View
72
Download
20
Category
Preview:
DESCRIPTION
form
Citation preview
Persetujuan / penolakan transfusi darahSaya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur / Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat
Bukti Diri / KTP / SIM
Telah mendapatkan penjelasan dari dr ........................................................................ tentang :
Tujuan Transfusi Darah
Manfaat Transfusi Darah
Perkiraan jumlah yang diberikan
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Altenatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah
Perkiraan biaya
Di samping itu, dokter juga telah menjelaskan kepada saya bahwa :
Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga
Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku
Saya juga mendapat kesempatan untuk bertanya dan saya mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya. Di samping itu, jika terjadi darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah saya untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.
Dengan ini saya memutuskan SETUJU / MENOLAK * untuk dilakukan Transfusi Darah yang sudah dijelaskan di atas.
Terhadap diri saya/anak/istri/suami/ayah/ibu/............. Saya :
Nama ......................................Tanda Tangan : .........................................................
Umur / Jenis Kelamin ...................................... Laki-Laki Perempuan
Dirawat di Ruangan .......................................
No. RM ......................................
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN
Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618 ; Fax. (061) 4558218
Nama Pasien :
Umur :
No. RM:
*) Coret yang tidak perlu
Recommended