View
19
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI SNARS ED 1.1
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
KEBIJAKAN PRA SURVEI
AKREDITASI
KEBIJAKAN PRA SURVEI AKREDITASI PERSYARATAN KELAYAKAN UMUM
1. Berlokasi di wilayah Indonesia
2. Rumah sakit umum maupun rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit
3. Izin operasional rumah sakit masih berlaku
4. Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi)
LANJUTAN….
5. Rumah sakit mempunyai izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun yang masih berlaku atau kerjasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah limbah bahan beracun dan berbahaya yang masih berlaku dan atau izin sebagai transporter yang masih berlaku.
6. Semua staf pemberi asuhan di RS telah mempunyai STR dan SIP
7. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien.
TATA CARA PENGAJUAN SURVEI AKREDITASI PERTAMA KALI DAN SURVEI ULANG
1. RS mengajukan permohonan survei akreditasi melalui email ke survei@kars.or.id atau secara online melalui website : www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
2. Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan Sbb:
a. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.
b. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
c. Izin operasional yang masih berlaku
d. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
e. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
• Semua tenaga medis sudah mempunyai STR dan SIP.
• Daftar Staf medis yang dilengkapi dengan nomer STR dan SIPdan masa berlakunya
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
• Surat izin pengelolaan limbah B-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerjasama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan tranporter yang masih berlaku.
3. KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:
• Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan proses akreditasi
• Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan memberitahukan ke RS agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
RS melakukan kontrak komitmen dengan KARS:
• Kesediaan RS dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS
• Kesediaan RS dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.
KONTRAK ANTARA KARS DENGAN RS
• Kesediaan RS memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.
• Kesediaan RS melaporkan perubahan data di aplikasi survei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebelum survei dilakukan
• Kesediaan RS melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit, penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik, perubahan bangunan yang lebih dari 25 % dari bangunan saat sekarang selama siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai kebutuhan.
• Kesediaan RS melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)
• Kesediaan RS mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.
• Kesediaan RS menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Kesediaan RS melakukan pembayaran survei paling lambat 7 hari sebelum pelaksanaan survei
PELAKSANAAN SURVEI
SURVEI H -7 surveyor
• Surveior menerima email kesediaan tugas survey : Bersedia / Tidak bila bersedia , Buka sikars
•Mengirim form pernyataan surveior dan ditanda tangan secara elektronik untuk meminta password SISMADAK dari RS
•Membuka sismadak RS melakukan telusur regulasi
•Kontak TIM survei dan Buat skenario survey
a. JADWAL SURVEI 3 (TIGA) HARI
(RSU/RSK, non peserta didik klinis, tempat tidur kurang dari 100)
H-1
WAKTU MANAJEMEN
PKPO, PMKP, TKRS,
MFK, KKS
MEDIS
ARK, AP, PAP, PAB,
PROGRAM
NASIONAL
PERAWAT
SKP, HPK, MKE,
PPI, MIRM
19.00 - 20.00 Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf dan
Pembacaan Etik Surveior
Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan staf
terkait.
Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan Tim Survei untuk membahas persiapan dan
skenario survei esok hari
H -1
ACARA H – 1
• SURVEIOR SUDAH BERADA DI HOTEL
• SORE / MALAM ( HOTEL / RS ) MENGADAKAN PERTEMUAN DENGAN DIREKSI DAN TIM SURVEY RS :
1. PERKENALAN DAN MENYERAHKAN SURAT TUGAS
2. PEMBACAAN KODE ETIK SURVEIOR OLEH K.T.S
3. MENYAMPAIKAN JADWAL DAN SKENARIO SURVEY
4. SURAT PERNYATAAN SURVEIOR AKAN MENJAGA RAHASIA RS
5. SURAT PERNYATAAN DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT YANG BERISI: • TIDAK KEBERATAN MEMBERIKAN AKSES REKAM MEDIS KEPADA SURVEIOR • TIDAK MENINGGALKAN RUMAH SAKIT SELAMA KEGIATAN SURVEI BERLANGSUNG • SEMUA STAF MEDIS SUDAH MEMPUNYAI STR DAN SIP.
6. WARNASARI ( PENDAMPING , RUANG KERJA, AKSES SISMADAK DI LUAR RS )
7. MAKAN MALAM
PERTEMUAN H-1 DENGAN TIM RS
• Tujuan : Agar rumah sakit mengetahui pelaksanaan survei yang akan dilakukan esok hari termasuk etika surveyor . Agar rumah sakit dapat menyampaikan data-data kinerja rumah sakit yang dibutuhkan oleh surveior
• Tempat : Hotel tempat surveior menginap.
• Catatan : Rumah Sakit agar menyiapkan ruang pertemuan di hotel untuk pertemuan ini.
