View
186
Download
16
Category
Preview:
DESCRIPTION
paper patch for tympanic membran perforation
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan
lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran
timpani. Membran timpani merupakan pemisah antara telinga luar dan telinga
tengah. Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian, seperti infeksi maupun
trauma. Perforasi dapat bersifat sementara atau persisten. Efek bervariasi
tergantung ukuran, lokasi, dan kondisi patologis yang terkait.1
Sampai saat ini, belum ada survei epidemiologik tentang angka kejadian
penderita perforasi membran timpani. Penelitian terhadap anak suku Aborigin,
didapatkan bahwa sekitar 136 dari 436 telinga (31,2%) mengalami perforasi
membran timpani. Satu survei menemukan bahwa 4% anak Amerika mengalami
perforasi membran timpani.1
Tujuan terapi pada perforasi mengendalikan otore. Antibiotik sistemik
kadang-kadang digunakan ketika mengendalikan otore dari perforasi membran
timpani. Dapat dilakukan metode lain untuk penatalaksanaan perforasi membran
timpani seperti teknik paper patching, miringoplasti dan timpanoplasti.
Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk
menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama
kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selama
beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam
membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi.2 Golz et Al
melakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil paper patch pada pasien dengan
perforasi kronis dari membran timpani, mereka menemukan tingkat penutupan
sebesar 63,2%, 43,5%, dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah, dan perforasi
besar.3 Tingkat keberhasilan teknik paper patch dilaporkan mencapai 62,7% pada
perforasi dengan ukuran kurang dari 5% luas membran timpani.4
1
BAB II
ANATOMI TELINGA
Auris (telinga) dibedakan atas tiga bagian yaitu telinga luar, telinga
tengah, dan telinga dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna), saluran
telinga luar, dan membran timpani. Telinga tengah terdiri dari kavum timpani,
tulang – tulang pendengaran (maleus, inkus, stapes), dan tuba Eustachius. Telinga
dalam terdiri dari labirin vestibular dan koklea.5 Telinga luar dan tengah
menyalurkan gelombang suara dari udara ke telinga dalam yang berisi cairan.6
Anatomi Membran Timpani
Membran timpani terletak di ujung medial dari meatus auditori eksternal
dan membentuk sebagian besar dinding lateral kavum timpani. Membran timpani
memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani.7 Membrana ini panjang
vertical rata-rata 9-10 mm dan diameter antero-posterior kira -kira 8-9 mm,
ketebalannya rata-rata 0,1 mm.Membran Timpani berbentuk bundar dan cekung
bila dilihat dari arah liang telinga dan letaknya tidak tegak lurus terhadap liang
telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan
membuat sudut 550 dari dataran sagital dan horizontal.7,8
Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu stratum kutaneum,
stratum mukosum, dan stratum fibrosum. Stratum kutaneum merupakan lapisan
paling luar, berupa lapisan epitel yang merupakan kelanjutan dari lapisan kulit
meatus akustikus eksternus. Stratum fibrosum (lamina propia) merupakan lapisan
tengah, terletak antara stratum kutaneum dan lapisan mukosa. Lamina propria
terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier
dibagian luar dan sirkuler dibagian dalam. Lapisan mukosa atau stratum mukosum
merupakan lapisan yang berasal dari kavum timpani.7,8
Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam dua bagian yaitu pars
tensa dan pars flaksida. Pars tensa merupakan bagian terbesar dari membran
timpani terletak di bagian bawah.8 Merupakan suatu permukaan yang tegang dan
bergetar sekeliling menebal dan melekat pada anulus fibrosus pada sulkus
2
timpaniks bagian tulang dari tulang temporal. Pars tensa terdiri dari 3 lapisan. Pars
flaksida atau membran Sharpnell terletak di bagian atas dan hanya terdiri dari dua
lapis. Pars flaksida dibatasi oleh dua lipatan yaitu Plika maleolar anterior dan
plika maleolar posterior. Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di
tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga
tengah dengan antrum mastoid.8
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani
disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke
arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pukul 5 untuk
membran timpani kanan. Pada membran timpani terdapat dua macam serabut
yaitu serabut radier dan sirkuler, serabut inilah yang menyebabkan timbulnya
reflek cahaya.8
Membran timpani dibagi menjadi 4 kuadran, dengan menarik garis searah
dengan prosessus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di
umbo, sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta
bawah-belakang. Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi
pada bagian bawah-belakang, karena di daerah ini tidak terdapat tulang
pendengaran.7,8
Permukaan luar dari membrana timpani disarafi oleh cabang nervus
aurikulotemporal dari nervus mandibula dan nervus vagus. Permukaan dalam
disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus glosofaringeal. Aliran darah
membrana timpani berasal dari permukaan luar dan dalam. Pembuluh-pembuluh
epidermal berasal dari aurikula yang dalam cabang dari arteri maksila interna.
