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11.04.2017

leonding@travelmed.at www.medexcite.org

Malaria, Gelbfieber, Zika & Co.-

Arbeitsmedizinische Aspekte

Prof. DDr. Martin HaditschÄrztlicher Leiter des TravelMedCenter, LeondingÄrztlicher Leiter der Labor Hannover MVZ GmbHMitarbeit in einigen Gremien der ISTM (International Society of Travel Medicine)International Advisor der APTHS (Asia Pacific Travel Health Society)Mitglied des Editorial Board des Journal of Travel Medicine (Associate Editor)Mitglied des Editorial Board der Zeitschrift Travel Medicine and Infectious DiseaseVorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin und ParasitologieVorstandsmitglied der Österr. Gesellschaft für Reise- und TouristikmedizinMitglied des Wehrmed. Beirates des Österr. Ministeriums für Landesverteidigung

Offenlegung / COIPräsentationen für:• Baxter, Bayer, GSK, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Pasteur MSD, Sigma Tau

Teilnahme bei „Advisory Boards“ / in Expertengruppen für:• Baxter, GSK, Pfizer, Sanofi Pasteur MSD, Bavarian Nordic, Boehringer

Ingelheim, Valneva

Finanzielle Unterstützung bei Konferenzteilnahme durch:• Baxter, Bayer, GSK, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi Pasteur MSD

Vorstandsmitglied von / Teil des Organisationskommittees von Fortbildungsveranstaltungen der Österr. Gesellschaft für Reise-und Touristikmedizin (ASTTM) und der Österr. Gesellschaft für Tropenmedizin, Parasitologie und Migrationsmedizin (ÖGTPM) –Kontakt mit:• Baxter, Bayer, Gebro, GSK, MSD, Nobite, Novartis, Pfizer, Roche,

Sanofi Pasteur MSD, Sigma Tau, Valneva

11.04.2017

Arbeitsmedizinische Aspekte

Gerade in der Arbeitsmedizin…

• …haben vorsorgemedizinische Maßnahmen einen besonderen Stellenwert

• …geht Sicherheit VOR Wahrscheinlichkeit

• …sind manche Variable nur schwer / gar nicht vorherzusagen

• …ist die Berücksichtigung forensischer Aspekte wegen der gebotenen Fürsorgepflicht besonders wichtig

Malaria, Gelbfieber, Zika & Co.

gelten als sogenannte Vektor-übertragbare / -übertragene Erkrankungen (vector-borne diseases / VBDs).

D.h. dass der Kontakt zu einem spezifischen Blutsauger manchmal den einzigen, üblicher Weise aber zumindest den bedeutendsten Übertragungsweg darstellt.

Zum Verständnis als Wiederholung kurz das Infektionsmodell:

11.04.2017

InfektionsmodellQUELLE

MIT OHNEVEKTOR VEKTOR

InfektionsmodellQUELLE

VEKTORÜBERTRAGENE

KRANKHEITANSTECKENDE

KRANKHEIT

11.04.2017

Beispiele für Vektoren

• Hände (!!!)

• Nahrung / Wasser

• Instrumente

• Kleidung

• ARTHROPODEN

KONTAMINATION

VBDs s.l.VBDs s.s.

Arthropoden• Insekten

– Mosquitos

– Fliegen

– Sandfliegen

– Kriebelmücken

– Flöhe

– Läuse

– etc.

• Arachnidae– Milben

– Zecken

– (Spinnen)

VIRENBAKTERIENPARASITEN

übertragen

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• AFRICA : Fleas - Epidemic Typhus, Plague, Tungiasis; Flies (non-mosquito) - African Trypanosomiasis, Leishmaniasis, Loaiasis, Myiasis flies, Onchocerciasis, Phlebotomus Fevers; Mosquitoes - Chikungunya virus, Dengue, Lymphatic Filariasis, Malaria, Rift Valley Fever, Sindbis, O'Nyong-nyong virus, Yellow Fever; Ticks - Boutonneuse Fever, Crimean-Congo Haemorrhagic Fever. Also see "Worldwide ".

• ANTARTICA : no vector-borne disease, see "Worldwide ".

• AUSTRALIA : Mosquitoes - Barmah Forest virus, Dengue, Kunjin encephalitis, Murray Valley encephalitis, Ross River virus, Sindbis; Mites - Scrub Typhus; Ticks- Queensland Tick Typhus & Flinders Island Spotted Fever, Tick Paralysis. Also see "Worldwide ".

• CENTRAL AMERICA : Fleas - Epidemic Typhus, Tungiasis; Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis, Onchocerciasis, Phlebotomus Fevers; Hemiptera - Chagas'Disease; Mosquitoes - Dengue, Lymphatic Filariasis, Malaria, Mayaro virus, Oropouche Fever, Venezuelan Equine Encephalitis, Western Equine Encephalitis,Yellow Fever; Ticks - Rocky Mountain Spotted Fever, Tickborne Relapsing Fever. Also see "Worldwide ".

• EUROPE: Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis, Phlebotomus Fevers; Mosquitoes - Sindbis, Ockelbo, West Nile Fever; Ticks - Boutonneuse Fever, Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Lyme disease, Tickborne Encephalitis, Tickborne Relapsing Fever, Tularaemia. Also see "Worldwide ".

• GREENLAND & associated islands, ICELAND: see "Worldwide ".

• INDIA, MIDDLE EAST (and other subcontinent nations) : Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Flies (non-mosquito) - Leishmaniasis,Phlebotomus Fevers; Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Chikungunya virus, Dengue, Japanese Encephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, PowassanEncephalitis, Sindbis, West Nile Fever; Ticks - Boutonneuse Fever, Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Kyasanur Forest Disease, Tularaemia, TickborneRelapsing Fever. Also see "Worldwide ".

