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PANCREATITE ACUTA
La pancreatite acuta è un processo infiammatorio acuto del pancreas con coinvolgimento variabile della ghiandola, dei tessuti contigui e di organi e sistemi lontani.
Epidemiologia
• Incidenza: 5-6/100.000 ab/anno
• Età: 40-60 anni
Altre (Ipertrigliceridemia)
Calcoli65%
Alcol25%
6%
Idiopatiche
6%
Etiologia della pancreatite acuta
CAUSE OSTRUTTIVE
FARMACI
TOSSINE
CAUSE METABOLICHE
CAUSE INFETTIVE
ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA
CARATTERISTICHE ISTOPATOLOGICHEDELLA PANCREATITE ACUTA
Pancreatite edematosa -Rappresenta la risposta flogistica del tessuto pancreatico a noxae lesive. Esso non è quindi espressione di veri e propri fenomeni autodigestivi.
Pancreatite necrotizzante - La forma necrotizzante è dovuta a vera autodigestione che, verosimilmente, si innesca per attivazione intrapancreatica dei proenzimi pancreatici.
FISIOPATOLOGIA DELLA PANCREATITE ACUTA
• Nella pancreatite biliare gli agenti lesivi per la membrane cellulari sono rappresentati dai costituenti della bile
• Nella pancreatite alcolica il danno consiste nell’accumulo endocellulare dilipidi (trigliceridi, esteri del colesterolo) nonché dall’etanolo stesso e dai suoi metaboliti
• Eso- ed endotossine, sostanze tossiche anche iatrogene, fattori ischemici osemplici fattori meccanici giocano un ruolo nella pancreatiti acute da altrecause
L- lisosomiVC- vacuoliGZ- granulo zimogeno
fisiologico
patologico
TRIPSINOGENO
TRIPSINA
AUTOATTIVAZIONE
Ca++
Fosfolipasi AProelastasi
Fosfolipasi A + Elastasi
Ac. biliari
Lisolecitina
Necrosi coagulativaLiponecrosi
Lesione vascolareEmorragia
Lipasi
ac. grassi liberi
Steatonecrosi
Ac. biliari
Ac. biliari
Inefficiente rimozione della tripsina attivata: tripsina, α1-antitripsina, α2-macroglobulina
MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELL’AUTODIGESTIONE PANCREATICA
Necrosi diffusa del tessuto pancreatico
Colecistite gangrenosa in corso di p. acuta
Parenchima “carbonizzato“ da p. acutaNecrosi pancreatica con sovrainfezionebatterica
PANCREATITE ACUTA: PRESENTAZIONE CLINICA
Segni e sintomi %
• Dolore epigastrico terebrante con
irradiazione agli ipocondri (a sbarra)
e posteriormente (a cintura) 95-100
• Distensione addominale 80-90
• Nausea, vomito 70-90
• Febbre 70-85
• Ridotta o assente peristalsi 70-80
• Reazione (contrattura) di difesa 60-70
• Massa palpabile in epigastrio 40-50
• Ipotensione 20-40
• Confusione mentale 20
• Versamento pleurico 10-20
• Ecchimosi (Segno di Gray-Turner o di Cullen) < 5
DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLA PANCREATITE ACUTA
• Ulcera peptica perforata o penetrante• Colecistite acuta• Coledocolitiasi• Rottura di aneurisma dell’aorta addominale• Infarto del miocardio• Infarto/ischemia intestinale• Occlusione intestinale• Perforazione intestinale• Macroamilasemia/macrolipasemia• Polmonite
PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
• Amilasemia 4-5 volte la norma• Amilasuria• Lipasemia 4-5 volte la norma• Lipasuria• Transaminasi• Latticodeidrogenasi• Bilirubina• γ-glutamiltranspeptidasi• Fosfatasi alcalina• Leucocitosi necrofila• Ematocrito• Glicemia
Proporzionali alla colestasi
Proporzionali alla necrosi
CONDIZIONI ASSOCIATE CON IPERAMILASEMIA
• Malattie pancreatiche Pancreatiti Complicanze della pancreatite Traumi (inclusi chirurgia e ERCP) Carcinoma del pancreas Ostruzione duttale
• Malattie gastrointestinali Ulcera peptica perforata o penetrante Ostruzione e perforazione intestinale Infarto mesenterico Appendicite Epatiti Cirrosi
• Tumori extrapancreatici Tumori solidi di ovaio, prostata, polmone, esofago, seno, timo Mieloma multiplo Feocromocitoma
• Altre Insufficienza renale Trapianto renale Macroamilasemia Ustioni Gravidanza Traumi cerebrali Farmaci (morfina, diuretici, steroidi Aneurisma dell’aorta addominale Anoressia, bulimia Iperamilasemia idiopatica
PANCREATITE ACUTA
Passaggio in circolo di enzimi attivati(tripsina, elastasi, fosfolipasi, etc.) e dicitochine come TNF e PAF rilasciati nelcircolo portale.Nel fegato le citochine attivano le celluledi Kupfer che, a loro volta, inducono lasintesi di citochine e la loro secrezione nelcircolo sistemico.
