View
217
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju
Mental Health Nursing. Trends and issues
Opracowane przez Kim Usher, Margaret Grigg
dla
Międzynarodowej Rady Pielęgniarek International Council of Nurses
1
Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) 2009
Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP)2010
Red. naukowa:
dr Ewa Wilczek – Rużyczka – Uniwersytet Jagiellooski, CM, WNoZ, Kraków
mgr Dorota Kilaoska –Uniwersytet Medyczny w Łodzi, WNoZ
dr hab. Anna Hajduk –PAM w Szczecinie, WNoZ
tłumaczenie: dr hab. n hum. Małgorzata Kisilowska, Uniwersytet Warszawski
Tłumaczenie książki było możliwe dzięki funduszom Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych
w Szczecinie
Wszystkie prawa zastrzeżone, łącznie z tłumaczeniem na inne języki.
Żadna część tej publikacji nie może być powielana drukiem, kserograficznie ani w żadnej inny sposób przechowywana w systemach informacyjnych, przekazywana w jakiejkolwiek formie, ani sprzedawana bez pisemnej zgody Międzynarodowej Rady Pielęgniarek. Fragmenty (nie dłuższe niż 300 słów) mogą być powielane bez zgody, pod warunkiem wskazania źródła.
Copyright © 2009 by ICN – Międzynarodowa Rada Pielęgniarek, 3, place Jean-Marteau, 1201 Geneva, Switzerland
All rights, including translation into other languages, reserved. No part of this publication may be reproduced in print, by photostatic means or in any other manner, or stored in a retrieval system, or transmitted in any form without the express written permission of the International Council of Nurses. Short excerpts (under 300 words) may be reproduced without authorisation, on condition that the source is indicated.
ISBN: 978 - 92- 95065 - 78 -9
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Spis treści:
Rozdział 1. Wprowadzenie 4
Rozdział 2. Współczesne kierunki rozwoju pielęgniarstwa psychiatrycznego 13
Rozdział 3. Polityka zdrowia psychicznego 29
Rozdział 4. Problem zasobów ludzkich 36
Rozdział 5. Rola pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach katastrof i klęsk
żywiołowych 43
Bibliografia 56
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 3
O autorkach
Prof. Kim Usher, RN, RPN, BA, DipNEd, DipHSc, MNSt, PhD, FACMHN, FRCNA
Kim Usher jest profesorem w Szkole Pielęgniarstwa, Położnictwa i Żywienia James
w Cook University w North Queensland (Australia). Pełni funkcję prodziekana ds. studiów
podyplomowych Cairns Campus na tymże uniwersytecie. Zajmowała wiele ważnych
stanowisk w pielęgniarstwie australijskim, była m.in. przewodniczącą Rady Dziekanów
Pielęgniarstwa i Położnictwa (dla Australii i Nowej Zelandii), członkiem Grupy
ds. Pielęgniarstwa Psychiatrycznego Queensland, członkiem Grupy Roboczej ds. Kształcenia
Pielęgniarek Psychiatrycznych, członkiem Grupy Ekspertów ds. Zdrowia Psychicznego,
członkiem Aborygeoskiej Grupy Roboczej ds. Edukacji Pielęgniarek. W skali międzynarodowej
– prof. Usher była członkiem Międzynarodowego Związku Kształcenia i Stypendiów
Pielęgniarskich (GANES), konsultantem Światowej Organizacji Zdrowia, starszym doradcą
AusAID na Fidżi. Jest autorką wielu publikacji specjalistycznych, dotyczących zwłaszcza
pielęgniarskiej opieki psychiatrycznej, współautorką książek naukowych z zakresu
pielęgniarstwa psychiatrycznego.
Dr Margaret Grigg, RN, RPN, BA & M.Bioethics, MSc, PhD
Dr Margaret Grigg od ponad 25 lat pracuje jako pielęgniarka psychiatryczna, na
stanowiskach klinicznych, kierowniczych, naukowych. Obecnie jest zastępcą dyrektora
w Bushfire Psychosiocal Recovery Plan, Victorian Department of Human Services w Australii.
Zajmowała wysokie stanowiska we władzach odpowiedzialnych za placówki opieki
zdrowotnej, w tym też psychiatrycznej. Współpracowała ze Światową Organizacją Zdrowia,
jest międzynarodowym konsultantem w sprawach zdrowia psychicznego. Jest honorowym
profesorem pielęgniarstwa na James Cook University. Wydała wiele publikacji naukowych,
jest współredaktorką monografii „Mental Health In Australia”.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Rozdział 1. Wprowadzenie
Cel monografii
Niniejszą książkę pisałyśmy z zamiarem przygotowania przewodnika po aktualnych
problemach oraz kierunkach rozwoju opieki psychiatrycznej i pielęgniarstwa
psychiatrycznego, dostępnych w różnego typu placówkach ochrony zdrowia. Chciałyśmy
przede wszystkim udostępnid pielęgniarkom psychiatrycznym i wszystkim innym pracującym
z osobami chorymi psychicznie wartościowe materiały. Poruszamy tu wiele ważnych
zagadnieo, takich jak: skala zachorowalności na choroby psychiczne na świecie,
stygmatyzacja pacjentów, ich prawa i udział w terapii, problemy kadrowe (np. edukacja
i szkolenia), polityka w zakresie opieki psychiatrycznej, zadania pielęgniarek w sytuacji
katastrofy czy klęski żywiołowej. Mamy nadzieję, że nasza monografia okaże się przydatna
w Paostwa pracy.
Czym jest zdrowie psychiczne?
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała pojęcie „zdrowie psychiczne” jako
…stan całkowitego – fizycznego, psychicznego i społecznego – dobrostanu, nie tylko
niewystępowanie choroby czy ułomności (WHO 2001a, s. 1). Innymi słowy, zdrowie
psychiczne jest integralną częścią zdrowia, czymś więcej niż tylko brak choroby psychicznej;
jest także ściśle powiązane ze zdrowiem somatycznym i sposobami zachowania (WHO
2005a). Ostatnio WHO rozszerzyło tę definicję, dodając następującą treśd: …dobrostan,
w którym osoba realizuje swoje zdolności, jest w stanie radzid sobie ze standardowymi
sytuacjami stresowymi w życiu, jest produktywny/a w pracy, potrafi wnosid wkład
w funkcjonowanie jego/jej społeczności lokalnej (WHO 2001b, s. 1).
W powyższej definicji zdrowie psychiczne jest kluczowe dla dobrostanu i właściwego
funkcjonowania zarówno osoby, jak i społeczności. Jest też traktowane jako coś więcej niż
tylko brak choroby psychicznej.
Determinanty zdrowia i zdrowia psychicznego
Stan zdrowia poszczególnych osób zależy od ich stylu życia (m.in. od tego, czy palą
papierosy, jedzą tłusto), ale też od czynników niezależnych, takich jak płed czy pochodzenie
etniczne. Inne determinanty, zwane społecznymi determinantami zdrowia, obejmują: dostęp
do opieki zdrowotnej, szkół i edukacji, miejsce zamieszkania, środowisko. Termin
„determinanty społeczne” dotyczy więc czynników społecznych, politycznych,
ekonomicznych, środowiskowych i kulturowych, które w znacznym stopniu oddziałują
na stan zdrowia (WHO 2008a).
Wskaźnik umieralności kobiet w okresie połogu jest w Afryce środkowej wyższy niż
w krajach rozwiniętych i rozwijających się innych regionów świata (WHO 2007a). W Australii
obserwuje się znaczną różnicę między długością życia Aborygenów i Australijczyków innego
pochodzenia. Długośd życia mężczyzn pochodzenia aborygeoskiego wynosi 59 lat, natomiast
pozostałych Australijczyków – 77 lat. Aborygenki żyją średnio 65 lat, pozostałe Australijki –
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 5
82 lata (SCRGSP 2007). Podobne różnice zdrowotne między tubylcami i ludnością napływową
są notowane na całym świecie.
Zdrowie psychiczne człowieka także podlega wpływom szerszego kontekstu
społecznego czy miejsca zamieszkania. Jest to szczególnie ważne, jako że zdrowie i choroba
to doświadczenia społeczne, realizowane w takim właśnie kontekście (Germov 2005).
Niestety, prowadzone badania nieustannie potwierdzają, że zdrowie psychiczne jest
relatywnie gorsze wśród osób o niskim poziomie wykształcenia, mających problemy
ze znalezieniem pracy, niskie dochody oraz bezrobotnych. Ponadto u dzieci z grup z
marginesu społecznego częściej notuje się lękliwośd, depresję, nałogi, przestępstwa i niskie
zdolności adaptacyjne. Dzieci te są też bardziej narażone na wiele negatywnych doświadczeo
i przeżyd, które mogą mied poważny, szkodliwy wpływ na ich zdrowie psychiczne (WHO
2005a). Ważne jest, aby pielęgniarki i inni pracownicy opieki zdrowotnej byli świadomi
powiązao między tymi czynnikami a ich wpływem na człowieka i brali je pod uwagę przy
planowaniu oraz realizowaniu opieki.
Skala występowania chorób psychicznych
Światowe wskaźniki chorób oraz problemów psychiatrycznych są wysokie
i spodziewamy się dalszego ich wzrostu. Globalny raport dotyczący występowania różnych
chorób (The Global BUrden of Disease Report – Murray, Lopez, 1996) szacuje, że schorzenia
psychiczne w roku 2020 będą stanowid 15% wszystkich chorób. Jego autorzy spodziewają się
też, że w krajach rozwiniętych wskaźnik ten wyniesie 22% w roku 2020, a depresja znajdzie
się w tymże roku na drugim miejscu wśród najczęściej występujących chorób. Problemy
psychiczne i neurologiczne będą powodem 30,8% lat przeżytych w niepełnosprawności (ang.
years lived with disability – YLD), a depresja będzie powodem 12% wszystkich
niepełnosprawności (WHO 2001c). W roku 1998 szacowano, że schorzenia
neuropsychiatryczne były przyczyną 23,5% lat życia skorygowanych niesprawnością (ang.
disability adjusted life years – DALYs) w krajach rozwiniętych i 10,5% w krajach o niskim
i średnim poziomie ekonomicznym (WHO 1999). Warto też zauważyd, że niemal 50% osób
chorych psychicznie nie jest notowanych z uwagi na problemy psychiczne w podstawowej
opiece zdrowotnej, pomimo że większośd tych schorzeo zaczyna się przed 25 rokiem życia,
a leczenie jest opóźnione o 2 do 8 lat (Proctor, 2006). Dane te są alarmujące, zwłaszcza gdy
wiemy, że większośd tych osób ma także powiązane z psychicznymi schorzenia somatyczne.
Rozwój choroby psychicznej u osób młodych jest problematyczny, jako że jest to dla
nich czas edukacji, budowania relacji i uniezależniania się (Wood et al., 2005). Choroba taka
może więc prowadzid do poważnej, długotrwałej niepełnosprawności, zmniejszenia szans na
wyleczenie, a także do innych konsekwencji dotykających daną osobę i społeczeostwo.
Chodzi na przykład o koszty leczenia i opieki społecznej, utratę możliwości edukacyjnych,
produktywności, zwolnienia lekarskie oraz skutki dotykające rodziny i przyjaciół. W wielu
przypadkach oznacza to, że pacjenci tracą zdolnośd do prowadzenia produktywnego życia,
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
a przez to stają się zależni od pomocy innych. Jeśli choroba psychiczna nie jest leczona,
wspomniane problemy występują w większej skali, a koszty rosną.
W występowaniu schorzeo psychicznych obserwuje się różnice między osobami
reprezentującymi poszczególne płci. O ile u kobiet i mężczyzn notuje się ten sam wskaźnik
zachorowalności, mężczyźni częściej zapadają na schorzenia związane z nadużywaniem
(alkoholu, narkotyków itp.), a kobiety – na depresję i schorzenia lękowe. Wiemy też, że
kobiety chętniej niż mężczyźni korzystają z pomocy medycznej (Wood et al., 2005).
Na całym świecie długośd życia ludzi wzrasta, mamy więc coraz większą grupę osób w
wieku starszym. W związku z tym wzrasta liczba chorób psychicznych w tej populacji. To, co
kiedyś uważano za normalny proces starzenia się, coraz częściej uznaje się obecnie za wynik
choroby, ubytek zdrowia, efekt przemocy zewnętrznej lub wewnętrznej – których można
uniknąd. Kraje rozwinięte uczyniły duży postęp jeśli chodzi o poprawę zdrowia
i samodzielności osób starszych (z wyjątkiem demencji). Natomiast w krajach rozwijających
się samodzielnośd tej grupy nadal stanowi poważny problem, a depresja i demencja
pozostają dwoma najpoważniejszymi chorobami psychicznymi dotykającymi osoby starsze
(Dierckx et al., 2008).
Ludzie chorzy psychicznie często cierpią też na występujące równocześnie choroby
somatyczne, a zły stan fizyczny jak i psychiczny wzajemnie się pogarszają. Wiele badao
potwierdza to powiązanie, zwłaszcza jeśli chodzi o depresję i choroby z nią
współwystępujące (w tym lękliwośd) w relacji do chorób serca, udarów, cukrzycy, astmy
i nowotworów. Sugeruje się, że ograniczenie depresji może pomóc w ich zwalczaniu (WHO
2005a).
Niedobór zasobów ludzkich w opiece zdrowotnej w skali światowej
Na tle tej alarmującej statystyki rozpatrywany jest problem globalnych braków
kadrowych wśród pielęgniarek (w tym pielęgniarek psychiatrycznych) i innych pracowników
opieki zdrowotnej. Największe braki dotyczą krajów najbiedniejszych, w których notowane
są najwyższe wskaźniki zachorowalności (WHO 2006a). Ostatnie badania pokazują,
że Europa, kontynent o największej liczbie krajów o wysokim dochodzie narodowym, ma
największą liczbę pielęgniarek na 1 mieszkaoca, pracujących w opiece psychiatrycznej (WHO
2007a). Pielęgniarki psychiatrycznie, podobnie jak inne osoby opiekujące się chorymi
psychicznie, należą do podstawowej grupy pracowników tej opieki specjalistycznej, często
pomijanej i niedocenianej (WHO 2007a). Pielęgniarki …odgrywają kluczową rolę w realizacji
odpowiednich, skutecznych, szybkich usług osobom chorym psychicznie, mogą także dbad
o przestrzeganie praw człowieka swoich pacjentów – zarówno w placówkach opieki, jak
i całym życiu społecznym (Oulton et al., cyt. za: WHO 2007a, s. v). Dane sumaryczne
z ostatniej publikacji Atlas: Nurses In Mental Health (WHO 2007a) pokazują jednak, że kraje
o niższym poziomie dochodu mają mniejszą liczbę pielęgniarek pracujących w szpitalach
psychiatrycznych i ogólnych, a w krajach o niskim dochodzie pielęgniarstwo środowiskowe
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 7
właściwie nie istnieje. Dramatycznie niska jest na przykład liczba pielęgniarek pracujących
w opiece psychiatrycznej w Afryce (WHO 2007a).
Pielęgniarki psychiatryczne
Pielęgniarki psychiatryczne to ważni członkowie zespołu sprawującego opiekę nad
osobami z tego typu schorzeniami. Często stanowią one proporcjonalnie największą grupę w
takim zespole, współpracując z psychiatrami, pracownikami społecznymi i innymi
przedstawicielami zawodów medycznych. Ogromną rolę w takiej opiece odgrywają też
członkowie rodzin chorych i inne osoby niosące pomoc. Ale należy pamiętad, że członkiem
zespołu jest też sama osoba chora – jako że jest ona ekspertem w zakresie swojego stanu
zdrowia.
W ciągu ostatnich dziesięcioleci zaszło wiele zmian w opiece psychiatrycznej.
Zamknięto wiele szpitali – co miało byd skutkiem zjawisk zwanych de instytucjonalizacją
i integracją (Ash et al., 2007). W wielu krajach rozwiniętych chorzy są pacjentami opieki
środowiskowej lub oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Nie jest to jednak
trend obowiązujący na całym świecie. W krajach o niskim i średnim poziomie dochodu
częściej spotyka się szpitale psychiatrycznie, a dostępnośd opieki środowiskowej jest niska
lub żadna. W niektórych krajach powraca się do opieki szpitalnej, zwiększając jej ofertę.
Zmiany te mają służyd zapewnieniu bezpieczniejszej, bardziej humanistycznej opieki osobom
chorym.
Studium przypadku – Fidżi
Fidżi jest dużym krajem, położonym na około 300 wyspach, z których wiele jest
bardzo niewielkich. Jedyny szpital psychiatryczny – St GIles Hospital – oferuje 136 łóżek,
obsługując wszystkich mieszkaoców wysp i niektórych krajów sąsiednich. Pracują w nim
przede wszystkim pielęgniarki dyplomowane, bez przeszkolenia specjalistycznego w zakresie
opieki psychiatrycznej i sanitariusze. Ale po niedawnych ważnych zmianach, Szkoła
Pielęgniarstwa w Fidżi oferuje kurs podyplomowy w zakresie pielęgniarstwa
psychiatrycznego, który ukooczyło wielu pracowników szpitala. W placówce pracuje też
jeden psychiatra – rezydent. Problemy, z jakimi mierzy się personel St GIles, to między
innymi: zdobywanie odpowiedniej liczby i rodzaju leków, nadzór nad sanitariuszami (którzy
stanowią większośd pracowników), dostęp do kształcenia i materiałów edukacyjnych,
tworzenie odpowiednich warunków do terapii pacjentów.
Szpital został ostatnio wyremontowany, planowane są dalsze prace tego rodzaju,
uzależnione od dostępnych funduszy. Zmiany miały pozytywny wpływ na personel
i pacjentów. Zaproponowano także opiekę dla pacjentów już wypisanych, mieszkających na
Suva i w okolicy. Podsumowując – w opiece psychiatrycznej na Fidżi zaszły pozytywne
zmiany.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Pielęgniarstwo psychiatryczne łączy w sobie umiejętności instrumentalne
z humanistycznymi. Typowe funkcje z nim związane to bezpośrednia opieka nad pacjentami,
podawanie przepisanych leków, organizowanie odpowiedniego dla terapii otoczenia,
obserwacja i ocena, uczenie pacjentów oraz ich opiekunów o chorobie i sposobach terapii,
doradztwo indywidualne i grupowe w połączeniu z psychoterapią, rzecznictwo (Elsom, 2001;
Happell et al., 2008). W niektórych krajach przepisywanie przez pielęgniarki leków
psychotropowych jest faktem, prawo to przysługuje pielęgniarkom zaawansowanej praktyki
(ANP)1, które przechodzą specjalistyczne przeszkolenie w tym zakresie. Ostatnie badanie
WHO (WHO 2007a, s. 50) wykazało, że prawo wypisywania (i kontynuowania) recept przez
pielęgniarki jest realizowane w krajach o niskim dochodzie, w Afryce, Azji Południowo-
Wschodniej i regionie Zachodniego Pacyfiku.
Pielęgniarki psychiatryczne, jeśli mają skutecznie wykonywad swoje zadania, muszą
posiadad wiedzę z zakresu fizjologii człowieka, psychologii, psychiatrii i farmakologii, umied
myśled krytycznie, rozumied istotę oraz ograniczenia relacji zawodowych i terapeutycznych.
Powinny także posiadad takie cechy, jak: otwartośd, samoświadomośd, wnikliwośd (Jackson,
O’Brien, 2005), chęd sprawowania opieki, obiektywizm bez osądzania innych. Podstawą
pielęgniarstwa psychiatrycznego jest relacja terapeutyczna. Jackson i O’Brien (2005)
twierdzą, że tak naprawdę jest ona także podstawą wszystkich innych działao, a tworząc
więzi, pielęgniarka używa „siebie” jako „środka”, dzięki któremu relacja z pacjentami jest
utrzymywana.
O ile jednak coraz częściej w podstawowych programach kształcenia zawodowego
pielęgniarek pojawiają się treści dotyczące zdrowia psychicznego, to w wielu krajach
uboższych pielęgniarki, psychiatrzy, psychologowie, pracownicy społeczni i inni mają
niewielki (jeśli w ogóle) dostęp do edukacji specjalistycznej (WHO 2007a). W publikacji Atlas.
Nurses In Mental Health (WHO 2007a, s. 47) przytoczono wypowiedź jednego
z respondentów z Wysp Salomona: „…to pielęgniarki oceniają, diagnozują i leczą pacjentów
psychiatrycznych”.
Pielęgniarki psychiatryczne stają w swojej pracy przed wieloma wyzwaniami, na
przykład związanymi ze zdobywaniem środków i narzędzi niezbędnych w opiece (w tym
leków), radzeniem sobie w trudnych sytuacjach i z trudnymi ludźmi, zwalczaniem
stygmatyzacji i dyskryminacji społecznej oraz realizowaniem opieki w bardzo trudnych
warunkach.
Do wspomnianych wyzwao zalicza się także nabór i odchodzenie z zawodu
odpowiedniej liczby wykwalifikowanych pielęgniarek, przygotowanie oferty kształcenia
ustawicznego i rozwoju zawodowego, regulacje prawne i zawodowe, udział pielęgniarek
w tworzeniu polityki resortowej i reformie legislacji, a także zapewnienie zaopatrzenia.