• NEW GUINEA & western Pacific Islands: Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Dengue, Japanese Encephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, Murray ValleyEncephalitis. Also see "Worldwide ".

• NEW ZEALAND : no vector-borne disease but Simulid flies (locally called sandflies) can be of serious nuisance biting in the south Island, also see "Worldwide ".

• NORTH AMERICA : Flies (non-mosquito) - Phlebotomus Fevers; Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Mosquitoes - Dengue, Eastern EquineEncephalitis, Powassan Encephalitis, St Louis Encephalitis, Western Equine Encephalitis; Ticks - Colorado Tick Fever, Human Babesiosis(US only), HumanEhrlichiosis, Lyme disease, Rocky Mountain Spotted Fever, Tickborne Relapsing Fever, Tick Paralysis, Tularaemia. Also see "Worldwide ".

• RUSSIA (includes former USSR countries): Mosquitoes - Powassan Encephalitis, Sindbis, West Nile Fever; Fleas - Plague; Flies (non-mosquito) - PhlebotomusFevers; Mites - Scrub Typhus; Ticks - Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Issyk-Kul Fever, Lyme disease, Omsk Haemorrhagic Fever, Siberian Tick Typhus,Tickborne Encephalitis, Tickborne Relapsing Fever, Tularaemia. Also see "Worldwide ".

• SE ASIA, CHINA & JAPAN : Fleas - Epidemic Typhus, Murine Typhus, Plague; Mites - Scrub Typhus; Mosquitoes - Chikungunya virus, Dengue, JapaneseEncephalitis virus, Lymphatic Filariasis, Malaria, Powassan Encephalitis, Sindbis; Ticks - Crimean-Congo Haemorrhagic Fever, Lyme Disease(China &Japan),Tularaemia. Also see "Worldwide ".

• SOUTH AMERICA : Flies (non-mosquito) - Bartonellosis, Leishmaniasis, Myiasis flies, Onchocerciasis, Phlebotomus Fevers; Hemiptera - Chagas' Disease; Fleas- Plague; Tungiasis; Mosquitoes - Dengue, Lymphatic Filariasis, Malaria, Mayaro virus, Rocio Encephalitis, Venezuelan Equine Encephalitis, Western EquineEncephalitis, Yellow Fever; Ticks - Rocky Mountain Spotted Fever, Tickborne Relapsing Fever. Also see "Worldwide ".

• WORLDWIDE : in all continents there are the following insect pests;Bed bugs, Bird mites, Body lice, Dust mites, Head lice, Pubic liceandScabies. Plus there arevarious members from the following groups, although the species will vary from country to country; Ants, Bees, Cockroaches,Fleas, Flies (bothbiting andnon-biting), Mosquitoes, Scorpions, Spiders,Ticks, Urticating Caterpillarsand Wasps.

THE VECTOR - THE DISEASE• ASSASSIN BUGSChagas' Disease.

• BODY LICE Epidemic Typhus.

• FLEAS Plague; Murine Typhus; Tungiasis.

• FLIES (Non mosquito) African Trypanosomiasis; Bartonellosis; Leishmaniasis; Loaiasis; Myiasis Flies; Onchocerciasis; Phlebotomus Fevers.

• MITES Scrub Typhus.

• MOSQUITOES (Viruses) Chikungunya virus; Dengue; Eastern Equine Encephalitis; Japanese Encephalitis virus; Mayaro virus; Murray Valley Encephalitis and Kunjin; O'Nyong-nyong virus; Oropouche Fever; Rift Valley Fever; Rocio Encephalitis; Ross River and Barmah Forest virus; Sindbis and Ockelbo virus; St Louis Encephalitis; Venezuelan Equine Encephalitis; West Nile Fever; Western Equine Encephalitis; Yellow Fever.

• MOSQUITOES (Other) Malaria; Lymphatic Filariasis.

• TICKS (Bacteria) Lyme Disease;Tickborne Relapsing Fever; Tularaemia.

• TICKS (Protozoa) Human Babesiosis.TICKS (Rickettsia) Boutonneuse Fever; Human Ehrlichiosis; Queensland Tick Typhus and Flinders Island Spotted Fever; Rocky Mountain Spotted Fever; Siberian Tick Typhus.

• TICKS (Viruses) Colorado Tick Fever; Crimean-Congo HaemorrhagicFever; Issyk-Kul Fever; KyasanurForest Disease and Omsk Haemorrhagic Fever; PowassanEncephalitis; Tickborne Encephalitis.

• TICKS (Other) Tick Paralysis.

11.04.2017

Kurzüberblick

1. Grundsätzliche Fragen der Tauglichkeit

2. Aktuelle (epidemiologische) Situation

3. Möglichkeiten der Vorsorge

4. Fragestellungen im Krankheitsfall

1. GRUNDSÄTZLICHE FRAGEN DER TAUGLICHKEIT

11.04.2017

Tauglichkeit (1)

• Die allgemeinen Kriterien der Tauglichkeit für den Auslands-/Tropeneinsatz sind ja im Grundsatz G35 festgelegt.

• Bekanntenmaßen gibt es unterscheidliche Tauglichkeitsstufen: tauglich –eingeschränkt tauglich – vorübergehend untauglich – auf Dauer untauglich

Tauglichkeit (2)

• Moskitos leben in feuchtwarmen Gebieten (Zecken: geringere Temperaturen und auch eine niedrigere Luftfeuchtigkeit).

