75)]

• Néoplasie lobulaire (NL): lésions allant de l’HLA au CLIS, de la découverte fortuite lors de l’exérèse d’une pathologie bénigne à l’anomalie radiologique prélevée

• 1-3 % des biopsies per-cutanées

• D’où: surveillance? Intervention?

• Simple marqueur de risque de cancer du sein ? Ou précurseur de cancer invasif?– Multicentricité dans 60 % à 80 % des cas– Bilatéralité dans 23-25 % à 35-46 % des cas– Minorité des CLIS → cancer invasif (20 %)

• Risque : x 7 à 10 fois celui de la population générale

modulé par âge et antécédents familiaux

Schnitt et al. Sem Diagn Pathol 1999 ; 16 : 209-23Sastre-Garau X. Oncologie 2002 ; 4 : 12-5 Chauvet MP. La Lettre du Sénologue 2007

• Formes plus agressives? Progrès de la biologie moléculaire

• Forme classique de CLIS peu agressive, calcifications identiques lésions bénignes

• Forme pleiomorphe, calcifications de nécrose, proche de CCIS, similitudes immunohistochimiques avec CLI

• LIN1 : HLA Comblement partiel des acini, sans distension, persistance d’une lumière

• LIN2 : HLA ou CLIS RR de cancer augmenté. Comblement des acini +/- distendus, non confluents

• LIN3 : CLIS RR de cancer augmenté. Comblement, distension, confluence, atypies, cellules en « bagues à chatons », nécrose centrale. Association dans 24 % - 67 % des cas à un CI souvent CLI

CAT?

• Découverte de NL sur un prélèvement per-cutané pour une image ACR 4 ou ACR 5: exérèse chirurgicale

• Découvert fortuite sur pièce opératoire: pas de reprise ? Reprise si LIN 3 sur berges

• Données insuffisantes pour proposer des recommandations de pratique clinique

• Avenir à la biologie moléculaire

• Découverte d’un CLIS: exérèse

Mahoney M. Lobular neoplasia at 11 G vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up

AJR 2006; 187: 949-54

27 patientes, 5 cancers à l’intervention (2 CIC, 2 CLI, 1 CLI+CCI)

- Surveillance étroite proposée

- Disparition du foyer biopsié

- Taille inférieure à 10 mm , voire 5 mm (CRH)

- Lésions atypiques peu étendues (< 3 canaux)

- Pas d'autres facteurs de risque

- Patiente informée du risque

• Questions : To excise or to sample the mammographic target : what is the goal of stereotactic 11 G vacuum-assisted breast biopsy? Liberman L AJR September 2002

A treasury of bedtime stories : Godlilocks and the three bears…

trop gros…trop petit…juste bien…

• 40 ans

• Première mammographie systématique

• Examen normal

• Cette image de distorsion a-t-elle une valeur prédictive positive (VPP) élevée de cancer du sein ?

• Quelle est la conduite à tenir ?

• Distorsion architecturale et microcalcifications amorphes

• ACR 4

• Pas de prélèvement interventionnel possible

• Exérèse chirurgicale après repérage au harpon

Cliché de pièce opératoire

lame scannée (HES) : lésion « étoilée »

Cliché Dr H Begueret

Nodule d’Aschoff

Foyers

d ’adénose

Stroma scléro-élastosique avec aspects de prolifération glandulaire pseudo-infiltrante diagnostic C. tubuleux

Commentaires

• Critère principal pour engager une démarche diagnostique = degré de suspicion établi à la mammographie

• Mais aussi :

- âge

- atcd personnels et familiaux 1er degré

notamment pour les images ACR 3 et 4

Vrais positifs

VPP =

Vrais positifs + Faux-positifs

0-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 0-décès

1 femme/225

1/24 1/14 1/8

Probabilité de développer un cancer du sein par tranche d’âge(Sakofaras 2002)

• La VPP de malignité augmente avec l’âge pour toutes les images élémentaires (Kopans 1992, Knutzen 1993, Harkins 1994)

• Mais difficile à calculer (séries de dépistage rares avant 50 ans, séries chirurgicales)

Tranches

d’âge

ACR 3 à 5

VPP en %

ACR 4 ACR 5

30 - 39 ans 1 9 57

40 - 49 ans 2 30 87

50 - 59 ans 5 39 92

60 - 69 ans 7 54 90

> 70 ans 7 63 97

Kerlikowske 1996: 26 057 femmes, 41 747 mammographies Mobile Mammography Screening Program, Californie

• VPP de malignité selon le type d’image élémentaire encore plus difficile à approcher

• Image stellaire sans centre dense : critères de bénignité aléatoires

• Etre réservé dans les explications à la patiente

Expliquer un résultat ACR 4

• Rôle essentiel du radiologue car les premiers mots vont engager la relation future

• Image doublement menaçante pour la patiente: elle ne sait pas la lire/ elle sait qu’il y a une suspicion de cancer

• Difficulté pour le radiologue: parler tout de suite après l’interprétation/ faire accepter un cliché complémentaire ou le recours à un sénologue spécialisé, sans dramatiser

La « communication du doute »

• Ne pas adopter l’attitude de « fuite en avant » qui consiste à tout dire, tout de suite: « c’est ce qu’il y a de plus violent pour le patient, c’est un crime de l’annonce et de l’information »

(I Moley-Massol)• Le doute diagnostique est annoncé avec les

mots « image anormale » ou « image suspecte » dont la charge anxieuse est immédiate.

• Cette « communication du doute » est la première étape qui conduira à l’annonce.