Permukaan mukosa telinga tengah diperdarahi oleh timpani anterior cabang dari
arteri maksila interna dan oleh stilomastoid cabang dari arteri aurikula posterior.7
3
Gambar 2.1 Penampang Membran Timpani7
Gambar 2.2 Kuadran Membran Timpani7
FISIOLOGI PENDENGARAN
4
Pendengaran adalah persepsi saraf mengenai energi suara. Gelombang
suara adalah getaran udara yang merambat dan terdiri dari daerah-daerah
bertekanan tinggi karena kompresi (pemampatan) molekul-molekul udara yang
berselang seling dengan daerah-daerah bertekanan rendah akibat penjarangan
molekul tersebut. Pendengaran seperti halnya indera somatik lain merupakan
indera mekanoreseptor. Hal ini karena telinga memberikan respon terhadap
getaran mekanik gelombang suara yang terdapat di udara.6
Suara ditandai oleh nada, intensitas, kepekaan. Nada suatu suara
ditentukan oleh frekuensi suatu getaran. Semakin tinggi frekuensi getaran,
semakin tinggi nada. Telinga manusia dapat mendeteksi gelombang suara dari 20
sampai 20.000 siklus per detik, tetapi paling peka terhadap frekuensi 1000 dan
4000 siklus per detik.
Intensitas atau Kepekaan. Suatu suara bergantung pada amplitudo
gelombang suara, atau perbedaan tekanan antara daerah bertekanan tinggi dan
daerah berpenjarangan yang bertekanan rendah. Semakin besar amplitudo
semakin keras suara. Kepekaan dinyatakan dalam desible (dB). Satu desibel
mewakili peningkatan energi suara yang sebenarnya yakni 1,26 kali. Suara yang
lebih kuat dari 100 dB dalam merusak perangkat sensorik di koklea. Kualitas
suara atau warna nada (timbre) bergantung pada nada tambahan, yaitu frekuensi
tambahan yang menimpa nada dasar. Nada-nada tambahan juga yang
menyebabkan perbedaan khas suara manusia.6
Gambar 2.3 Sifat Gelombang Suara6
Mekanisme Pendengaran
5
Proses pendengaran terjadi mengikuti alur sebagai berikut: gelombang
suara mencapai membran tympani. Gelombang suara yang bertekanan tinggi dan
rendah berselang seling menyebabkan gendang telinga yang sangat peka tersebut
menekuk keluar-masuk seirama dengan frekuensi gelombang suara. Ketika
membran timpani bergetar sebagai respons terhadap gelombang suara, rantai
tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama, memindahkan
frekuensi gerakan tersebut dari membran timpani ke jendela oval. Tulang stapes
yang bergetar masuk-keluar dari tingkat oval menimbulkan getaran pada perilimfe
di scala vestibuli. Oleh karena luas permukaan membran timpani 22 kali lebih
besar dari luas tingkap oval, maka terjadi penguatan tekanan gelombang suara15-
22 kali pada tingkap oval. Selain karena luas permukaan membran timpani yang
jauh lebih besar, efek dari pengungkit tulang-tulang pendengaran juga turut
berkontribusi dalam peningkatan tekanan gelombang suara.6
Gerakan stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oval
menyebabkan timbulnya gelombang tekanan di kompartemen atas. Karena cairan
tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan melalui dua cara sewaktu stapes
menyebabkan jendela oval menonjol ke dalam yaitu, perubahan posisi jendela
bundar dan defleksi membran basilar.
Pada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe ke depan di
kompartemen atas, kemudian mengelilingi helikoterma, dan ke kompartemen
bawah, tempat gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar
untuk mengkompensasi peningkatan tekanan. Ketika stapes bergerak mundur dan
menarik jendela oval ke luar, perilimfe mengalir ke arah yang berlawanan
mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam.6
Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan
penerimaan suara mengambil jalan pintas. Gelombang tekanan di kompartemen
atas dipindahkan melalui membran vestibular yang tipis, ke dalam duktus koklear
dan kemudian melalui membran basilar ke kompartemen bawah, tempat
gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar-masuk
bergantian.6
6
Membran basilar yang terletak dekat telinga tengah lebih pendek dan kaku,
akan bergetar bila ada getaran dengan nada rendah. Hal ini dapat diibaratkan
dengan senar gitar yang pendek dan tegang, akan beresonansi dengan nada tinggi.
