View
346
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
UNIVERSITATEA
FACULTATEA
PROGRAMUL DE STUDII
LUCRARE DE LICENŢĂ
NURSINGUL ÎN PLACENTA PRAEVIA
Coordonator ştiinţific,
Absolvent,
CUPRINS
1. Introducere…………………………………………………………4
2. Generalităţi
2.1. Formarea şi dezvoltarea produsului de concepţie.……7
2.2. Placenta
2.2.1. Placentaţia…………………………………….….8
2.2.2. Morfologia placentei
2.2.2.1. Consideraţii generale………………….10
2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei….12
2.2.3. Funcţiile placentei
2.2.3.1. Funcţia respiratorie…………………….14
2.2.3.2. Funcţia de nutriţie………………………15
2.2.3.3. Funcţia excretorie………………………16
2.2.3.4. Funcţia endocrină………………………16
2.2.3.5. Funcţia de apărare……………………..17
2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei…....18
2.2.4. Modificările degenerative ale placentei……......18
3. Pacenta praevia
3.1. Definiţie. Scurt istoric………………………………………20
3.2. Clasificare……………………………………………………21
3.3. Frecvenţa…………………………………………………….24
3.4. Caracterele anatomice ale placentei jos inserate……….24
3.5. Etiologie……………………………………………………...25
3.6. Mecanismul de decolare şi producere a hemoragiei……27
3.7. Anatomie patologică………………………………………..30
3.8. Patogeneză………………………………………………….31
3.9. Diagnostic
2
3.9.1. Diagnostic clinic…………………………………….32
3.9.2. Diagnostic paraclinic……………………………….37
3.9.3. Diagnostic pozitiv…………………………………..38
3.9.4. Diagnostic diferenţiar………………………………39
3.10. Tratamentul placentei praevia ……………………………..41
3.11. Prognostic
3.11.1. Prognostic matern………………………………..47
3.11.2. Prognostic fetal…………………………………...48
4. Partea specială
4.1. Cercetare personală………………………………………….51
4.2. Material şi metodă…………………………………………….51
4.3. Rezultate şi discuţii……………………………………………54
5. Concluzii……………………………………………………………….67
6. Bibliografie…………………………………………………………….69
3
1. INTRODUCERE
La ora actuală, mortalitatea maternă, de asemenea şi cea infantilă sunt
dintre cele mai importante probleme de sănătate publică. În medie în ţările
dezvoltate, mortalitatea maternă este de aproximativ 13 decese materne la
100000 de naşteri vii, în timp ce în ţările dezvoltate aceasta este de 1 deces
matern la 100 naşteri vii.
Incontestabil, hemoragiile de diverse tipuri reprezintă cea mai importantă
cauza a mortalităţii materne, aflată în toate statisticile pe primul loc cu
aproximativ 25% din totalul cauzelor de deces matern.
Prin gravitate, desfăşurarea rapidă a evenimentelor, ce determină în
consecinţă o atitudine foarte promtă, nu exista situaţie mai dramatică în
obstetricădecât apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii. În această
lucrare am studiat unul dintre factorii de risc obstetricali cu consecinţe foarte
grave asupra organismului matern cât şi asupra fătului si anume: "placenta
praevia".
Placenta praevia se defineşte ca o placentă inserată în întregime sau parţial la
nivelul segmentului inferior uterin în apropiere sau pe orificiul intern al
colului.
Insertia placentei la acest nivel constituie un sindrom extrem de redutabil
prin hemoragiile din cursul ultimului trimestru de sarcină şi din timpul
travaliului, care pot să pună în pericol, mai mult sau mai puţin viata mamei
şi a fătului.
Statisticile arată că la o medie de 5-6 hemoragii la sută din naşteri, 1-2 sunt
date de placenta praevia, 1,5-2 de decolarea prematura a placentei normal
inserate şi de apoplexia uteroplacentară, 0,5 de ruptura uterină iar restul de
0,5-1,5 de sângerări încă idiopatice.
Din punct de vedere al mamei, hemoragiile determinate de placenta praevia
4
pot duce la anemie, chiar şoc hemoragic, insuficienţă renală acută,
mortalitatea în aceste cazuri fiind ridicată. Este de asemenea un factor de risc
pentru operaţia cezariană care la rândul ei implică riscuri şi dă grave
complicaţii: hemoragii grave, anemii, infectii, embolism pulmonar, ce duc la
creşterea mortalităţii materne cu o doza de risc deloc neglijabilă: "cezariana
este de 7 ori mai riscantă ca naşterea vaginală" (studiu efectuat în Olanda).