Pielęgniarki psychiatryczne, jak i te pracujące w opiece specjalistycznej, mają do
odegrania ważną rolę. Autorzy Atlas. Nurses in Mental Health WHO (WHO 2007a, s. 51-52)
proponują następujące kierunki rozwoju tej grupy: a) docenienie pielęgniarek jako
podstawowej kategorii pracowników opieki psychiatrycznej; b) zapewnienie odpowiedniej
1 zob.. „Zakres praktyki, standardy i kompetencje pielęgniarki zaawansowanej praktyki”. ICN 2009/PTP 2010
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 9
liczby wyszkolonych pielęgniarek; c) włączenie zagadnieo zdrowia psychicznego do
programów kształcenia zawodowego i podyplomowego.
Stygmatyzacja
Chorzy psychicznie często spotykają się z negatywnymi postawami społeczeostwa.
Bycie naznaczonym, traktowanym jak „nienormalny”, skutkuje tragicznym napiętnowaniem.
Wszyscy chorzy powinni byd traktowani z tym samym szacunkiem, który przynależy innym
ludziom. Dlatego też ze stygmatyzacją należy
walczyd, gdziekolwiek się ona ujawni.
Z napiętnowaniem wiąże się wstyd,
poczucie winy i tajemnica. Często prowadzi ona do
wyłączenia społecznego, stereotypowego
traktowania i dyskryminacji (Byrne 2000).
Stygmatyzację definiuje się jako
współwystępowanie następujących komponentów:
a) naznaczenie: dostrzeżenie i wskazanie różnic
w osobowości czy zachowaniach (odbiegających od
norm społecznych); b) stereotypizacja: powiązanie
dostrzeżonych różnic ze stereotypami
negatywnymi (na przykład osoby z poważnymi
schorzeniami są najczęściej traktowane jako niebezpieczne dla otoczenia); c) oddzielanie
„ich” od „nas”: klasyfikowanie osób naznaczonych negatywnie jako całkowicie odmiennych
od pozostałych, postrzeganie ich jako ludzi innej kategorii, w sytuacjach ekstremalnych –
odmawianie im cech ludzkich; d) utrata pozycji społecznej i dyskryminacja jako efekt trzech
powyższych elementów (Link, Phelan 2001).
Opinia publiczna formułuje także teorie dotyczące istoty chorób psychicznych
i sposobu, w jaki należy traktowad osoby z tymi chorobami. Teorie te podlegają wielu
wpływom, między innymi takim jak: czynniki kulturowe, osobisty kontakt z osobą chorą
i informacje medialne o ludziach chorych (Gaebel et al. 2006). W rzeczywistości twierdzi się,
że napiętnowanie społeczne związane z chorobami psychicznymi często szkodzi pacjentowi
bardziej niż sama choroba (Goodwin, Happell 2006), prowadzi w wielu obszarach do
dyskryminacji, np. bezdomności, utraty możliwości pracy, dostępu do edukacji i szkoleo,
a nawet braku dostępu do odpowiedniej opieki zdrowotnej (Happell et al. 2008). Może także
prowadzid do niechęci i rezygnacji z szukania pomocy medycznej (Kushner, Sher 1991).
Pielęgniarki pracujące z chorymi psychicznie muszą mied świadomośd wpływu
stygmatyzacji i starad się zapewnid wszystkim chorym odpowiednią opiekę realizowaną we
właściwym czasie. Napiętnowanie i dyskryminacja, towarzyszące chorobom psychicznym,
mogą byd także wyrażane przez pracowników opieki specjalistycznej, w tym pielęgniarki
psychiatryczne. Na szczęście indywidualny kontakt z chorymi i edukacja, która obala mity,
mogą prowadzid do zmiany postaw na lepsze (Emrich et al. 2003).
ICN potępia fakt, że na
całym świecie wciąż
obserwuje się przejawy
stygmatyzacji,
dyskryminacji, braku
opieki, ciągłości tej opieki i
dostępu do usług.
Pielęgniarki a zdrowie
psychiczne. Stanowisko ICN.
Wyd. 2008.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Często zdarza się też, że stygmatyzacja dotyka same pielęgniarki. Członkowie rodzin,
koledzy, starsze pielęgniarki – mogą zdecydowanie zniechęcad je od podejmowania pracy
w opiece psychiatrycznej. Niestety, piętno towarzyszące chorobom psychicznym jest jedną
z przyczyn braków kadrowych wśród pielęgniarek o przygotowaniu specjalistycznym w tym
zakresie. W niektórych krajach zarabiają one mniej niż pielęgniarki w innych obszarach
opieki, albo pracują w gorszych warunkach. Nie zawsze jednak się tak zdarza, gdyż
w niektórych krajach pielęgniarki psychiatryczne zarabiają więcej niż koleżanki o innej
specjalizacji.
Prawa osób chorych psychicznie
Deklaracja praw człowieka traktuje zdrowie psychiczne jako jedno z podstawowych
praw człowieka. Ich naruszenie może byd szkodliwe dla zdrowia psychicznego danej osoby,
które zależy między innymi od możliwości cieszenia się pełnią tychże praw (Gostin 2001).
Niektóre grupy społeczne są szczególnie narażone na naruszenia swoich podstawowych
praw, są to m.in. kobiety, dzieci, uchodźcy i chorzy psychicznie. Naruszenia takie mogą mied
miejsce w placówkach opieki psychiatrycznej (nieodpowiednia, szkodliwa, realizowana
w sposób upokarzający pacjenta opieka lub nieludzkie warunki życia). Z przypadkami
nieprzestrzegania praw człowieka można mied do czynienia także poza placówkami opieki.
Będą to: stygmatyzacja, mity i nieporozumienia dotyczące chorób psychicznych, oddziałujące
negatywnie na codzienne życie chorych, powodujące dyskryminację i odmowę realizacji
wielu praw (WHO 2005a). Na przykład chorzy psychicznie mogą spotykad się z odmową
realizacji niektórych praw obywatelskich (np. udział w głosowaniu, kierowanie pojazdami
mechanicznymi, posiadanie własności, zawieranie związków małżeoskich). Z subtelniejszymi
przejawami dyskryminacji spotykają się chorzy poszukujący pracy, miejsca zamieszkania,
możliwości leczenia (WHO 2005b). W uznaniu wagi ochrony praw osób chorych psychicznie
Organizacja Narodów Zjednoczonych opublikowała w 1991 roku Zasady ochrony osób
chorych psychicznie oraz poprawy opieki psychiatrycznej. Zawarto w nich sposób
postrzegania osoby i unikatowych potrzeb chorych, na przykład ich praw dotyczących
poszanowania prywatności, życia i pracy w społeczeostwie, dobrowolnego poddania się
leczeniu, uzyskania odpowiedniej terapii oraz składania skarg i zażaleo (SIngh 2001).
Udział w opiece
Coraz większą uwagę zwraca się na udział osób chorych we wszystkich aspektach
realizacji opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jednak udział ten wygląda różnie. Niektórzy
chorzy informują o jego braku czy włączeniu w niektóre tylko rodzaje usług (Tobin et al.
2002; Lammers, Happell 2004). W ostatnim badaniu Goodwin i Happell (2006) stwierdzili,
że sam system opieki często jest barierą dla aktywnego zaangażowania osób chorych
psychicznie w opiekę.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 11
Autorzy podkreślają, że kamieniem węgielnym wszystkich relacji terapeutycznych jest
potrzeba szacunku, jak również potrzeba zachęty do współpracy. Sama współpraca zaś
powinna byd procesem realizowanym wspólnie z pacjentem, a więc pacjent powinien byd jej
podmiotem, nie przedmiotem. Ogromne znaczenie udziału chorych w opiece wynika
z bogactwa ich doświadczenia, znajomości systemu z punktu widzenia jego użytkownika.
Tam, gdzie zaproszono pacjentów do współpracy, uzyskano bardzo pozytywne jej wyniki,
między innymi nawiązanie głębszych relacji między chorymi a pielęgniarkami (Eisen et al.
2000). Dlatego tak ważne jest aktywizowanie pacjentów we wszystkich typach i placówkach
opieki.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Rola leków psychotropowych
Osoby chore psychicznie żądają udostępnienia odpowiedniej informacji dotyczącej
(co najmniej) skutków ubocznych działania leków psychotropowych, przyczyn ich podawania
oraz niezbędnego okresu przyjmowania (Happell et al. 2004). Wielu pacjentów musiało się
nauczyd żyd na co dzieo ze skutkami ubocznymi (Usher 2001), dlatego tak ważne jest
przekazanie przez pielęgniarkę odpowiednich, aktualnych informacji. Zadaniem
pracowników opieki zdrowotnej jest wspieranie pacjentów w terapii lekowej, w tym
zwłaszcza wykorzystanie komunikacji nieformalnej i zwracanie uwagi na potrzebę
wyjaśnienia ewentualnych skutków ubocznych (Happell et al. 2004).
Medyczne klasyfikacje chorób psychicznych
Systemy klasyfikacyjne same w sobie polegają na pewnym etykietowaniu, a przez to
są silnie powiązane piętnowaniem dotyczącym chorób psychicznym. Stosuje się je do
rozpoznawania poszczególnych objawów i diagnozowania stanu pacjenta. Są pożyteczne
w medycynie, ale wykorzystywane też przez innych pracowników opieki zdrowotnej.
Pomagają również w doborze najskuteczniejszej terapii.
Ludzi opisuje się jako chorych psychicznie, jeśli ich zachowanie jest zgodne
z objawami wymienionymi w jednym lub dwóch obowiązujących obecnie systemach
klasyfikacyjnych:
Międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10-AM (International Classification
of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Australian Modification),
Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual DSM-IV-
TR).
Tabela 1.1. Kody ICD-10-AM
ICD-10-AM zawiera kody wszystkich schorzeo fizycznych i psychicznych. Oferuje listę 458 rodzajów chorób psychicznych oraz szczegółową listę diagnoz klinicznych towarzyszących kodom. Kody schorzeo psychicznych rozpoczynają się od litery F. Zawierają następujące kategorie:
F00-F09 Zaburzenia psychiczne organiczne, włącznie z zespołami objawowymi, takimi jak demencja czy delirium
F10-F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych
F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe
F30-F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)
F40-F49 Zaburzenia nerwicowe związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoformiczne)
F50-F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi
F60-F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 13
F70-F89 Upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju psychicznego
F90-F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciostwie i w wieku młodzieoczym (Barling 2005 s. 165).
Tabela 1.2. Klasyfikacje DSM-IV-TR
DSM-IV-TR to klasyfikacja wieloosiowa. Obejmuje następujących 5 osi:
Oś 1 – zaburzenia kliniczne, np. głęboka depresja
Oś 2 – zaburzenia osobowości, zaburzenia rozwojowe, np. pograniczne zaburzenie osobowości
Oś 3 – stany ogólnomedyczne, np. nadciśnienie
Oś 4 – problemy psychospołeczne i środowiskowe, wpływające na zdrowie psychiczne człowieka, np. trudności finansowe, bezdomnośd
Oś 5 – poziom przystosowania, oceniony za pomocą Skali Ogólnej Oceny Funkcjonowania (ang. Global Assessment of Functioning Score – GAF Score)
Niniejszy rozdział zawierał ogólny obraz zachorowalności na choroby psychiczne oraz
analizę zadao realizowanych przez pielęgniarki psychiatryczne. W kolejnym zajmiemy się
dyskusją nad współczesnymi kierunkami rozwoju pielęgniarstwa psychiatrycznego.
Rozdział 2. Współczesne kierunki rozwoju pielęgniarstwa
psychiatrycznego
Modele teoretyczne i pojęciowe stosowane w pielęgniarstwie psychiatrycznym
Modele teoretyczne
Istnieje wiele teorii dotyczących chorób psychicznych. Każda z nich przedstawia
własny pomysł na to, skąd i dlaczego one się biorą. Dostępne teorie są pomocne w pracy
pielęgniarek psychiatrycznych, ponieważ zawierają trochę elementów psychoanalizy, teorii
rozwoju, podstaw biologicznych, teorii behawioralnej, społecznej i interpersonalnej. Wiele
pielęgniarek woli jednak podejście wielowymiarowe, wykorzystując wiedzę reprezentowaną
przez różne podejścia, nie tylko jednostronną (Happell et al. 2008).
Modele pojęciowe
Modele pojęciowe zawierają pojęcia i uwarunkowania rzeczywiste reprezentujące
abstrakcyjny wymiar teorii. Teorie często są bardzo skomplikowane, łatwiej więc zrozumied
je, jeśli zostaną rozbite na pewne pojęcia lub modele. Główne modele wykorzystywane
w pielęgniarstwie psychiatrycznym to: medyczny, psychospołeczny, społeczny
i interpersonalny.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Model medyczny
Model medyczny zakłada, że choroba psychiczna jest wynikiem pewnej formy
patologii. W związku z tym traktuje się ją w taki sam sposób jak choroby somatyczne.
W efekcie takiego podejścia zwolennicy tego modelu próbują udowodnid, że przyczyn chorób
psychicznych należy szukad w zmianach genetycznych, organicznych lub funkcji
fizjologicznych. Model medyczny ma wiele wspólnego z modelami klasyfikacyjnymi, takimi
jak Kryteria diagnostyczne według DSM-IV-TR czy ICD-10-AM, które obecnie są podstawą
klasyfikacji i diagnoz psychiatrycznych. Ostatni rozwój technologiczny doprowadził do
lepszego poznania organicznych uwarunkowao chorób psychicznych. Na przykład w kilku
badaniach wykazano, że ponad 50 różnych neurotransmiterów jest genetycznie powiązana
z rozwojem schizofrenii (Barkway 2005).
Model psychospołeczny
Teorie psychospołeczne wywodzą się z założenia, że osobowośd człowieka wpływa na
jego zachowanie. Jest ich wiele, na przykład teoria psychoanalizy, według której mechanizmy
obronne mają za zadanie chronid umysł świadomy, psychologia behawioralna, której
zwolennicy wierzą we wzmacnianie zachowao, które prowadzi do ich powtórzeo,
psychologia humanistyczna, która wyodrębnia trzy główne kategorie potrzeb: 1)
podstawową potrzebę przetrwania, 2) psychologiczną potrzebę przynależności i szacunku do
siebie, oraz 3) potrzebę samorealizacji, czyli możliwości realizacji swojego potencjału.
Modele społeczne
Ten model większe znaczenie przypisuje oddziaływaniu szerszych czynników
społecznych na daną osobę niż poszukiwaniu przyczyn indywidualnych zachowao.
Na przykład – na każdego człowieka oddziałują zmienne takie, jak płed, wiek, wykształcenie,
zawód, status społeczno-ekonomiczny, miejsce zamieszkania. Innymi słowy, socjologowie
uważają, że przyczyną choroby nie jest umysł człowieka, ale oddziaływanie społeczeostwa,
w którym żyje (Barkway 2005).
Model biopsychospołeczny
Został on zaproponowany ze względu na krytykę innych modeli, związaną zwłaszcza
z ich niemożnością wytłumaczenia przyczyn, dla których niektórzy chorują psychicznie, a inni
nie. Jego istota polega na połączeniu trzech wcześniej omawianych modeli, tzn. czynników
biologicznych, psychologicznych i społecznych. Zwraca on uwagę na wpływ różnych
czynników na daną osobę, który może przyczyniad się do rozwoju choroby.
Model interpersonalny
Cechą odróżniającą pielęgniarstwo psychiatryczne od innych specjalizacji
zawodowych jest zwracanie szczególnej uwagi na relacje interpersonalne. Są one oczywiście
ważne także w pracy innych pielęgniarek, ale tu stanowią kluczowy element, przez co stały
się podstawą rozwoju teorii pielęgniarstwa psychiatrycznego (Happell et al. 2008). Hildegard
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 15
Peplau, uważana za pionierkę teorii pielęgniarstwa, wyjaśniła znaczenie relacji
terapeutycznej dla pielęgniarstwa psychiatrycznego. Jej książka Relacje interpersonalne
w pielęgniarstwie (Interpersonal Relations in Nursing) omawia znaczenie tejże oraz
uzasadnia, dlaczego więź taka jest podstawowym elementem pracy z pacjentami. Innymi
słowy, nawiązywanie relacji jest elementem niezbędnym w pracy pielęgniarki
psychiatrycznej, ważniejszym od jakiejkolwiek innej terapii (Barkway 2005).
Od modelu dualistycznego do holistycznego
Z dualizmem mamy do czynienia, gdy umysł i ciało są postrzegane jako dwa odrębne
podmioty. Psychiatrzy będący zwolennikami tego poglądu koncentrują się coraz bardziej na
objawach, z wyłączeniem większości innych elementów. Model ten jednak nie daje się
utrzymad, ponieważ chorzy uznali takie koncentrowanie się na objawach i problemach za
nieprzynoszące im żadnej pomocy. Przyjmując postawę holistyczną, pielęgniarki zaczęły
zwracad uwagę na wszystkie aspekty życia pacjenta, w tym ich doświadczenia, na znaczenie
przypisywane relacji z samym sobą, innymi, środowiskiem społecznym i ogółem
społeczeostwa, na budowanie zaufania i poszanowanie praw każdego indywidualnie. W tym
podejściu troska i opieka zyskały dla wielu pielęgniarek nowe znaczenie. Jego realizacja nadal
jednak stanowi wyzwanie w wielu systemach opieki, zwłaszcza tych zdominowanych przez
model medyczny (Stanton, Tooth 2008).
Od modelu deficytów do modelu mocnych stron
Całkiem niedawno przestano koncentrowad się na brakach, a zaczęto pracowad nad
rozwijanie mocnych stron. Zgodnie z tym modelem, wszyscy ludzie mają jakieś cele, talenty i
zaufanie, a wszystkie środowiska oferują możliwości konieczne do odniesienia sukcesu.
Niestety, często nie dostrzega się tych pozytywów, koncentrując na ograniczeniach czy
dysfunkcjach danego człowieka. Podejście pozytywne pozwala nam skoncentrowad się raczej
na potencjale niż problemach, możliwościach nie przeszkodach, zdrowiu i dobrym
samopoczuciu – nie chorobie. To jest ważne w pracy z chorymi psychicznie, którzy najczęściej
wolą, aby zajmowad się tym, co są w stanie zrobid, aby zmienid swoje życie (Stanton, Tooth
2008). Ten model koresponduje z modelem promocji zdrowia.
Aktualne kierunki rozwoju promocji zdrowia psychicznego, zapobiegania chorobom
i rehabilitacji – a zadania pielęgniarek
Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w opiece nad osobami chorymi psychicznie.
Cytowany już Atlas WHO (WHO 2007a) twierdzi, że pielęgniarki posiadające odpowiednie
przygotowanie mogą wykonywad znacznie więcej zadao niż czynią to obecnie, a rozszerzenie
ich ról powinno zostad uwzględnione w planach dotyczących rozwoju opieki psychiatrycznej
na całym świecie. Jest to szczególnie ważne w tych krajach, gdzie brakuje specjalistów
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
z innych zawodów (WHO 2007). Pamiętając o stopniu zachorowalności na choroby
psychiczne na całym świecie, władze w poszczególnych krajach powinny dostrzec potrzebę
poprawy wyników tej specjalistycznej opieki (Murray, Lopez 1996). W efekcie, zamiast
koncentrowad się na leczeniu, należałoby zacząd zachęcad i działad w zakresie promocji
zdrowia psychicznego i zapobieganiu występowania tego typu problemów, w całym
społeczeostwie, a zwłaszcza w grupach ryzyka. Takie stanowisko znalazło poparcie w tekście
WHO Investing in Mental Health (WHO 2003b), w którym stwierdza się, że największy wpływ
na zdrowie psychiczne ma nie specjalistyczne leczenie, ale otaczająca pacjentów
rzeczywistośd. Odpowiedź leży więc w promocji zdrowia psychicznego – działalności, która
powinna byd realizowana wspólnie przez wielu partnerów, reprezentujących różne dziedziny
(WHO 2005c).
Termin „promocja zdrowia” jest obecnie często stosowany zamiast „edukacji
zdrowotnej”, ponieważ w swojej definicji zakłada połączenie tejże edukacji i podstawowych
działao związanych z zapobieganiem chorobom, dotyczących zmian w zachowaniach
i środowisku (Jirojwong, Liamputtong 2008).
Promocja zdrowia psychicznego ma na celu poprawę zdrowia publicznego, wymaga
jednak szerokiego zaangażowania społecznego. Jest realizowana w formie działao
i orędownictwa dotyczących wszystkich determinant zdrowia psychicznego, na które
możemy mied wpływ (WHO 2005a).
Strategie promocji zdrowia psychicznego obejmują: programy kierowane do matek
z małymi dziedmi, warsztaty radzenia sobie ze stresem dla pracowników, programy
umiejętności życiowych dla dzieci (z uwzględnieniem rozwoju umiejętności komunikacyjnych
w szkole, aby zmniejszyd zjawisko przemocy), programy rozwoju środowisk lokalnych, różne
programy wspierające, programy dla małych społeczności sąsiedzkich. Chod jest to sprawa
ważna dla każdego z nas, szczególny potencjał w realizacji tej promocji mają pielęgniarki
POZ. Przykładem może byd rozwinięta w niektórych krajach współpraca położnych,
pielęgniarek pediatrycznych i psychiatrycznych. Współpraca ta, zainicjowana w związku
z promocją zdrowia psychicznego, rozwinęła się w programy prewencji i wczesnego
wykrywania/ wczesnego reagowania, dotyczące okołoporodowych zaburzeo afektywnych
(McNamara 2004).
