PERIOPERATIVES BLUTMANAGEMENT · Patient Blood Management •Patient Blood Management ist ein...

PERIOPERATIVESBLUTMANAGEMENT

STEPHAN-MATTHIAS REYLE-HAHN KLINIK FÜR ANÄSTHESIE UND INTENSIVMEDIZIN10.02.20

Risiken einer Operation

Blutverlust

Transfusion

Zugrunde-

liegende

ErkrankungChiru

Anämie

Risiko

10.02.203

5 Gründe, die ein Überdenken der bisherigen Praxis unterstützen

1 Hofmann et al. ISBT Science Series 2009;4:258–265, 2 Shander et al. Transfusion;50(4):753–765, 3 Stramer et al. Transfusion 2009;49(suppl2):15–295, 4 Gorman Koch et al. Ann Thorac Surg 2006;81:1650–1657, 5 Gorman Koch et al. Crit Care med 2006;34:1608–1616, 6 Gorman Koch et al. N Engl J Med 2008;358:1229–1239, 7 Murphy et al. Circulation 2007;116(22):2544–2552, 8 Khorana et al. Arch Intern Med 2008;168(21):2377–2381, 9 Morton et al. American Journal of Medical Quality 2010;25(4):289–296, 10 Napolitano et al. Crit Care med 2009;37:3124–3157, 11 Hebert et al. N Engl j Med 1999;340(6):409–417, 12 Hajjar et al. JAMA 2010;304(14):1559–1567

10.02.20TITEL DER PRÄSENTATION5

Patient Blood Management

• Patient Blood Management ist ein interdisziplinäres und patientenzentriertes medizinisches Gesamtkonzept, das den o.g. Herausforderungen entgegentritt und so eine Steigerung der Patientensicherheit fördert.

• Essentieller Bestandteil des Konzeptes ist es, jedem Patienten eine exakt auf dessen Bedürfnisse zugeschnittene Therapie zu ermöglichen und entsprechend nicht mehr auf den antiquierten „one-size-fits-all“-Therapieansatz zurückzugreifen.

• Nicht das Blutprodukt selbst steht im Mittelpunkt, sondern der Patient und die Vielzahl an PBM-Einzelmaßnahmen

Lokale SOP´s

https://www.patientbloodmanagement.de/pbm-massnahmenbuendel/

10.02.20PERIOPERATIVES BLUTMANAGEMENT8

SOP´s 2

1. SäuleDetektion und ggf. Behandlung einer präoperativen Anämie

• bei elektiven Eingriffen mit erwarteten Blutverlusten > 500 ml

• und/oder einer Transfusionswahrscheinlichkeit > 10% (z.B. Herzchirurgie, Endoprothetik-Revisionen, viszerale Tumorchirurgie oder Gefäßchirurgie)

sollte eine ggf. vorhandene Anämie unbedingt differentialdiagnostisch abgeklärt und, wenn medizinisch möglich, präoperativ korrigiert werden.

Orale Eisentherapie

nur 8-10% der oral eingenommen Eisenmenge wird resorbiert

Vergleich des verfügbaren i.v.-Eisen in Deutschland

Berechnung des Eisendefizit nach Ganzoni

Gesamteisendefizit =

Soll-Hb – Ist-Hb*KG*2.4 + Reserveeisen in mg (500)

(14 g/dl-11g/dl)*70kg*2,4+500 = 1004 mg

Ergebnis häufig zwischen 800-1200 mg

Die Kontrolle des Blutverlustes fängt immer bei der Planung und Vorbereitung der Operation an ...

2. SäuleMinimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

Um einer iatrogen Anämien und der damit häufig assoziierten Fremdbluttransfusion entgegenzuwirken, ist eine maximale Reduktion unnötiger Blutverluste sowie ein maximaler Einsatz fremdblutsparender Maßnahmen unabdingbar

1. Gerinnungsmanagement

Zusammenfassung

Tranexamsäure (Cyclocapron®)

Standarddosierung bei lokaler Fibrinolyse:

1 – 2 Ampullen (0,5 – 1 g Tranexamsäure)

- Empfehlungen bis 30 mg/kg KG

Kosten: 0,76 Euro / Gramm

- TXA wird im kaum metabolisiert- 90 % der Substanzmenge in 24 h über Niere- Eliminationshalbwertszeit 3 h Kumulationseffekte nur bei Niereninsuffizienz.- Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin > 1,35 mg/dL)

Zusammenfassung

II. Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

2. Interdisziplinäre Blutverlust minimierende Maßnahmen

Beispiel: Blutmenge pro „Standardlabor“: durchschnittlich 30 ml !!!!