Getaran yang bernada tinggi pada perilimfe scala vestibuli akan melintasi
membran vestibular yang terletak dekat ke telinga tengah. Sebaliknya nada rendah
akan menggetarkan bagian membrana basilaris di daerah apeks. Getaran ini
kemudian akan turun ke perilimfe skala timpani, kemudian ke luar melalui
tingkap bulat ke telinga tengah untuk diredam.
Karena organ Corti menumpang pada membrana basilar, sewaktu
membran basilar bergetar, sel-sel rambut juga bergerak naik turun dan rambut-
rambut tersebut akan membengkok ke depan dan belakang sewaktu membran
basilar menggeser posisinya terhadap membran tektorial. Perubahan bentuk
mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan saluran-saluran ion gerbang
mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. Hal ini
menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang
bergantian. Sel-sel rambut berkomunikasi melalui sinaps kimiawi dengan ujung-
ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius (koklear).
Depolarisasi sel-sel rambut menyebabkan peningkatan kecepatan
pengeluaran zat perantara mereka yang menaikan potensial aksi di serat-serat
aferen. Sebaliknya, kecepatan pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel-
sel rambut mengeluarkan sedikit zat perantara karena mengalami hiperpolarisasi
(sewaktu membrana basilar bergerak ke bawah). Perubahan potensial berjenjang
di reseptor mengakibatkan perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang
merambat ke otak. Impuls kemudian dijalarkan melalui saraf otak statoakustikus
(saraf pendengaran) ke korteks auditorik di lobus temporal otak untuk persepsi
suara medulla oblongata kemudian ke kollikulus. Persepsi auditif terjadi setelah
proses sensori atau sensasi auditif.6
7
2.4 Gambar Transduksi Suara6
8
BAB III
PERFORASI MEMBRAN TIMPANI
Definisi
Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan
lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran
timpani. Membran timpani merupakan pemisah antara telinga luar dan telinga
tengah. Jika gelombang suara menyentuhnya maka membran timpani akan
bergetar dan hal ini merupakan awal dari proses perubahan gelombang suara
menjadi impuls saraf yang akan menuju ke otak.6 Perforasi dapat disebabkan oleh
berbagai kejadian, seperti infeksi, trauma fisik atau perawatan medis. Perforasi
dapat bersifat sementara atau persisten. Efek bervariasi tergantung ukuran, lokasi,
dan kondisi patologis yang terkait. 1
Jika terjadi kerusakan pada membran timpani maka proses pendengaran
pun akan terganggu. Selain itu membran timpani juga berfungsi sebagai
penghalang masuknya bahan-bahan atau benda asiang dari luar telinga (misalnya
bakteri). Jika terjadi perforasi, maka bakteri dengan mudah akan masuk ke dalam
telinga dan menyebabkan terjadinya infeksi. 8,9
Epidemiologi
Sampai saat ini, belum ada survei epidemiologik tentang angka kejadian
penderita perforasi membran timpani. Penelitian terhadap anak suku Aborigin,
didapatkan bahwa sekitar 136 dari 436 telinga (31,2%) mengalami perforasi
membrana timpani. Satu survei menemukan bahwa 4% anak Amerika mengalami
perforasi membran timpani. Studi lain menemukan bahwa 3% dari anak yang
melakukan pengobatan dengan tabung ventilasi memiliki kondisi tersebut.
Analisis statistik pemerintah menunjukkan bahwa mungkin 150.000 timpanoplasti
dilakukan per tahun pada populasi 280 juta. Insidensi pertahun dari perforasi
traumatik bervariasi antara 1,4-8,6 per 100,0000. Hal ini timbul pada semua
kelopok umur. Laki-laki dewasa muda lebih sering mengalami cedera perforasi.1
9
Etiologi
Penyebab utama perforasi membran timpani adalah infeksi. Infeksi akut
pada telinga tengah meyebabkan iskemia pada membran timpani serrta
peningkatan tekanan dalam ruang telinga tengah sehingga menyebabkan robekan
atau pecahnya gendang telinga yang biasanya didahului oleh nyeri hebat. Apabila
perforasi tidak sembuh-sembuh terdapat gambaran sisa perforasi membran
timpani (perforasi persisten). Infeksi telinga juga bisa menyebabkan perforasi
gendang telinga karena terjadi peningkatan tekanan cairan di dalam telinga tengah
sehingga mendorong gendang telinga dan akhirnya terbentuklah lubang pada
gendang telinga.Infeksi saluran telinga jarang menyebabkan perforasi membran
timpani. Jika terjadi, sering dikaitkan dengan infeksi oleh Aspergillus niger. Pada
perforasi membran timpani, telinga lebih rentan terhadap infeksi jika air masuk
liang telinga (terutama jika terkontaminasi oleh bakteri) dapat terjadi infeksi.1
Perforasi juga sering terjadi ketika ahli bedah membuat insisi pada
membran timpani saat melakukan miringotomi. Ketika tekanan negatif yang
menyamai tekanan tuba (ventilasi tuba) dilakukan, perforasi dapat terjadi.