Największe problemy, z jakimi mierzą się osoby odpowiedzialne za promocję zdrowia
psychicznego, to brak infrastruktury, zasobów ludzkich, materialnych, a także brak
poszanowania praw człowieka (WHO 2005a).
Osoby cierpiące na poważne, długoterminowe schorzenia psychiczne, są objęte
rehabilitacją. Jej celem jest pomoc w powrocie do takiego funkcjonowania człowieka, jakie
realizował on przed wystąpieniem choroby. Pierwszym celem jest reintegracja w środowisku
lokalnym, przy czym całkiem niedawno proces jego realizacji koncentruje się na powracaniu
do zdrowia, a nie na chorobie. Tak prowadzona rehabilitacja skupia się na indywidualnych
celach i wynikach pacjenta, pielęgniarka współpracuje z nim w zakresie planowania terapii –
od momentu rozpoznania choroby bądź przyjęcia do szpitala. Powrót do zdrowia jest tu
rozumiany inaczej niż w medycynie, jest budowany na nadziei i rozumieniu, że chodzi raczej
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 17
o permanentnie realizowany proces niż o osiągnięcie planowanego wyniku (co się może
nigdy nie wydarzyd). Model rehabilitacji zorientowanej na wyzdrowienie zachęca zarówno
chorego, jak i pielęgniarkę, do zachowania nadziei (Muir-Cochrane et al. 2005).
Podstawowe zasady praktyki zorientowanej na wyzdrowienie
Zmiana profilu opieki psychiatrycznej. Odejście od koncentracji na realizacji procesu
terapeutycznego i reagowania na objawy na rzecz udostępniania zasobów danej
społeczności, zwiększających dostęp mieszkaoców do życia i zasobów społecznych
oraz wykorzystywanie dostępnych szans i możliwości.
Realizatorzy opieki muszą gromadzid informację zwrotną o oferowanych usługach i na
jej podstawie wprowadzad konieczne zmiany.
Konieczna jest współpraca, dzielenie się władzą, obalanie mitów dotyczących
wszechwładzy i wszechwiedzy pracowników opieki.
Opieka psychiatryczna musi akceptowad fakt, że bycie aktywnym obywatelem
i członkiem społeczeostwa jest warunkiem powrotu do zdrowia – a nie odwrotnie
(bycie zdrowym warunkuje korzystanie z praw obywatelskich).
Pracownicy opieki nie muszą mied dostępu do różnych form pomocy oferowanych
pacjentom przez społecznośd lokalną.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Stanton, Tooth 2008, s. 23.
Ocena stanu zdrowia psychicznego, dobrego samopoczucia i umiejętności radzenia sobie w
życiu
Proces oceny jest zazwyczaj punktem wyjścia dla diagnozy, planowania terapii lub
rehabilitacji (Happell et al. 2008). Hapell et al. (2008) przypominają, że podczas zbierania
informacji bardzo ważne jest uwzględnienie punktu widzenia osoby szukającej pomocy.
Elementy oceny stanu zdrowia psychicznego
Ocena stanu zdrowia psychicznego zazwyczaj składa się z następujących elementów:
ocena diagnostyczna,
ocena behawioralna,
ocena psychospołeczna,
ocena humanistyczna,
ocena holistyczna (całościowa).
Zależnie od potrzeb pacjenta, może ona również obejmowad kolejne składniki:
ocena ryzyka popełnienia samobójstw,
możliwośd wystąpienia zachowao o charakterze agresywnym lub przemocy,
ocena poziomu nadużywania substancji.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Test MSE (ang. Mental Status Examination, badanie stanu psychicznego)
Stanowi on zazwyczaj kluczowy element oceny, zwłaszcza jeśli osoba nie ma
bezpośrednich objawów fizykalnych lub innych. Przeprowadzany na początku spotkania, test
MSE powinien byd powtarzany regularnie, jako że stan psychiczny pacjenta zmienia się
(Happell et al. 2008). MSE jest prowadzony metodą częściowo ustrukturyzowanego
wywiadu, jako narzędzie pozwalające wielowymiarowo ocenid bieżący stan psychiczny
i neurologiczny pacjenta (Barling 2005). Poza wywiadem, w którym pielęgniarka (lub inny
pracownik opieki zdrowotnej) zadaje pacjentowi zestaw uprzednio przygotowanych pytao,
a także dokonuje obserwacji.
Główne kategorie i przykładowe deskryptory stosowane w MSE przedstawiono w Tabeli 2.1.
Tabela 2.1. Główne kategorie i deskryptory badania MSE
Kategoria Deskryptory
wygląd zewnętrzny ogólna ocena wyglądu zewnętrznego, obejmująca uczesanie, ubranie, sposób zachowania, postawę
zachowanie – ogólnie W tej kategorii mieści się wiele różnych zachowao motorycznych, takich jak maniery i gesty. Może również obejmowad mimikę twarzy – grymasy, drgnienia, skurcze, tiki, objawy podniecenia; postawy – takie jak przyjazne nastawienie, zakłopotanie, obawy, gniew, rozżalenie.
Mowa Obejmuje – ilośd, częstotliwośd i jakośd wypowiedzi, na przykład gadatliwośd, wielomównośd, rozmownośd, gawędziarstwo, nierozmownośd; powolnośd, gwałtownośd, presja; jąkanie się, zacinanie, niepewnośd, wahania w wypowiedzi.
Nastrój Głębokośd, czas trwania, zmiany i intensywnośd uczud. Nastrój można opisad jako: przytępiony, przybity lub normalny, albo też odpowiedni lub nieodpowiedni, dopasowany lub nie, ekspansywny, podniecony, euforyczny, normalny, depresyjny lub labilny. Pomocne są tu: wyraz twarzy i język ciała.
sposób myślenia Chodzi tu zarówno o treśd, jak i formę. Jako formę traktuje się brak lub nadmiar myśli, na przykład gwałtowne myśli (zalew pomysłów lub myślenie powolne, niepewne, ociężałe. Można je także opisywad jako niejasne, bez wyraźnego kierunku czy tematu. Powiązania myślowe można opisywad jako luźne, lub bez powiązao „przyczyna-skutek” (łaocuch myśli). Niepowiązane, przypadkowe, krążące (wokół tematu), jak również wymijające, chaotyczne czy konfabulacje (budowanie opowieści). Treśd może zawierad złudzenia (fałszywe opinie), urojenia odniesienia, urojenia wpływu, natrętne lub obsesyjne. Złudzenia można także klasyfikowad jako paranoidalne, prześladowcze, manię wielkości, somatyczne lub nihilistyczne w treści.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 19
Kategoria Deskryptory
Postrzeganie Tu uwzględnia się halucynacje (wizje lub obrazy nierzeczywiste), iluzje, depersonalizację (poczucie bycia kimś innym), oderwanie od siebie i środowiska, fantazje, sny na jawie. Halucynacje można także opisywad ze względu na zmysł, którego dotyczą, na przykład słuchowe, wizualne, dotykowe, węchowe, smakowe.
zmysły i poznanie Tu opisuje się poziomy świadomości, pamięd (na przykład zdolnośd natychmiastowego zapamiętywania i przypominania, pamięd świeża, pamięd trwała i nietrwała, orientacja – świadomośd miejsca i osoby, koncentracja i skupienie uwagi, na przykład zdolnośd liczenia i koncentracji umysłowej, umiejętnośd myślenia abstrakcyjnego (rozumienie pojęd).
zrozumienie i ocena Wgląd w potencjał osoby, aby poznad jego/jej obecną sytuację i poziom rozumienia jego/jej choroby i/lub zdrowia. Ocena obejmuje rozumienie najbardziej prawdopodobnych wyników dawnych i obecnych zachowao, zdolnośd przewidywania ich skutków.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Happell et al. 2008, s. 109-110.
Wywiad, metoda najczęściej stosowana w MSE, jest zazwyczaj przeprowadzany
w czasie pierwszego spotkania. Często jednak wraca się do niego także przy kolejnych
spotkaniach, aby sprawdzid bieżące samopoczucie pacjenta.
Tabela 2.2. Zakres obserwacji prowadzonej podczas wywiadu
1. wyraz twarzy, smutek lub strach
2. nerwowośd
3. dziwne ruchy
4. niewłaściwe odpowiedzi na pytania
5. bardzo szybkie tempo mówienia
6. bardzo wolne tempo mówienia
7. ogólny poziom higieny i zadbania
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 23-24.
Narzędziem najczęściej wykorzystywanym do badania funkcji kognitywnych jest test
MMSE (ang. Mini Mental Status Examination). Jest on szczególnie pożyteczny przy
podejrzeniu o uraz głowy lub demencję(Barling 2005), powszechnie stosowany w badaniu
osób starszych. Test MMSE składa się z 19 pytao, maksymalny wynik do uzyskania wynosi 30.
Ocena ryzyka popełnienia samobójstwa to kolejny ważny element oceny stanu
zdrowia psychicznego. Niskie ryzyko oznacza, że pacjent nie miał wcześniejszych
predyspozycji do myśli samobójczych. Średni wskaźnik sugeruje, że dana osoba mogła mied
myśli samobójcze, ale bez żadnych planów lub zamierzeo. Osoby z wysokim wskaźnikiem
planują popełnienie samobójstwa i mają dostęp do potrzebnych środków. Te ostatnie
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
najczęściej nie korzystają z żadnych form wsparcia społecznego, mogły niedawno przeżyd
jakąś stratę, często nie mają też żadnych planów na przyszłośd (Barling 2005).
Mężczyźni między 15 a 30 rokiem życia.
Wcześniej udokumentowane próby samouszkodzeo.
Wcześniejsze próby samobójcze.
Schorzenia psychiczne – najczęściej depresja lub schizofrenia.
Nałogowe spożywanie substancji (np. alkoholu).
Niedawne przeżycia stresogenne, np. rozwód, utrata pracy, zerwanie relacji, śmierd osoby
bliskiej.
Rocznica tego typu wydarzeo.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 371.
Jeśli pielęgniarka stwierdzi, że istnieje ryzyko popełnienia samobójstwa przez
pacjenta, bardzo ważna jest bezpośrednia z nim rozmowa o jego problemach. Pytania
stawiane przez pielęgniarkę mogą pomóc określid poziom ryzyka (zob. Tabela 2.3
z przykładowymi pytaniami). Na przykład – planowanie samobójstwa może świadczyd
o ryzyku średnim, natomiast planowanie i dostęp do środków koniecznych do jego realizacji
– ryzyko wysokie.
Tabela 2.3 Pytania do wykorzystania w rozmowie z pacjentem podejrzewanym o myśli
samobójcze
Czy w pewnych okresach czujesz się „przybity” lub smutny?
Czy kiedykolwiek miałeś uczucie, że nie warto żyd?
Kiedy się tak czujesz – czy zdarzyło ci się pomyśled o samobójstwie?
Jak myślisz, w jaki sposób mógłbyś to zrobid?
Czy podjąłeś jakieś kroki, aby zrealizowad ten plan?
Czy myślałeś o tym, kiedy mógłbyś to zrobid?
Co powstrzymuje cię, jak dotąd, przed popełnieniem samobójstwa?
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 371.
W pracy z osobą z wysokim poziomem ryzyka popełnienia samobójstwa ogromnie
ważna jest jej ścisła obserwacja i dobra komunikacja. Obserwacja realizowana jest często w
układzie „jeden na jeden” i nazywana „towarzyszeniem” (ang. specialling). Ma na celu
zapobieżenie zrobieniu sobie krzywdy przez pacjenta. W takiej sytuacji pacjent przebywa
najczęściej w placówce opieki psychiatrycznej na obserwacji.
Pożytecznym byłoby posiadanie narzędzia oceny ryzyka popełnienia samobójstwa
przez pacjentów. Takim narzędziem przygotowanym przez pielęgniarki jest The Nurses’
Global Assessment of Suicide Risk (NGASR – ocena pielęgniarska ryzyka popełnienia
samobójstwa) (zob. Tabela 2.4). Im wyższy wynik uzyskiwany za jego pomocą, tym wyższe
ryzyko popełnienia samobójstwa, przy czym 12 i więcej oznacza bardzo wysoki poziom
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 21
ryzyka (Cutcliffe, Barker 2004). Dostępne są także inne narzędzia oceny ryzyka popełnienia
samobójstwa.
Tabela 2.4. The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)
prognozowana zmienna wartośd
obecnośd/ oddziaływanie poczucia braku nadziei ostatnie stresogenne wydarzenia, np. utrata pracy, problemy finansowe, sprawy sądowe udokumentowane myśli prześladowcze udokumentowana depresja/ utrata zainteresowania lub utrata odczuwania przyjemności udokumentowane wycofanie się wcześniejsze zamiary samobójcze udokumentowany plan popełnienia samobójstwa poważne problemy psychiatryczne lub samobójstwa w historii rodziny przeżywana niedawno żałoba lub zerwanie relacji historia psychoz wdowieostwo wcześniejsze próby samobójcze historia ubożenia, pogarszania się sytuacji społeczno-ekonomicznej historia nadużywania (lub odstawiania) alkoholu choroba terminalna
3
1 1
3 1 1 3 1 3 1 1 3 1 1 1
Ogółem 25 Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Cutcliffe, Barker 2004 s. 395.
Zadania pielęgniarek w odniesieniu do działao w leczeniu somatycznym
Psychofarmakologia
Usher et al. (2008) wyjaśnia, że psychofarmakologia oparta jest na modelu
zakładającym, że rozwój objawów choroby psychicznej jest spowodowany przede wszystkim
przez zakłócenia biochemiczne pracy mózgu. Model ten koncentruje się na zdiagnozowaniu
choroby (chorób) pacjenta, w celu ich wyleczenia lub złagodzenia objawów, poprzez
zastosowanie leczenia somatycznego, na przykład leków psychotropowych. Dzięki rozwojowi
badao nad tymi farmaceutykami i ich wynikom osoby chore spędzają mniej czasu
w szpitalach i doświadczają mniejszej liczby skutków ubocznych. Zyskały więc sobie one
większą akceptację pacjentów (Epstein et al. 2006). Wobec nacisków na zwiększenie
dostępności opieki zdrowotnej na poziomie społeczności lokalnej, leki psychotropowe
jeszcze zyskały na znaczeniu, chod ich stosowanie pozostaje kontrowersyjne (Frank et al.
2005).
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Tabela 2.5. Zalety i wady stosowania leków psychotropowych
Zalety Wady
Zmniejszenie lub eliminacja psychozy/zaburzeo nastroju i/lub objawów behawioralnych, których wcześniej nie można było usunąd.
Możliwośd wystąpienia efektów ubocznych, czasami bardziej problematycznych niż podstawowe objawy chorobowe.
Poprawa codziennego funkcjonowania w wyniku zmniejszenia/ eliminacji objawów, zwiększonego poczucia bezpieczeostwa osobistego, zmniejszonego potencjalnego ryzyka wobec innych.
Pogorszenie jakości życia, ze względu na ograniczenie możliwości realizacji codziennych funkcji, ze względu na efekty uboczne (takie jak np. uspokojenie polekowe).
Zmniejszone napiętnowanie i dyskryminacja społeczna, w wyniku braku objawów.
Nasilenie napiętnowania społecznego i dyskryminacji, spowodowane braniem leków psychotropowych oraz widoczną obecnością efektów ubocznych.
Poprawa jakości życia i dobrego samopoczucia, ze względu na zmniejszenie/ zlikwidowanie objawów; wzrost szacunku do samego siebie.
Trudny dostęp i wysokie koszty leków.
Większe poczucie samokontroli i samowystarczalności, dzięki decyzji o przyjmowaniu leków.
Poczucie bycia kontrolowanym i/lub zmuszanym przez innych do przyjmowania leków, w celu zmniejszenia objawów choroby psychicznej.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2008, s. 11.
Przestrzeganie zaleceo farmakologicznych
Podstawowym problemem w terapii farmakologicznej jest nieprzestrzeganie zaleceo
i trudności z regularnym przyjmowaniem leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi (Usher et al.
2008). Stwierdzono wiele przyczyn, dla których pacjenci nie przestrzegają zaleceo
farmakologicznych. Należą do nich: trudności w zdobyciu i opłaceniu leków oraz efekty
uboczne ich działania - oba te czynniki mogą byd krępujące i stygmatyzujące. Czasami
pacjenci podejmują świadomą decyzję o niebraniu leków, ponieważ uważają, że ich nie
potrzebują lub nie chcą (Cooper et al. 2007; Baker et al. 2006; Muir-Cochrane et al. 2006;
Happell et al. 2004).
W niektórych krajach mogą występowad trudności w utrzymaniu ciągłości terapii
lekowej. Na przykład budżety farmakologiczne w szpitalach wyczerpują się przed koocem
roku, nie można więc dokupid potrzebnych środków. Leki mogą byd dostępne w szpitalach,
ale niedostępne i zbyt kosztowne dla pacjenta indywidualnego już wypisanego ze szpitala.
Ważne jest, aby pielęgniarki (w miarę swoich możliwości) sprawdziły, czy pacjent będzie
mógł kontynuowad tę terapię.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 23
Terapia elektrowstrząsowa (ECT)
Wynaleziona w 1938 roku we Włoszech, ECT pozostaje aktualną metodą leczenia
biologicznego. Polega na założeniu na głowę pacjenta metalowych elektrod (jedno- lub
dwustronnych) i puszczeniu przez nie prądu elektrycznego. ECT jest powszechnie
akceptowana jako terapia skuteczna dla pacjentów chorych na depresję, zwłaszcza tych
z wysokim wskaźnikiem ryzyka popełnienia samobójstwa (Palmer 2005). Chod wiąże się z nią
wiele kontrowersji, jest jednak uważana za procedurę skuteczną i bezpieczną, pod
warunkiem przeprowadzenia w znieczuleniu ogólnym.
Tabela 2.6. Zadania pielęgniarek w terapii elektrowstrząsowej
Wspieranie i przygotowanie pacjenta do terapii.
Umieszczenie uziemienia w ustach pacjenta, przed podaniem środka znieczulającego.
Obserwacja podczas procedury.
Pomoc po zabiegu, w powrocie na oddział.
Pomoc i wsparcie w dochodzeniu do siebie.
Dokumentacja wyników.
Zadania pielęgniarek w innych działaniach terapeutycznych
Terapia relaksacyjna
Jest stosowana w zwalczaniu stresu. Sukces tej techniki wiąże się z założeniem, że
człowiek nie może byd jednocześnie zestresowany i zrelaksowany (Palmer 2005). Pielęgniarki
mogą stosowad terapię relaksacyjną pracy z pacjentami w wielu różnych placówkach. Jest
skuteczna, łatwa i wymaga minimalnych środków. Znanych jest bardzo wiele technik
relaksacyjnych stosowanych w celu obniżenia poziomu stresu. Na przykład rozluźnianie
zespołów mięśni (ang. progressive muscle relaxaction – PMR), polegający na napinaniu
i rozluźnianiu poszczególnych grup mięśni, kontrolowany oddech – głęboki i spowolniony,
nagrania relaksacyjne (odpowiednia muzyka, głos); kontrolowana wyobraźnia pomagająca
pacjentowi stworzyd sobie obraz bezpiecznego schronienia (Horsfall, Stuhlmiller 2000).
Tabela 2.7. Technika relaksacyjna
Połóż się wygodnie.
Skoncentruj się na własnym oddechu.
Staraj się świadomie oddychad przez nos.
Teraz zrób wdech przez lewą dziurkę od nosa, a wydech przez prawą.
Powtórz to dwiczenie 5 racy, następnie zmieo.
Teraz zrób wdech przez prawą dziurkę, a wydech przez lewą.
Po 5 powtórzeniach ponownie zmieo porządek i dwicz przez co najmniej 5 minut.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Poradnictwo
Poradnictwo to sposób leczenia realizujący 2 cele: 1) poszukiwanie rozwiązao dla
istniejących problemów; 2) udzielanie wsparcia i pomocy. Pracownik opieki zdrowotnej
kontaktuje się z pacjentem i pracuje z nim, aby rozpoznad problemy, znaleźd dla nich
rozwiązanie (także z wykorzystaniem odpowiednich technik rozwiązywania problemów),
udzielad porad dotyczących specyficznych objawów. Poradnictwo jest pewną umiejętnością,
bardzo pożyteczną, której każdy przedstawiciel zawodów medycznych może się nauczyd
(Patel 2003).
Doradzając pacjentom indywidualnym, trzeba pamiętad o podstawowych zasadach
komunikacji: aktywnym słuchaniu, parafrazowaniu, stawianiu raczej otwartych niż
zamkniętych pytao, podsumowywaniu najważniejszych kwestii – tak aby mied pewnośd, że
się właściwie zrozumiało rozmówcę.
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapia poznawczo-behawioralna (ang. cognitive behavioural therapy – CBT zakłada
istnienie wzajemnych relacji miedzy myślami, uczuciami, zachowaniami, biologią
i otoczeniem człowieka (Palmer 2005). W efekcie stosuje się ją, aby pomóc pacjentowi
w świadomym przyjrzeniu się automatycznie pojawiającym się, negatywnym myślom. Osiąga
się to, pomagając pacjentowi w skoncentrowaniu się na własnych myślach, a następnie
zmienianiu konkretnych myśli bądź sposobu myślenia w ogóle. Terapia ta jest prowadzona
przez pewien okres, a pacjenta zachęca się do samodzielnej pracy z własnymi myślami, do
zapisywania przykładów myśli pojawiających się automatycznie (np. w specjalnych
dziennikach czy przedstawiania ich w formie plastycznej), co ma pomóc w ich przekształcaniu
w myślenie pozytywne (Palmer 2005).
