PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断 · 9）Liu IJ, et al. Evaluation of...

１０３

デリバリーPETの基礎と臨床

PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断 PETによる尿路上皮癌・前立腺癌の診断 国立病院機構東京医療センター　放射線科　戸矢　和仁

Ⅰ. 尿路上皮癌

1. 原発巣へのFDG集積

尿路上皮癌はその移行上皮粘膜より発生する悪性腫瘍で、

その粘膜を有する腎盂・尿管・前立腺部尿道、膀胱といっ

た尿路に多重、再発することが多い1）-3）。FDGが尿へ排出

されるため、その集積の影響で尿路上皮癌での原発巣の診

断にPETはあまり有用とされていなかった4）。このように

限界もあるが、PET/CTの登場により有用性の報告が増え

ている5）-7）。しかし、腫瘍が小さく、粘膜や壁に限局して

いる場合は検出が難しい7）。慢性腎不全の場合は、尿が排

泄されないので検出に有利であり、感度と病理学的なグレ

ードや病期に相関関係があるとされる7）。PET/CTでの感

度は67～87.5%、特異度25～97%と幅がある7）、8）。

2. 転移・再発巣へのFDG集積

PETにおける転移の感度は57～77%、特異度は97～

100%とされている7）、9）。

3. PET診断の精度と注意点

最近は、経口水負荷やフロセミドなどの利尿剤投与によ

る遅延相の撮影にて排泄されたFDG集積を低下させる試み

もなされ、その有用性が報告されている8）、10）-12）。しかし、

まだその最適な方法が確立しておらず、今後の解析が待た

れる。さらに、偽陽性についてもまだ十分に解明されてい

ないが、炎症による偽陽性例も経験されるので、注意が必

要である。PET/MRIが普及すれば、原発巣の診断精度は

より向上すると推測される。

4. PET検査の位置づけ

病期診断の目的に有用であり、従来の画像に付加するこ

とにより転移の検出感度が高まり、病期が変更され、その

治療方針にも影響を与えることがある5）、6）。さらには治療

後の再発の検索、化学療法や放射線治療による効果判定に

も期待されている7）、9）。

参考文献 1）Lynch CF, et al. Urinary system. Cancer 1995; 75（1suppl）: 316-329.

2）Habuchi T. Origin of multifocal carcinomas of the bladder and upper urinary tract：molecular analysis and clinical implications. Int J Urol 2005; 12（8）: 709-716.

3）Vikram R, et al. Imaging and staging of transitional cell carcinoma: part 1, lower urinary tract. AJR Am J Roentgenol 2009; 192（6）: 1481-1487.

4）Schoder H, et al. Positron emission tomography for prostate, bladder, and renal cancer. Semin Nucl Med 2004; 34: 274-292.

5）Drieskens O, et al. FDG-PET for preoperative staging of bladder cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005; 32: 1412-1417.

6）Jadvar H, et al. ［F-18］-fluorodeoxyglucose PET and PET-CT in diagnostic imaging evaluation of locally recurrent and metastatic bladder transitional cell carcinoma. Int J Clin Oncol 2008; 13: 42-47.

7）Patil VV, et al. 18F-FDG PET/CT of transitional cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: W497-504.

8）戸矢 和仁, 他. 尿路上皮癌におけるFDG-PET/CT所見. 臨床放射線 2012; 57（12）: 1697-1702.

9）Liu IJ, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in metastatic transitional cell carcinoma with and without prior chemotherapy. Urol Int 2006; 77: 69-75.

10）Anjos DA, et al. 18F-FDG PET/CT delayed images after diuretic for restaging invasive bladder cancer. J Nucl Med 2007; 48: 764-770.

11）Palou J, et al. Urothelial cell carcinoma in upper urinary tract -role of PET Imaging. Imaging in Oncological Urology. Springer; 2009. p.155-160.

12）Harkirat S, et al. Forced diuresis and dual-phase 18F-fluorodeoxyglucose-PET/CT scan for restaging of urinary bladder cancers. Indian J Radiol Imaging 2010; 20（1）: 13-19.