Kegagalan penyembuhan dari tindakan bedah berakibat perforasi membran
timpani kronik.1
Perforasi membran timpani juga dapat terjadi akibat trauma. Misalnya
karena benda asing yang masuk ke dalam telinga, trauma tumpul, trauma tajam,
barotrauma, paparan tekanan air yang berlebihan (misalnya pada penyelam), dan
upaya yang tidak tepat untuk membersihkan (trauma akibat membersihkan
telinga).1 Trauma tumpul dapat disebabkan oleh kecelakaan atau pukulan langsung
sedangkan trauma tajam disebabkan oleh tusukan. Kedua hal ini menyebabkan
perubahan tekanan mendadak di membran timpani sehingga membran timpani
pecah. Trauma tumpul yang dihubungkan dengan kecelakaan, biasanya
menyebabkan benturan pada daerah tulang terutama tulang temporal. Trauma
tulang temporal dan fraktur basis kranium adalah trauma yang dapat
menyebabkan cedera membran timpani. Gejala klinis yang tampak adalah edema,
10
hematoma, dan laserasi. Barotrauma adalah keadaan dengan terjadinya perubahan
tekanan yang tiba-tiba di luar telinga tengah sewaktu di pesawat terbang atau
menyelam, yang menyebabkan tuba gagal untuk membuka.3,4
Klasifikasi
Terdapat tiga macam bentuk perforasi, yaitu perforasi sentral, perforasi
marginal dan perforasi atik. Klasifikasi ini ditentukan berdasarkan letak dari
perforasi. Perforasi sentral : lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-
inferior dan postero-superior, dapat juga terjadi perforasi subtotal. Pada perforasi
tipe marginal perforasi terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya
erosi dari annulus fibrosus yang sering disertai jaringan granulasi. Perforasi pada
pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom. Perforasi atik
lokasinya berada pada pars flasida.8,9
Gambar 3.1. A. Perforasi Sentral; B. Perforasi marginal; C. Perforasi atik3
Patofisiologi
Membran timpani memiliki kemampuan untuk sembuh sendiri, walaupun
sudah sering terjadi perforasi, membran timpani dapat tetap intak. Perforasi
sembuh dengan membran tipis yang mengandung hanya mukosa dan lapisan
epitel skuamosa tanpa lapisan tengah fibrosa. Ini seperti membran baru yang
mungkin sangat tipis, yang dapat disalahartikan sebagai perforasi. Terdapatnya
perforasi membuat telinga lebih rentan terhadap infeksi jika air masuk liang
telinga. Jika air terkontaminasi bakteri melewati perforasi, infeksi dapat terjadi.
11
Terdapatnya perforasi merupakan kontraindikasi mutlak untuk irigasi untuk
menghilangkan serumen.1
Sebuah studi oleh Park et al menunjukkan bahwa ukuran perforasi dan
pneumatisasi dari telinga tengah dan mastoid mempengaruhi tingkat kehilangan
pendengaran konduktif dalam kasus-kasus perforasi membran timpani. Penelitian
ini melibatkan 42 pasien yang menjalani timpanoplasti tipe I atau Miringoplasti,
dengan hasil pemeriksaan pra operasi dengan air-bone gap yang lebih besar
dikaitkan dengan ukuran perforasi yang lebih besar juga.1
Tanda dan Gejala
Tanda dam gejala perforasi membran timpani antara lain : 1. Penurunan
pendengaran; 2. Pasien mengeluh seperti mendengar siulan selama bersin dan
hidung bertiup; 3. Perforasi tanpa infeksi atau kolesteatoma tidak menimbulkan
rasa sakit atau nyeri; 4. Keluarnya cairan dari telinga (otore); 5. Lebih gampang
terkenea infeksi saat flu atau ketika ada air yang masuk ke telinga
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didaptkan pasien mengeluh ke luar
cairan dari telinga, penunuran pendengaran, dan riwayat pernah ke luar cairan
pada telinga sebelumnya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan
otoskop untuk melihat membran timpani. Diagnosis dapat ditegakkan ketika
melakukan pemeriksaan dengan otoskop dan terlihat pada membran timpani
terdapat lubang (bolong) atau tidak intak. Dapat juga terlihat adanya sekret
mukopurulen pada telinga.