Riscul este de 0,04 la 1000 nasteri vaginale şi de 0,53 la 1000 cezariene.
Alte complicaţii materne sunt reprezentate de infecţii,
placenta acreta, hemoragii postpartum din patul placentar sau prin atonie
uterină, abruption placentae, embolie amniotică, coagulare intravasculară
diseminată, rupturi uterine, tromboflebite.
În ceea ce priveşte fătul, placenta praevia este un factor de risc pentru
moartea intrauterină prin reducerea câmpului de hemostază, asfixie anemică
şi un mare factor de risc pentru prematuritate, prematuritate care prin
complicaţiile ei care pot surveni pe termen lung, reprezintă o problemă de
sănătate publică din ce în ce mai importantă pe măsură ce sunt recuperaţi
prematuri cu vârste gestaţionale şi greutăţi din ce în ce mai mici. Alte
complicaţii fetale ce se pot întâlni sunt retardul de creştere intrauterin,
sindromul de detresă respiratorie, anemie, procidenţă de cordon,
apariţia mai frecventă de malformaţii. Singurele cauze de sângerare
exclusive fetale sunt date de ruptura vaselor praevia şi sângerările
anomaliilor congenitale.
Datorită riscului mare de mortalitate şi morbiditate maternală şi fetală pe
care placenta praevia îl poate da am considerat că cunoaşterea în deaproape
a acestui factor de risc obstetrical este foarte importantă, putând astfel să
îmbunătăţim considerabil prognosticul matern şi fetal.
5
2. GENERALITĂŢI
2.1. FORMAREA ŞI DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE
CONCEPŢIE
a) formarea produsului de conceptie are mai multe etape:
-Fecundaţia - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea
elementelor nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid.
Fecundaţia are loc în treimea externă a trompei.
-Segmentaţia - survine imediat după fecundaţie şi se derulează în timpul
migrarii oului prin trompă spre uter. Oul se divide în două celule egale apoi
in 4 şi 8 blastomere. După acest stadiu atins în a 4-a zi diviziunea devine
inegală. Se observă celule mici - micromere din care se vor forma anexele
oului şi celule mari - macromere ce vor forma embrionul propriu zis.
-Migrarea - durează 3-4 zile, la sfârşitul ei oul (în stadiul de blastocit) se află
în cavitatea uterină. Progresiunea oului e asigurată de mişcările peristaltice
ale trompei, mişcarea cililor tubari şi directia fluxului secreţiilor tubare.
-Ovoimplantaţia - cuprinde totalitatea proceselor biologice ce determină
penetrarea şi fixarea blastocitului în endometru.
Oul pătrunde în mucoasa uterului prin liza celulelor endometriale, datorită
unor fermenţi protolitici ai trofoblastului cu care ia contact. Fixarea oului se
face pe fundul uterului anterior sau posterior. După pătrunderea în mucoasă,
se dezvoltă rapid placenta, cu vilozităţile coriale, care asigură hrana
hemotrofă a embrionului.
b) dezvoltarea intrauterină a produsului de concepţie
După nidaţie începe morfogeneza placentei. Produsul de concepţie şi
anexele sale, de-a lungul gestaţiei, trec prin mai multe stadii.
Până la începutul lunii a 4-a –perioada embrionară - viitorul copil are
aspectul de germene uman, în acest interval având loc organogeneza.
6
În perioada următoare, numită “fetală”, se produce şi maturarea organelor,
pregătind fătul pentru o adaptare cât mai bună după naştere. Astfel, produsul
de concepţie creşte progresiv în lungime şi greutate, la sfârşitul lunii a 9-a
având 47-51 cm şi 3000-3500 gr.
Oul la termen e constituit din făt şi anexe. Anexele fetale sunt formatiuni
temporare destinate protejării, hrănirii şi oxigenării embrionului si fătului în
timpul vieţii intrauterine. Ele sunt: placenta, membranele, lichidul amniotic
şi cordonul ombilical.
2.2. PLACENTA
2.2.1. PLACENTAŢIA
Placentaţia este procesul de formare a unor legături structurale şi funcţionale
complexe între mucoasa uterină pregătită în acest scop şi membranele
coriala ale oului şi începe din momentul implantării sau nidării acestuia în
grosimea compactei endometrului.