Tabela 2.8. Dziennik myśli negatywnych
Negatywne opinie o świecie, o sobie czy o przyszłości może spowodowad unikanie pewnych
sytuacji, poddawanie się, uleganie czyimś decyzjom, działanie w poczuciu beznadziei.
Spróbuj rejestrowad wszystkie automatycznie pojawiające się negatywne myśli według
następującego porządku:
opisz wydarzenia, które spowodowały u Ciebie nieprzyjemne doznania,
nazwij uczucia, które Ci wtedy towarzyszyły,
zapisz myśli, które się pojawiły automatycznie,
oceo, jak bardzo wierzysz w to, że negatywne myśli są prawdziwie,
po chwili zastanowienia, zapisz kilka myśli, które byłyby logiczną reakcją na zaistniałą
sytuację,
wyobraź sobie, co mogłoby się stad, gdybyś w tej sytuacji zareagował myśleniem
pozytywnym.
Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Horsfall, Stuhlmiller 2000, s. 211.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 25
Wywiad motywujący
Wywiad motywujący jest skuteczną techniką psychoterapeutyczną, której celem jest
zmiana zachowania (Palmer 2005). Rozpoczyna się on od towarzyszenia danej osobie
w rozpoznawaniu problemu, a następnie podejmowaniu działao, które mają pomóc jemu/jej
w zmianie zachowania. Podobnie jak inne terapie ukierunkowane na zmianę, jego celem jest
zwiększenie motywacji danej osoby do zmiany zachowania. W wywiadzie motywującym
stosuje się wiele podejśd. Podejście proponowane przez Bundy’ego (2004) obejmuje
8 elementów, w tym m.in. zasady zmiany zachowania, takie jak: udzielanie porad, usuwanie
barier, stwarzanie możliwości wyboru, zmniejszanie atrakcyjności niepożądanych zachowao,
dwiczenie empatii, udzielanie informacji zwrotnej, wyjaśnianie celów i pomoc aktywna
(Bundy 2004). Zasady zmiany zachowania wymieniono w Tabeli 2.9.
Tabela 2.9. Pięd podstawowych zasad lub warunków zmiany
1. Wyrażanie empatii
2. Unikanie argumentów
3. Wspieranie samodzielności
4. Zmniejszanie oporu
5. Pozytywne przemianowanie.
Źródło: Bundy 2004
Wyzwania stojące przed pielęgniarstwem psychiatrycznym
Postępowanie z pacjentem agresywnym lub porywczym
Pielęgniarki najczęściej ze wszystkich grup pracowników opieki zdrowotnej spotykają
się z przemocą, a spośród nich najbardziej narażone są pielęgniarki psychiatryczne (Hesketh
et al. 2003). Przemoc może mied wymiar werbalny lub fizyczny, może również przybierad
formę napastowania seksualnego. Agresja lub przemoc są nie tylko poważną barierą
utrudniającą rekrutację do tej specjalności, ale mogą mied poważne konsekwencje dla
samych pielęgniarek. Wskazuje się na wielowymiarowośd skutków przemocy, m.in. jej aspekt
emocjonalny (np. nerwowośd, poczucie bezradności), społeczny (obawa przed pacjentami,
trudności z powrotem do pracy); poznawczy (np. całkowite zaabsorbowanie napaścią)
i fizjologiczny (np. problemy ze snem, reakcja przestrachu). Oczywiście, objawy te są
podobne dla zespołu stresu pourazowego. Niestety, zjawisko to ma charakter globalny, ze
wszystkimi tego konsekwencjami osobistymi i zawodowymi, wpływa także bez wątpienia na
jakośd opieki sprawowanej nad pacjentami (Lanza et al. 2006).
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Tabela 2.10. Zachowania, które mogą oznaczad narastanie agresji
Gwałtowny, głośny lub wulgarny sposób mówienia.
Nagła zmiana poziomu świadomości, np. pogorszenie orientacji, wzrost niepewności.
Zaciśnięcie szczęk, zgrzytanie zębami, zaczerwienienie twarzy, zwężenie oczu,
poruszanie nozdrzami, gwałtowny oddech.
Nagła zmiana nastroju, nastroje skrajne.
Ciągłe przemieszczanie się, niemożnośd spokojnego siedzenia w jednym miejscu.
Halucynacje – słuchowe, wzrokowe, mogą byd także dostosowane do poleceo.
Nagła zmiana nastroju u osoby, która była uprzednio poruszona i stwarzała
zagrożenie dla otoczenia.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Distasio 2002, s. 58-64.
Przy pacjencie agresywnym bardzo ważne jest zachowanie spokoju i kontroli nad
sytuacją. Umiejętności pożyteczne w postępowaniu wobec osoby niebezpiecznej dla
otoczenia wymieniono w Tabeli 2.11.
Tabela 2.11. Umiejętności pielęgniarek potrzebne w kontakcie z pacjentem agresywnym
Spokojne podejście do pacjenta.
Łagodny i spokojny sposób mówienia.
Unikanie długiego kontaktu wzrokowego.
Zachowanie bezpiecznej odległości od pacjenta.
Okazywanie kontroli nad sytuacją.
Taki sposób mówienia i działania, który nie będzie przez pacjenta odbierany jako
zagrożenie dla niego.
Odpowiednio do sytuacji – pozostawianie możliwości wyboru.
Słuchanie.
Korzystanie z pomocy innych pracowników.
Postępowanie zgodnie z obowiązującymi w danej placówce procedurami (o ile są
dostępne).
W razie potrzeby, podanie leku PRN (leku na żądanie przyp. red.) i odosobnienie.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 366.
Praca z osobą samookaleczającą się
Samookaleczanie odróżnia się od prób samobójczych, ponieważ osoba dokonująca go
nie musi mied intencji uczynienia sobie poważnej krzywdy. Z aktem samookaleczenia mamy
do czynienia wówczas, gdy osoba świadomie i celowo rani swoje ciało, próbując w ten
sposób uwolnid się od cierpienia emocjonalnego. Samookaleczenie często łączy się
z przemocą, lękami, depresją lub pogranicznym zaburzeniem osobowości. W pracy z takim
pacjentem ważne są: stałe monitorowanie, otwarta komunikacja, otwartośd w myśleniu,
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 27
postawa wspierająca, zachęcanie pacjenta do rozmowy o jego/jej uczuciach, usuwanie
przedmiotów, które mogą byd wykorzystane do samookaleczenia, ocena ryzyka popełnienia
samobójstwa oraz wprowadzanie atmosfery spokoju (Usher et al. 2005).
Praca z osobami mającymi myśli samobójcze
Pacjenci z tej grupy mówią, że największym dla nich cierpieniem jest poczucie
ogromnego osamotnienia, beznadziei i rozpaczy. Bardzo ważne dla nich jest bycie
traktowanym z szacunkiem, poczucie odpowiedzialności za własne życie, opieka należna
każdemu człowiekowi. Trzeba również pamiętad, że pacjent taki często czuje się zakłopotany
i zawstydzony tym, że potrzebuje pomocy. Dlatego należy z taką osobą postępowad
spokojnie i nie oceniad (Usher et al. 2005). Pielęgniarki zazwyczaj nie są w stanie zrozumied
myśli i prób samobójczych, dlatego praca z pacjentami z tej grupy stanowi dla nich
szczególne zadanie zawodowe i etyczne.
Tabela 2.12. Potencjalne strategie pracy pielęgniarskiej z potencjalnymi samobójcami
Spokojne traktowanie pacjenta, bez osądzania.
Zapewnienie bezpieczeostwa.
Nawiązywanie więzi, okazywanie zainteresowania danej osobie.
Stworzenie regularnych okazji (czasu, miejsca) do swobodnej rozmowy z pacjentem
o jego/jej myślach i odczuciach.
Zapewnienie bezpiecznego środowiska, przez usunięcie z niego wszystkich
potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów (np. noży, szkła, żyletek).
Postępowanie zgodnie z lokalnymi procedurami dotyczącymi regularnej kontroli
bezpieczeostwa i miejsca przebywania pacjenta.
Zapewnienie pacjentowi całodobowej możliwości skorzystania z pomocy.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Usher et al. 2005, s. 373.
Zarządzanie opieką
Pielęgniarki psychiatryczne i inni pracownicy tej opieki sami mogą doświadczad
problemów psychicznych, podobnie jak dotykają ich choroby fizjologiczne (grypa czy
przeziębienie). Wszyscy, do których obowiązków należy nawiązywanie relacji
terapeutycznych z osobami często bardzo trudnymi w kontakcie, mogą doświadczad
ogromnego stresu związanego z pracą zawodową (Coffey, Coleman 2001). Jeśli stres narasta,
staje się przytłaczający i może prowadzid do „wypalenia zawodowego”. Zjawisko to łączy
w sobie wyczerpanie emocjonalne, depersonalizację, obniżone poczucie skuteczności
zawodowej (Allen, Mellor 2002). Ważne, aby pielęgniarki potrafiły wcześnie rozpoznawad
objawy wypalenia i im przeciwdziaład. W tabeli 2.13 przedstawiono kilka strategii
zapobiegania wypaleniu zawodowemu.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Tabela 2.13. Strategie dbania o siebie
Zorganizowanie sobie czasu na działania twórcze i rozrywkowe.
Wykorzystywanie technik relaksacji i medytacji w celu odstresowania.
Spędzanie czasu z kolegami, na wymianie doświadczeo.
Tworzenie grup wsparcia.
Poświęcanie czasu na socjalizację.
Spędzanie czasu z rodziną.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 208-209.
Tabela 2.14. Kiedy szukad pomocy
Jeśli przytłacza Cię poczucie nieudolności.
Jeśli czujesz, że nie możesz się podzielid swoimi problemami z kolegami, przyjaciółmi
lub rodziną.
Jeśli zaczynasz mied myśli samobójcze.
Jeśli zaczynasz nadużywad alkoholu.
Jeśli zaczynasz brad za dużo leków.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Patel 2003, s. 208-209.
Po tym krótkim przeglądzie modeli teoretycznych i pojęciowych pielęgniarstwa
psychiatrycznego, a także analizie bieżących trendów w zakresie promocji zdrowia
psychicznego, zapobiegania i rehabilitacji, spróbujemy pokazad, w jaki sposób –
z wykorzystaniem polityki zdrowia psychicznego – teoria jest przekształcana w praktykę.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 29
Rozdział 3. Polityka zdrowia psychicznego
Wprowadzenie
Mimo rosnącej świadomości problemu schorzeo psychicznych oraz dostępności
skutecznych metod leczenia, w wielu krajach wciąż nakłady na opiekę psychiatryczną są zbyt
niskie. Co gorsza, często te środki są niewłaściwie wykorzystywane. Na przykład większośd
opieki psychiatrycznej jest realizowana w środowiskach lokalnych, przez co korzysta z
zasobów POZ. Hospitalizacja – o ile jest konieczna – powinna byd realizowana raczej w
specjalistycznych oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych niż w szpitalach
psychiatrycznych (WHO 2001c). Tymczasem połowa wszystkich miejsc dla chorych
psychicznie znajduje się właśnie w placówkach specjalistycznych, a leczenie poważnych
schorzeo psychicznych jest niedostępne w co najmniej 41% publicznych placówek POZ (WHO
2001a).
Polityka zdrowia psychicznego to zorganizowany system wartości, zasad i celów
związanych z poprawą stanu zdrowia psychicznego i zmniejszeniem zachorowalności na tego
typu choroby w danej populacji. Określa przyszłośd tej opieki, pomaga w tworzeniu modeli
działania. Stanowi ważne narzędzie rozpoznawania potrzeb zdrowotnych społeczeostwa, a
mimo to w wielu krajach dotąd nie opracowano klarownej polityki zdrowia psychicznego
(WHO 2001a). W niniejszym rozdziale przedstawiamy kluczowe elementy tej polityki, aby
pomóc pielęgniarkom w staraniach o jej tworzenie i udział w tym procesie.
Czym jest polityka zdrowia psychicznego?
Polityka zdrowia psychicznego definiuje wizję poprawy stanu zdrowia psychicznego,
system wartości, zasad i celów działania. Jest to ogólny plan działania w zakresie opieki
specjalistycznej, opisujący cele, tworzący podstawy przyszłych działao, traktujący zdrowie
psychiczne jako priorytet (odpowiednio do stanu zdrowia populacji oraz skuteczności
dotychczas prowadzonych działao) (WHO 2003a).
Polityka zdrowia psychicznego może mied różny zakres, ale zazwyczaj obejmuje
promocję zdrowia, zapobieganie chorobom, leczenie i rehabilitację. Może byd dokumentem
samodzielnym lub stanowid częśd zespołu ustaleo dotyczących zdrowia i opieki społecznej.
Jak wspomniano w Rozdziale 1, zdrowie psychiczne danej społeczności zależy od wielu
czynników społecznych i ekonomicznych. Jednym z najsilniej oddziałujących jest na przykład
ubóstwo (Patel 2001). Choroby psychiczne często ograniczają danemu człowiekowi
możliwośd zatrudnienia, a stres towarzyszący brakowi pieniędzy przyczynia się do rozwoju
chorób psychicznych. Polityka ekonomiczna, która powinna służyd rozwojowi koniunktury
danego społeczeostwa, to z kolei czynnik sprzyjający zachowaniu go w dobrym zdrowiu.
Tworzenie takiej polityki to proces dynamiczny. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO
2003a) opracowała pakiet pomocniczy (Mental Health Policy and Service Guidanc Package),
zawierający informacje potrzebne planistom i wszystkim zainteresowanym tego typu
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
działalnością. Poniżej przedstawiamy kolejne kroki związane z tworzeniem polityki,
opracowane na podstawie WHO (2003a). Ich przestrzeganie zwiększa prawdopodobieostwo
zachowania odpowiedniej dynamiki tego procesu.
Poznanie potrzeb danej populacji w zakresie zdrowia psychicznego. Niezbędne dla
tego celu są badania epidemiologiczne, a przydatne będą również badania innego
typu, w tym jakościowe, pomagające poznad punkty widzenia wszystkich
zainteresowanych stron, w tym osób chorych i pielęgniarek.
Poznanie skutecznych strategii działania. Konieczna jest analiza literatury, udanych
projektów krajowych i zagranicznych. Takie przykłady pomagają wybrad strategię,
która będzie najskuteczniejsza w danym kraju.
Konsultacje. Prowadzone z różnymi partnerami (także pielęgniarkami) na każdym
etapie przygotowywania polityki. Ich rodzaj i zakres należy dostosowad do potrzeb
danego etapu. Pielęgniarki mogą sprawdzad, czy decydenci mają świadomośd ich
zainteresowania udziałem w tym procesie, a także podejmowad różne działania, żeby
w ten proces się włączyd.
Definiowanie wizji, zasad, wartości i celów. Polityka zdrowia publicznego powinna
jasno formułowad wizję przyszłości (w skali krajowego systemu opieki zdrowotnej),
definiowad wartości i zasady, na których się opiera. W ogólnej polityce zdrowotnej
należy również uwzględnid problematykę zdrowia psychicznego mieszkaoców,
oczekiwania społeczne, dostęp dla wszystkich do odpowiedniej opieki (WHO 2000).
Wyznaczanie działao. Kluczowe obszary działania to: finansowanie, regulacje prawne,
organizacja usług, zapewnienie kadr, ich szkolenie, promocja zdrowia i zapobieganie
chorobom, leczenie, dostęp do leków psychotropowych, poprawa jakości opieki,
systemy informacyjne, badania naukowe oraz współpraca interdyscyplinarna.
Dokumentowi prezentującemu politykę zdrowia psychicznego towarzyszy zazwyczaj
plan dla zdrowia psychicznego, zawierający bardziej szczegółowo opisane strategie realizacji
celów i zadao wskazanych w polityce.
Podstawowe zagadnienia prezentowane w polityce zdrowia psychicznego
Światowy raport zdrowotny (The World Health Report, 2001)
W roku 2001 opublikowano raport o stanie zdrowia na świecie dotyczący zdrowia
psychicznego: Mental Health: New Understanding, New Hope (WHO 2001c). Przyczynił się on
do zwiększenia świadomości społecznej i zawodowej dotyczącej zachorowalności na choroby
psychiczne oraz ich kosztów (ludzkich, społecznych, ekonomicznych). Jego celem było też
zmniejszenie dyskryminacji i poprawa niskiej jakości usług, które to elementy uniemożliwiają
wielu milionom ludzi korzystanie ze skutecznej opieki. W raporcie przedstawiono 10 zaleceo
(przytoczonych poniżej), z których wiele wciąż czeka na realizację. Rekomendacje te
stwarzają też pielęgniarkom nowe możliwości i stawiają nowe wyzwania w zakresie realizacji
dobrej, wysokiej jakości opieki psychiatrycznej.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 31
Tabela 3.1. Rekomendacje Raportu z roku 2001
Realizacja leczenia w ramach POZ.
Poprawa dostępności leków psychotropowych.
Opieka w środowisku lokalnym.
Edukacja społeczeostwa.
Angażowanie środowisk lokalnych i rodzin.
Opracowywanie polityki krajowej, programów i regulacji prawnych.
Przygotowywanie kadr specjalistycznych.
Współpraca międzysektorowa.
Kontrolowanie stanu zdrowia psychicznego społeczności lokalnych.
Wspieranie prac badawczych.
Podstawowa opieka zdrowotna
Jedno z podstawowych zaleceo Raportu (WHO 2001c) wskazywało, że leczenie
chorób psychicznych powinno byd dostępne w placówkach POZ. Takie podejście umożliwia
szybki i prosty dostęp do opieki bardzo dużej grupie ludzi. Wielu chorych korzysta z opieki
podstawowej, a ich problemy psychiczne pozostają nieleczone lub są leczone nieskutecznie.
Wiele chorób somatycznych ma swoje konsekwencje psychiczne, z kolei choroby psychiczne
mogą mied objawy somatyczne. Jeśli pozostają nierozpoznane, prowadzone leczenie jest
drogie i nieskuteczne. Ponadto pacjenci z poważnymi schorzeniami (np. schizofrenią)
doświadczają wielu problemów fizycznych, wymagających terapii prowadzonej przez lekarza
rodzinnego. Dostępnośd leczenia chorób psychicznych i somatycznych w placówkach POZ
znacząco zwiększa szansę na samodzielnośd tych pacjentów i funkcjonowanie w środowisku
lokalnym.
Pielęgniarki tworzą podstawową grupę pracowników POZ. Niestety, wielu z nich
wykazuje brak wiary w siebie oraz umiejętności niezbędnych do rozpoznawania i leczenia
chorób psychicznych. Programy podstawowego kształcenia pielęgniarek zawierają niewiele
treści dotyczących zdrowia psychicznego (lub wcale), a jeśli nawet zagadnienia takie
pojawiają się – dotyczą wyłącznie opieki instytucjonalnej, zbudowanej na modelu
biomedycznym (Salvage 2003). Kursów podyplomowych z zakresu zdrowia psychicznego dla
pielęgniarek ogólnych i położnych brak – lub zawierają przestarzałe treści. Dodatkową
barierą w udostępnianiu pomocy psychiatrycznej w ramach POZ jest niechęd niektórych
pielęgniarek (w tym obawa, że osoby chore są niebezpieczne, leczenie niedostępne,
a jedynym sensowym rozwiązaniem jest lecznictwo zamknięte).
Udowodniono, że szkolenia prowadzone dla pielęgniarek dyplomowanych są
skutecznym narzędziem zwiększenia rozpoznawalności chorób psychicznych, kierowania
pacjentów do opieki specjalistycznej, częstszego rozpoczynania odpowiedniej terapii
(Moreno et al. 2003). Szkolenia zachęcają także do realizowania leczenia osób z poważnymi
schorzeniami w placówkach POZ. Staje się to koniecznością, jeżeli opieką środowiskową
mamy objąd pacjentów obecnie przebywających na oddziałach zamkniętych.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Szkolenia są ważne, ale same w sobie nie wystarczą, aby pielęgniarki i położne
pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) były w stanie reagowad właściwie na
potrzeby pacjentów indywidualnych i społeczności w zakresie zdrowia psychicznego (Currid
2003). Aby mogły właściwie pomagad chorym i – w razie potrzeby – kierowad do
specjalistów, potrzebne jest odpowiednie wsparcie i nadzór placówek opieki psychiatrycznej.
Deinstytucjonalizacja
Światowy raport zdrowotny z 2001 roku (WHO 2001c) zawiera zestaw wyraźnych
rekomendacji dotyczących organizacji usług, w tym rezygnacji z dużych szpitali
psychiatrycznych, otwierania lokalnych ośrodków psychiatrycznych i realizacji usług
psychiatrycznych w przychodniach rejonowych.
Bodźcem do przeniesienia opieki psychiatrycznej ze szpitali zamkniętych do placówek
lokalnych, szpitali ogólnych i usług socjalnych były badania naukowe i etyczne. W wyniku
takiej zmiany oczekuje się zwiększenia dostępności usług, lepszych wyników leczenia
pacjentów w zakresie zdrowia „psychicznego” i „fizycznego”, a także lepszego, bardziej
racjonalnego wykorzystania środków.