Pemeriksaan radiologik dan MRI jarang dilakukan karena tidak memberi
gambaran yang khas kecuali didapatkan gambaran klinis yang menunjukkan
kerusakan tulang pendengaran dan / atau kolesteatoma. Perforasi tanpa gejala,
terutama jika pendengaran masih normal, tidak memerlukan studi pencitraan.
Pemeriksaan audiometri dilakukan untuk melihat adakah gangguan pendengaran
12
(tuli konduktif) akibat perforasi mebran timpani. Audiometri rutin dilakukan pada
setelah diagnosis awal, sebelum dan sesudah upaya perbaikan. Hasil dari
pemeriksaan audiometri sering menunjukkan hasil normal atau tuli konduktif
ringan.1
Penatalaksanaan
Tujuan dari terapi medis pada perforasi ialah untuk mengontrol keluahan
otore. Terapi pada perforasi membran timpani ditujukan untuk mengendalikan
infeksi pada telinga tengah. Terapi medis untuk perforasi membran timpani juga
ditujukan untuk mengendalikan otorrhea. Infeksi saja kadang-kadang dapat
menyebabkan gangguan pendengaran sensorineural. Toksisitas klinis dari obat
tetes telinga dengan adanya infeksi telinga belum dibuktikan dengan tegas,
meskipun percobaan pada hewan jelas menunjukkan korelasi. Hindari obat tetes
telinga yang mengandung gentamisin, neomisin sulfat, atau tobramisin jika
terdapat perforasi membran timpani. Menghindari kontaminasi ruang telinga
tengah dari air yang masuk melalui tempat perforasi sangat penting dalam
meminimalkan otorrhea. Antibiotik sistemik kadang-kadang digunakan.
Antibiotik yang digunakan misalnya, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan
amoxicillin. Kegagalan drainase setelah terapi beberapa hari menandakan
perlunya perubahan terapi dan dilakukannya tes sensitivitas.1
Terdapat juga beberapa metode dalam pentalaksanaan perforasi membran
timpani. Yang paling sederhana, tetapi paling tidak efektif, metode adalah untuk
membakar tepi perforasi membran timpani dengan zat kaustik, seperti asam
trikloroasetat (10% larutan), dan kemudian melakukan paper patching yang
terbuat dari kertas rokok. Teknik ini dikembangkan di tahun 1800-an.1
Dapat juga dilakukan fat-plug timpanoplasti. Dengan bahan berasal dari
sulkus postaurikular dengan pasien di bawah anestesi lokal. Lakukan anestesi
pada bagian margin dengan larutan fenol secara hati-hati. Lalu, lakukan
debridement pada bagian tepi dengan forsep Microcup. Fat plug ini kemudian
dimasukkan ke bagian perforasi, memperluas baik ke kanal dan ke dalam ruang
13
telinga tengah. Metode paper patch memiliki tingkat keberhasilan sekitar 67%;
sedangkan fat plug tympanoplasty sekitar 87%.1
Miringoplasti dilakukan dalam kasus dengan dan tanpa otore, dengan kecil
atau besar udara-tulang, dan tanpa batas usia. Miringoplasti secara umum
dilakukan dengan menggunakan insisi postaurikular di bawah anestesi lokal-
kecuali untuk anak di mana anestesi umum digunakan. Membran timpani
diperbaiki dengan graft temporal. Kami lebih mengutamakan teknik dasar dalam
mayoritas kasus, karena memberikan hasil yang lebih baik secara anatomis dan
fungsional. teknik Overlay yang digunakan di beberapa kasus bila sisa anterior
dari membran timpani adalah patologik atau tidak ada. Ketika dilakukan dengan
benar, maka teknik Overlay memberikan hasil yang optimal dalam kasus ini.1,3
Timpanoplasti merupakan pilihan kedua dengan anestesi lokal atau
umum. Sayatan dapat dibuat di belakang telinga atau melalui saluran telinga,
tergantung pada lokasi dan ukuran perforasi membran timpani. Sejauh ini, bahan
okulasi paling umum digunakan adalah fasia postaurikular. Allograft membran
timpani diperoleh dari mayat, sudah ditinggalkan karena takut transmisi patogen
virus. Patch tersebut dapat ditempatkan dibagian medial atau lateral dari
perforasi, atau dalam posisi gabungan. Timpanoplasti berhasil menutup perforasi
membran timpani pada 90-95% pasien.1
Komplikasi
Setiap operasi mempunyai risiko terjadinya perburukkan gangguan
pendengaran. Insiden yang tepat dari gangguan pendengaran tersebut tidak jelas,
dengan hasil dilaporkan bervariasi secara luas dalam literatur medis. dilaporkan,
sekitar 1 per 500 operasi mengakibatkan pendengaran jauh lebih buruk. Dalam
laporan lain ,dilaporkan hampir 2% derajat kehilangan. Dalam kelompok kecil
pasien, disfungsi tuba Eustachius persisten menyebabkan komplikasi akhir, seperti