• Fasilitas yang diperlukan : LCD, printer dan fasilitas internet
• Waktu : Satu hari sebelum kegiatan survei akreditasi
• Peserta dari Rumah Sakit.
Direktur utama dan jajarannya
Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit.
HAL YANG DIBAHAS PADA PERTEMUAN H-1
•Perkenalan para pemimpin di rumah sakit dengan Tim survei • Jadwal acara survei akreditasi •Pembacaan Kode etik Surveior oleh KTS •Ketentuan tentang observer/pengamat selama proses
survei •Ketentuan bila ada surveior magang •Data-data yang dibutuhkan oleh surveyor
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
1. Surat pernyataan dari Direktur RS (akses survei, mematuhi peraturan-perundangan, tidak meninggalkan rumah sakit selama proses survei berlangsung)
2. Bahan presentasi Direktur RS tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Data yang dipersiapkan rumah sakit untuk disampaikan kepada Tim Survei meliputi :
Data peningkatan kinerja, termasuk: Daftar peningkatan mutu keseluruhan sistem di rumah sakit. Daftar indikator mutu pelayanan prioritas di rumah sakit Daftar indikator mutu setiap unit layanan di rumah sakit. 4. Notulen rapat komite PMKP selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
•Data surveilans PPI, termasuk notula rapat komite PPI selama 3 bulan sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re akreditasi •Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dan
reviewnya •Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di
rumah sakit •Bagan organisasi RS
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Denah/peta bangunan RS
• Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter, dan unit/pelayanan (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
• Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi, day surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
•Nama contact person yang dapat membantu surveior dalam merencanakan pemilihan telusur (Supervisor/Manajer Pelayanan Pasien/Penjadwal) •Daftar nomor telepon Ketua Tim Akreditasi dan Pendamping
Surveior seandainya surveior perlu menghubungi staf tersebut •Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh waktu, dokter tamu) yang meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP dan STR
• Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk program prioritas pelayanan RS pada akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masing-masing 5 PPK/CP/Protokol.
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS
• Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada setiap KSM
• Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis
• Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor)
• Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani. Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis
• Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow berdasarkan spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
• Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
MOHON PERHATIAN
• TAK DIPERKENANKAN PENYAMBUTAN YANG BERLEBIHAN SEPERTI : • DISAMBUT DENGAN TARI-TARIAN • HAMPARAN KARPET • MENYITA WAKTU SURVEI • MENGGANGGU PELAYANAN PASIEN
• YANG DIPERBOLEHKAN • YEL YEL DAN NYANYIAN UNTUK
MENUNJUKKAN SEMANGAT DIDALAM RUANG PERTEMUAN
• Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta didik klinis
• Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan residen//traine, untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh dosen penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu
• Daftar protokol penelitian yang dibagi menjadi a) protokol yang disetujui dan dibuka untuk partisipasi subjek dalam 12 bulan sebelum survei dan b) protokol terbuka lainnya pada saat survei
DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN OLEH RS DENGAN PESERTA DIDIK KLINIS
SURVEI H-1 TEMPAT HOTEL SURVEIOR MENGINAP
WAKTU MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
19.00 -
20.00
Pertemuan Tim Survei dengan Direktur RS dan Staf
Peserta dari RS : Direktur RS, para pimpinan dan
staf terkait.
Peserta Tim Survei : seluruh surveior
20.00-22.00 Pertemuan antar anggota Tim Survei
SURVEI HARI PERTAMA
08:00 – 08:30
Pembukaan • Safety briefing • Menyanyikan lagu Indonesia Raya • Doa • Sambutan Direktur Rumah Sakit • KTS : Perkenalan Tim Survei dan pengarahan serta penjelasan jadwal survei . • KTS : MENGAMMBIL ALIH PIMPINAN SIDANG DAN MEMIMPIN PROSES SURVEI • Anggota Tim Surveior mengikuti acara dengan seksama
08:30 – 08:50
PRESENTASI DIREKTUR RUMAH SAKIT ( tidak dapat diwakilkan)
KTS BERTINDAK SEBAGAI MODERATOR
Presentasi Profil RS, Pelayanan RS, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Program Nasional .