Wspomniany już pakiet informacyjny WHO (WHO 2003c) zawiera model (zob. Rycina
1) tworzenia optymalnego zestawu usług wdrażającego zalecenia Raportu.
wysokie niska
niskie wysoka
LICZBA POTRZEBNYCH USŁUG
Rycina 1. Optymalny zestaw usług według zaleceo WHO
Najczęściej realizowane powinny byd usługi w zakresie samoopieki, następnie
nieformalna opieka środowiskowa (np. grupy lokalne, organizacje religijne, grupy
młodzieżowe), opieka psychiatryczna realizowana przez pracowników POZ, na kolejnym
poziomie opieka psychiatryczna w szpitalach ogólnych i w przychodniach specjalistycznych,
wreszcie najrzadziej – opieka specjalistyczna i długoterminowa w placówkach lecznictwa
zamkniętego.
samoopieka
Nieformalna opieka środowiskowa
Usługi psychiatryczne w POZ
opieka psychiatryczna
w szpitalach ogólnych
środowiskowa
opieka
psychiatryczna
lecznictwo zamknięte i usługi
specjalistyczne
KO
SZTY
CZĘ
STO
TLIW
OŚD
PO
TRZE
B
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 33
Nie ma jednego modelu organizacji usług, który mógłby mied zastosowanie we
wszystkich krajach. Każde paostwo musi przede wszystkim dokładnie ustalid zestaw
potrzebnych usług oraz poziom ich realizacji – odpowiednio w placówkach POZ, szpitalach
ogólnych, przychodniach specjalistycznych i szpitalach psychiatrycznych. Będzie to zależało
od sytuacji zdrowotnej i potrzeb w tym zakresie danego społeczeostwa, już dostępnych
placówek i usług, a także czynników kulturowych. Koniecznie jednak trzeba zauważyd, że o ile
bezwzględne zapotrzebowanie na te usługi będzie różne w poszczególnych krajach, o tyle
potrzeby względne będą zapewne bardzo podobne.
W wielu krajach pielęgniarki są zdecydowanie przeciwne lub mają ambiwalentne
podejście do zamykania dużych, położonych na uboczu szpitali psychiatrycznych.
Stosunkowo często zdarzają się w nich jednak naruszenia praw człowieka i są to także
placówki bardzo drogie w utrzymaniu, zabierające większośd środków innym. Nie można
również zapomnied, że izolują chorych od życia społecznego. Podsumowując – duże,
zamknięte szpitale psychiatryczne są nieskuteczne, drogie, często dochodzi w nich do
naruszania praw pacjentów.
Organizacje pielęgniarskie powinny znajdowad się w gronie liderów promocji
tworzenia odpowiednio dobranych usług opieki psychiatrycznej. Promocja ta uwzględnia
również zachęcanie do tworzenia lokalnych ośrodków opieki podstawowej i psychiatrycznej,
do planowego i zgodnego z procedurami zamykania szpitali psychiatrycznych, któremu
towarzyszy otwieranie alternatywnych placówek, a także wspieranie pielęgniarek w realizacji
nowych zadao, w przechodzeniu od tradycyjnego do środowiskowego modelu opieki.
Regulacje prawne
Chorzy psychicznie szczególnie cierpią z powodu naruszania ich praw. Doskonalenie
rozwiązao prawnych mogłoby byd skutecznym narzędziem ochrony praw człowieka
i promowania dostępu do wysokiej jakości opieki. Prawodawstwo dotyczące zdrowia
psychicznego powinno dotyczyd następujących zagadnieo: ochrona praw człowieka,
zapobieganie dyskryminacji, ochrona autonomii i wolności, ochrona praw przestępców
chorych psychicznie, promocja dostępu do opieki psychiatrycznej oraz integracji społecznej.
Tego rodzaju rozwiązao prawnych brak obecnie w około 25% krajów,
zamieszkiwanych przez niemal 31% ludności świata. Dodatkowo, spośród krajów
posiadających prawo dotyczące zdrowia psychicznego tylko połowa (51%) ma ustawy nowe,
przyjęte przed 1990 rokiem, w niemal jednej szóstej (15%) obowiązuje prawo sprzed 1960
roku, kiedy nie znano jeszcze większości z obecnie stosowanych metod leczenia (WHO
2001a). Można więc powiedzied, że prawo dotyczące zdrowia psychicznego jest w większości
krajów przestarzałe.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Problemy kulturowe
Problemy zdrowia psychicznego można przedstawiad na wiele sposobów, podlegają
one wpływom różnych czynników psychospołecznych, takich jak kultura, płed, ubóstwo.
Polityka zdrowia psychicznego powinna uwzględniad te czynniki, chod z pewnością na
zdrowie psychiczne danej społeczności większy wpływ mają decyzje polityczne dotyczące
innych obszarów.
Niektóre problemy z tej grupy mogą się okazad specyficzne dla danej kultury, a inne –
mają różny wyraz w poszczególnych grupach. Czynniki stresujące związane z przynależnością
do danej kultury, takie jak prześladowanie, rasizm, przemoc; wysokie wskaźniki
zachorowalności są powiązane z częstszym występowaniem schorzeo psychicznych.
Międzynarodowe badanie dotyczące zdrowia psychicznego ludności tubylczej wykazało, że
brakuje informacji o epidemiologii chorób psychicznych w takich społecznościach oraz
potwierdziło pilną potrzebę dostosowania metod leczenia tych chorób do warunków
kulturowych (Cohen 1999).
Usługi oferowane populacji powinny odzwierciedlad wartości kulturowe w niej
przestrzegane. Na przykład w niektórych kulturach ogromnie ważne jest, aby pacjenta
leczyła osoba tej samej płci. Tym niemniej podstawowe zasady dobrej opieki psychiatrycznej,
jakie wymieniono w Światowym Raporcie Zdrowia z 2001, stanowią podstawę organizowania
tejże na całym świecie.
Pielęgniarstwo a polityka zdrowotna
Wytyczne Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN) dotyczące tworzenia skutecznej
polityki (ICN 2005a) wymieniają strategie oddziaływania na politykę zdrowotną, są więc
także odpowiednie do opracowania polityki zdrowia psychicznego.
1. Zrozumienie tego, co się dzieje. Świadomośd spraw dotyczących zdrowia psychicznego
w Twoim kraju/ regionie. Chodzi zarówno o sprawy publiczne (np. poruszane
w mediach), jak i te ważne dla pracowników opieki zdrowotnej. Szczególnie ważna
jest wiedza, czy istnieje już polityka zdrowia psychicznego bądź jest przygotowywana.
2. Publikowanie własnych prac. Jeśli uczestniczysz w jakimś dobrym, innowacyjnym
programie, zbieraj i publikuj informacje dotyczące jego skuteczności. Zadbaj o to, aby
społecznośd lokalna, w której pracujesz, wiedziała, czym się zajmujesz. Organizuj
każdego roku 10 października obchody Światowego Dnia Zdrowia Psychicznego,
korzystaj z możliwości promowania wiedzy w tym zakresie.
3. Dołącz do specjalistycznych grup interesu. Może istnied takich wiele, zajmujących się
zdrowiem psychicznym. Dołącz do nich, uczestnicz w ich pracach, zwłaszcza tych,
które promują wiedzę w społeczności lokalnej.
4. Poznaj ważnych ludzi. Dowiedz się, kto to jest, kto ma decydujący głos w opiece
psychiatrycznej, szukaj zwłaszcza doradców rządowych i urzędników
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 35
zainteresowanych tą tematyką. Także pielęgniarki zajmujące wysokie stanowiska
(w ministerstwach i władzach rządowych) mogą się zainteresowad tym tematem.
5. Współpracuj z grupami pacjentów, opiekunów, innymi. W wielu krajach istnieją grupy
występujące w obronie pacjentów czy pracowników, działające na rzecz poprawy
lokalnej opieki psychiatrycznej. Poznaj je i współpracuj z nimi. Jeśli ich jeszcze nie ma,
wspieraj ich tworzenie.
6. Współpracuj z krajowym towarzystwem pielęgniarskim i innymi organizacjami
pielęgniarskimi. Krajowe towarzystwo pielęgniarskie i inne organizacje zawodowe
mogą mied znaczący głos w tworzeniu krajowej polityki zdrowia psychicznego. Mogą
rutynowo konsultowad jej powstawania, a dzięki temu reprezentowad Twoje poglądy
na szczeblu rządowym.
Podsumowanie
Tworzenie polityki zdrowia psychicznego to ważne narzędzie reagowania na
światowe wskaźniki zachorowalności na choroby psychiczne. Pielęgniarki mają do odegrania
ważną rolę, pilnując, aby powstający dokument odpowiadał na potrzeby zdrowotne
pacjentów i środowiska lokalnego. Tradycyjny model ograniczał leczenie chorych do szpitali
psychiatrycznych, obecnie jednak rośnie zainteresowanie tworzeniem programów
środowiskowej opieki psychiatrycznej, włączaniem usług specjalistycznych do POZ. Stwarza
to pielęgniarkom i pozostałym pracownikom opieki psychiatrycznej nowe możliwości. W
kolejnym rozdziale zajmiemy się problemami kadrowymi pielęgniarstwa psychiatrycznego.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Rozdział 4. Problem zasobów ludzkich
Wprowadzenie: przegląd zagadnieo dotyczących problemów zasobów ludzkich
w pielęgniarstwie psychiatrycznym
Opieka psychiatryczna jest przedmiotem szczególnego zainteresowania w wielu
krajach. Znaczącą grupą kadrową ją realizującą są pielęgniarki; w wielu paostwach (zwłaszcza
o średnim i niskim poziomie dochodu) wykonują większośd zadao w tym obszarze (WHO
2007a). W związku z tym ogromnie ważną kwestią staje się liczba pielęgniarek posiadających
specjalistyczne wykształcenie. Populację pracowników opieki zdrowotnej w skali światowej
oblicza się na 39 mln, z czego 41% to pielęgniarki (WHO 2006a). W krajach o średnim i niskim
poziomie dochodu mogą one stanowid jedynego (lub głównego) przedstawiciela opieki
zdrowotnej zajmującego się chorymi psychicznie. W ich gronie znajdują się zarówno osoby o
wysokich kwalifikacjach, jak i często nie posiadające żadnego formalnego wykształcenia
psychiatrycznego, rzadko (lub wcale) korzystające z pomocy specjalistów w tej dziedzinie
(WHO 2007a). Brak odpowiednich, wykształconych kadr oznacza, że osobami chorymi
zajmują się pielęgniarki bez specjalistycznego przygotowania lub personel nie posiadający
odpowiednich umiejętności (WHO 2007a). Ostatnie badania WHO i ICN dotyczące
pielęgniarek psychiatrycznych wykazało, że wiele krajów rozwijających się nie prowadzi
odpowiednich programów kształcenia dla psychiatrów, pielęgniarek psychiatrycznych…
(WHO 2007a, s. 35). W wyniku tego pacjenci otrzymują często nieodpowiednią, nie
spełniającą standardów opiekę.
Liczba pielęgniarek pracujących w opiece psychiatrycznej różni się znacząco
w poszczególnych krajach, jest ich więcej w krajach bogatszych, mniej w ubogich (WHO
2007a). Ogólnie można powiedzied, że kraje o niskim dochodzie mają najniższą liczbę
pielęgniarek pracujących w szpitalach psychiatrycznych, głównie ze względu na niewielką
liczbę takich szpitali oraz zatrudnienie w nich zbyt małych zespołów pracowników
(w stosunku do liczby pacjentów) (WHO 2007a). W Tabeli 4.1 pokazano, jak średnia liczba
pielęgniarek pracujących w opiece psychiatrycznej zmniejsza się w zależności od poziomu
dochodu narodowego. W krajach bogatych zatrudnionych w tej opiece wynosi 29,84
pielęgniarek na 100.000 mieszkaoców, a w ubogich 0,26 na 100.000 mieszkaoców.
Tabela 4.1. Średnia liczba pielęgniarek zatrudnionych w opiece psychiatrycznej na 100.000
mieszkaoców
kraje o wysokim dochodzie narodowym 29,84
kraje o dochodzie na dochodzie średnim wyższym 6,42
kraje o dochodzie na dochodzie średnim niższym 2,13
kraje o niskim dochodzie narodowym 0,26
Świat 2,23 Źródło: WHO 2007a.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 37
W wielu krajach uboższych osoby chore psychicznie mogą korzystad wyłącznie
z opieki instytucjonalnej, jako że tego rodzaju usługi specjalistyczne nie są realizowane w
ramach opieki środowiskowej. Szpitale psychiatryczne są wówczas ulokowane w dużych
miastach, a przez to niedostępne dla wielu pacjentów i ich rodzin. Są zazwyczaj również
bardzo duże, budowane raczej z uwzględnieniem ekonomiki działania niż skuteczności
leczenia (WHO 2001c).
Władze wielu krajów donoszą o poważnych brakach kadrowych wśród pielęgniarek
psychiatrycznych, powiązanych z niedoborem kadr pielęgniarskich w ogóle, z brakiem
zainteresowania i bodźców zachęcających do podejmowania pracy w opiece psychiatrycznej,
poczuciem braku bezpiecznego środowiska pracy, a także napiętnowaniem społecznym
towarzyszącym chorobom psychicznym. Te czynniki wymieniane są jako najczęstsze powody
rezygnacji z pracy w pielęgniarstwie psychiatrycznym. Odpowiednie zasoby kadrowe są
warunkiem koniecznym funkcjonowania takiej opieki i zapewnienia jej wysokiej jakości
(Happell 2008), wymagają więc szczegółowej analizy.
Pielęgniarki pracują w placówkach różnego typu, m.in. w szpitalach psychiatrycznych,
na oddziałach psychiatrycznych szpitali ogólnych i w specjalistycznych przychodniach
rejonowych. Przeważająca większośd z nich (w skali światowej) jest zatrudniona w szpitalach
psychiatrycznych, mniejsza liczba na oddziałach, a z opieką w placówkach lokalnych
związanych jest najmniej pielęgniarek. W wielu krajach w opiece psychiatrycznej stosuje się
zasady przyjęte dla opieki ogólnej. W wyniku tego pomoc psychiatryczna jest realizowana na
oddziałach będących w strukturze szpitali ogólnych lub z nimi powiązanych. Obserwujemy tu
ponownie, że w krajach uboższych tego typu placówek jest zdecydowanie mniej, a więc
pracuje w nich też mniejsza liczba pielęgniarek. Najwięcej pracowników z tej kategorii
wykazują obecnie kraje europejskie i Australia (WHO 2007a).
Liczba pielęgniarek zatrudnionych w lokalnej (rejonowej) opiece psychiatrycznej też
zależy od wysokości dochodu narodowego kraju (WHO 2007a) – ponownie, w krajach
uboższych jest ich mniej, jako że właściwie nie ma tego typu placówek.
Tabela 4.2. Średnia liczba pielęgniarek zatrudnionych w różnego typu placówkach opieki
psychiatrycznej na 100.000 mieszkaoców
szpitale psychiatryczne
oddziały psychiatryczne
przychodnie rejonowe
kraje o wysokim dochodzie narodowym 15,98 5,99 1,46
kraje o dochodzie na dochodzie średnim wyższym
3,30 0,57 0,61
kraje o dochodzie na dochodzie średnim niższym
0,84 0,37 0,12
kraje o niskim dochodzie narodowym 0,10 0,07 0,00
świat 0,79 0,31 0,13 Źródło: WHO 2007a.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie psychiatrycznym
Planowanie dotyczące kapitału społecznego w pielęgniarstwie psychiatrycznym ma
charakter kluczowy. Powinno ono obejmowad nie tylko procesy naboru do zawodu, ale także
jakośd i wkład pracy pielęgniarek oraz przyczyny odchodzenia z zawodu. Cel, jakim jest
posiadanie odpowiedniej liczby pracowników, wymaga stworzenia bezpiecznego środowiska
pracy, z przyjazną atmosferą, a także opracowania skutecznych strategii rekrutacji
i odchodzenia pielęgniarek (Happell 2008).
Rycina 2. Proces planowania kapitału społecznego (na podstawie: WHO 2006a)
Przygotowanie pielęgniarek do pracy w opiece psychiatrycznej wymaga wsparcia ze
strony odpowiednich podmiotów związanych z tym zawodem, m.in. włączenia problematyki
zdrowia psychicznego do programów kształcenia zawodowego i popierania powstających
programów edukacji specjalistycznej. Konieczna jest także planowa rekrutacja, zwłaszcza w
krajach o dużych brakach kadrowych w pielęgniarstwie.
Niezmiernie ważne jest również wspieranie osób już pracujących w zawodzie.
Zapewnienie im dostępu do konsultacji i opieki merytorycznej (zwłaszcza osobom nowym),
aby umiały właściwie wykorzystywad zdobytą wiedzę w codziennej praktyce, a także w celu
wspierania dalszego rozwoju zawodowego. W opiece psychiatrycznej należy zachęcad do
kształcenia ustawicznego i doskonalenia umiejętności – zwłaszcza w kontekście
pojawiających się wyników badao i zmian w praktyce zawodowej.
Do kluczowych elementów procesu planowania należy zrozumienie problemu
wypalenia w pielęgniarstwie psychiatrycznym. Dotyczy on nie tylko pielęgniarek
odchodzących na emeryturę, ale również tych, które rezygnują z wykonywania zawodu lub
zmieniają miejsce pracy (także w sensie geograficznym), szukając lepszych warunków życia
i pracy.
WEJŚCIE: przygotowanie pielęgniarek psychiatrycznych planowanie edukacja rekrutacja
ZASOBY LUDZKIE: poprawa stanu zdrowia psychicznego wyniki pracy pielęgniarek nadzór (superwizja) wynagrodzenia wsparcie systemowe kształcenie ustawiczne
WYJŚCIE: postępowanie w przypadkach wypalenia zawodowego migracja wybór kariery zdrowie i bezpieczeostwo odejścia na emeryturę
dostępnośd kompetencja reaktywnośd produktywnośd
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 39
Jednym z czynników przyczyniających się do wypalenia zawodowego w tej grupie jest
problem bezpieczeostwa i higieny pracy, zwłaszcza zaś ryzyko narażenia na przemoc ze
strony pacjentów (Happell 2008). Przemoc wobec pielęgniarek jest zjawiskiem znanym
w pielęgniarstwie pracy (analogicznie do medycyny pracy – przyp. tłum.), ale pielęgniarki
psychiatryczne są nawet bardziej na nią narażone, ze względu na specyfikę ich pracy oraz
schorzenia psychiczne pacjentów będących pod ich opieką (ICN 2000). Taka przemoc
w miejscu pracy niesie ze sobą koszty ekonomiczne i osobiste. Ma niewątpliwie poważny
wpływ na nabór i odchodzenie z zawodu, może także oddziaływad na decyzje studentów
studiów pielęgniarskich dotyczące wyboru specjalności (Happell 2008).
Najważniejsze problemy związane z zarządzaniem zasobami ludzkimi
Zmiany w modelach opieki
Co prawda większośd pielęgniarek psychiatrycznych pracuje w lecznictwie
zamkniętym, ale coraz więcej krajów wprowadza usługi psychiatryczne do placówek POZ.
Wymaga to relokacji zasobów kadrowych, czyli przenoszenia pielęgniarek ze szpitali do
przychodni, a także szkolenia pracowników pozostających na oddziałach. Ich opieka powinna
byd teraz skupiona przede wszystkim na procesie zdrowienia pacjentów i wypisywaniu ich do
domów.
Opieka multidyscyplinarna
Pielęgniarki psychiatryczne, zwłaszcza te pracujące w przychodniach rejonowych,
coraz częściej są członkami multidyscyplinarnych zespołów terapeutycznych, dzieląc
odpowiedzialnośd za opiekę nad pacjentami z innymi pracownikami, m.in. lekarzami,
pracownikami pomocy społecznej, terapeutami zawodowymi, dietetykami i psychologami.
Celem zespołów jest współpraca praktyków z różnych dziedzin w zakresie planowania
i realizacji opieki zdrowotnej, co ma na celu poprawę jakości opieki zdrowotnej. Zespoły są
obecnie uważane za najlepszy sposób realizacji opieki, wpływający na poprawę stanu
zdrowia pacjentów, optymalne wykorzystanie zasobów i obniżenie kosztów (Griffiths,
Crookes 2006). Zadania pielęgniarek w takiej „drużynie” dotyczą pracy samodzielnej
i zespołowej, wykonywania funkcji samodzielnych, współzależnych i zależnych od zadao
i funkcji pozostałych członków (Griffiths, Crookes 2006).
Tabela 4.3 Czynniki wpływające na skutecznośd zespołów multidyscyplinarnych
Doświadczenie i umiejętności członków.
Ustalanie wspólnych celów.
Procedury komunikacji.
Jasny podział ról.
Silne przywództwo.
Umiejętne zarządzanie konfliktami.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Griffiths, Crookes 2006.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Zmiany ról i zadao (delegowanie)
Wielośd zadao i umiejętności pielęgniarskich została już dobrze opisana (ICN 2005b).
Ponieważ jednak zmieniają się modele opieki psychiatrycznej, zmieniają się również
umiejętności i kompetencje pielęgniarek. W centrum zadao pozostaje pacjent (osoba –
indywidualnie traktowana) i nawiązywana z nim relacja terapeutyczna. Przeniesienie części
usług do przychodni rejonowych wiąże się m.in. z takimi nowymi zadaniami, jak zarządzanie
przypadkami, które zazwyczaj (chod nie tylko) jest realizowane w podstawowej opiece
zdrowotnej. Jest to zadanie o charakterze multidyscyplinarnym, zakłada istnienie jednego
punktu koordynacji i oceny działao, przy zachowaniu głównej roli relacji terapeutycznej.