kolesteatoma, perforasi, atau efusi telinga tengah. Kejadian kolesteatoma
intratimpanik dilaporkan kurang dari 1%.1
14
Prognosis
Perforasi membran timpani tanpa komplikasi tidak memerlukan
pengobatan. Jika perforasi tetap stabil, dan prognosis untuk ketiadaan morbiditas
baik. Dapat terjadi perforasi dan kolesteatom di kemudian hari. Setiap pasien
harus melakukan pemeriksaan rutin setelah operasi.1
15
BAB IV
PAPER PATCHING FOR TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION
Perforasi membran timpani akibat trauma biasanya dapat sembuh spontan
dalam beberapa kasus.10 Meskipun membran timpani memiliki kemampuan untuk
regenerasi pada perforasi akut, proses penyembuhan alami tidak terjadi dalam
beberapa kasus akibat infeksi berulang, otore berkepanjangan, ukuran perforasi
yang besar, membran timpani yang mengalami atrofi, dan beberapa faktor
stimulus lain yang belum diketahui penyebabnya yang mengganggu proses
regenerasi.4 Namun, sejumlah studi telah menyarankan bahwa proses
penyembuhan dapat difasilitasi dengan menambal dengan berbagai bahan
termasuk kertas, silk patch dan micropore strip tape.10
Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk
menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama
kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selama
beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam
membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi. Teknik ini
didasarkan pada peneilitan bahwa salah satu penyebab kegagalan proses
penyembuhan adalah karena kegagalan proses epitelisasi margin perforasi.2
Teknik ini telah sering digunakan untuk mengobati perforasi akut dan traumatis.
Patch kertas sering dibuat baik dari kertas rokok maupun kertas saring yang
diterilisasi dengan gas ethylene oxide. Namun, sejumlah studi telah melaporkan
bahwa teknik ini memiliki banyak kelemahan dan keterbatasan untuk
penyembuhan perforasi membran timpani dalam praktek klinis. Pertama-tama,
teknik ini tidak sepenuhnya menjanjikan tingkat kesembuhan 100% untuk
perforasi membran timpani. Selanjutnya, patch kertas yang digunakan untuk
menyembuhkan perforasi membran timpani memiliki beberapa keterbatasan,
seperti tidak transparan, tidak fleksibel, gampang mengalami perlengkatan, dan
non-resistensi terhadap infeksi, sehingga dapat mempersulit penyembuhan.2,11
16
Menghilangkan tepi epitel yang telah sembuh dan mengubah perforasi
menjadi luka terbuka memungkinkan proses regenerasi untuk memulai kehidupan
baru. Farr et al. merupakan yang pertama kali menggunakan kauterisasi dengan
nitrat perak pada tepi perforasi untuk mengupayakan kesembuhan. Juers dan
Wright melaporkan keberhasilan dalam penutupan perforasi dengan stimulasi
marjinal sekitar 80% sampai 90% dari kasus. Asam trikloroasetat telah menjadi
agen pilihan untuk kauterisasi tepi perforasi. Hal ini diterapkan pada tepi dari
perforasi menggunakan kapas yang sangat kecil.4
Sebuah patch kertas dapat diterapkan untuk bertindak sebagai perancah
untuk regenerasi epitel. Ada konsensus umum yang menyatakan bahwa
kauterisasi dan teknik penambalan tidak berguna ketika perforasi melebihi 25%
sampai 50% dari membran timpani, dan kontraindikasi untuk dilakukan jika
terdapat atau dicurigai adanya kolesteatoma, drainase kronis, dan disrupsi tulang
pendengaran. Paper patch myringoplasty dapat dilakukan pada pasien yang
memiliki perforasi kronis kering dengan ukuran <5% dari ukuran membran
timpani dan tanpa penyakit telinga tengah.4
Telah dilaporkan bahwa ada tiga prinsip yang perlu diperhatikan untuk
perbaikan perforasi membran timpani, yaitu : 1. Tepi harus terlipat keluar
(everted) dan mengalami epitelisasi; 2. Respon inflamasi harus dibuat dengan
menggunakan iritasi kimia atau mekanik untuk mempromosikan proliferasi
epitel; 3. Patch diletakkan di atas perforasi untuk menyediakan perancah
mendukung migrasi epitel. Hal lain yang mempengaruhi hasil akhir diantaranya
usia pasien, level pendengaran, durasi / lamanya perforasi, penyebab perforasi ,
lokasi dan ukuran perforasi, hubungan antara perforasi dan maleus, keaadaan
permukaan membran timpani, dan jumlah aplikasi patch.4
Indikasi dan Kontraindikasi
Indikasi dilakukannya paper patch antara lain : 1. Pasien dengan perforasi
kronik maupun akut dengan ukuran perforasi <50% dari membran timpani; 2.