Clasic sunt 4 perioade:
1. Perioada previloasă: ziua 6-13-a post concepţional
-faza de implantare a oului, ziua 5-6-a post concepţional
-din ziua a 6-a pana in ziua a 13-a de dezvoltare trofoblastul se constituie
într-o masă celulară compactă în care apar lacune. Vom avea cele două
structuri, mezenchimul embrionar din care se vor dezvolta structurile coriale,
vilozitare şi mbrionul.
2. Perioada vilară–ziua 13-21-a post concepţional
Apare pe suprafaţa oului structura vilozitară ce are un trofoblast foarte activ
cu o puternică acţiune de fagocitare şi proteolitică prin care va crea lacune
vasculare unând în contact fluidele din lacunele trofoblastice, celulele
trofoblastice si celulele aterne. Stratul trofoblastic are grosime maximă spre
7
partea profundă a endometrului, iar la celălalt pol al oului vilozităţile
diminuă, se atrofiază.
3. Cea de a treia perioadă din ziua 21-a până la sfarşitul lunii a 4-a duce la
apariţia structurii placentare definitive. Placenta are 3 sectoare:
- placa coriala lânga embrion;
- vilozităţile primare a căror extremitate este acoperită de celule trofoblastice
fără o activitate mitotică deosebită;
- la periferie, la exterior, un strat de celule trofoblastice care se diferenţiază
în citotrofoblast şi sinciţio-trofoblast (celule invazive extravilozitare).
Ansamblul constituie cochilia trofoblastică ce înveleste complet oul în jurul
embrionului. Acest înveliş are rol în creştere şi proteoliză. Celulele
sinciţiotrofoblastice vor liza vârful arterelor spiralate dar le vor obstrua
imediat printr-un con de penetraţie trofoblastică endovasculară. Acest con
urcă în lumenul arterei spiralate care vor creşte în volum şi vor suferi
modificări caracteristice sarcinii => dispariţia statului muscular şi a lamei
elastice interne. Nu are loc formarea camerei viloase pentru că dopurile
trofoblastice colmatează deschiderea arterelor utero-placentare.
În această perioadă critică nu există circulaţie sanguină maternă în spaţiul
embrionar.
Nutriţia embrionului se face prin difuzie şi nu printr-un transport sanguin
regulat.
4. A patra perioadă
Este perioada de creştere prin hipertrofie din trimestrul 2 şi 3 (între 12-36
săptămâni).
-creşterea placentei depăşeste cochilia trofoblastică. Aceasta va dispărea
progresiv, ea persistând numai la nivelul vilozităţilor coriale. Creşterea
vilozitară încetineşte.
8
Stratul trofoblastic la nivelul vilozităţii primare şi secundare se reduce în
grosime.
Aceste modificări antrenează detaşarea conurilor trofoblastice
intravasculare. În acelaşi timp arterele utero placentare se repermeabilizează
şi se deschid în spaţiul intervilos. Circulaţia în acest spaţiu este la viteze mici
şi la presiuni joase, dar creşterea progresivă a calibrului arterial permite un
debit important.
Vilozităţile îşi modifică aspectul lor definitiv: ax mezenchimatos cu vase
sanguine şi un perete vilozitar format din cito şi sincitiotrofoblast. Cu cât
avansează în vârstă sarcina, stratul sinciţiotrofoblastic devine mai subţire şi
astfel cresc schimburile între capilarele fetale şi spaţiul intervilos.
Structura definitivă a placentei are ca unitate funcţională un lobul placentar,
numit cotiledon.
2.2.2.Morfologia placentei
2.2.2.1. Consideraţii generale
Placenta este un organ creat de sarcina, cu structura vasculara spongioasa,
de culoare rosie închisă, plină cu sânge, care face legatura între mamă şi făt,
asigurând schimburile fiziologice necesare nutriţiei şi dezvoltării produsului
de concepţie. Din acest motiv patologia placentei se răsfrânge asupra
sănătăţii fătului.
fig.1. Placenta
Fig.2. Desen schematic al placentei mature
2.2.2.2. Structura macroscopică a placentei
Formarea placentei începe în primele săptămâni de sarcină, la 8-10 zile după
nidarea oului şi ajunge la maturitate net diferenţiată morfofuncţional către
finele lunii a-3-a de sarcină.
Placenta ia naştere din unirea a două elemente- unul ovular şi altul matern.
9
- din partea oului participă vilozităţile coriale din zona corionului vilos,
intens dezvoltate şi ramificate (placenta fetală)
-din partea mamei, serotina modificată (placenta maternă). Aceasta trimite
prelungiri sub formă de septuri, ce pătrund în masa vilozităţii coriale,
împartind masa placentară în mai mulţi lobi numiţi “cotiledoane”.