• Insbesondere hinsichtlich der Moskito-übertragenen Krankheiten stellt sich die Frage der Toleranz des feucht-warmen Klimas, aber auch der als allgemeine und spezifische Prophylaxeeingesetzten Maßnahmen.

• Und bereits vorab ist insgesamt die Einschätzung der Belastbarkeit, der Flexibilität aber auch Compliance (Verständnis für die und davon abgeleitet Einhaltung der empfohlenen Maßnahmen) von großem Wert (senkt die Akut-Repatriierungsrate aus physischen, v.a. aber psychischen Gründen).

11.04.2017

Tauglichkeit (3)Bei dem hier abgehandelten Thema müssen folgende Aspekte geprüft werden:• Sind die vorgegebenen Maßnahmen der Expositionsprophylaxe

verfügbar und umsetzbar: Aufenthalt in klimatisierten Räumen –Lungenerkrankungen? Schlafen unter dem Moskitonetz -Claustrophobie? Verträglichkeit der Repellentien -Hauterkrankungen?

• Kann die Chemoprophylaxestandardgemäß durchgeführt werden (Verträglichkeit, Interaktionen mit Standardmedikation; Kontraindikationen)?

• Gibt es bei den beabsichtigten Massnahmen der Dispositions-/ Immun-Prophylaxe Einschränkungen der Impftauglichkeit bzw. der zu erwartenden Immunantwort?

2. AKTUELLE (EPIDEMIOLOGISCHE) SITUATION

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Insekten

• SCHMETTERLINGSMÜCKEN (Phlebotomen, eng. Sandfly)

Übertragene Erkrankungen:o Leishmanioseo Bartonellosiso Pappataci-Fieber

• CULEXÜbertragene Erkrankungen:o Japanische Enzephalitiso West-Nil-Fiebero Lymphatische Filarioseo Rift-Valley-Fiebero Ross-River-Fiebero St. Louis Enzephalitiso Western-Equine-Enzephalitis

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Zecken• Zeckenbissfieber• Borreliose• FSME• CCHF• Tularämie• Babesiose

Milbeno Tsutsugamushi-Fieber

Spinnentiere

Bedenke

Allgemein unterliegt eine lokale Epidemiologie unterschiedlichsten Einflußgrößen.

Bei der Krankheitsgruppe der Vector borne diseases (VBDs)spielen Ort, Zahl und Zeit des Auftretens der Vektoren (Höhe, Temperatur, Niederschlag / Regenzeit?) und die Durchseuchung der Überträger mit Krankheits-erregern eine besonders wichtige Rolle.

11.04.2017

Prinzipielle Überlegungen

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN

++ VBD

in einem Menschenin einem Wirtstierin einem Vektor

Die wichtigsten Vertreter

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Malaria

2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013

Gemeldete Malariafälle in Deutschland

RKI: Survstat 2014

820708

628566 540 547 523

617562 549

Abnahme: 50,1%

seit 2007: +/- konstant

2000-2009: Importanteil Ausländer: 45% ⇒ 58%; VFR‘s: ~ 80%

ca. 75% sind P. falciparum(Malaria tropica)

2014:1022

2015:1063

2016*:970

Trend?

*Stand 1.3.2017Nachmeldungen?

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„Neue“ Art:P. knowlesi

• Erste Fälle in Sarawak (Malaysia/Borneo)

• 2008: als 5. humanpathogene Malariaartanerkannt

• Mikroskopie: zuerst mit P. malariae verwechselt

• Klinischer Verlauf ähnlich M. tropica (P. falciparum)

• Bei Verzögerung des Therapiebeginns lebensbedrohlich (kürzester Vermehrungszyklus im Menschen überhaupt -> Hyperparasitämie)

• (seit) 2011: 1/3 aller (!) Malaria-Fälle in Malaysia

P. knowlesi – Verbreitung

Bisher exportiert:gesamt: (zumindest) 16 FälleDeutschland 4 Fälle

2012 54a männl. Thaland2013 55a weibl. Thailand2014 73a männl. Thailand/Myanmar2015 52a weibl. Thailand

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Die “Malaria Challenge”Resistenzmuster – globale Übersicht

Chloroquine Resistenz

S/P Resistenz

Mefloquine Resistenz

Artemisinin-Resistenz

Resistenzentwicklung / Pestizide

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Beispiel: Malaria tertiana Europa .(Ende 20. Jhd.)

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN

?+ VBD

Beispiel: Malaria tertiana Europa .(2013)

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN

++ VBD

+Sommer 2013Griechenland

…und seitherwiederholt kleine

Ausbrüche!

11.04.2017

Malaria als „(re-)emerging disease“(neu oder erneut auftretende Krankheit)

• Griechenland (2012: 4 Herde, seither wiederholt kleine Ausbrüche)

• Thailand (erneutes Auftreten in zwischenzeitlich freien Regionen)

• Indien: urbane Malaria

• Venezuela: 2015: mit 136400 Fällen höchste Fallzahl seit 75 Jahren, 2016 bis 5. Nov. bereits 200000 Fälle

• 2016 - Dominikanische Rep.: zahlreiche Fälle, u.a. in Punta Cana (auch Touristen betroffen)

• aktuell: Ausbruch in Kuba (1973 als Malaria-frei erklärt)• (airport-/„highland“ malaria; Nadelstichmalaria1, Transfusions2- /

Transplantationsmalaria3, vertikale Transmission: Mutter�Kind)

3 M Rodriguez et. al (2007): Malaria Infection through Multiorgan Donation: An Update from Spain

2 AD Kitchen (2006): malaria and blood transfusion

1 L Simonsen et. al (1999): Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens: a review

Gelbfieber

11.04.2017

Quelle: CDC 2008

Verbreitung Gelbfieber

3.3.2017: nach Angaben der Botschaft von Tanzania wird derzeit bei Einreise nach Sansibar die Gelbfieber-Impfung von ALLEN Reisenden verlangt!