図１a　MIP正面画像

図１b　PET/CT水平断画像

図１c　PET/CT矢状断画像

図１d　切除標本 図１e　病理組織像（HE染色）

１０４

症例提示

70歳代後半、男性。

主訴：肉眼的血尿。

経過：主訴にて医療施設を受診し、左尿管腫瘍による左水

腎症を指摘され、尿管鏡で左尿管に腫瘤を認め、左腎尿管

切除が施行された。

画像：MIP正面画像（図1a）、PET/CT水平断画像（図1b）、

PET/CT矢状断画像（図1c）で、左下部尿管につながるよ

うなSUVmax=15.9の強い異常集積（赤矢印）が認められ、

左尿管に指摘されている病変に一致している。

切除標本：図1dでは、下部尿管に充満する腫瘍性病変（赤

矢印）を認める。

病理（HE染色）：図1eでは、核異型高度な細胞の充実性増

殖を認め、尿路上皮癌Grade3の所見である。

最終診断：左尿管癌。

考察：尿管腫瘍による左水腎症の長期慢性化にて左腎から

は尿が十分に排泄されておらず、尿の集積の影響をあまり

受けずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出されたと思われる。

①尿管癌

図2a　MIP正面画像

図2b　PET/CT水平断画像

図2c　病理組織像（HE染色）

１０５

デリバリーPETの基礎と臨床

②腎盂癌とリンパ節転移

70歳代前半、男性。

主訴：顕微鏡的血尿。

経過：主訴にて医療施設を受診し、右腎盂に病変を指摘さ

れ、逆行性腎盂造影が施行され、その際の尿細胞診は

classVであった。右腎尿管切除・膀胱部分切除が施行さ

れた。

画像：MIP正面画像（図2a）およびPET/CT水平断画像（図

2b）で、右腎の腎盂腎杯を占拠する病変に一致した

SUVmax約9.1の強い異常集積が認められる（赤矢印）。

右腎門上部の腫大リンパ節にもFDGの取り込みが認められ

る（黒三角）。

病理（HE染色）：図2cでは右腎実質内に広く浸潤していた

のは、核の多形性が高度で異型の強い腫瘍細胞からなる

Grade3相当の尿路上皮癌の成分が主体であった。

最終診断：右腎盂癌とそのリンパ節転移。

考察：右水腎症のために尿が十分に排泄されておらず、尿

の集積の影響をうけずに腫瘍へのFDG集積が明瞭に描出さ

れたと思われる。

図3a　単純CT水平断画像

図3b　PET/CT水平断画像の早期相

図3c　PET/CT水平断画像の遅延相

図3d　MIP正面画像

図3e　病理組織像（HE染色）

１０６

③膀胱癌

80歳代前半、女性。

主訴：肉眼的血尿。

経過：主訴にて医療施設を受診し、尿細胞診classⅢbで

あったため、膀胱鏡が施行され、膀胱左側に腫瘤病変を指

摘された。経尿道的膀胱腫瘍切除が施行された。

画像：単純CT水平断画像（図3a）にて膀胱左側に乳頭状腫

瘤病変を認める（赤矢印）。PET/CT水平断画像の早期相（図

3b）で、膀胱内の尿への集積にて腫瘍の同定は困難である。

しかし、PET/CT水平断画像の遅延相（図3c）で図3aの単

純CTでみられる腫瘤に一致してSUVmax約18の強い異

常集積が認められる（赤矢印）。腹部のMIP正面画像（図3d）

で膀胱に指摘された腫瘤への異常集積が確認できる（赤矢印）。

病理（HE染色）：図3eでは全体に核の腫大した異型の目立

つGrade3相当の腫瘍細胞の所見で、粘膜内に進展し、血

管間質を茎として乳頭状に増殖する尿路上皮癌であった。

最終診断：膀胱癌。

考察：通常の撮影法では尿の集積の影響で膀胱癌を描出す

ることは難しいが、利尿剤投与および経口水負荷による遅

延相を撮影すると検出されうる。

図4a　単純CT水平断画像 図4b　PET/CT水平断画像

図4c　膀胱鏡写真

１０７

デリバリーPETの基礎と臨床

④膀胱炎

70歳代中半、男性。

主訴：頻尿。

経過：主訴にて医療施設を受診し、外来観察中に右尿管癌

と膀胱癌の重複が発見された。経尿道的膀胱切除術にて尿

路上皮癌Grade3、pT1と診断されたため、右腎尿管全摘・

膀胱右側部分切除が施行された後、再発や転移の検索目的

でPET/CTが施行された。

画像：単純CT水平断画像（図4a）にて膀胱壁全体が肥厚

している。PET/CT水平断画像（図4b）では膀胱右側に

一致して強い異常集積が限局性に認められる（赤矢印）。

膀胱鏡：図4cでは集積に一致する部位に腫瘍は存在せず、

膀胱粘膜に発赤が認められるだけであり、エピルビシンの

膀胱内注入療法による炎症と思われる所見であった。

最終診断：膀胱炎。

考察：利尿剤投与および経口水負荷による遅延相撮影は有

用ではあるが、膀胱への限局性集積は腫瘍とは限らず、炎

症のこともある。特に膀胱内注入療法が検査前（1か月以内）

になされていると、偽陽性を生じうることがあり注意を要

する。しかし、膀胱内注入療法後にどの程度の期間を空け

れば偽陽性を生じなくなるのか、他にどのような場合で偽

陽性が生じるのかはまだ不明であり、今後の解析が待たれる。

１０８

Ⅱ. 前立腺癌

1. 原発巣へのFDG集積

未治療前立腺癌原発巣の感度は64%との報告がある1）。

原発巣の感度は52%、特異度76%程度だが、中間リスク

以上で、辺縁末梢領域の癌の検出には有用な可能性がある2）。

2. 転移・再発巣へのFDG集積

PETにおける転移の感度は57～98%、特異度は97～