Inserţia placentei în uter are loc în segmentul superior, de regulă pe peretele
posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, parţial sau în totalitate, pe
segmentul inferior al uterului (placenta praevia).
Dimensiuni şi greutate. Diametrul placentei adulte este de 15-20 cm.
Volumul este de 550 cm3. Suprafaţa este de 250-300 cm2.
Grosimea la centru este cuprinsă între 1,5 si 3,5 cm şi se subţiază spre
periferie, unde atinge 5-6 mm.
Greutatea placentei la termen este de 500-600 g, reprezentând 1\6 din
greutatea fătului.
Forma. Placenta, privită din faţă, aşezată pe un plan orizontal, are formă de
“placintă”, rotundă sau ovalară. Privită din profil, are formă discoidală, fiind
mai groasă la centru decât la margini. Marginile se continuă cu membranele
ovulare (elemental corial).
Obişnuit se prezintă ca o masă unică, rar poate apărea divizată în 2-3 lobi,
reuniţi prin punţi membranoase, brăzdate de vase, care unesc aceşti lobi
(placenta bi saumultilobata). Alteori, la distanţă mai mare de masa
principală, se găsesc unul sau mai multe cotiledoane (lobi) accesorii:
placenta succenturială.
Placenta are doua feţe şi o circumferinţă.
a) Faţa maternă (uterină) aderă de peretele uterin, este uşor convexă,
neregulată, brăzdată de şanţuri mai mult sau mai puţin adânci, care o împart
în câmpuri poligonale (12-20), numite cotiledoane sau lobi placentari.
10
Aceştia apar ca mici boseluri în relief. Şanţurile corespund septurilor
intercotiledonare.
Întreaga faţa maternă este acoperită de membrana deciduală fină, subţire,
lucioasă de culoare cenuşie-roşietică. Aceasta este presărată cu mici orificii
vasculare, care reprezintă orificiile vaselor uteroplacentare rupte în urma
dezlipirii acestei feţe de peretele uterin (decolarea placentei). Mai prezintă
cheaguri de sânge provenite din hematomul vaselor amintite.
fig.3. Faţa maternă a placentei fig.4. Faţa fetală a placentei
b) Faţa fetală corespunde cavităţii ovulare, este netedă, acoperită de
membrana amniotică, care are culoare gri-albastruie transparentă, permiţând
să se vadă ramificaţiile vaselor cordonului ombilical: vena şi cele două artere
ombilicale.
Pe faţa fetală se inseră cordonul ombilical. Implantarea cordonului ombilical
este variabilă, frecvent excentrică şi chiar uneori marginală. Rar se inseră pe
membranele coriale, în exteriorul placentei.
c) Circumferinţa placentei este regulată sau uşor neregulată şi se continuă cu
membranele ovulare formate din corionul membranos, dublat de două foiţe:
amnios şi caduca bazală. La joncţiunea celor două foiţe apare uneori la
nivelul corionului un fenomen de degenerescenţă fibrinoidă, dispusă sub
forma unui inel albicios numit inelul lui Winkler-Waldeyer.
2.2.3. FUNCŢIILE PLACENTEI
2.2.3.1. Funcţia respiratorie
În general nevoile de oxigen ale fătului sunt scăzute datorită consumului
mic energetic si absenţei termogenezei care este asigurată de organismul
matern.
Trecerea substanţelor grăzoase se face prin difuziune pe baza gradientului
presiunilor parţiale ale gazelor din sângele matern şi fetal. Pentru oxigen
11
există o diferenţă de presiune de la mama la făt. Eritocitele materne cedeaza
O2 sângelui din sistemul vilozitar, de unde, trecând membrana vilozitară în
sângele fetal, este preluat de eritrocitul fetal. Oxigenarea fătului depinde de
gradul de oxigenare al sângelui matern, de integritatea anatomică funcţională
a placentei, de aportul adecvat de sânge arterial în spaţiile intervilozitare.
CO2 există, însă, în concentraţie mai mare în sângele fetal (46,84 cm3/%)
faţă de sângele matern (39,15 cm3/%). Direcţia de trecere va fi de la făt la
mamă.
Creşterea concentraţiei de CO2 în sângele matern, duce la trecerea inversă.
Prin acelaşi mecanism şi alte substanţe gazoase volatile, absorbite de mama,
trec cu uşurinţă prin filtrul placentar la făt.