Gelbfieber: Ausbruchs-Update

• 2015/16 großer Ausbruch in AngolaSeit Dezember 2015 (Stand 15.9.2016) 4120 Verdachtsfälle, 884 davon bestätigt, 373 Todesfälle (CFR: 9,1-13,7%). Mitbetroffen sind zahlreiche chinesische Fremdarbeiter, die ungeimpft eingereist waren, die Problematik urbanen Gelbfiebers (Luanda) und auch die Gefahr der Streuung in Länder auf der Eradikationsliste (Zambia, Namibia).

• Bis Anfang Juni wurden 10 Mio. Menschen geimpft. Auf Grund des Impfstoffengpasses empfiehlt die WHO nun die Verabreichung einer 1/5-Dosis.

• Nach Einschleppung aus Angola Ausbruch in der Demokratischen Republik Kongo (Stand 2770 Verdachtsfälle, zumindest 95 Tote; Massenimpfaktion für bis zu 2 Mio. Menschen, Sorge vor urbanem Gelbfieber / Kinshasa >12 Mio. Einwohner) und in Uganda(95 Verdachtsfälle, 7 Tote; bisher kein Zusammenhang mit dem Ausbruch in Angola erwiesen, in Mai und Juni wurden 627706 Personen geimpft, Ausbruch mit 6.9.16als beendet erklärt).

Offene Fragen (wichtig für die AM! ):+ Wie will man in Zukunft mit Impfstoff-engpässen umgehen?+ Wie lange sind Personen mit geringerer Impfdosis geschützt?+ Wie soll die Impfung mit geringerer Dosis dokumentiert werden?+ Wie soll bei stillenden Müttern verfahren werden (Übertragung des Impfvirus ist ja erwiesenermaßen grundsätzlich möglich!)?

11.04.2017

Gelbfieber: weitere Updates• Seit Juli 2016 sollte weltweit ein lebenslanger Schutz nach

einmaliger Gelbfieberimpfung anerkannt werden. In der Praxis zeigen sich jedoch immer wieder Abweichungen, drum im Zweifelsfall (außer bei Kontraindikation) weitere Impfung.

Beispiel: Äquatorialguinea6.9.16: Impfbestätigung auch bei Ausreise; Gültigkeit derzeit noch mit 10 Jahren beschränkt

• Französische Forscher haben nachgewiesen, dass beginnend 14 Tage nach infektiöser Blutmahlzeit auch Aedes albopictusGelbfieberviren übertragen kann (im Speichel nachweisbar).

10.10.2016 / Angola: neue Impfkampagne -> 2 157 202 Personen

Seit Ende 2016 / Brasilien:Ausbruch mit zahlreichen Fällen!

Abweichungen: Manche Länder (wie z.B. die Schweiz) empfehlen entgegen den IHR der WHO

2 Impfungen im Abstand von 10 Jahren!

Seit diesen Ausbrüchen:In manchen Ländern / Regionen Impfstoffmangel!

Dengue

11.04.2017

M. Haditsch

M. Haditsch Dengue

Aktuell: Dengue in >100 Ländern endemisch (1970 waren es nur 9)

2,5 Mrd Menschen (>40% der Weltbevölkerung) in Risikogebieten

11.04.2017

Dengue – Outbreaks 2012

Quelle: Healthmap

2013: Schätzungen (in „Nature“ publiziert) gehen von bis zu 360 Mio. Fällen pro Jahr aus

Schätzung (WHO)jährlich 50 – 100 Mio. Fälle

500 000 schwere Verlaufsformen22 000 Tote

wiederholt mit jährlich > 1 000 000(Verdachts-)Fällen betroffen: Brasilien

z.B. 2013: ca. 1,5 Mio. Verdachtsfälle, > 630 000 Fälle bestätigt, > 500 Tote.

Beispiel: Dengue (F, CRO; 2010)

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN+ VBD

+Sommer 2010

Nizza, Dalmatien

11.04.2017

Chikungunya

Beispiel: Chikungunya / La Reunion .(2005/06)

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN

++ VBD

+Epidemie!

11.04.2017

• Chikungunya 2005/06

Chikungunya

> 5000

1.3 Mio

Réunion:266’000 Casesout of 800’000 inhabitants!

Aug. 2007: Emilia Romana / Italien !Vermutl. aus Indienimportiert!

11.04.2017

Chikungunya• Guadeloupe: erstmalsEnde Dez. 2013 nachgewiesen, seither 68 bestätigte

und 172 Verd.-F.; Martinique: Dez. 2013 die ersten 3 Fälle, 1/2014 267 F. (+655 Verd.-F.); St. Marteen: Dez. 2013 2 Fälle, bis 4/14 393 Fälle (+610 Verd.-F.)

• 7.3.14: erstmals Verd. Inkontinentalem S-Amerika(frz. Guyana)

• Singapore: 2013: 1059 Fälle

• Indien: 2013 15623 F.

• Weiters Fälle in PNG,Indonesien und Queensland/Australien

Chikungunya

Dezember 2013Guadeloupe (bis Mai 2015 81350 (Verdachts-)F.)Martinique (bis Mai 2015 74000 (Verdachts-) F.)Niederländische Antillen (bisher ca. 25000 (Verdachts-)F.)