Tidak ditemukannya kelainan / penyakit pada telinga tengah; 3. Pasien dengan tuli
17
konduktif ringan akibat perforasi membran timpani; 4. Pasien dengan otitis media
kronik atau dengan otitis media kronik rekuren dengan keadaan telinga sudah
kering (tidak terdapat otore); 5. Pasien dengan perforasi yang menetap lebih dari 3
bulan; 6. Pasien yang mempunyai kebiasaan untuk berenang.4
Sedangkan kontra indikasi untuk dilakukakan paper patch antara lain : 1.
Perforasi total / marginal dengan anulus yang tidak intak; 2. Telinga dengan otore
yang belum berhenti; 3. Miringitis lokal sekitar perforasi; 4. Terdapat jaringan
parut setelah perforasi.4
Teknik
Di bawah mikroskop operasi, 1% lidokain ditambahkan dengan epinefrin
1: 100.000 lalu disuntikkan ke dalam saluran telinga posterosuperior untuk
membius membran timpani. Tepi perforasi dibersihkan dan dibuat menjadi luka
dengan melakukan eksisi pada lapisan epitel marjinal dengan menggunakan
forsep. Dapat juga dilakukan kauterisasi pada tepi perforasi dengan menggunakan
asam trikloroasetat atau silver nitrat.4,12
Kertas rokok tipis disterilkan dan dipotong bentuk bulat dengan ukuran
lebih besar daripada daerah perforasi, yang kemudian dilapisi dengan salep
antibiotik yang mengandung oksitetrasiklin dan polimiksin B. Ini ditempatkan
pada membran timpani dengan menggunakan alligator forceps dan dibuat
tumpang tindih dengan lubang perforasi sehingga tidak ada gap antara membran
timpani dan patch tersebut. Setelah prosedur, pasien diberi resep antibiotik oral
selama 1 minggu, dan di follow up setiap minggu. Ketika patch terlepas atau
tergeser dari tempat perforasi, patch yang baru diletakkan kembali diatasnya.
Membran timpani dikatakan sembuh ketika : 1. penutupan lengkap pada perforasi
saat dilihat di bawah mikroskop; 2. Hasil tympanogram normal yang dilakukan
untuk verifikasi lebih lanjut. Perforasi yang tidak menyusut bahkan setelah tiga
kali melakukan tambalan dalam waktu 3 bulan dianggap suatu kegagalan
pengobatan.3
Hasil18
Paper patch tidak cocok dilakukan jika perforasi lebih besar dari 5mm.
Golz et Al melakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil paper patch pada
pasien dengan perforasi kronis dari membran timpani, mereka menemukan tingkat
penutupan sebesar 63,2%, 43,5%, dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah,
dan perforasi besar.3 Hasil dari paper patch membran timpani terlihat lebih tebal,
dengan hiperplasia dari lapisan subepitel dan lapisan jaringan ikat. Terdapat
banyak fibroblas dan banyak pembuluh darah pada lapisan jaringan ikat. Terlihat
juga akumulasi keratin di sekitar tepi lapisan fibrosa.
Prognosis
Paper patch menunjukkan tingkat keberhasilan sekitar 62,8% pada pasien
dengan perforasi kurang dari 5% dari membran timpani, tingkat penutupan adalah
78,3%. Prediktor dari hasil pengobatan adalah ukuran perforasi.4,10 beberapa faktor
yang mempengaruhi keberhasilan antara lain : 1. Keadaang telinga (telinga yang
kering); 2. Letak perforasi; 3. Ukuran perforas; 4. Lama terjadinya perforasi; 5.
Usia pasien.