Dzielenie się zadaniami jest to proces przekazywania realizacji zadao (w
uzasadnionych okolicznościach) pracownikom o mniejszym zasobie wiedzy i kwalifikacji. Jego
celem jest lepsze wykorzystanie zasobów ludzkich dostępnych w sytuacji braków kadrowych,
zwłaszcza w krajach rozwijających się (WHO 2008b). Przykładowo osoby nie będące
pielęgniarkami przejmują zadania wykonywane uprzednio przez pielęgniarki, lub pielęgniarki
przejmują zadania realizowane wcześniej przez innych pracowników opieki zdrowotnej.
Najpopularniejszym przykładem dzielenia się zadaniami jest wypisywanie leków na receptę.
W wyniku zmian prawnych, braku odpowiedniej liczby lekarzy lub zwyczajów i tradycji
praktyki, pielęgniarki coraz częściej uzyskują prawo wypisywania recept, przynależne
tradycyjnie lekarzom. W opiece psychiatrycznej również pielęgniarki przejmują zadania
wykonywane najczęściej przez psychologów czy pracowników pomocy społecznej, prowadzą
terapię psychologiczną (np. poznawczo-behawioralną, rodzinną, czy poradnictwo). Dzielenie
się zadaniami dotyczy również innych pracowników opieki zdrowotnej, którzy przejmują
obowiązki wykonywane zazwyczaj przez pielęgniarki. Na przykład chodzi o przeprowadzenie
oceny stanu zdrowia lub edukację zdrowotną.
Zadania związane z zaawansowaną praktyką pielęgniarską (ANP – the Advance Practice
Nurse)
Wiele pielęgniarek realizuje obecnie zadania związane z praktyką specjalistyczną.
W wielu krajach wprowadzono specjalne nazewnictwo funkcji i/lub stanowisk, dzięki czemu
łatwiej rozpoznad, które pielęgniarki mają dodatkowe kwalifikacje potrzebne do realizacji
większego zakresu obowiązków (ANP). Wiążą się one ze specjalizacją, w wielu krajach
podlegają ocenie o charakterze akredytacyjnym i są odrębnie rejestrowane (ICN 2003).
Pielęgniarki zaawansowanej praktyki (ANP) przewodzą opiece pielęgniarskiej w danej
specjalności, służą swoim doświadczeniem w zakresie ekspertyz/konsultacji dotyczących
opieki nad pacjentem (O’Brien et al. 2005). Pielęgniarki zaawansowanej praktyki
i pielęgniarki specjalistki mają w wielu krajach szerszy zakres zadao. Na przykład mają prawo
wypisywad leki na receptę, dzięki czemu terapia farmakologiczna jest łatwiej dostępna dla
pacjentów niepełnosprawnych bądź mieszkających na tzw. odludziu. Taka możliwośd
przynosi ogromne korzyści pacjentom, zwłaszcza gdy mają oni trudności w dostępie do
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 41
standardowych usług oraz w sytuacji niedoborów kadrowych wśród lekarzy. Często dzieje się
tak w mniejszych krajach lub wśród mieszkaoców wysp, np. w regionie Pacyfiku (Usher,
Foster, Gadai, cyt. za: WHO 2007a).
Migracje
Braki kadrowe wśród pielęgniarek dyplomowanych to problem wielu krajów na całym
świecie. Migrujący pracownicy często szukają zatrudnienia w paostwach bogatszych, m.in.
Australii, Kanadzie, Francji, Niemczech, Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych.
Najwięcej wyjazdów notują tzw. kraje donatorzy z Afryki, Chiny, Indie, Filipiny, Korea
Południowa i Wietnam. Pracownicy migrują także pomiędzy krajami uprzemysłowionymi.
Wiele jest przyczyn braków kadrowych i migracji w pielęgniarstwie, w tym polityczne,
ekonomiczne, społeczne, prawne, historyczne, kulturowe i edukacyjne. Najczęściej jednak
pielęgniarki wyjeżdżają w poszukiwaniu lepszego wynagrodzenia i lepszych warunków pracy
niż te, które mają u siebie (Kline 2003).
Problem dotyczy oczywiście także pielęgniarstwa psychiatrycznego i ogólnie opieki
psychiatrycznej, ma poważne konsekwencje zwłaszcza w krajach uboższych. Przede
wszystkim powoduje trudności w rekrutacji do tej specjalizacji oraz pozbawia szpitale
wykwalifikowanych pracowników. Kiedy personel specjalistyczny, taki jak właśnie
pielęgniarki psychiatryczne, wyjeżdża do pracy zagranicę, często bardzo trudno go zastąpid,
a wykształcenie kolejnych kadr trwa bardzo długo (Stilwell et al. 2004).
Edukacja i szkolenia
Organizacja tzw. azylów, zamkniętych ośrodków leczenia osób chorych psychicznie,
upowszechniona w XIX wieku, przyczyniła się do specyficznego wydzielenia pielęgniarstwa
psychiatrycznego z ogólnej opieki pielęgniarskiej (Hamblet 2000). Chorzy nie pozostawali już
wyłącznie pod opieką rodziny, nie powiększali grona bezdomnych mieszkających na ulicach,
ale otrzymali leczenie i opiekę w formie zinstytucjonalizowanej. Zmiany te pociągnęły za
sobą koniecznośd wykształcenia pielęgniarek, przygotowania do specjalistycznych zadao
opieki nad chorymi psychicznie. Dziś, w wyniku tych zmian, pielęgniarstwo psychiatryczne
jest wysoko cenionym zawodem, wymagającym wysokich kwalifikacji (Evans 2005). W wielu
krajach można je zdobyd, koocząc odpowiednie kursy bądź studia zawodowe. Są jednak
i takie, w których nie ma instytucji przygotowujących do tej specjalizacji, a faktyczna liczba
pielęgniarek posiadających formalne wykształcenie kierunkowe jest – w skali świata – dośd
niska, szczególnie w krajach rozwijających się (WHO 2007a).
Od niedawna jednak obserwujemy w niektórych krajach trend polegający na
odchodzeniu od edukacji specjalistycznej na poziomie podstawowym. Jest tak na przykład
w Australii. Edukacja pielęgniarska o charakterze ogólnym zawiera wówczas tylko bardzo
podstawowe treści dotyczące zdrowia psychicznego, co budzi wiele obaw i krytyki. Z drugiej
strony pojawiają się głosy wzywające do włączenia treści psychiatrycznych (w tym także
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
praktyki klinicznej) do wszystkich programów kształcenia pielęgniarskiego, aby zapewnid
osobom chorym większe szanse na właściwą opiekę. Świadectwem tego jest stwierdzenie
autorów przywoływanego już Atlasu WHO (WHO 2007a), którzy wzywają do włączenia
tematyki zdrowia psychicznego do edukacji zawodowej na wszystkich poziomach i we
wszystkich typach (podstawowej i specjalistycznej). O tym samym mówi również
rekomendacja Grupy Roboczej ds. Edukacji w Zakresie Pielęgniarstwa Psychiatrycznego
(MHNET 2008) z Australii. Zwolennicy tej idei uważają, że wszystkim pielęgniarkom trzeba
zapewnid możliwośd sprawowania holistycznej opieki dla pacjentów chorych psychicznie.
Niestety wiadomo, że w rzeczywistości większośd programów kształcenia zawodowego nie
przygotowuje do tego rodzaju pracy.
Kompetencje i zakres praktyki
Aby zapewnid podstawowe warunki bezpieczeostwa i ochrony społeczeostwa, każda
grupa zawodowa określa zestaw kompetencji obowiązujących jej członków.
W pielęgniarstwie kompetencje te są najczęściej formułowane przez organy prawodawcze
lub zawodowe organizacje pielęgniarskie (O’Brien et al. 2005).
Granice zawodowe nie są tak łatwe do określenia w opiece psychiatrycznej, gdzie
trudno czasami wyraźnie rozróżnid pielęgniarki i pacjentów. Dlatego tym ważniejsze jest, aby
pielęgniarka sama miała świadomośd granic relacji terapeutycznej i przestrzegała ich
w codziennej pracy. Jeśli więź z pacjentem traci charakter terapeutyczny, granice zawodowe
mogą zostad przekroczone (Jackson, O’Brien 2005). Taka sytuacja może mied bardzo
poważne skutki, dlatego pielęgniarka musi byd czujna i stale kontrolowad charakter relacji.
Pomocna w pracy może byd inna więź zawodowa – z przełożonym lub mentorem. Proces
taki, często nazywany nadzorem klinicznym, pomaga pielęgniarce w refleksji nad naturą
relacji z pacjentem (Usher et al. 2005; Usher et al. 2007). Pomaga także w zastanowieniu się
nad rodzajami związków łączących ją z kolegami/koleżankami z zawodu oraz wszystkimi
członkami zespołu terapeutycznego. Nowa wiedza, umiejętności, strategie działania, jakich
uczy się pracownik dzięki nadzorowi klinicznemu, przynoszą korzyści także partnerom ze
środowiska pracy (Usher et al. 2007).
Wnioski
W niniejszym rozdziale przeanalizowałyśmy kilka ważnych zagadnieo dotyczących
zarządzania zasobami ludzkimi, a mających wpływ na opiekę psychiatryczną i pielęgniarstwo
psychiatryczne. W kolejnym – zajmiemy się rolą pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach
katastrof i klęsk żywiołowych.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 43
Rozdział 5. Rola pielęgniarek psychiatrycznych w sytuacjach
katastrof i klęsk żywiołowych
Wprowadzenie
Wskaźnik potencjalnego wystąpienia katastrof żywiołowych wydaje się wzrastad,
w roku 2005 jego wartośd szacowano na 18%; ich skutki dotknęły 160 mln ludzi na całym
świecie (WHO 2006b). Kryzysy polityczne i społeczne dodatkowo spowodowały migracje
wewnętrzne ponad 25 mln osób, a ponad 9 mln uciekło z miejsca zamieszkania. Wszystkich
dotknęły poważne konsekwencje w zakresie zdrowia fizycznego i psychicznego.
W większości krajów to pielęgniarki stanowią największą grupę pracowników opieki
zdrowotnej, najbardziej zaangażowaną w działalnośd na rzecz ofiar katastrof, ale też
przynależną do społeczności osób dotkniętych skutkami tychże, pozostającą z nimi przez
długi czas już po zakooczeniu nieszczęśliwych wydarzeo. W ciągu ostatnich kilku lat bardzo
wiele uwagi zwracano na minimalizowanie skutków psychicznych nagłych wypadków, jakich
doświadczają pojedyncze osoby, rodziny i społeczności. Bardzo ważne jest, aby pielęgniarki
były odpowiednio przygotowane do działania w tak trudnych okolicznościach.
Powszechnośd występowania
Narażenie na udział w katastrofach powoduje wiele skutków społecznych
i psychologicznych, przyczynia się też do wzrostu zachorowalności na choroby psychiczne.
O ile szacuje się, że w dowolnym czasie około 10% populacji cierpi na łagodne choroby
psychiczne, po wystąpieniu katastrofy wskaźnik ten wzrasta o kolejne 5-10%. Podobnie
wśród osób z poważnymi schorzeniami psychicznymi (np. psychozą), szacowana wielkośd tej
grupy wzrasta z 2-3% do 3-4% po katastrofie (IASC 2006). Chod większośd pacjentów
wyzdrowieje i poradzi sobie ze skutkami stresu pourazowego spowodowanego takim
wydarzeniem bez pomocy medycznej, pielęgniarki muszą wiedzied, w jaki sposób promowad
zdrowie psychiczne i jak opiekowad się chorymi, aby pomóc im w procesie zdrowienia.
Zasady pomocy psychiatrycznej
Pomoc psychiatryczna w sytuacji katastrofy oparta jest na 5 podstawowych zasadach
(IASC 2006):
1. Wspieranie i ochrona praw człowieka. Istnieje bardzo silny związek między prawami
człowieka a zdrowiem psychicznym. Naruszenie praw człowieka wpływa negatywnie
na samopoczucie danej osoby, natomiast troska o nie pomaga w utrzymaniu dobrego
stanu zdrowia.
2. Uczestnictwo Członków społeczności dotkniętych kataklizmami należy włączyd
w podejmowane działania. Wczesne włączenie pomaga w nawiązaniu kontaktu
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
i dialogu z mieszkaocami, a tym ostatnim – w odzyskaniu kontroli nad własnym
życiem.
3. Wsparcie wielopłaszczyznowe. Żaden z sektorów opieki zdrowotnej czy socjalnej nie
jest w stanie samodzielnie odpowiedzied na potrzeby ofiar związane z ich zdrowiem
psychicznym. Skuteczna reakcja wymaga współpracy wielosektorowej.
4. Po pierwsze: nie szkodzid. Podstawowym warunkiem jest zapewnienie, że interwencje
z zakresu opieki psychiatrycznej nie przynoszą szkody. Pojedyncze sesje
psychologiczne, przeprowadzane w celu zmniejszenia stresu pourazowego i/lub
upowszechniania przyjmowania leków (np. benzodiazepinowych, o działaniu
przeciwlękowym) są co najmniej nieskuteczne, a w niektórych przypadkach mogą byd
szkodliwe. Skuteczna interwencja psychiatryczna wymaga podejścia systemowego,
o szerszym zakresie, uwzględniającego dostępną opiekę psychiatryczną i potrzeby
danego społeczeostwa (van Ommeren et al. 2005).
5. Integracja. W sytuacji katastrofy bardzo ważne jest włączenie opieki psychiatrycznej
do całości usług zdrowotnych. Zapobiega to z jednej strony fragmentaryzacji działao,
z drugiej – ich niepotrzebnemu powielaniu.
Reagowanie w sytuacji katastrof
Tzw. faza ostra katastrofy to okres, w którym wskaźnik umieralności jest podwyższony
ze względu na niemożnośd realizacji podstawowych potrzeb fizycznych (takich jak potrzeba
jedzenia, schronienia, bezpieczeostwa fizycznego, dostępu do wody, higieny), brak dostępu
do opieki zdrowotnej oraz możliwości opanowania epidemii chorób zakaźnych,
spowodowane katastrofą (WHO 2003b, s. 3). Faza ostra obejmuje zazwyczaj pierwszych kilka
tygodni po wystąpieniu katastrofy, kiedy do najpilniejszych zadao należy pomoc rannych,
chod w przypadku katastrof wielowymiarowych (jak np. konflikty zbrojne) może trwad dłużej.
Na tym etapie pomoc psychiatryczna powinna towarzyszyd pomocy humanitarnej.
W fazie ostrej można oczekiwad normalnego trybu powracania do zdrowia pacjentów
chorych psychicznie. Koncentracji działao wymaga raczej pomoc ofiarom w realizacji potrzeb
podstawowych niż w sformalizowanej opiece psychiatrycznej. Chodzi na przykład o:
zapewnienie dostępu do żywności, wody, zapewnienie dachu nad głową,
leczenie obrażeo fizycznych,
tworzenie wiarygodnych źródeł i kanałów przekazu informacji,
zapewnienie fizycznego bezpieczeostwa ofiarom katastrof,
kontaktowanie rozproszonych członków rodzin,
doradzanie w zakresie lokalizacji ważnych miejsc, np. szpitali,
troska o zapewnienie poszanowania zwłok,
zachęcanie do powrotu do tradycji i rytuałów, np. ceremonii religijnych,
zachęcanie do podejmowania działao charakterystycznych dla danej społeczności
lokalnej.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 45
Stając wobec bardzo intensywnych emocji spowodowanych katastrofą, pielęgniarki
powinny komunikowad się w sposób spokojny, dbając o łagodny tembr głosu, próbując
nawiązywad z pacjentami pozytywne relacje. Komunikację z osobą zestresowaną może
ułatwid stawianie konkretnych, zamkniętych pytao. Ważne jest zachowanie spokoju
i profesjonalizmu, zwłaszcza w kontakcie z osobami wzburzonymi, czy stwarzającymi
zagrożenie dla innych. Nie wolno zmuszad ludzi do opowiadania swoich historii, składad
obietnic niemożliwych do dotrzymania, mówid ludziom, co powinni myśled lub czud.
Pierwsza pomoc psychologiczna to działanie mające na celu zmniejszenie skali emocji
i reakcji fizycznych, jakie przeżywają ofiary katastrof. Wszystkie pielęgniarki powinny przejśd
kurs pierwszej pomocy psychologicznej, ponieważ pomaga on łagodzid emocje i ogranicza
dalsze szkody, spowodowane zbyt gwałtownymi, pierwszymi reakcjami na zaistniałe
wydarzenia (USUHS 2004). Należy jej udzielad osobom w stanie silnego stresu pourazowego.
Podstawowym celem pierwszej pomocy psychologicznej (USUHS 2004) jest
stworzenie i utrzymanie środowiska:
bezpiecznego – pomoc ofiarom w realizacji ich podstawowych potrzeb (jedzenie,
schronienie) i uzyskaniu koniecznej pomocy medycznej,
spokojnego – słuchanie tych, którzy chcą dzielid się swoimi opowieściami i emocjami;
okazywanie przyjaźni i współczucia, nawet trudnym pacjentom; przekazywanie
dokładnych informacji o podejmowanych działaniach – to pomaga ofiarom
w zrozumieniu zaistniałej sytuacji,
z możliwością kontaktu z innymi – pomoc w skontaktowaniu się z przyjaciółmi
i bliskimi, łączenie rodzin,
zachęcającego do samodzielności – udzielanie pacjentom porad, dzięki którym będą
mogli sami zająd się sobą, angażowanie ich w podejmowane działania,
nadziei – szukanie odpowiednich usług publicznych i pozarządowych, kierowanie ludzi
do dostępnych usług, informowanie (w miarę posiadanej wiedzy), że dalsza pomoc
jest w drodze – kiedy dzielą się swoimi obawami.
Osoby z poważnymi chorobami psychicznymi, zwłaszcza przebywające w szpitalach
zamkniętych, są szczególnie dotknięte skutkami katastrofy w jej fazie ostrej. Życie w stałym,
jednostajnym środowisku oddziela ludzi od ich rodzin i środowisk i odzwyczaja od tej
pomocy. W sytuacji braku znajomego personelu mogą czud się porzuceni, bez żadnej opieki.
Pielęgniarki powinny zająd się ich ochroną, zapewnieniem podstawowej opieki, w tym
odzieży, jedzenia, schronienia, dostępu do leczenia biologicznego i kontynuacji terapii
psychiatrycznej (obejmującej leki i wsparcie psychospołeczne).
Powrót do środowiska
Po zakooczeniu fazy ostrej, to znaczy gdy zapewniono ofiarom realizację ich
podstawowych potrzeb (żywnośd, woda, schronienie), należy zająd się powracaniem do
zdrowia osób, rodzin i społeczności. To w tej fazie właśnie problemy zdrowia psychicznego
wysuną się na pierwsze miejsce.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Powrót do normalności często oznacza zmniejszenie pomocy krajowej
i międzynarodowej, udzielanej w fazie ostrej katastrofy. Mieszkaocy stają przed ryzykiem
wystąpienia poważnych problemów psychicznych i psychospołecznych, związanych
z niemożnością powrotu do domu, przeżytymi urazami, poczuciem straty (Egland 2004).
Pielęgniarki to często jedyna dostępna grupa pracowników opieki zdrowotnej, pozostająca
na miejscu przez wiele lat po wystąpieniu katastrofy. Konieczne jest więc wyposażenie ich
w odpowiednią wiedzę i umiejętności pozwalające zadbad o dobry stan zdrowia
psychicznego, a także wcześnie i skutecznie reagowad na pojawiające się problemy.
Po katastrofie można się spodziewad nasilenia problemów psychicznych. Może to
wynikad ze wspomnianego już wzrostu wskaźnika ich występowania, a także z utraty dostępu
do opieki specjalistycznej (np. zniszczenie szpitala psychiatrycznego może spowodowad
wzrost liczby osób chorych mieszkających w danej społeczności lokalnej), lub ze wzrostu
świadomości potencjalnych problemów psychicznych pojawiających się w wyniku katastrofy.
Pielęgniarki mogą przejśd krótkie szkolenie w fazie ostrej, ważne jest jednak, aby rozwijad ich
umiejętności odpowiednio do potrzeb zdrowotnych populacji.
Implikacje polityczne
Planowanie na wypadek nieprzewidzianych sytuacji (awaryjne)
Plany działania na wypadek katastrofy, o zasięgu lokalnym i ogólnokrajowym,
powinny byd dostępne zanim taka sytuacja nastąpi. Do podstawowych ustaleo w nich
zawartych należą: koordynacja działao wielu podmiotów, szczegółowe plany pomocy
psychiatrycznej oraz przeszkolenie w tym zakresie wszystkich pracowników opieki
zdrowotnej (van Ommeren et al. 2005). Pielęgniarki stanowią podstawową grupę
reagowania w wypadkach dużego zapotrzebowania na opiekę, dlatego powinny uczestniczyd
w przygotowywaniu tych planów. Potrzebne na tym etapie informacje to m.in. liczba
i kompetencje pielęgniarek, strategie ich skutecznego wykorzystania w wypadku katastrofy.
Podobne wymagania informacyjne dotyczą opieki psychiatrycznej – chodzi tu
o umiejscowienie i liczbę pacjentów w szpitalach psychiatrycznych, liczba pacjentów
leczonych w przychodniach rejonowych, dostępnośd personelu psychiatrycznego itp.
