View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Camat: .
Materai Rp. 6000,-
Hormat Kami,Pemohon
Mengetahui dan menyetujui:
Kepala Desa / Kelurahan
1.JenisUsaha2.Nama Perasahaan
3.Alamat Perasahaan
4.Luas Perasahaan
5.Jumlah Mesin6.Kapasitas Usaha7.Jumlah tenaga kerja8.Nama Pemilik Tanah
Desa / KelKecamatan Dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara:Sebelah Selatan:Sebelah Timur:Sebelah Barat:
9.Untuk digunakan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :a.Foto Copy KTP / Akta Pendirian.b.Gambar situasi beserta Denah Tanah dan Bangunan yang diketahui oleh Camat setempat.c.Bukti Kepemilikan tanah yang diketahui oleh Camat.
d
Kemudian untuk menjadikan periksa atas kebijaksanaan dan terkabuhiya permohonantersebut, kami sampaikan terma kasih.
. HM. No.
. Orang.
. Jumlah Investasi Rp..
Kecamatan Kabupaten PurbalinggaTerbukam2, Tertutupm2
Unit, Kekuatan PenggerakWatt/PK
Dengan ini kami memohon izin untuk mendirikan/ mempeipanjang/ memperluas/
melimpahkan/tempat usaha perusahaan kami yakni:
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:Pekerjaan ...
Alamat : RtRw.Desa /Kelurahan...
KecamatanKabupaten.
PURBALINGGA
PERMOHONANIZIN HOTgi
Kepada
NomOr :,Yth. Kepala Kantor Penanaman Modal danLampiran : 1 BendelPerizinan Terpadu
Penhal : Permohonan IzinKabupaten Purbalingga
Di
MengetahuiCamatKepala Desa / Kelurahan
Purbalingga
Yang Memiliki TanahPemohon.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak menaruh keberatan dan setuju
untuk digunakan sebagai tempat usaha pada tanah kami yang terletak di:
Desa/Kelurahan :RtRw.
Kecamatan :Kabupaten Purbalingga.
PersilNomor :Seluas
Dengan batas-batas sebagai berikut:
SebelahUtara :
Sebelah Selatan :
SebelahTimur :
SebelahBarat :
1.Nama :.
2.Pekerjaan :.
3.Alamat :.
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH
Kepala Desa / KelurahanMengetahui:
Camat
Pemohon.
Purbalingga,.
Tanda TanganNama
4.
3.
2.
1.
No.
Kami tersebut di atas :
Nama Perusahaan
Menyatakan dapat menyetujui dan tidak keberatan untuk didirikan tempat usahaoleh :
Nama Pemohon:
Alamat tempat tinggal :
1.Tetangga sebelah Utara:.
2.Tetangga sebelah Timur:.
3.Tetangga sebelah Selatan:.
4.Tetangga sebelah Barat
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
SURAT PERNYATAAN TETANGGA
Mengetahui:
Kepala Desa / Kelurahan
Purbalingga,
Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN PENGOLAHAN LINGKUNGAN(SPPL)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a :
2.Alamat :
3.Pekerjaan :
Dalam hal ini selaku penanggung jawab atas pengelola perusahaan:
1.Nama Perusahaan :
2.Jenis Usaha:
3.Alamat Perusahaan :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1.Kami sanggup melaksanakan serta memelihara upaya pengelolaan lingkungan ;2.Bersedia dipantau dampak dari kegiatan usaha kami oleh pihakyang berwenang menurut
perundang-undangan yang berlaku;3.Apabila kami lalai untuk melakukan upaya pengelolaan lingkungan seperti yang telah kami
kemukakan dalam formulir isian ini kami bersedia menghentikan kegiatan operasionalperusahaan dan apabila terjadi kasus pencemaran yang disebabkan oleh kegiatan kami yangbelum termasuk dalam pernyataan ini, kami bersedia bertanggung jawab dan ditindak sesuaidengan ketentuan hukum yang berlaku;
4.Bersedia memperbaharui dokumen SPPL ini apabila setiap ada perubahan yang terjadi dalamperusahaan kami.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
Purbalingga,
Pemohon,
JumlahMacam / Jenis PeralatanNo.
Berikut ini adalah alat-alat yang dipergunakan pada perusahaan kami:
Nama Perusahaan :.
Alamat Perusahaan : .
DAFTAR ALAT-ALAT PERUS AHAAN
Mengetahui :
Kepala Desa / Kelurahan
Purbalingga,
Yang Membuat Pemyataan
Gambar Situasi dan Denah Bangunan
Nama Pemohon:.
Nama Perusahaan :.
Alamat Pemsahaan :.
GAMBAR SITUASI DAN DENAH BANGUNAN
Recommended