Häufigkeit von Blutentnahmen auf einer ITS

Transfusionsbedarf 1-2 EK operative Intensivstation

§ Eine Woche Aufenthalt auf einer Intensivstation kostet etwa eine Blutkonserve

wenn:§ 3-6 Blutgasanalysen/Tag§ 1-2 Laborabnahmen/Tag§ 1-2 Systemwechsel/Woche§ Organersatzverfahren erhöhen den

Bedarf

3. Reduktion des interventionellen Blutverlustes

Das beste perioperative Blutmanagement ist die Vermeidung der intraoperativen Blutung durch den

Operateur und eine möglichst kurze Op-Dauer

4. Verbesserung des Toleranz einer Anämie

CaO2 = SaO2 x Hb [g/dl] x 1,34 [ml/g] + paO2 [mmHg] x 0,0031 [1/mmHg*ml/dl]

HZV=SV x HF

DO2 = CaO2 x HZV

4. Verbesserung des Toleranz einer Anämie

5. Aufbereitung des Wundblutes (Cellsaving)

Cell Saving

Die maschinelle Autotransfusion

• Durch die maschinelle Autotransfusion (MAT) – das Auffangen, Waschen und Retransfundieren von patienteneigenem Wundblut

• akuten intraoperativen Blutverlusten

• „Recycling“ austretenden Drainagebluts

• Patienten, die eine schwierige Antikörperkonstellation / seltene Blutgruppe aufweisen

• Zeugen Jehovas

• potentieller Kontraindikationen

• bakterielle Kontamination, Bakteriämie, akute systemisch Infektion

(Evidenzgrad: 1C+).

Cell Saving – im Prinzip -

1. Auffangen des Wundbluts

2. Separieren & Waschen des Wundbluts

3. Retransfundieren des gewaschenen Wundbluts

Maßnahmen zur Qualitätssicherung

Mit der Novellierung der Richtlinie Hämotherapie durch die Bundesärztekammer im Jahr 2017 wurden die Maßnahmen zur Qualitätssicherung beim Einsatz der maschinellen Autotransfusion verstärkt.

1. Kennzeichnung der mittels MAT hergestellten Blutpräparationen

Die mittels MAT hergestellten Blutpräparationen sind mit Name, Vorname und Geburtsdatum des Patienten sowie Datum und Uhrzeit des Beginns der Sammlung zu kennzeichnen.

2. Lagerung

Die mittels MAT gewonnenen Blutpräparationen sind nicht lagerungsfähig und müssen grundsätzlich innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der Sammlung retransfundiertwerden.

3. Protokollierung jeder MAT

Bei jeder MAT müssen Patientendaten, der verantwortliche Arzt, Beginn und Ende, Typ und Nummer des eingesetzten Gerätes, Chargennummer des Aufbereitungs- und Transfusionssystems, Volumen des Sammelblutes sowie Volumen und Hämatokrit des aufbereiteten Blutes protokolliert werden.

Maßnahmen zur Qualitätssicherung4. Überprüfung von Prozess- und Produktqualität

Die leitende ärztliche Person i. S. v. § 4 S: 1 Nr. 2 TFG überprüft min. vierteljährlich die Prozess- und Produktqualität anhand der Herstellungsprotokolle sowie der dokumentierten Ergebnisse und Qualitätskontrollen und leitet bei Abweichungen Korrekturmaßnahmen ein, deren Wirksamkeit sie dokumentiert überwacht.

5. Erlaubnisfreie Anwendung

• Die erlaubnisfreie Gewinnung, Herstellung sowie Retransfusion sind nur zulässig, soweit die MAT unter der unmittelbaren fachlichen Verantwortung des anwendenden Arztes zum Zwecke der persönlichen Anwendung durch diesen bei einem bestimmten Patienten hergestellt wird (§ 13 Abs. 2b AMG).

• Die Herstellung ist nach § 67 Abs. 1 AMG der zuständigen Landesbehörde vor Aufnahme der Tätigkeit anzuzeigen.