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain : 1. Patch mungkin terlepas
kembali saat pasien menelan maupun menguap; 2. Dapat terjadi infeksi; 3. Otore;
4. Hematoma; 5. Laserasi; 6. Otitis eksterna.
BAB V19
RESUME
Perforasi membran timpani adalah suatu keadaan dimana ditemukan
lubang pada membran timpani yang menyebabkan terganggunya fungsi membran
timpani. Perforasi dapat disebabkan oleh berbagai kejadian, seperti infeksi
maupun trauma. Efek dari perforasi membran timpani bervariasi tergantung
ukuran, lokasi, dan kondisi patologis yang terkait. Penyebab utama perforasi
membran timpani adalah infeksi. Infeksi akut pada telinga tengah meyebabkan
iskemia pada membran timpani serrta peningkatan tekanan dalam ruang telinga
tengah sehingga menyebabkan robekan atau pecahnya gendang telinga yang
biasanya didahului oleh nyeri hebat. Perforasi membran timpani juga dapat terjadi
akibat trauma. Misalnya karena benda asing yang masuk ke dalam telinga, trauma
tumpul, trauma tajam, dan barotrauma.
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesis didaptkan pasien mengeluh keluar
cairan dari teling dan penunuran pendengaran. Diagnosis dapat ditegakkan ketika
melakukan pemeriksaan dengan otoskop dan terlihat pada membran timpani
terdapat lubang (bolong) atau tidak intak. Dapat juga terlihat adanya sekret
mukopurulen pada telinga.
Tujuan dari terapi pada perforasi ialah untuk mengontrol keluahan
otorrhea. Terapi pada perforasi membran timpani ditujukan untuk mengendalikan
infeksi pada telinga tengah. Antibiotik sistemik kadang-kadang digunakan.
Antibiotik yang digunakan misalnya, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan
amoxicillin. Terdapat juga beberapa metode dalam pentalaksanaan perforasi
membran timpani seperti paper patching, miringotomi, dan timpanoplasti.
Paper-patching merupakan metode yang sangat terkenal digunakan untuk
menyembuhkan perforasi membran timpani tanpa intervensi bedah yang pertama
kali diperkenalkan oleh Blake tahun 1887 dan sudah sering digunakan selamam
beberapa dekade terakhir. Dalam teknik ini, sebuah patch kertas berperan dalam
membimbing sel epitel untuk bermigrasi ke bagian perforasi. Teknik ini
20
didasarkan pada peneilitan bahwa salah satu penyebab kegagalan proses
penyembuhan adalah karena kegagalan proses epitelisasi dari margin perforasi.
Patch kertas sering dibuat baik dari kertas rokok maupun kertas saring yang
diterilisasi dengan gas ethylene oxide. Paper patch tidak cocok dilakukan jika
perforasi lebih besar dari 5mm. Golz et Al melakukan penelitian untuk
mengevaluasi hasil paper patch pada pasien dengan perforasi kronis dari
membran timpani, mereka menemukan tingkat penutupan sebesar 63,2%, 43,5%,
dan 12,5% untuk perforasi kecil, menengah, dan perforasi besar
DAFTAR PUSTAKA
21
1. Howard ML. Middle Ear, Tympanic Membrane Perforation. Didapatkan dari
url:http://emedicine.medscape.com/article/858684-overview#a4 Diakses pada
tanggal 2 Januari 2016
2. Kim J, Kim SW, Choi SJ, et al. A Healing Method of Tympanic Membrane
Perforations Using Three-Dimensional Porous Chitosan Scaffolds. Tissue
engineering part 1, Volume 17; 2011: 2763 – 2702
3. Dursun E, Dogru S, Gungor A, at al. Comparison of paper-patch, fat, and
perichondrium, myringoplasty ın repair of small tympanic membrane
perforations. Otolaryngology–Head and Neck Surgery ; 2008: 353-356
4. Park SN, Kim HM, Jin KS, et al. Predictors for outcome of paper patch
myringoplasty in patients with chronic tympanic membrane perforations. Eur
Arch Otorhinolaryngol; 2015: 272:297–301.
5. Moore KL, Agur AM. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002: 401-
406.
6. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, edisi 2. Jakarta: EGC;
2001: 176-188.
7. Wright T, Valentine P. The Anatomy and Embriology of the External and
Middle Ear. Dalam : Gleeson M, Browning GG, Burton MJ, et al. Scott-
Brown’s Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery Volume 3, 7th edition.
Great Britain : Hodder Arnold; 2008: 3105-15.
8. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Dan Leher edisi 7. Jakarta:
Buku FKUI; 2012: 10-16, 64-74.
9. Tanto C, Liwang F, Hanifati S. Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV. Jakarta :
Media Aesculapius; 2014:1015-24.
22
10. Kim J, Kim CH, Park CH, et al. Comparison of methods for the repair of
acute tympanic membrane perforations: Silk patch vs. paper patch. Wound
Repair and Regeneration by the Wound Healing Society. 2010 : 132-8.
11. Kutz JW, Roland PS, Isaacson B. Office Management of Tympanic
Membrane Perforation and the Draining Ear. Dalam : Otologic Sugery. USA:
2008: 87-97.
23
Recommended