Februar 2014Dom. Rep. (bis Mai 2015 539138 (Verdachts-)F.)März 2014Französisch Guayana (bisher ca. 22000 (Verd.-)F.)April 2014Antigua & Barbuda (bis Mai 2015 1442 F.)

Mai 2014Puerto Rico (bisher 37000 (Verdachts-)F.)El Salvador (bisher >175000 (Verdachts-)F.)

Juni 2014Barbados (bis Mai 2015 > 2200 (Verdachts-)F.) Brasilien (bis Mai 2015 ca. 5800 (Verdachts-)F.) Costa Rica (bis Mai 2015 420 (Verdachts-)F.); 03/2016: ca. 1040 F.Panama (bisher ca 200 F.)Venezuela: >500000 Verdachtsfälle!

Juli 2014Tobago and Trinidad (bis Mai 2015 3600 (Verdacht-)F.)USA (bis Mai 2015 157 autochthone Fälle, >2300 importierte Fälle, v.a. aus der Karibik)Nicaragua (2015 70000 Verdachtsfälle, 5318 bestätigt); 03/2016: 94 bestätigte Fälle

Hoher reisemed. Stellenwert: zahlreiche Touristen erkrankt Export von Indexpatienten (�� weitere Ausbrüche)

Ausbreitung / Erstauftreten:

11.04.2017

Chikungunya-Virus

Japanische Encephalitis

11.04.2017

Japanische Enzephalitis – Verbreitung

Quellen:

• Travelers’ Vaccines, Jong/Zuckerman (2004)** Vaccines 4th ed., Plotkin/Orenstein (2004) *** WTO (2005)

Nach: Intercell/Wien

1870s (1935)

betroffene Gebiete

und erstes Auftreten

> 3 Milliarden Menschen leben in den betroffenen Gebieten *ca. 30.000 – 50.000 Fälle/Jahr, etwa 25% Todesfälle**ca. 1,4 Mio Touristen aus Deutschland in diesen Regionen ***, davon ca. 1 % geimpft

11.04.2017

Zika-Virus

schätzungsweise nur20% symptomatisch

PHEIC???

2015/16

Zika-Virus (Aktivität Beginn 2016)AMERICAS• Argentina• Barbados

• Bolivia

• Brazil

• Colombia

• Costa Rica• Cuba• Dominican Republic

• Ecuador

• El Salvador

• French Guiana

• Guadeloupe

• Guatemala

• Guyana

• Haiti

• Honduras

• Martinique

• Mexico

• Nicaragua• Panama

• Paraguay

• Puerto Rico

• Saint Martin

• St.Vincent / Grenadines

• Suriname

• Tobago & Trinidad• U.K. Virgin Islands• U.S. Virgin Islands

• Venezuela

OCEANIA/PACIFIC ISLANDS• Philippines• Samoa

AFRICA• Cape Verde

11.04.2017

Zika-Virus

2016/17 zusätzlich

+Indien+ Kambodscha

+ Malaysia+ Singapur+ Thailand+ Vietnam

+ Angola2016/17

• Zeit- und ortsgleich mit Zika-Virus-Infektionen wurden 100e Fälle von GBS gemeldet

• Weiters gab es zeit-und ortsgleich laut Berichterstattung ca. 4200 Fälle von Mikrozephalie (Stand30.1.2016), wobei 700Fälle nachkontrolliert wurden unddies hier bei 270 Fällen bestätigt werden konnte.

Zika-Virus: mögliche KomplikationenGuillain-Barre-Syndrom und Mikrozephalie

28.1.2016 / www.zeit.de

11.04.2017

Mikrocephalie / Zika-Virus (?)

Bei einem Kollektiv von 400 erwiesenen Fällen von Mikrocephalie waren nur ca. 20 Mütter Zika-Virus positiv. Andere (Co-)Faktoren???

Aktueller Stand:Zusammenhang ZV und GBS sowie ZV und Microcephalie ist erwiesen. ABER: nicht alle Fälle von Microcephalie sind durch ZV verursacht und nicht jede ZV-Infektion einer Schwangeren führt zu einer Microcephalie des Kindes !

West-Nil-Virus (WNV)

11.04.2017

WNV – USA 1999

MENSCH(NICHT IMMUN)

VEKTOR

KRANKHEITSERREGER

KLIMA / UMGEBUNGS-

BEDINGUNGEN

++ VBD

+Sommer1999

11.04.2017

WNV – USA 1999

WNV – USA 2000

11.04.2017

WNV – USA 2001

WNV – USA 2002

11.04.2017

WNV – USA 2003

WNV – USA 2004

11.04.2017

WNV – USA 2005

WNV – USA 2006

11.04.2017

West Nile VirusApproximate Geographic Range

11.04.2017

Quelle: Kimmig & Oehme. Flugmed Tropenmed Reisemed 2009:2;65-69

Ausbreitung der FSME in Deutschland

11.04.2017

Verbreitung der FSME (gesamt)

Jährliche Fallzahlen (geschätzt):10.000 Infektionen

Ixodes persulcatus

Jährliche Fallzahlen (geschätzt):3.000 Infectionen

Ixodes ricinus

Durchschnittliches Infektionsrisiko

• In Abhängigkeit von der Durchseuchung und der saisonalen Zeckenaktivität schwankt das FSME-Risiko in Hochendemiegebieten zwischen

1:10000* und 1:2000** / Monat

* Kärnten / Österreich (Reisende)

** Kosovo (Soldaten)

11.04.2017

Je nach Region nicht ganz NEU• Früher galt die „berufliche“ Exposition (bei Jägern, Forstarbeitern,

Bauern; aber auch bei armen Leuten durch Brennholz- und Pilze-Sammeln) als Hauptrisiko.