100%とされている3）。また、PSA再発では局所再発ない

し遠隔転移が31%の割合で発見される4）。限局性前立腺癌

にてPSA再発を認めた患者の骨盤リンパ節郭清にて、感度

75%、特異度100%の報告がある5）。造骨性骨転移の多

い前立腺癌では、99mTc-MDPの骨転移検出感度はPETよ

り高い。従来の骨シンチグラフィで検出されている骨転移

のうち、18%程度しか集積は陽性となっていない6）。進行

期前立腺癌における検出感度は99mTc-MDP（94%）＞

PET（77%）との報告がある7）。しかし、この報告では99mTc-MDPだけが描出した骨転移巣はPSA値が上昇し

た後6週間変化しなかったが、PETが描出した骨転移巣は

すべて増大しており、PET陽性の前立腺癌の骨転移は増殖

の活動性が高いとされている。

3. PET診断の精度と注意点

正常前立腺のSUVmaxは1.6±0.4とされるが8）、経験上は

もう少し高い印象をもつ。原発巣に関する精度72%という報

告もあり9）、あまり高いとはいえない。FDGは他のトレーサ

ーより劣るものの、悪性度の高い癌の場合に役立つことがあり、

FDGの強い取り込みは、アンドロゲン非依存性の可能性の指

標かもしれない10）。前立腺内への強い取り込みが偶発的に検

出された場合、前立腺特異抗原（PSA）と経直腸超音波ガイド

下生検で評価する必要がある。しかし、前立腺炎や良性肥大

による偽陽性例もあるので、注意が必要である。PET/MRIが

普及すれば、原発巣の診断精度はより向上するかもしれない。

4. PET検査の位置づけ

全ての前立腺癌の診断とステージングに対してはまだ有

用性が高いとはいえない。しかし、進行の速い癌や悪性度

の高い癌と思われるようなPSA上昇が急激な患者を対象に

する場合には有用と思われる11）。また、PSA再発しか確認

されていない患者の一部においては局所再発または転移の

検出に対して有効性を発揮することがある。なお、内分泌

療法の効果を反映する可能性も示唆されており12）、治療前

に集積陽性となる患者の治療効果判定に有用性が期待される。

参考文献 1）Oyama N, et al. The increased accumulation of ［18F］fluorodeoxyglucose in untreated prostate cancer. Jpn J Clin Oncol 1999 Dec; 29（12）: 623-629.

2）Minamimoto R, et al. The potential of FDG-PET/CT for detecting prostate cancer in patients with an elevated serum PSA level. Ann Nucl Med 2011; 25（1）: 21-27.

3）Shreve PD, et al. Metastatic prostate cancer: initial findings of PET with 2-deoxy-2-［F-18］fluoro-D-glucose. Radiology 1996; 199: 751-756.

4）Schoder H, et al. 2-［18F］fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography for the detection of disease in patients with prostate-specific antigen relapse after radical prostatectomy. Clin Cancer Res 2005; 11（13）: 4761-4769.

5）Chang CH, et al. Detecting metastatic pelvic lymph nodes by 18F-2-deoxyglucose positron emission tomography in patients with prostate-specific antigen relapse after treatment for localized prostate cancer. Urol Int 2003; 70（4）: 311-315.

6）Yeh SD, et al. Detection of bony metastases of androgen-independent prostate cancer by PET-FDG. Nucl Med Biol 1996; 23（6）: 693-697.

7）Morris MJ, et al. Fluorinated deoxyglucose positron emission tomography imaging in progressive metastatic prostate cancer. Urology 2002; 59: 913-918.

8）Jadvar H. FDG PET in prostate cancer. PET Clin 2009; 4（2）: 155-161.

9）Salminen E, et al. Investigations with FDG-PET scanning in prostate cancer show limited value for clinical practice. Acta Oncol 2002; 41（5）: 425-429.