Le citochine, a loro volta, causano la sintesidi proteine di fase acuta (PCR, IL 6) chepossono condurre alla “sindrome da rispostainfiammatoria sistemica”(SIRS) con disfunzionee insufficienza multiorgano
PANCREATITE ACUTA: DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Radiografia diretta dell’addome- dilatazione intestinale, livelli idroaerei- ansa sentinella (livello i.a. 1^ ansa digiunale)- Colon escluso (distensione gassosa estesa a c. ascendente, discendente vuoto di gas)
Ecografia addominale
- Spesso indaginosa per la posizione retroperitoneale del pancreas e per la distensione gassosa intestinale. Può evidenziare l’aumento di volume del pancreas, calcoli e dilatazione delle vie biliari, presenza di pseudocisti.
Tomografia computerizzata - E’ l’esame più sensibile e specifico. - Può essere valutato in 5 gradi (A,B,C,D,E) a seconda della gravità
F FegatoP PancreasVC Vena cava inferioreA AortaVMS Vena mesenterica superiore VS Vena splenicaCV Colonna vertebrale
+
+
La mortalità per pancreatite acuta necrotica è compresa tra il10% e il 30%.
La mortalità aumenta del 50% nei pazienti con insufficienza d’organo > 48 h.
La mortalità non varia se l’insufficienza d’organo si risolve entro 48 h.
Obiettivi della terapia
• Sedazione del dolore (farmaci, sondino)• Equilibrio idroelettrolitico• Supporto nutrizionale (digiuno, NPT)• Correzione ipossiemia, ipotensione, anemia• Limitazione del danno (antiproteasi, PPI,
somatostatina)• Rimozione ostacoli al deflusso (ERCP)• Antibiotici
PANCREATITE CRONICA
La pancreatite cronica è caratterizzata e definita da undanno irreversibile al pancreas con quadro istologicoche comprende: flogosi, fibrosi e distruzione del tessutoesocrino (cellule acinari) ed endocrino (isole di Langerhans)
Epidemiologia
• III-IV decade
• M/F 3:1
• Incidenza in aumento
PRINCIPALI CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHERISCONTRABILI NELLE PANCREATITI CRONICHE
Duodenocefalopancreasectomia per pancreatite cronica conrischio di trasformazione neoplastica. a) tessuto fibroso cheavvolge a manicotto il b) lume del dotto escretore
ETIOLOGIA DELLA PANCREATITE CRONICA
CAUSE
Alcol 70 – 90%GeneticheMetaboliche (ipercalcemia, dislipidemie)Ostruttive ( benigne e maligne)AutoimmuniFarmaciIdiopatichePostnecrotica
10 -20%
Fibrosi pancreatica asintomatica (alcolismo cronico,etàavanzata, diabete, insuff. renale cronica, radioterapia)
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi dell’ostruzione duttale
Alcolcronico
Secrezione pancreatica ricca in proteine e povera in bicarbonati
Formazione di precipitati proteici
Ostruzione dei piccoli dotti con danno a monte del dotto e del parenchima
Calcificazione dei precipitati con formazione di calcoli duttuli e ulteriore danno duttale e parenchimale
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi tossico-metabolica
Alcol e/o metaboliti
Effetto diretto sulle membranecellulari con incremento dellaperossidazione lipidica e conproduzione di radicali liberi
Incremento della sensibilitàdelle membrane cellulari astimoli patologici
Stimolazione del rilascio di CCKda parte delle cellule I duodenali
Attivazione di fattori ditrascrizione proinfiammatori
Stimolazione delle cellule stellatepancreatiche alla produzione diproteine della matrice estracellulare(fibrosi)
ALCOL E PANCREATITE CRONICA
Ipotesi necrosi-fibrosi
Alcolcronico
Ripetuti episodi di pancreatiteacuta con necrosi cellulare oapoptosi e sviluppo di pancreatitecronica come risultato del processo di guarigione con fibrosi
Perché solo nel 10% degli alcolisti cronici, forti bevitori,viene diagnosticata una pancreatite cronica?
Perché il rischio di pancreatite cronica è correlato con talune differenze razziali?
MUTAZIONI GENETICHE E PANCREATITE CRONICA
CFTR regolatore della conduttanzatransmembrana della fibrosicistica
PRSS1 regolatore del tripsinogeno cationicocon resistenza della tripsina allainattivazione
SPINK1 codifica per la sintesi dell’inibitoredella tripsina “inibitore della serinproteasi tipo I di Kazal”
Responsabili di parte dei casi definiti idiopatici ?Implicati nella patogenesi di altre forme di pancreatite acuta ?