Szczególną uwagę należy zwrócid na przygotowanie planów awaryjnych w poszczególnych
instytucjach. Tu najbardziej narażeni na cierpienie są pacjenci szpitali psychiatrycznych,
a zamęt, jaki najczęściej następuje w wyniku katastrofy, może sprzyjad działaniom
naruszającym ich prawa człowieka.
ICN wskazuje kluczowe obszary przygotowao na wypadek katastrofy, w jakich
powinny uczestniczyd krajowe towarzystwa pielęgniarskie (ICN 2001). W tym dokumencie
nie wspomniano wprost o opiece psychiatrycznej, ale podane wskazówki można zastosowad
do jej specyfiki. Na przykład:
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 47
znajomośd i upowszechnianie wiedzy na temat zagrożenia katastroficznego w danym
regionie (kraju) – jakie wydarzenia są najbardziej prawdopodobne i jakie mogą mied
skutki psychospołeczne;
wiedza na temat psychologicznych skutków nagłych wypadków;
wiedza na temat powiązanych wzajemnie skutków fizycznych i psychicznych, a także
potrzeb społeczno-ekonomicznych i zapotrzebowania na opiekę pielęgniarską
poszczególnych osób i całych społeczności;
przygotowanie na wypadek katastrofy, związane z oceną potencjalnego ryzyka i grup
najbardziej narażonych, rozwojem umiejętności w zakresie przewidywania,
ostrzegania i reagowania w sytuacji katastrofy, z uwzględnieniem specyfiki opieki
psychiatrycznej (np. wpływ nagłych wypadków na sytuację osób leczonych
w zakładach zamkniętych);
aktywny udział w planowaniu strategicznym i realizacji planów postępowania,
zapewnienie udziału pielęgniarek w skutecznej pomocy psychiatrycznej;
zapewnienie, że problemy opieki psychiatrycznej są uwzględniane na etapach
przygotowania i realizacji poszczególnych polityk i procedur (np. symulacje,
dwiczenia, zespoły ratunkowe) oraz rozwiązao prawnych;
zwiększenie zasobu treści z zakresu zdrowia psychicznego w programach kształcenia
pielęgniarek i położnych, zapewnienie, że edukacja dotycząca postępowania
w nagłych przypadkach uwzględnia również tę tematykę;
poruszanie problemów zdrowia psychicznego podczas Światowego Dnia Redukcji
Katastrof (druga środa października).
Ocena
Skuteczna pomoc psychiatryczna powinna byd oparta na ocenie potrzeb
poszczególnych osób i całej społeczności (IASC 2006). Ocena daje możliwośd poznania tej
grupy i wejścia w nią, zapewnienia, że udzielana pomoc będzie służyła ich powrotowi do
zdrowia. Przeprowadzana we wszystkich sektorach, powinna dotyczyd również zdrowia
psychicznego i możliwości pielęgniarek. Ocena zdrowia psychicznego powinna byd
przeprowadzona przez zespół multidyscyplinarny, składający się m.in. z pielęgniarek.
Podstawowe informacje obejmują (IASC 2006):
informacje demograficzne i środowiskowe związane ze stanem psychospołecznym,
np. wielkośd populacji, jej sytuacja społeczna, polityczna i ekonomiczna;
wpływ nagłych wypadków na stan psychospołeczny, np. co dana społecznośd sama
uważa na temat możliwych skutków katastrofy;
potencjał lokalny reagowania na problemy psychospołeczne, np. obecnośd osób
służących innym pomocą;
rodzaje i nasilenie istniejących problemów psychospołecznych, np. alkoholizm,
narkotyki, podwyższony wskaźnik samobójstw;
potencjał organizacyjny, np. dostępna opieka zdrowotna, aktualny zakres pracy
pielęgniarek i położnych, działalnośd organizacji pozarządowych;
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
inne mocne i słabe strony, trudności i wyzwania, np. niezrealizowane potrzeby,
zalecenia dla środowiska lokalnego.
Planowanie perspektywiczne (długoterminowe)
O ile znaczna pomoc jest zazwyczaj udzielana w fazie ostrej katastrofy, to działania
długoterminowe mają największy wpływ na zdrowie psychiczne poszczególnych osób
i społeczności. Na początku mieszkaocy mogą mied zapewniony dostęp do wielu rodzajów
pomocy psychicznej, np. organizacje pozarządowe organizują współpracę psychiatrów
i psychologów. Wielu z nich jednak wyjeżdża po zakooczeniu fazy ostrej.
Reakcja osób i społeczności na tego rodzaju traumy bywa bardzo różna i zmienia się
z upływem czasu. Ludzie potrzebują dostępu do informacji o tym, jakiego typu reakcje na
takie wydarzenia są naturalne. Cierpienie emocjonalne może się nasilad w pewnych
okresach, na przykład przy rocznicach katastrof lub innych ważnych wydarzeniach. Może się
ujawniad także w sytuacjach zazwyczaj postrzeganych jako szczęśliwe, jak na przykład
narodziny dziecka. Informacja dotycząca różnych sposobów reagowania na stres i ich zmian
w czasie jest elementem skutecznej strategii opieki psychiatrycznej.
Katastrofa stwarza także okazję do reorganizacji opieki psychiatrycznej, polegającej
na włączeniu usług specjalistycznych do POZ, zamknięciu szpitali psychiatrycznych
i tworzeniu lokalnych programów pomocy, na podstawie dostępnych środków i zasobów.
Pakiet informacyjny WHO (WHO 2003c) zawiera szczegółowe wskazówki, jak taką
reorganizację przeprowadzid.
Współpraca
Skuteczna współpraca w sytuacji katastrofy pozwoli uniknąd marnowania środków
i poprawid efektywnośd działao. Właściwa pomoc psychiatryczna nie może zależed wyłącznie
od pielęgniarek czy nawet całego sektora zdrowotnego; jest oparta na współpracy wielu
różnych podmiotów. Pielęgniarkom potrzebne jest więc doskonalenie umiejętności
w zakresie współpracy wielosektorowej oraz wiedza, w jaki sposób do niej zachęcad. Chodzi
m.in. o:
współpracę na różnych szczeblach. Pielęgniarki powinny uczestniczyd w działaniach
prowadzonych na poziomie krajowym, regionalnym i lokalnym. Na przykład krajowe
towarzystwa pielęgniarskie mogą mied swojego przedstawiciela w krajowym
komitecie koordynacyjnym, a pielęgniarka POZ może byd członkiem lokalnego
komitetu koordynującego działania w wypadku katastrofy.
udział w fazie planowania. W wielu krajach funkcjonują odrębne komitety
przygotowujące i kontrolujące plany działania na wypadek katastrofy. Udział w nich
pielęgniarek stwarza możliwośd nawiązywania współpracy i zapewnienia, że
zainteresowane podmioty uwzględnią w planach także zagadnienia zdrowia
psychicznego.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 49
poznawanie lokalnych organizacji i ich zadao. Strategie są bardziej skuteczne, jeśli
przygotowują je odpowiednie podmioty. Pielęgniarki powinny znad zakres zadao
różnych organizacji, które mogą uczestniczyd w organizowaniu pomocy na wypadek
katastrofy.
wskazywanie kluczowych podmiotów. Często nie ma możliwości współpracy ze
wszystkimi, dlatego priorytetem staje się wybór najważniejszych – z punktu widzenia
pielęgniarstwa – organizacji.
udział w lokalnych komitetach koordynacyjnych. Bardzo często na szczeblu lokalnym
działają komitety koordynacyjne, w których zainteresowane podmioty ustalają
najważniejsze kwestie. Często także jest to skuteczna strategia nawiązywania relacji
i budowania wspólnych doświadczeo.
współpraca wymaga czasu i wysiłku. Współpraca rozwija się w czasie, wymaga też
pewnego wysiłku. O ile pielęgniarki mogą byd przytłoczone ogromem zadao
związanych z odpowiadaniem na potrzeby mieszkaoców w fazie ostrej katastrofy,
ważne jest, aby mimo to poświęcid odpowiednio dużo czasu na współpracę
i komunikowanie się z innymi podmiotami niosącymi pomoc.
Włączenie usług psychiatrycznych do POZ
W okresie bezpośrednio po katastrofie bardzo ważne jest włączenie opieki
psychiatrycznej do POZ. Placówki POZ stanowią zazwyczaj punkty pierwszego kontaktu
z opieką zdrowotną, a ich pracownicy będą się spotykali z wieloma problemami natury
psychiatrycznej. Silne związki między zdrowiem somatycznym, emocjonalnym i społecznym
oznaczają, że problemy somatyczne i psychiczne często występują wspólnie. Włączenie
opieki specjalistycznej do POZ zapobiegnie z jednej strony powielaniu pewnych działao,
z drugiej – fragmentacji udzielanej pomocy.
Często po wystąpieniu katastrof zwraca się większą uwagę na koniecznośd
zwiększania wiedzy i umiejętności pielęgniarek, tak aby mogły one skutecznie reagowad
w sytuacji nasilenia występowania problemów psychicznych. W fazie ostrej chodzi przede
wszystkim o szybkie dostarczenie pielęgniarkom potrzebnych informacji, w fazie powracania
do normalności potrzebne jest już dokładne planowanie, aby nie marnowad dostępnych
zasobów. Poniżej przedstawiamy kilka podstawowych wskazówek dotyczących szkolenia
pielęgniarek w zakresie opieki psychiatrycznej bezpośrednio po katastrofie (Hughes et al.
2007).
Zapewnid pielęgniarkom odpowiednią edukację w zakresie zdrowia psychicznego,
przed wystąpieniem katastrofy. WHO i ICN wskazują tu cztery najważniejsze obszary:
pielęgniarki pracujące w podstawowej opiece zdrowotnej, włączenie treści
dotyczących zdrowia psychicznego do programów kształcenia zawodowego, edukacja
pielęgniarek pracujących w szpitalach psychiatrycznych, oraz – w niektórych krajach –
rozwój programów specjalistycznego kształcenia pielęgniarek psychiatrycznych (ICN,
WHO 2004).
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Wskazad miejsca i sposoby, w jakie można wykorzystad wiedzę i umiejętności już
posiadane przez pielęgniarki, np. te pracujące w szpitalach psychiatrycznych są
dobrze przygotowane do przeprowadzenia oceny i leczenia schorzeo psychicznych.
Mogą też dobrze pracowad w przychodniach rejonowych, udzielając wsparcia
i konsultacji innym pielęgniarkom.
Wykorzystywad możliwości szkoleniowe raczej w celu doskonalenia posiadanych
kompetencji niż nabywania nowych, np. większośd programów kształcenia zawiera
kurs komunikacji interpersonalnych. Możliwe jest więc odświeżenie wiedzy
pielęgniarek z tego zakresu i doskonalenie ich umiejętności, aby właściwie z nich
korzystały w sytuacjach katastrofy.
Korzystad z różnych metod szkoleniowych. Poza warsztatami warto rozważyd takie
możliwości, jak – mentoring, nadzór, partnerska pomoc osób doświadczonych dla
młodszych kolegów, obieg informacji, opracowywanie zasad postępowania.
Wprowadzid nowe umiejętności w zakresie opieki psychiatrycznej, w ramach
całościowej reformy kształcenia pielęgniarskiego. WHO i ICN opracowały wspólnie
podstawowe dane dotyczące rozwoju kadr dla pielęgniarstwa psychiatrycznego (ICN,
WHO 2004).
Dostęp do usług
Istnieją poważne kontrowersje dotyczące realizacji specjalistycznej opieki pourazowej
realizowanej na przykład w specjalnie do tego celu stworzonych placówkach leczenia stresu
pourazowego w krajach ubogich (van Ommeren et al. 2005). Należałoby raczej zniechęcad do
tworzenia oddzielnych usług zdrowotnych, koncentrujących się na pewnym typie schorzeo,
kierowanych do wybranych grup. Z drugiej strony jednak zapewnienie dostępności opieki
psychiatrycznej najsłabszym grupom społecznym, tzn. kobietom, dzieciom i uchodźcom,
może wymagad szczególnego dostosowania usług do ich potrzeb.
WHO zaleca raczej korzystanie z POZ, ale osoby cierpiące na poważne schorzenia
psychiczne powinny byd traktowane priorytetowo jeśli chodzi o ich dostęp do pomocy.
Niektórzy chorzy zapewne przyjdą do przychodni rejonowej, wielu jednak zrezygnuje z tego,
z powodu obaw, niepełnosprawności, niedostępności tych usług czy strachu przed
napiętnowaniem. Do podstawowych strategii zapewnienia osobom poważnie chorym
dostępu do opieki zalicza się (IASC 2006):
zapewnienie, że co najmniej jeden członek zespołu POZ ma doświadczenie w opiece
psychiatrycznej,
poinformowanie decydentów w danym środowisku oraz wszystkich mieszkaoców
o dostępności pomocy psychiatrycznej, psychologicznej i socjalnej,
zapewnienie dostępności niezbędnych leków psychotropowych,
zapewnienie możliwości podjęcia koniecznych działao w przypadku wystąpienia
poważnych problemów psychicznych,
unikanie dublowania usług opieki psychiatrycznej,
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 51
włączanie opieki psychospołecznej do pomocy kierowanej do wszystkich
potrzebujących, tak aby wszyscy poważnie chorzy mieli do niej dostęp,
udział w koordynacji wielosektorowej.
Edukacja i szkolenie
Edukacja pielęgniarek w zakresie zdrowia psychicznego bywa bardzo różna, zarówno
w skali międzynarodowej, jak i w poszczególnych placówkach w obrębie jednego kraju. Wiele
programów kształcenia pielęgniarek i położnych zawiera ograniczone treści dotyczące tego
obszaru, dodatkowo koncentruje się na modelach opieki instytucjonalnej. W wielu krajach
nie ma też żadnej specjalistycznej edukacji i brakuje oferty kształcenia ustawicznego
(Salvage, Heijnen 1997).
Zanim wydarzy się jakakolwiek katastrofa, priorytetem jest poprawa edukacji
pielęgniarek i położnych w zakresie zdrowia psychicznego. Dalsze szkolenia są potrzebne
także w trakcie i po jej wystąpieniu. Decydujące znaczenie ma tu dobór nauczycieli – ich
kwalifikacje, w tym całościowe rozumienie wyjątkowości sytuacji krytycznej i potrzebnej
wówczas pomocy, ich doświadczenie, wiedza i wrażliwośd kulturowa. Często tuż po
wystąpieniu katastrofy prowadzi się wiele sesji szkoleniowych, których celem jest szybkie
uzupełnienie kompetencji pracowników. Pielęgniarki są wówczas zagrożone zjawiskiem
przeciążenia informacji, dlatego jak największa częśd szkoleo powinna byd poświęcona
rozwijaniu wiedzy i umiejętności już posiadanych. Wprowadzanie nowych pojęd
i kompetencji należy ograniczyd do niezbędnego minimum.
Jedną ze strategii nakierowanych na szybki rozwój potencjału kadr pielęgniarskich
w sytuacji katastrofy jest zaznajomienie wszystkich pracowników z podstawowymi pojęciami
z zakresu zdrowia psychicznego oraz przeprowadzenie głębszych szkoleo dla wybranej grupy
osób, które z kolei będą przekazywad swoją wiedzę pozostałym. „Szkolenie trenerów” polega
na rozwijaniu umiejętności niewielkiej grupy pielęgniarek, które następnie szkolą, doradzają
i wspierają kolejne koleżanki.
Dobór treści programowych powinien zależed od wyników oceny aktualnego poziomu
wiedzy pracowników oraz potrzeb społeczności lokalnej. IASC (2006) zaleca programy
orientacyjne dla wszystkich pracowników, obejmujące następujące elementy:
zapoznanie się z procedurami bezpieczeostwa i ochrony,
radzenie sobie ze stresem związanym z wykonywaną pracą,
zagadnienia etyczne, kodeks postępowania zawodowego,
prawa człowieka i pomoc humanitarna,
włączanie mieszkaoców w niesienie pomocy, delegowanie im zadao,
pierwsza pomoc psychologiczna,
metody poszanowania godności mieszkaoców,
wiedza o lokalnym kontekście społeczno-kulturowym i historycznym (dla osób spoza
środowiska),
instytucje, do których można kierowad potrzebujących,
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
mechanizmy międzysektorowej koordynacji działao.
Wskaźniki kontroli
Prowadzoną działalnośd należy monitorowad, a jej wyniki oceniad. Pielęgniarki często
wiele „robią”, ale nie zastanawiają się, jak bardzo ważna jest ocena tego, co zostało
wykonane. W efekcie cały ich wysiłek włożony w pomoc ofiarom katastrof może pozostad
niedoceniony. Na przykład pielęgniarka zajmująca się dzieckiem w ramach POZ nie notuje
w dokumentacji, że udzieliła wsparcia emocjonalnego jego matce, a więc wykonała działanie
z zakresu opieki psychiatrycznej. WHO opracowało kilka wskaźników dotyczących zdrowia
psychicznego (WHO-AIMS), ale w niewielkim stopniu odzwierciedlają one wkład pielęgniarek
w tę specjalistyczną opiekę. Istnieje pilna potrzeba opracowania wskaźników kontroli zadao
z zakresu pielęgniarstwa psychiatrycznego, które można by wykorzystad w ocenie
skuteczności działao w sytuacji katastrofy.
Zdrowie psychiczne pielęgniarek
Pielęgniarki w sytuacji katastrofy często muszą udzielad pomocy psychologicznej
osobom i społecznościom, ale też same mogą odczuwad jej skutki. Nie chodzi tu tylko
o problemy związane bezpośrednio z wystąpieniem katastrofy, ale także ryzyko kontaktu
z osobami cierpiącymi, zniszczenie systemu opieki zdrowotnej i niestabilnośd polityczną,
na przykład:
pielęgniarki mogą przeżywad osobistą stratę, między innymi emocjonalną (np.
żałoba), fizyczną (np. zniszczenie miejsca zamieszkania), ekonomiczną (np. utrata
dochodu) i społeczną (np. zniszczenie sieci kontaktów),
dotknięte skutkami mogą byd rodziny pielęgniarek lub ich środowiska lokalne,
katastrofa może wpłynąd na funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej,
spowodowad utratę zatrudnienia, przerwanie edukacji, zmiany w środowisku pracy,
obniżenie standardów zawodowych; koniecznośd zmiany miejsca zamieszkania
pociąga za sobą nadwyżki kadrowe na terenach bezpiecznych i braki na terenach
zagrożonych (Paganini 2003),
katastrofa może wpływad na szeroko rozumiany system polityczny, powodując
niestabilnośd polityczną, a nawet zmiany władz rządowych; taka niestabilnośd z kolei
powoduje zakłócenia w funkcjonowaniu opieki zdrowotnej (Paganini 2003),
katastrofy mogą zagrażad bezpieczeostwu pielęgniarek, narażając je na przemoc,
zwłaszcza w krajach o naruszonej stabilności politycznej,
istnieje ryzyko pośredniego wpływu katastrofy poprzez obserwowanie jej skutków dla
innych ludzi (np. udział w masowych pogrzebach, niemożnośd udzielenia pomocy
ogromnej liczbie rannych i poszkodowanych, bycie świadkiem śmierci dzieci).
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 53
Badania dotyczące wybuchu epidemii SARS (Fones et al. 2004, Hughes, White 2004,
Nickell et al. 2004, Shamian 2004) oraz te dotyczące pracowników opieki zdrowotnej
w sytuacji katastrofy lub konfliktu pokazują, że wystawienie na działanie bodźców
traumatycznych oraz ogrom pracy w tych okolicznościach powodują duże cierpienia
emocjonalne i psychiczne (Myers 1994, USDHHS 2004, Ehrenreich 2002).
Czasami agendy międzynarodowe i pozarządowe zakładają, że na miejscu katastrofy
brakuje pielęgniarek zdolnych do niesienia pomocy w takich okolicznościach. Na przykład
w Timor-Leste, gdzie zniszczone zostało 80% infrastruktury, także uznano, że nie pozostał
właściwie żaden pracownik opieki zdrowotnej. Nawet jednak w sytuacji straty pracowników
doświadczonych, zajmujących wyższe stanowiska, pozostała znaczna liczba miejscowych
pielęgniarek, znających realia indonezyjskiej służby zdrowia. Przyjęte (błędne) założenie
spowodowało, że marnowano dostępne zasoby ludzkie, co spowodowało frustrację wśród
miejscowych pracowników (WHO 2005d). Opracowywanie strategii docierania do
pielęgniarek i pomocy im w powrocie do pracy zwiększy zasoby kadrowe, ułatwi udzielanie
pomocy dostosowanej do specyfiki kulturowej mieszkaoców, przyczyni się także do
szybszego powrotu do normalności mieszkaoców.
Kształcenie pielęgniarek w zakresie normalnych reakcji stresowych oraz znaczenia
umiejętności radzenia sobie ze stresem pomoże im przewidywad własne zachowania,
rozumied i właściwie reagowad (Myers 1994, Ursano et al. 1996). Bardzo ważne jest, aby
pielęgniarki umiały nie tylko rozpoznad symptomy stresu, ale także stosowad proste metody
zmniejszania jego negatywnego wpływu, takie jak (Hyogo University 2005):
Nie próbuj robid zbyt wiele. Po katastrofie zawsze jest zbyt dużo do zrobienia, ale
trzeba pamiętad, że pielęgniarki też są tylko ludźmi i nie mogą zrobid wszystkiego. Trzeba
wiedzied kiedy przestad, zwolnid czy odpocząd.