10）Jana S, et al. Nuclear medicine studies of the prostate, testes, and bladder. Semin Nucl Med 2006; 36: 51-72.

11）Shvarts O, et al. Positron emission tomography in urologic oncology. Cancer Control 2002; 9: 335-342.

12）Oyama N, et al. FDG PET for evaluating the change of glucose metabolism in prostate cancer after androgen ablation. Nucl Med Commun 2001; 22: 963-969.

図5a　MIP正面画像

図5b　PET/CT水平断画像

図5c　PET/CT水平断画像

図5d　切除標本

図5e　病理組織像（HE染色）

１０９

デリバリーPETの基礎と臨床

症例提示

⑤前立腺癌とリンパ節転移

80歳代前半、男性。

主訴：夜間頻尿。

経過：主訴にて医療施設を受診し、血清PSA9.5ng/mL

を指摘され、針生検にて前立腺癌と診断され、根治的前立

腺全摘・リンパ節郭清が施行された。

画像：MIP正面画像（図5a）、PET/CT水平断画像（図5b，

c）で、前立腺右葉にSUVmax=16の強い異常集積（赤矢印）

を呈する領域が認められ、右傍腸骨動脈の腫大リンパ節に

一致した異常集積も認められる（黒三角）。

切除標本：図5dでは、前立腺右葉に腫瘍性病変を認める。

病理（HE染色）：図5eでは、核異型高度な細胞の充実性増

殖を認め、低分化癌Gleason score 4＋5（9）の所見である。

最終診断：前立腺癌と右傍腸骨動脈リンパ節転移。

考察：悪性度が高いために集積が強いと思われる。

図6a　MIP正面画像

図6b　PET/CT水平断画像

図6c　PET/CT冠状断画像 図6d　PET/CT矢状断画像

１１０

⑥前立腺癌とリンパ節転移・骨転移

70歳代中半、男性。

主訴：無症状・血清PSA高値。

経過：近医にて6年ほど前立腺肥大でフォローされていたが、

血清PSA高値にて当医療施設を紹介された。受診時に血清

PSA11.55ng/mLであったが、1月後に24.85ng/mL、

さらにその1月後に33.23ng/mLと急速な上昇傾向を認

めた。前立腺生検にてGleason score 4＋5（9）の癌と診

断された。その後、腫大リンパ節も病理学的に前立腺癌の

転移であることが証明された。

画像：MIP正面画像（図6a）で左鎖骨窩や腹部傍大動脈領

域の腫大リンパ節や脊椎、肋骨、骨盤骨に分布する多数

の異常集積（赤矢印）が認められる。PET/CT水平断画像（図

6b）で右恥骨転移（赤矢印）、前立腺右葉にSUVmax=5.3

の異常集積（黒三角）を呈する領域が認められる。PET/CT

冠状断画像（図6c）で腹部傍大動脈領域腫大リンパ節への

異常集積（黄三角）、両側坐骨転移への異常集積（赤矢印）

が認められる。PET/CT矢状断画像（図6d）で、脊椎転移

に一致した異常集積も認められる（赤矢印）。

最終診断：前立腺癌と多発リンパ節転移および多発骨転移。

考察：進行が速く、悪性度が高いために集積が強いと思われる。

図7a　PET/CT水平断画像 図7b　病理組織像（HE染色）

１１１

デリバリーPETの基礎と臨床

⑦前立腺肉芽腫性炎症

70歳代中半、男性。

主訴：無症状。

経過：4年ほど前に肉眼的血尿で当医療施設を受診し、左

腎尿路上皮癌の診断で左腎尿管切除術をうけた。その1年

後に膀胱癌を発症し、経尿道的膀胱腫瘍切除が施行され、

その後膀胱内へのBCG注入治療が定期的に施行されていた。

患者の希望でPET/CTが施行されたが、その際に前立腺右

葉外腺後方に強い異常集積を指摘された。血清PSA7.08

ng/mLであったが、前立腺の生検では、右葉は限局性壊

死を伴う肉芽腫性炎症と診断され、BCGの膀胱内注入治

療の影響が疑われた。

画像：PET/CT水平断画像（図7a）で、前立腺右葉外腺後

方にSUVmax=8の強い異常集積（赤矢印）を呈する領域が

認められる。

病理（HE染色）：図7bでは、壊死巣があり、その周囲に肉

芽腫を認める。

最終診断：前立腺肉芽腫性炎症。

考察：比較的限局性の炎症が存在したため、偽陽性的に集

積したと思われるが、集積のみでは癌と区別することは困難

である。膀胱内注入療法などの既往歴の確認を含めた注意

が必要である。