• Zunehmend wurde die Infektion zu einem freizeit-assoziierten Risiko. Dies insbesondere durch den Trend zu (anderen, nämlich naturnahen) Freizeitaktivitäten, insbesondere Sportarten wie (Nordic) Walking, Joggen, Biken, und Golf (statt Tennis). Aber auch BBQ (Grillen) und Picknick (bzw. sog. „outdoor romantic activities“) erhöhen das Risiko.

• AM: (Zu) Langsam wird man sich auch dessen bewusst, dass dieses Risiko nicht nur für die heimische Bevölkerung, sondern auch für (Berufs-)Reisendebesteht.

Reisende: potentielle Zielgruppen • Soldaten• Katastropheneinsatzteams• Sportler• Geschäftsleute• ….und alle Reisenden, die sich aus privaten oder

beruflichen Gründen während der „Zeckensaison“ in Endemiegebieten in Freien aufhalten (auch bei Kurzzeitaufenthalten inkl. „event travelers“)

… auch im Rahmen des Binnen-Tourismusca. 50% der Fälle in D sind auf Binnen-Tourismus zurückzuführen

11.04.2017

FSME und Alter• mit zunehmendem Alter Nachlassen der Immunfunktion und

verminderte Antikörperbildung nach Impfungen

• ab 50: schwerere Krankheitsverläufe, häufigere Infektionen, oft mit neuropsychiatrischen Dauerschäden, 15x höhere Sterblichkeit (3%)

1-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90

Alter in Jahren

R. Kaiser, 2005

Mangelnde Auffrischungsdisziplin im höheren Alter birgtdas Risiko vermehrter schwerer Krankheitsverläufe!

AM: Ältere Arbeitnehmer mit „exposure prone activiti es“!

FSME: Übertragungswege(nicht nur „vector borne“)

• Zeckenbiss

• Unpasteurisierte Milchprodukte

• Laborinfektionen

Alle Übertragungswege sind auch arbeits-/reisemedizinisch relevant!

11.04.2017

Ebenfalls wichtig (können aus Zeitgründen nur gestreift werden):

Filariosen, Pest, Rickettsiosen, Fleckfieber, Borreliose, …

CDC – VBDs/Virusinfektionen• Chikungunya

• Dengue

• Eastern Equine Encephalitis

• Japanese Encephalitis

• LaCrosse Encephalitis

• Saint Louis Encephalitis

• West Nile Encephalitis

• Western Equine Encephalitis

• Yellow Fever

• Others• e.g. Powassan Encephalitis, TBE, Venezuelan Equine

Encephalitis, Murray Valley Encephalitis

11.04.2017

Verbreitung der kutanen Leishmaniase

11.04.2017

Verbreitung der mukokutanenLeishmaniase

Verbreitung der viszeralen Leishmaniase (Kala azar)

11.04.2017

Chagas

• Durch Raubwanzen übertragbare Krankheit in Südamerika

• Seit 3/2013: Bericht über deutliche Zunahme von Raubwanzen und infizierten Tieren in Texas / USA

• Aktuelle Stastistik: in Europa geschätzte 80000 Patienten mit Chagas

• Zusätzliches Problem: Bluttransfusionen, Organtransplantate

Chronischer Chagas: Zerstörung der Innervation

von Hohlorganen

11.04.2017

M. Haditsch Pest

• Yersinia pestis wird durch Rattenflöhe übertragen.

• Erststadium ist die Beulenpest.

• Lungenpest ist hoch infektiösund hat eine hohe Letalität.

Photograph: courtesy of CDC

11.04.2017

M. Haditsch Tularemia• Tularemia is an infection

that occurs in wild rodentscaused by the organism Francisella tularensis. It is transmitted to humans by contact with animals, infected animal tissues, or ticks. Tularemia occurs most commonly in parts of Europe and Asia and is uncommon in America. In a biological attack, the bacteria would most likely be spread through an aerosol spray. Following a short incubation, flu-like symptoms begin with sudden onset of fever, chills, profuse sweats, generalized muscle aches and pains, extreme weakness and marked prostration. Shortly following these symptoms a severe atypical pneumonia ensues with widespread lymph node swelling and spleen enlargement.

11.04.2017

M. Haditsch

Borreliose

Borrelia burgdorferi

Facialis-parese

3. MÖGLICHKEITEN DER VORSORGE

11.04.2017

Prinzipien der Prophylaxe

Die drei Basisprinzipien lauten:1) Riskante Kontakte (Exposition) meiden2) durch Stimulation des Immunsystems (Veränderung

der Disposition) die Empfänglichkeit gegenüber Krankheitserregern reduzieren

3) vorsorgliche Einnahme anti-infektiöser Medikamente (Chemo-px.)

Die Möglichkeiten 2) und 3) bieten manchmal auch die Option einer PEP (post-exposure-prophylaxis).

INFEKTIONSQUELLE

INFEKTIONSZIEL

ExpositionsprophylaxeBerücksichtigung des Infektionsmodells

QUELLEN-ISOLIERUNG

SCHUTZ-ISOLIERUNG

11.04.2017

reisemedizinisch relevante Krankheiten ohne Möglichkeit einer

spezifischen Prophylaxe

Besonders problematischsind aus arbeitsmedizinischer Sicht

Dazu kommt:• Gerade auf diese Krankheitsgruppe hat der

aktuelle Klimawandel einen erheblichen zumeist negativen Einfluss.