• Bei tumorchirurgischen Eingriffen empfiehlt die Bundesärztekammer eine Bestrahlung des autologen gewaschenen Erythrozytenkonzentrats mit ionisierten Strahlen in einer Dosis von 50Gy, um die Proliferation kontaminierter Tumorzellen zu vermeiden. Hier ist zu beachten, dass wenn Herstellung und anschließende Bestrahlung nicht in Personalunion geschehen, eine Herstellungserlaubnis gemäß § 13 AMG erforderlich ist.

6. Qualitätskontrolle

Bei mindestens 5% aller Einsätze, mindestens jedoch einmal pro Monat und Gerät sind

- Hämatokrit (Sollwert >50%) am aufbereiteten Präparat

- die Eliminationsrate von Gesamteiweiß oder Albumin (Sollwert >90% des Ausgangswertes)

als Qualitätskontrolle zu bestimmen.

Zur Bestimmung der Gesamteiweißelimination müssen Eiweißgehalt des unaufbereitetenWundbluts im Reservoir und des aufbereiteten autologen Erythrozytenkonzentratesbestimmt werden.

https://www.patientbloodmanagement.de/wp-content/uploads/2018/08/Berechnung_Eiweisselimination.xlsx

III. Patientenzentrierte Entscheidungsfindung zur Transfusion von Blutprodukten

Das Ziel einer Bluttransfusion ist die Sicherstellung eines suffizienten globalen Sauerstoffangebots und damit die Minimierung der Risiken einer akuten Anämie.

Wie viel kostet ein EK?n Je nach Blutgruppe 82-102 Euron Prozesskosten = „ehda-Kosten“

- Ärztliches Personal ca. 20-30 Minuten– Blutabnahme, Bedside-Test, Gabe der Konserve, Überwachung,

Dokumentation– Pflegerisches Personal ca. 30 Minuten– Bestellung, Transport, Vorbereitung der Konserve, Überwachung …– Laborpersonal ca. 40 Minuten

Versand, Antikörpersuchtest, Kreuzprobe, Dokumentation …n Materialkosten

Laborröhrchen, Reagenzien im Labor, Transfusionsbesteck, Bedside Testkartenn Verwurf ca. 3,5% im Jahr

– ≈ 8.000-12.000 Euron Zwischenfälle und Ereignisse?

– Transfusionsreaktion – Verwechslung

Kostenvergleich Blut versus Ferric Carboxymaltose

Single Unit Policy

Transfusionsstatistik EWK 2019

April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Summe 2019EK 314 396 248 318 320 236 358 228 225 3442

Baby-EK 5 6 1 0 2 2 3 3 1 23FFP 122 130 38 82 82 27 64 87 40 878TK 24 39 38 66 27 37 47 35 0 360

KP EK 863 987 800 971 930 809 899 842 680 10133EK 264 369 222 298 287 226 259 245 188 3048

FFP 102 123 29 79 82 21 50 95 34 822TK 20 36 34 63 25 34 43 35 0 326EK 10 6 14 0 4 4 12 6 7 87

FFP 0 0 4 0 0 0 0 1 0 5TK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0EK 25 37 23 25 26 26 37 35 39 356FFP 8 5 1 3 3 0 1 0 0 27TK 2 3 3 2 4 3 1 2 0 31

Verhältnis KP zu Transfusion 3,3 : 1 2,7 : 1 3,6 : 1 3,2 : 1 3,2 : 1 3,5 : 1 3,5 : 1 3,4 : 1 3,6 : 1 3,3 : 1Verfall EK in % im Depot

(Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)3,1 1,5 5,6 0,0 1,2 1,7 3,3 2,6 3,1

Verfall EK in % Klinik (Verfall in Bezug auf eingekaufte EK)

7,8 9,2 9,2 7,8 8,1 10,9 10,2 15,3 17,3

Verfall insgesamt 7,5 8,9 13,8 6,4 8,5 10,9 10,8 12,4 17,3Verfall EK in % gesamt 10,9 10,7 14,8 6,4 9,3 12,6 13,6 17,7 20,3Verfall FFP in % gesamt 6,5 3,8 13,1 3,6 3,6 0,0 1,5 1,1 0,0Verfall TK in % gesamt 8,3 7,7 7,9 3,0 14,8 8,1 2,1 5,7 0,0

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