08:50 – 09:15 Tanya jawab surveior dengan Direktur Rumah Sakit
09:15 – 09:30 REHAT KOPI
09.30 – 12.00 MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
PKPO, PMKP, TKRS, MFK, KKS ARK, AP, PAP, PAB, Program
Nasional, IPKP SKP, HPK, MKE, PPI, MIRM
HARI PERTAMA (Lanjutan)
12:00 – 13:00 ISHOMA
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
13:00 – 14:00 Telaah Data Telaah Rekam Medis
Tertutup Telaah Rekam Medis
Tertutup
14:00 – 16:00 Telusur Fasilitas dan
simulasi code red Telusur ruang pelayanan/ pasien, simulasi code blue
Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM, MKE, HPK dan
simulasi code blue
16:00 – 16:30 KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah
Sakit / Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya 16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL
19:00 – 22:00 Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari pertama,
membuat presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari
SURVEI HARI KEDUA
08:00 – 09:00
KTS LANGSUNG MEMIMPIN PROSES SURVEI HARI KEDUA
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit terhadap hasil survei hari pertama
SAAT KLARIFIKASI HP DI MATIKAN, PARA SURVEIOR FOKUS MENDENGARKAN KLARIFIKASI YANG DI PRESENTASIKAN OLEH SURVEIOR MANAJEMEN, MEDIS DAN KEPERAWATAN
09:00 – 09:15 REHAT KOPI
09:15 – 10:30 Wawancara pemilik/representasi pemilik dan Direktur/Direksi RS mengenai tata kelola RS dan hubungannya dengan peningkatan mutu dan budaya keselamatan serta etika profesi dan rumah sakit serta etika penelitian dengan subyek manusia, DIPIMPIN OLEH KTS
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
10:30 – 11:30 Wawancara program PMKP Wawancara Program Nasional
(PONEK, HIV, TB, PRA, dan Geriatri) Wawancara Program PPI
11:30 – 12:30
Wawancara pemilihan teknologi kedokteran, obat dan manajemen
rantai distribusi obat dan perbekalan farmasi
Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
MIRM, MKE, HPK
HARI KEDUA (Lanjutan)
12:00 – 13:00 ISHOMA
13:00 – 14:00 Wawancara Komite Medis, Pimpinan Medis, Komite Keperawatan,
Pimpinan Keperawatan, Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
14:00 – 16:00
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK
Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP, MIRM,
MKE, HPK
16:00 – 16:30
KTS melakukan Pertemuan dengan Koordinator /Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit / Koordinator Survei untuk persiapan survei hari berikutnya
16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL
19:00 – 22:00 Rapat Tim Survei dipimpin oleh KTS untuk membahas hasil survei hari kedua, membuat
presentasi temuan untuk klarifikasi dan skenario survei esok hari
SURVEI HARI KETIGA
08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit Hari Kedua, dipimpin oleh KTS
09:00 – 09:15 REHAT KOPI
09:15 – 10:15 Wawancara pimpinan institusi pendidikan staf klinis, dipimpin oleh KTS
10:00 – 12:00 Wawancara dengan mahasiswa / residen staf klinis (surveior memilih secara acak mahasiswa /
residen yang diwawancara) Dipimpin oleh KTS
12:00 – 13:00 ISHOMA
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
13:00 – 16:00 Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS,
KKS, MFK
Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
MIRM, MKE, HPK
16:00 – 16:30 KTS melakukan : Pertemuan dengan Koordinator Tim Akreditasi Rumah Sakit / Koordinator survei
untuk persiapan hari terakhir survei dan rencana penutupan 16.30 SURVEIOR KEMBALI KE HOTEL
19:00 – 22:00 KTS memimpin : Pertemuan Tim Survei untuk membahas hasil survei dan skenario survei esok hari
SURVEI HARI KE-EMPAT
08:00 – 09:00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur Rumah Sakit, dipimpin oleh KTS
09:00 – 10:00
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telaah KKS untuk Staf klinis lainnya Telaah KKS untuk Staf medis Telaah KKS untuk Staf keperawatan
10:00 – 10:15 REHAT KOPI
10:15 – 12:00
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
Telusur sistem PKPO, PMKP, TKRS, KKS, MFK
Telusur ruang pelayanan / pasien Telusur sistem PPI, Telusur SKP,
MIRM, MKE, HPK
12:00 – 13:00 ISHOMA
HARI KEEMPAT
13:00 – 15:00 Penyusunan bahan exit conference, dipimpin oleh KTS
15:00 – 16:00 KTS MEMPRESENTASIKAN EXIT CONFERENCE
SETELAHNYA MENYERAHKAN KEMBALI PIMPINAN ACARA KEPADA RS
16:00 – 16:30
PENUTUPAN ( SURVEIOR TIDAK BOLEH MENERIMA UANG, BARANG APAPUN/ OLEH-OLEH
DARI RUMAH SAKIT )
19:00 – 22:00 DI HOTEL
Pertemuan akhir Tim survei dipimpin KTS untuk : • Penyelarasan skoring laporan • Penyusunan Laporan • Upload Laporan •SELURUH SURVEIOR WAJIB HADIR DALAM RAPAT AKHIR INI.
H + 1
Surveior kembali ke tempat tinggal masing-masing
Sri Rachmani
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan – 12960
Telp. (021) 29941552, 29941553. Fax (021) 29941317. Email : survei@kars.or.id. Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek. 0011802402 KARS
Recommended