• Besonderheiten für die ARBEITSMEDIZIN:+ Interferenz mit Grundkrankheiten+ einsatzbedingte Lücken der Expo-Prophylaxe+ Langzeitaufenthalte (zwischenzeitliche Veränderungen der Epidemiologie)+ Verantwortung für Begleitpersonen+ Haftung für „Spätfolgen“

11.04.2017

Mückenschutz

Kleidung• Industriell imprägniert – hält für immer• Selbst eingesprüht (zB Nobite Kleidung) – hält 2-3 Wochen• Substanz: Permethrin, Bifanthrin

Moskitonetz• Industriell imprägniert – hält 5 Jahre• Selbst imprägniert (zB KO-Tab) – hält 6 Monate• Substanz: Permethrin

Haut• 1. Wahl: DEET 30-50%

(zB Antibrumm, Nobite, DEET Tropicare)• 2. Wahl: Picaridin (zB Autan)• 3. Wahl: Diverse Duftstoffe

Wirksamkeit von Repellentien

N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET)-haltige Repellentien schneiden in Studien mit Abstand am besten ab

höhere DEET-Konzentration bedeutet längeren Schutz

Fradin et al, N Engl J Med 2002;347:13-8

Produkte: zB Nobite, Antibrumm, DEET Tropicare

11.04.2017

Bei uns nicht erhältlich

Südafrika:• Extrakt des Fieber-

baumes • Wird durch Erhitzen

freigesetzt• NEU: Steckdosen-

Verdampfer mit Zeitschaltuhr

Bei uns ebenfalls nicht erhältlichAustralien / NZ (und in allen Ländern mit weniger strikten Vorgaben):

• Kombination von DEET / Permethrin

• Resultat: Tarnungplus Toxinwirkungauf Moskitos

• Zielgruppe(n): Personen mit besonders hohem Risiko in Gebeiten mit hohem Risiko von VBDs (z.B.: Militär, Forscher, Expeditionen)

• CE-Zertifikat (noch) nicht erteilt

11.04.2017

Impfungen (Dispositions-/Immunprophylaxe)

Bei uns verfügbare Impfstoffe:– FSME (+ OHF / off label)

– Gelbfieber

– Japanische Encephalitis

Andernorts verfügbare Impfstoffe:– Dengue

– Japanische Encephalitis (LAV)

– Malaria

– Pest

*bei nicht 100%iger Immunogenität des Impfstoffe be steht die Befürchtung einer höherenRate von DHF bei ERST-Infektion! Dies hat sich aber bisher Gott sei Dank nicht bestätigt.

Dengue-Fieber: Prophylaxe

• ExpositionsprophylaxeFür Reisende derzeit die einzige effektive Maßnahme: d.h. Vermeiden von Moskitobissen (auch tagsüber!).

• Immunprophylaxe Mit Dezember 2015 wurde ein Impfstoff (Dengvaxia®) auf den Markt gebracht. Dieser ist aber von eingeschränkter Wirksamkeit* und nur für Kinder in endemischen Gebieten vorgesehen. Ein zweites Produkt ist derzeit gerade in Testung.

11.04.2017

RTS,S / AS01 malaria vaccine

Zulassung: NUR für Kinder bis zum 17 LMo. in Endemie gebieten

24.7.2015: Mosquirix® als weltweit erste Impfung gegen Malaria durch die

EMA zugelassen

Impfstoff(e)Großes Aufsehen:

• Malaria-Impfstoff / Universität Tübingen*(lebende Sporozoiten + gleichzeitige CHL-Therapie in drei Zyklen)

• Angebliche Schutzrate 100% - gilt allerdings nur für den Hochdosisimpfstoffmit Zyklusdauer 4 Wochen;dieses Schema wurde nur an einer geringen Zahl von Probanden (n=9) getestet

Zweifellos ein beeindruckendes Ergebnis! ABER: viele Fragen offen (Ethik, Infektion bei non-compliance / non-tolerance…)*Benjamin Mordmüller et al: Sterile protection against human malaria by chemoattenuated PfSPZ vaccine; Nature (2017): doi:10.1038/nature21060

Auch hier ist eine Anwendung alsREISEIMPFSTOFF DERZEIT NICHT IN SICHT!

11.04.2017

Chemoprophylaxe: Malaria

• Generell dienen Malariakarten als Orientierungshilfe. Sie beziehen sich hierbei auf das Risiko eines „Durchschnittsreisenden“, die Letztentscheidung sollte von einem erfahrenen Reisemediziner anhand einer Summenkalkulation und unter Einbeziehung der relevanten Reisevariablen auf individueller Basis getroffen werden.

• Verbreitungs- und Empfehlungskarte für das Jahr 2016 (harmonisiert zwischen D/A/CH):

Achtung Änderung: Lombok wurde auf „T“

herabgestuft

11.04.2017

Medikamente zur Malaria-Chemoprophylaxe: Pro & Contra

Lariam ® Malarone® Doxycyclin

Wirksamkeit ++ ++ ++

Compliance +/- + –

Nebenwirkungen +/– + +/–

Interaktionen – + –

Kosten + – ++

Public opinion – + +/–

Kurze Reisen – ++ –

Last minute – ++ +/–

Lange Aufenthalte + – +/–

Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen+ positiv - eher nachteilig

bzw andere Atovaquon/Proguanil-Produkte

Chemoprophylaxe

grundsätzlich auch möglich bei:

• Pest

• Rickettsiosen

• Tularämie

11.04.2017

4. FRAGESTELLUNGEN IM KRANKHEITSFALL

Diagnostik und Therapie (allg.)