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE I
Dolore addominale
• Localizzazione: epigastrio con possibile irradiazione al dorso• Intensità : severo, descritto come gravativo, profondo e penetrante• Insorgenza: indifferente con peggioramento dopo un pasto copioso o alcol e durante la notte• Durata: nelle fasi iniziali episodico, col progredire della malattia più continuo, ma con andamento variabile e non prevedibile• Spesso associato a nausea e vomito• Conseguenze: calo ponderale e malnutrizione conseguenti al ridotto apporto calorico e alla malnutrizione• Nelle fasi avanzate le caratteristiche del dolore variano e diventano via via più severe• Il dolore può essere alleviato sedendo piegati in avanti, in decubito laterale con posizione genu-pettorale o accovacciandosi e stringendo le ginocchia contro il torace• Il giudizio sull’efficacia terapeutica di un dato farmaco deve tenere conto della considerevole variabilità delle caratteristiche del dolore Il dolore può essere causato da episodi di pancreatite acuta in uncontesto di pancreatite cronica
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE II
• La steatorrea si manifesta quando la secrezione di lipasi è ridotta a meno del 10% e ciò si verifica 10-12 anni dopo l’insorgenza della p.c.• La steatorrea si manifesta più precocemente rispetto alla maldigestione dei protidi e dei glicidi (creatorrea e amilorrea)• Anche quando sono perdute con le feci significative quantità di grassi il numero delle evacuazioni oltrepassa raramente le 3-4/die• Una significativa perdita di peso non è frequente in quanto i pazienti incrementano l’introito calorico per compensare le perdite fecali• Il calo ponderale brusco è dovuto alla ridotta alimentazione, alla nausea e al vomito nelle fasi dolorose di particolare intensità• La carenza di vitamine liposolubili si verifica raramente, sebbene siano stati rilevati casi di osteopenia e osteoporosi;• La carenza di vitamine idrosolubili è rara e generalmente secondaria alla insufficiente alimentazione degli alcolisti cronici
Sindrome da malassorbimento
PANCREATITE CRONICA: CARATTERISTICHE CLINICHE III
Diabete mellito
• Similmente alla insufficienza esocrina, l’insufficienza endocrina si manifesta tardivamente ed è, in particolare, frequente nei pazienti sottoposti a resezione pancreatica• Le cellule delle insule sembrano essere relativamente resistenti alla distruzione• Il danno interessa sia le cellule β che producono insulina sia le cellule α che producono glucagone esponendo al rischio di una severa ipoglicemia conseguente a somministrazione di insulina• I dati della letteratura mostrano che l’epoca di comparsa del diabete è compresa tra i 10 e i 20 anni dall’insorgenza della pancreatite cronica e che è anche in rapporto con l’etiologia.
DIAGNOSTICA DELLA PANCREATITE CRONICA
Test di funzione - test di stimolazione ormonale diretta con secretina e colecistochinina (intubazione duodenale) - dosaggio fecale di: elastasi, chimotripsina, grassi - tripsina sierica, glicemia, amilasi e lipasi - curva da carico di glucosio - CA 19-9
Test di struttura - ecoendoscopia - colangiopancreatografia retrograda (ERCP) - colangio-RM - tomografia computerizzata - ecografia addominale - Rx diretta dell’addome
Normale decorso del Wirsung all’ ERCP
Stenosi serrata del coledoco terminale,Con dilatazione a monte delle vv. biliariCalcificazioni della testa del pancreas
Stenosi serrata del Wirsung a livellodella testa con dilatazione marcatadello stesso a livello del corpo.Calcificazioni a livello della testa.T
C
Caratteristica immagine “a grandi laghi” del dotto diWirsung dilatato sino ai rami secondari
TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE CRONICA
• Analgesici • Sospensione dell’alcol (l’abuso continuato accelera la disfunzione pancreatica, sebbene l’astinenza non prevenga la progressione); la sospensione dell’alcol riduce il dolore o le recidive con dolore
• Antiossidanti: vit. E, vit. C, selenio, betacarotene e metionina riducono talvolta il dolore
• Sostanze che riducono la pressione endopancreatica: enzimi pancreatici, octreotide
• Terapia endoscopica: posizionamento di stent, rimozione dei calcoli del Wirsung, sfinterotomia
• Terapia chirurgica
COMPLICANZE DELLA PANCREATITE CRONICA
• Pseudocisti: 25% dei casi, causa di dolore(più frequente nella forma alcolica) e, raramente, nausea vomito, ittero sanguinamento
• Sanguinamento: da pseudoaneurismi, trombosi della v. porta o
della v. splenica
• Ostruzione della via biliare principale distale
• Ostruzione duodenale
• Fistole pancreatiche: esterne ( in caso di terapia chirurgica o percutanea) e interne (pleuriche, peritoneali)
• Degenerazione neoplastica: rischio 4%, il CA19-9 è elevato in circa il 70-80% di adenocarcinoma
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