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Cas clinique n°1 pied diabétique
FMC SABLE 06-04-2010
Monsieur Ma R vous consulte car il a une plaie de pied depuis 2 mois qu’il essaie de traiter tout seul mais sans succès !
Histoire de la plaie :
- il y a deux mois suite à une marche apparition d’une phlyctène au niveau de l’hallux à droite,
- le patient ne s’est pas inquiété puisqu’il n’avait pas mal
- il ne vous a pas consulté
- il a fait lui-même les soins locaux :
- désinfection à la bétadine
- badigeonnage à l’éosine
- compresse sèche
- il vous consulte aujourd’hui car la plaie ne guérit pas voire même à tendance à s’agrandir.
- il craint une surinfection car il est diabétique !
Antécédents
- obésité, éthylisme chronique
- diabète de type 2 diagnostiqué il y a 2 ans sur un bilan biologique traité par metformine 1000 2/j
- HTA diagnostiquée il y a 10 ans
- Dyslipidémie,
- Fond d’œil normal
- pas d’information sur une éventuelle néphropathie
- pas de bilan cardiovasculaire récent.
Traitements
- Metformine : 1000 2/j
- Alpress 5 mg : 1/j; Wytens 10/25 : 1/j; Exforge 5/160 1/j
- Tahor 20 : 1/j
Que recherchez vous à l’examen clinique ?- Signes inflammatoires locaux
- Écoulement purulent
- Réflexes ostéotendineux rotuliens, achilléens
- Test au monofilament sur 10 sites
- Test au diapason
- Surface de la plaie
- Test au stylet
- Souffle vasculaire
- Pouls périphériques
- Dysesthésies tactiles
- Amyotrophie des interosseux
- Un avant pied rond
- Hyperkératose
- Mycoses
Résultats
- Absence d’écoulement purulent, pas de signes inflammatoires (éosine!)
- palesthésie : 2/8 à droite, 6/8 à gauche
- monofilament : 0/10
- pouls pédieux et tibiaux post perçus
- pas de souffle vasculaire
- surface de la plaie : 25 * 22 mm
- pas de contact osseux
- hyperkératose péri lésionnelle
- avant pied rond
Pied neuropathique
QCM 1 - Quels examens complémentaires demandez vous ?
- a - CRP
- b - NFS
- c - Bilan hépatique
- d - HbA1c
- e - Créatininémie
- f - Écouvillonnage de la plaie
- g - Prélèvement à l’aiguille
- h - Échographie hépatique
- i - Radio de pied
- j - Échographie du pied
- k - Echodoppler artériel des membres inférieurs
- l - Mesures de TcpO2
- m - IRM du pied
Réponses:
a, b, c, d, e, i
Résultats:
- HbA1c = 5,7 %
- Créatininémie 86 µmol/l
- GB : 4,53 giga/l, 55,6 % polynucléaires neutrophiles
- VGM = 101 fl
- radio de pied centrée sur l’hallux à droite
QCM 2 - Comment qualifiez vous cette plaie ?
- a - mal perforant plantaire superficiel
- b - plaie neuropathique pure
- c - ostéite compliquant un mal perforant plantaire
- d - plaie secondaire à un conflit pied/chaussure
- e - plaie chronique infectée chez un patient diabétique
- f - plaie mixte chez un diabétique
- g - artérite stade IV
Plusieurs réponses possibles
Réponses:
a, b, d
QCM 3 - Quelle est votre prescription ?- a - mise à l’insuline
- b - hospitalisation
- c - soins infirmiers quotidiens
- d - soins infirmiers un jour sur deux
- e - antibiothérapie orale
- f - tulle gras
- g - nettoyage au dakin
- h - nettoyage à l’eau savonneuse
- i - nettoyage à l’eau stérile
- j - détersion enzymatique de la plaie (élase)
- k - détersion mécanique au bistouri
- l - interface découpée au dimensions de la plaie
- m - pansement absorbant
- n - autre chose ?
Réponse: d, h, i, k, l, n (rappel tétanique, pied en décharge)
Évolution
3 semaines plus tard....
14 *18 mm
Évolution
2 mois plus tard....
4 *6 mm
Évolution
3 mois plus tard....
QCM 4 - Comment éviter les récidives ?
- a - consultation de podologie
- b - prescription pour des soins de pédicurie 4 fois par an
- c - prescription pour des soins de pédicurie 6 fois par an
- d - hygiène des pieds
- e - équilibre glycémique
- f - équilibre tensionnel
- g - arrêt alcool
- h - activité physique régulière
- i - semelles de décharge
- j - chaussures orthopédiques
- k - examen quotidien des pieds
- l - consultation à la moindre alerte
Réponse:
a, c, d, e, f, g, h, i , j, k , l
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