• Diagnostik:Parasitosen: Direktnachweis aus dem Blut, evtl. Serologie (PCR nur im Speziallabor)Virusinfektionen : Serologie (PCR nur im Speziallabor)

• In manchen Situationen sind Spezialmethoden hilfreich:

11.04.2017

Malaria-Diagnostik

• Schnelltest

• QBC

• Standardtests:Dicker TropfenBlutausstrich

• Spezialtests:PCRspeziell: Artemisinin-Resistenzgen (K13)

• Parasitennachweis– Blutausstrich (Giemsa)

– Liquorpräzipitation

– Xenodiagnose

• Serologie

(PCR = Polymerasekettenreaktion)

Diagnostik Chagas

(MALDI-TOF = Matrix assistierteLaser Desorption Ionisierung –„Time of Flight“ – für Chagas Diagnostik dzt. experimentell)

11.04.2017

Diagnostik und Therapie

• Diagnostik:Parasitosen: Direktnachweis aus dem Blut, evtl. Serologie (PCR nur im Speziallabor)Virusinfektionen : Serologie (PCR nur im Speziallabor)

• Therapie: üblicherweise nicht von arbeitsmedizinischer Bedeutung Ausnahme: Notfallselbstmedikation / Malaria

Update

(Notfall-Selbst)THERAPIE

…ist KEINEProphylaxe!

11.04.2017

MALARIA RISK FOR TRAVELLERS

HIGH ENDEMICITY(AND/OR HIGH RISK OF

COMPLICATIONSIN CASE OF MALARIA)

LOW ENDEMICITY

STAY > 6d STAY < 6d

ACCESS TO MEDICAL CARE

CHEMOPROPHYLAXIS(CHEMO-PX.)

EMERGENCY SELFTREATMENT (EST)

0 (CHECK UP IN CASEOF FEVER)

INSECT BITE PREVENTIONPLUS

MALARIA MANAGEMENT IN TRAVELLERS*

*Haditsch M:Malaria prevention-keep it simple and logical. J Travel Med.2016 Jan 20;23(1). pii: tav009. doi: 10.1093/jtm/tav009. Print 2016 Jan.

Medikamente zur Notfallselbstmedikation (NSM): Pro & Contra

Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen+ positiv - eher nachteilig

Eurartesim® Riamet® Malarone® Lariam®

Wirksamkeit global / Resistenzen

++ ++ + -

Dauer bis Symptomfrei

++ ++ + +

Therapiedauer + + + +

Einfachheit Therapieschema

++ + ++ +

Resorption ++ +/- +/- ++

Nebenwirkungen ++ ++ + -

Lagerungsdauer + - ++ +

Wirkung gegen Gametozyten

++ ++ - -

Obwohl von der WHO ein

Therapeutikum der 1. Wahlnicht zur (Notfall-)

Selbsttherapie zugelassen!

11.04.2017

Änderung Produktinfo Malarone

Ergebnis Phase IV bei 3760 Flugreisenden

Psychiatrische Nebenwirkungen

Häufig (1,03%): Schlafstörungen, Depressionen,

Schwindel

Selten (<1%): Angst

Die wichtigsten arbeitsmedizinischen Fragen zur jeweiligen Infektion / Krankheit sind:

• Wie hoch ist der Manifestationsindex (wieviele der Infizierten erkranken)?

• Wie hoch ist der Kontagiositätsindex (basic replication rate R0; wieviele Personen werden durchschnittlich von einem Infizierten angesteckt)?

• Wie hoch ist die Komplikationsrate?

• Wie hoch ist die Tödlichkeit (Case Fatality Rate/CFR; wieviele der Erkrankten versterben)?

• Wie oft treten Folgeschädenauf und bis wann wäre spätestens damit zu rechnen?

11.04.2017

Sondersituation Zika - Familienplanung

• (Nicht nur) bei / nach Arbeitsaufenthalten in Zika-Virus-Endemiegebieten besteht große Verunsicherung hinsichtlich Familienplanung (Risiko: Microcephalie)

• Als „problematisch“ zeigt sich die Erfahrung, dass nur 20% der Infizierten manifest klinisch erkranken – „nicht erkrankt“ ist somit NICHT gleichbedeutend mit „nicht infiziert“.

• Offensichtlich sind die möglichen Komplikationen bei den „asiatischen“ Stämmen seltener als bei den „lateinamerikanischen“.

• Grundsätzlich sind bei serologischen Untersuchungen falsch positive (Kreuz-)Reaktionen (andere Flaviviren), bei der PCR falsch negative Ergebnisse möglich.

Empfohlenes Vorgehen – (geplante) Schwangerschaft

Serologie 4 Wochen nach Verlassen des Gebietes (gilt für Männer und schwangere Frauen):Serologie negativ= Infektion auszuschließen

Serologie positiv:

• schwangere Frau-> engmaschige Kontrolle der SS

• Mann: Serologie positiv -> Samenflüssigkeit möglicherweise infektiös:a) Kondom für 6 Monate (bzw. bei bereits schwangerer Partnerin bis ans Ende der Schwangerschaft)b) Zika-PCR aus der Samenflüssigkeit: wenn negativ: WH nach einer Woche, wenn bestätigt negativ: Infektiosität unwahrscheinlich, wenn positiv: Infektiosität möglich, daher entweder WH zu einem späteren Zeitpunkt inkl. Bestätigung bei negativ oder a)

Frauen mit oder ohne Kinderwunsch sollten unabh. von einer etwaigen Klinik für die Dauer von 2 Monaten nach Rückkunft nur geschützten Sexualkontakt (Kondom / Femidom) praktizieren (Empfehlung des ECDC und mancher nationaler Institutionen)

11.04.2017

Fragen?

…gerne auchper mail an:

m_haditsch@syscomp.de

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