Współpracuj z innymi. Współpraca skutecznie pomaga zredukowad stres. Pracuj
w parze, proś kolegów o pomoc w trudnych lub stresujących sytuacjach, pracuj z kolegami
z opieki zdrowotnej lub miejscowymi, którzy są w stanie pomóc.
Dziel się swoimi doświadczeniami. Opowiadanie o przeżyciach i uczuciach zmniejsza
prawdopodobieostwo wystąpienia stresu pourazowego. Znajdź osobę, której zaufasz,
korzystaj z fachowej pomocy innych.
Doceniaj swoje osiągnięcia. Nawet jeśli wydaje się, że przytłacza się ogrom zadao do
wykonania w sytuacji katastrofy, ważne jest, aby doceniad swoje wysiłki.
Regularnie odpoczywaj. Regularne odpoczynki to podstawa. Zejdź ze stanowiska
pracy i wypocznij. Nie pracuj bez przerwy. Każdy tego potrzebuje.
Dbaj o swoje zdrowie fizyczne. Pamiętaj o właściwym odżywianiu, odpowiedniej ilości
snu, unikaj alkoholu i innych używek.
Utrzymuj kontakt z rodziną. Wsparcie rodziny jest bardzo ważne, nawet jeśli dzieli
was ogromna odległośd. Rozmowy telefoniczne, zdjęcia, listy, maile – mogą ci bardzo pomóc.
Znajdź doradcę. Jeśli symptomy stresu się utrzymują, porozmawiaj z doradcą.
Nie będziesz mógł/mogła pomóc pacjentom w ich problemach emocjonalnych, jeśli nie
zadbasz o własne zdrowie psychiczne.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Bardzo ważne jest przeanalizowanie środowiska pracy pielęgniarek w sytuacji
katastrofy i – w miarę możliwości – zapewnienie im zdrowych warunków pracy.
Udowodniono, że jasna struktura organizacyjna, dobrze zdefiniowane zadania i zakres
odpowiedzialności dla każdego pracownika zmniejszają zagrożenie wystąpienia negatywnych
skutków psychospołecznych (Quick et al. 1997). Na przykład – pielęgniarki powinny
otrzymywad informacje o zadaniach do wykonania, przygotowywad sprawozdanie z pracy,
w miarę możliwości należy unikad nakładania się obowiązków lub niedopowiedzeo w tym
obszarze.
W sytuacji krytycznej należy koniecznie sprawdzid, czy warunki pracy pielęgniarek
i położnych są do przyjęcia. Nie można na przykład dopuścid do przedłużania czasu pracy
poszczególnych zmian, trzeba pilnowad rotacji przy obowiązkach bardzo, średnio i mniej
stresujących. Konieczne jest zapewnienie odpowiednich przerw (w trakcie i pomiędzy
zmianami), aby pracownicy mogli odpowiednio wypocząd i zjeśd. Kluczowym elementem jest
tu komunikacja i regularne spotkania personelu.
Niezmiernie ważna jest również pomoc pielęgniarkom w jak najszybszym powrocie do
pracy. Wspieranie miejscowych kadr w tym zakresie zwiększy dostępne zasoby, zmniejszy
zależnośd od kadr zewnętrznych (przyjezdnych niosących pomoc) i pomoże w powrocie do
normalności społeczności lokalnej.
Im wcześniej rozpocznie się planowanie, tym łatwiej i szybciej pielęgniarki będą
mogły wrócid do pracy. Krajowe towarzystwa pielęgniarskie mają do odegrania ważną rolę,
kontrolując jakośd środowiska pracy i dostęp personelu do odpowiedniej pomocy.
Na przykład – zanim pielęgniarki wrócą do pracy, muszą mied zapewnione (one i ich rodziny)
podstawowe potrzeby. Dopóki ludzie nie mają gdzie mieszkad bezpiecznie, nie mają co jeśd
i nikt nie zadbał o ich zdrowie, nie będą w stanie wrócid do pracy. Wiele pielęgniarek to
kobiety, dlatego szczególnie ważne jest zapewnienie opieki dla dzieci – zwłaszcza tam, gdzie
trzeba było przemieścid znaczne grupy osób i nie ma dostępu do poprzedniej infrastruktury.
Pielęgniarki nie będą mogły wrócid do pracy, dopóki ich dzieci (i inne osoby pozostające pod
ich opieką) nie będą bezpieczne.
Szczególnej uwagi wymaga system wynagrodzeo. Katastrofa może spowodowad
problemy w wypłacie wynagrodzeo, a pielęgniarki mogą nie chcied wrócid do pracy, jeżeli nie
będą wiedziały, jakich mogą się spodziewad zarobków. Można się spodziewad konieczności
szybkiego wdrożenia systemu „awaryjnego”, na przykład przyznania niewielkiej ilości
środków na jedzenie i potrzeby życiowe, na poczet przyszłego wynagrodzenia. Ważne, aby
pielęgniarki rozumiały, dlaczego nie otrzymują „normalnej” wypłaty, jakie działania są
podejmowane, aby przywrócid system płac oraz jak będą wyglądały ich przyszłe zarobki.
Konieczne może się okazad przygotowanie elastycznych warunków pracy, na przykład
skrócenie długości zmiany lub liczby dni do przepracowania. Pomocne może się okazad
zachęcanie pielęgniarek do pracy zespołowej lub korzystanie z pomocy zewnętrznej.
Oznacza to, że potrzeby pielęgniarek z zakresu zdrowia psychicznego są traktowane
priorytetowo względem potrzeb populacji. O ile w perspektywie krótkoterminowej może się
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 55
to wydawad pewną nierównością społeczną, korzyści długoterminowe takiego rozwiązania są
znaczne – pielęgniarki szybciej mogą wrócid do pracy i zacząd nieśd pomoc mieszkaocom.
Uwagi koocowe
Niniejsza książka została napisana z myślą, że będzie pomocnym źródłem informacji
dotyczącej opieki psychiatrycznej i pielęgniarstwa psychiatrycznego. Jest kierowana
szczególnie do pielęgniarek psychiatrycznych i osób pracujących w tej specjalistycznej
opiece. Zawiera informacje z różnych obszarów, m.in. polityki, zarządzania zasobami
ludzkimi, praktyki klinicznej, przygotowania na wypadek katastrof. Podkreśla rolę
pielęgniarek psychiatrycznych (i nie tylko) sprawujących opiekę nad osobami chorymi. Przy
obecnych globalnych wskaźnikach zachorowalności na choroby psychiczne, nie można
przecenid roli pielęgniarek psychiatrycznych w realizacji bezpiecznej i skutecznej opieki. Tym
niemniej, czeka na nie jeszcze wiele wyzwao. Na przykład – brak (lub ograniczona
dostępnośd) leków psychotropowych, brak odpowiednio wykształconego personelu i brak
programów szkoleniowych oraz trudności, jakie sprawiają pacjenci agresywni, trudności w
pracy z osobami, które chcą popełnid samobójstwo. Mamy nadzieję, że to opracowanie
okaże się pożyteczne w codziennej pracy, dziś i w przyszłości.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Bibliografia
Allen J., Mellor D. (2002), Worker context, personal control, and burnout amongst nurses. “Western Journal of Nursing Research” 24:905-917.
Ash D. et al. (2007), Mental health services in Australia. W: Meadows G., Singh B., Grigg M., red., Mental health in Australia. Collaborative community practice. Wydanie 2. Melbourne: Oxford University Press, s. 63-98.
Baker J., Lovell K., Easton K., Harris N. (2006), Service users’ experiences of ‘as needed’ psychotropic medications in acute mental healthcare settings. “Journal of Advanced Nursing” 56(4):354-362.
Barkway P. (2005), Theories on mental health and illness. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 98-112.
Barling J. (2005), Assessment and diagnosis. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 147-172.
Bundy C. (2004), Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. “Journal of the Royal Society of Medicine” 44(97):43-47.
Coffey M., Coleman M. (2001), The relationship between support and stress in forensic community mental health nursing. “Journal of Advanced Nursing” 34(3):397-407.
Cohen A. (1999), Nations for mental health: The mental health of indigenous peoples. An international overview. Geneva: World Health Organization.
Cooper C. et al. (2007), Why people do not take their psychotropic drugs as prescribed: results of the 2000 National Psychiatric Morbidity Survey. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 1(7). *online+ Tryb dostępu: 10.1111/j.1600-0447.2006.00974.x
Currid T. (2003), The role of mental health education in a primary care setting. “Nursing Times” 99(9):4-10.
Cutcliffe J.R., Barker R.P. (2004), The Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk (NGASR): developing a tool for clinical practice. “Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing” 11:393-400.
Dierckx E. et al. (2008), Differentiation between dementia and depression among older persons: Can the difference between actual and premorbid intelligence be useful? “Journal of Geriatric Psychiatry and Neuroplogy” 21:242-249.
Distasio C.A. (2002), Protecting yourself from violence in the workplace. “Nursing” 32(6):58-64.
Egland J. (2004), NGO Committee on mental health, New York Program on emerging complex emergencies. Keynote address. New York, 18.11.2004.
Ehrenreich J.H. (2002), A guide for humanitarian, health care, and human rights workers. New York: State University of New York.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 57
Eisen S., Dickey B., Sederer L. (2000), A self-report symptom and problem rating scale to increase inpatients’ involvement in treatment. “Psychiatric Services” 51(3):349-353.
Elsom S. (2001), The mental health nurse. W: Meadows G., Singh B., Mental health in Australia: Collaborative community practice. Melbourne: Oxford University Press.
Emrich K., Thompson T.C., Moore G. (2003), Positive attitude: an essential element for effective care of people with mental illnesses. “Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services” 41(5):18-25.
Epstein M., McDermott F., Meadows G., Olsen A. (2006), Society, mental health, and illness. W: Meadows G., Singh B., Mental health in Australia: Collaborative community practice. Wydanie 2. Melbourne: Oxford University Press, s. 3-11.
Evans K. (2005), Historical foundations. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 28-44.
Fones C. et al. (2004), Study of healthcare workers’ psychological reactions, risk perception, and use of preventive measures during the SARS outbreak of 2003 in Singapore. Singapore: University of Singapore.
Frank R.G., Conti R.M., Goldman H.H. (2005), Mental health policy and psychotropic drugs. “The Milbank Quarterly” 83(2):271-298.
Gaebel W., Zaske H., Baumann A.E. (2006), The relationship between mental illness severity and stigma. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 112(supl. 429):41-45.
Germov J. (2005), Imaging health problems as social issues. W: Germov J., red., Second opinion: An introduction to health sociology. Wydanie 3. Melbourne: Oxford University Press, s. 3-27.
Goodwin V., Happell B. (2006), In our own words: Consumer views on the reality of consumer participation in mental health care. “Contemporary Nurse. Special Issue: Advances in Contemporary Mental Health Nursing” 21(1):4-13.
Gostin L.O. (2001), Beyond moral claims. A human rights approach to mental health. Special edition: keeping human rights on the bioethics agenda. “Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics” 10:264-274.
Griffiths R., Crookes P. (2006), Multidisciplinary teams. W: Daly, Chang, red., Transitions in nursing. Wydanie 2. Sydney: Maclennan Petty, s. 184-198.
Hamblet C. (2000), Obstacles to defining the role of the mental health nurse. “Nursing Standard” 15(51):34-37.
Happell B. (2008), Putting all the pieces together: Exploring workforce issues in mental health nursing. “Contemporary Nurse” 29:43-52.
Happell B. et al. (2008), Introducing mental health nursing. A consumer-oriented approach. Crows nest, Australia: Allen & Unwin.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Happell B., Manias E., Roper C. (2004), Wanting to be heard: mental health consumers’ experiences of information about medication. “International Journal of Mental Health Nursing” 13(4):242-248.
Hesketh K.L. et al. (2003), Workplace violence in Alberta and British Columbia hospitals. “Health Policy” 63:311-321.
Horsfall J., Stuhlmiller C. (2000), Interpersonal nursing for mental health. Eastgradens, NSW: Maclennan, Petty.
Hughes F., Grigg M., Fritsch K., Calder S. (2007), Psychosocial response in emergency situations – the nurse’s role. “International Nursing Review” 54:19-27.
Hughes F., White J. (2004), Lessons from SARS and emerging diseases: Western Regional pacific CNO’s Summit UTS Sydney 24-26 April. Prezentacja dla New Zealand Ministry of Health, 7.05.2004. *online+ Tryb dostępu: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg index/links-Quality+Improvement+in+Health+and+disability+Emerging+infectious+disease + forum
Hyogo University (2005), Nurses handbook mental health care in disasters: Maintaining nurse’s mental health. *online+ Tryb dostępu: http://www.coecnas.jp/eng/group_psyc/n3-5mitigate.asp dostęp 13.09.05.
IASC (2006), IASC guidance on mental health and psychosocial suport in emergency settings. Fourth working draft IASC Task Force on Mental Health and Psychosocial Support. Geneva.
ICN Position Statement (2001), Nurses and disaster preparedness. *online+ Tryb dostępu: http://www.icn.ch/psdisasterprep01.htm dostęp 24.10.06.
International Council of Nurses (2000), Guidelines on coping with violence in the workplace. Geneva: ICN.
International Council of Nurses (2003), Definition and characteristics for nurse practitioner/ advanced practice nursing roles. *online+ Tryb dostępu: http://www.icn.ch/networks_ap.htm#definition dostęp 26.09.08.
International Council of Nurses (2005a), Guidelines on shaping effective health policy. Geneva: ICN.
International Council of Nurses (2005b), Regulation, roles and competency development. Rosemary Bryant. Geneva: ICN.
International Council of Nurses, World Health Organization (2004), Factsheet: Nursing matters – developing nursing resources for mental health. Geneva: WHO.
Jackson D., O’Brien L. (2005), The effective nurse. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 2-11.
Jirojwong, Liamputtong (2008), Population health, communities and health promotion: Assessment, planning, implementation and evaluation. Melbourne: Oxford University Press.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 59
Kline D.S. (2003), Push and pull factors in international nurse migration. “Journal of Nursing Scholarship” 35(2):107-111.
Kushner A.G., Sher K.J. (1991), The relation of treatment fearfulness and psychological service utilization: an overview. “Professional Psychology: Research and Practice” 22:196-203.
Lammers J., Happell B. (2004), Mental health reforms and their impact on consumer and carer participation: a perspective from Victoria, Australia. “Issues in Mental Health Nursing” 25(3):261-276.
Lanza M.L., Zeiss R., Rierdan J. (2006), Violence against psychiatric nurses: sensitive research as science and intervention. “Contemporary Nurse” 21:71-84.
Link B.G., Phelan J.C. (2001), Conceptualizing stigma. “Annual Review of Sociology” 27:363-385.
McNamara P. (2004), From here to maternity: perinatal mental health (conference presentation). Przedstawione podczas Birthing in the tropics. Australian College of Midwives – Queensland Branch State Conference, Cairns.
Mental Health Nurse Education Taskforce (2008), Final report. Mental Health in pre-registration nursing courses. Melbourne, Victoria: MHNET.
Moreno P. et al. (2003), Evaluation of th PAHO/WHO training program on the detection and treatment of depression for primary care nurses in Panama. “Acta Psychiatrica Scandinavica” 108(1):61-65.
Muir-Cochrane E. et al. (2006), Self-management of medication for mental health problems by homeless young people. “International Journal of Mental Health Nursing” 15(3):163-170.
Muir-Cochrane E., O’Brien A., Wand T. (2005), The Australian and New Zealand politico-legal context. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 45-61.
Murray C., Lopez A. (1996), The global burden of disease: A comprehensive assessment of mortality and disability, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Geneva: World Bank, Harvard School of Public Health, WHO.
Myers D.M. (1994), Disaster response and recovery: A handbook for mental health professionals. California, US: National Center for Post Traumatic Stress Disorder. [online] Tryb dostępu: http://www.empowermentzone.com/disaster.txt dostęp 20.07.95.
Nickell L.A. et al. (2004), Psychological effects of SARS on hospital staff: Survey of a large tertiary care institution. “Canadian Medical Association Journal”. *online+ Tryb dostępu: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/170/5/793.pdf
O’Brien A., Maude P., Mouir-Cochrane E. (2005), Professional and industrial issues. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 62-78.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
Paganini E. (2003), The impact of complex emergencies on the health workforce. “Health in Emergencies” 18:4-5.
Palmer C. (2005), Therapeutic interventions. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 379-402.
Patel V. (2001), Where there is no psychiatrist. A mental health care manual. London: Gaskell.
Proctor N. (2006), Preface: Mental health nursing for individual, community and organizational benefit. “Contemporary Nurse. Special Issue: Advances in Contemporary Mental Health Nursing” 21(1):vii-ix.
Quick J.C. et al., red., (1997), Preventive stress management in organizations. Washington DC: American Psychological Association.
Salvage j., Heijnen S. (1997), Nursing in Europe. A resource for better health. WHO Regional Publications, European Series, Nr 74. Copenhagen: WHO.
Salvage J. (2003), Mental health nursing reform in eastern Europe. “International Nursing Link-Up” 24:10-11.
Shamian J. (2004), SARS and public health: the Canadian experience. Prezentacja dla Ministerstwa Zdrowia Nowej Zelandii, 7.05.2004. *online+ Tryb dostępu: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/wpg index/links-Quality+Improvement+in+Health+and+disability+-+Emerging+infectious+disease + forum
Singh B. (2001), The global perspective in mental health. W: Meadows G., Singh B., red., Mental health in Australia: Collaborative community practice. London: Oxford University Press.
Stanton V., Tooth B. (2008), The context of practice. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Wydanie 2. Sydney: Elsevier, s. 12-30.
SCRGSP – Steering Committee for the Review of Government Service Provision (2007), Report on Government Services 2007. Canbera: Productivity Commission.
Stilwell B. et al. (2004), Migration of health-care workers from developing countries: strategic approaches to its management. “Bulletin of the World Health Organization” 82(8):595-600.
Tobin M., Chen L., Leathley C. (2002), Consumer participation in mental health: Who wants it and why? “Australian Health Review” 25(3):91-100.
Uniformed Services University of the Health Sciences (USUHS) (2004), Helping victims in the immediate aftermath of a disaster. *online+ Tryb dostępu: http://www.usuhs.mil/psy/CTCPsychologicalFirstAid.pdf dostęp 17.11.05.
Ursano R.J., Grieger T., McCarroll J.E. (1996), Prevention of post-traumatic stress: consultation training and early treatment. W: van der Kolk B.A., McFarlane A.C., Weisath L., red., Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: Guilford.
Pielęgniarstwo psychiatryczne. Problemy i kierunki rozwoju PTP, 2010
str. 61
US Department of Health and Human Services (USDHHS) (2004), Mental health response to mass violence and terrorism: A training manual. DHHS Pub. Nr SMA 3959. Rockville, MD: Center for Mental Health Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Usher K. (2001), Taking neuroleptic medications as the treatment for schizophrenia: A phenomenological study. “Australian and New Zealand Journal of Mental Health Nursing” 10(3):145-155.
Usher K., Foster K., Stewart L. (2007), Reflective practice for the graduate nurse. W: Daly J., Chang E., red., Transitions in nursing. Wydanie 2. Sydney: MacLennan Petty, s. 275-289.
Usher K., Luck L, Foster K. (2005), The patient as person. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 259-378.
Van Ommeren M., Saxena S., Saraceno B. (2005), Mental and social health during and after acute emergencies: emerging consensus? “Bulletin of the World Health Organization” 83(1):71-77.
Wood P., Bradley P., De Souza R. (2005), Mental health in Australia in New Zealand. W: Elder R., Evans K., Nizette D., red., Psychiatric and mental health nursing. Sydney: Elsevier, s. 80-97.
World Health Organization (1999), The World Health Report 1999 – Making a difference. Geneva: WHO.
World Health Organization (2000), World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: WHO.
World Health Organization (2001a), Atlas: Mental health resources in the world. Geneva: WHO.
World Health Report (2001b), Basic documents. Wydanie 43. Geneva: WHO.
World Health Report (2001c), The World Health Report 2001 – Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: WHO.
World Health Organization (2003a), WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Mental Health Policy, Plans and Programs. Geneva: WHO.
World Health Organization (2003b), Investing in mental health WHO: Department of Mental Health and Substance Dependence. Geneva: WHO.
World Health Organization (2003c), WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package: Organization of Services for Mental Health. Geneva: WHO.
World Health Organization (2005a), Promoting mental health. Concepts, emerging evidence and practice. Geneva: WHO.
World Health Organization (2005b), WHO resource book on mental health, human rights and legislation. Geneva: WHO.
Mental Health Nursing. Trends and Issues ICN, 2009
World Health Organization (2005c), Mental Health Declaration for Europe – Facing the Challenges, building solutions. Helsinki, Finland: WHO.
World Health Organization (2005d), Sustaining recovery six months on: the role of health professionals. *online+ Tryb dostępu: http://www.who.int/hac/crises/international/asia_tsunami/6months/en/index dostęp 20.07.05.
World Health Organization (2006a), World Health Report 2006: Working together for health. Geneva: WHO.
World Health Organization (2006b), Consultation on nursing and midwifery contributions in emergencies. Geneva: WHO, 22-26.11.06.
World Health Organization (2007), Atlas: Nurses in mental health. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008a), Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008b), Task shifting: Rational distribution of tasks among health workforce teams: Global recommendations and guidelines. Geneva: WHO.
Recommended