2.2.3.2. Funcţia de nutriţie
Se realizează prin: trecerea transplacentară a substanţelor nutritive de la
mama la făt şi participarea activă a metabolismului unor substanţe.
Glucidele, grăsimile, ca şi substanţele proteice, sufera la nivelul placentei nu
numai un proces de absorţie şi filtrare, ci şi un proces complex de prelucrare
digestivă, datorită enzimelor şi fermenţilor existenţi la nivelul membranei
metabolice vilozitare.
Funcţia de nutriţie se caracterizează prin:
a) nutriţia propriu-zisă. Transferul de glucide se face prin difuziune,
creşterea glicemiei materne atrăgând creşterea glicemiei fetale. În acelaşi
timp placenta se manifestă ca organ de rezervă în care se găsesc acumulate
depozite de glicogen ale organismului fetal, în special în prima perioadă a
dezvoltării lui.
Apa şi electroliţii (Na+, K+, Fe+, Ca++, Cl-) trec de la mamă la făt în
virtutea legilor difuziunii, sângele fetal având o concentraţie şi densitate
mult mai scăzută decât sângele matern.
12
Vitaminele B1, C, D, A trec uşor prin placentă, ca şi vitamina K naturală,
cea sintetică fiind reţinută.
b) digestie, prin care enzimele (fermenţii) produc o veritabilă transformare a
substanţelor macromoleculare în micromoleculare ce pot să treacă bariera
placentară.
În ceea ce priveşte trecerea grăsimilor, placenta lasă să treacă lipidele
străine fără alegere. Ele suferă un proces de fosforilare şi saponificare.
Transferul proteinelor se face sub formă de aminoacizi, proteide simple,
dipeptide, din care fătul işi sintetizează proteine proprii, deosebite de cele
materne.
2.2.3.3. Funcţia excretorie
O serie de cataboliţi, rezultaţi din metabolismul placentar, ca ureea, acidul
uric, creatinina, trec în sângele matern tot prin difuziune şi sunt excretaţi
apoi prin rinichi, plămâni, tegumente.
2.2.3.4. Funcţia endocrină
Placenta este o glandă endocrină care sintetizeaza şi secretă hormoni:
estrogeni, gonadotrofine, hormon lactogen. Sinteza acestor hormoni are loc
la nivelul epiteliului vilozitar, de unde sunt eliminaţi în torentul circulator
pentru a menţine echilibrul biologic al sarcinii. Progesteronul este secretat de
placentă în sinciţiotrofoblast, din colesterolul provenit din sângele matern.
Secreţia hormonilor
corticoizi şi androgeni nu a fost dovedită. Hormonul tocogen placentar este
necesar pentru contracţia uterina. S-au pus în evidenţa mai mulţi hormoni
tocogeni ca: acetilcolina, serotonina, prostaglandine etc... Alţi hormoni puşi
în evidenţă în placentă: ACTH, TSH, relaxina, ocitocina, renina.
2.2.3.5. Funcţia de apărare
Placenta joacă un rol de filtru pentru microbi şi toxinele lor.
13
Microbii şi toxinele trec uşor dacă au o structură micromoleculară; dacă au o
structură macromoleculară sunt opriţi de bariera placentară şi nu pot invada
fătul, decât în caz de lezare prealabila a epiteliului vilozitar. Placenta poate fi
depăsită de: spirochete (numai după luna a -III-a), toxoplasma, schizontii
plasmodium, bacilul Koch numai exceptional, virusurile poliomelitei,
rubeolei etc...
Anticorpii, care au o structură macromoleculară, nu traversează placenta, ci
numai grupul activ al lor. Anticorpul se recompune înapoia barierei
placentare. Aşa se explică imunizarea pasivă a feţilor pentru tetanos, difterie,
scarlatină etc... din săptămâna a 2-a, fătul îşi sintetizează anticorpi.
Hemaglutininele pot trece numai în unele cazuri bariera placentară:
izoimunizarea anti-Rh sau anti-A.
Placenta este traversată de o serie de substanţe exogene şi mai ales de
medicamente ca: antitiroidienele de sinteză, sulfamidele hipoglicemiante,
antihelminticile, antivitaminele K, antibioticile, androgenii etc.
Administrarea lor în sarcină este contraindicată.
2.2.3.6. Funcţia de hemostază a placentei
Localizarea sinciţiotrofoblastului în contact cu sângele matern îi conferă
acestuia caracteristici ale celulelor endoteliale, exprimând factori cu rol de
reglare a funcţiei de hemostază în spaţiul intervilozitar cum ar fi NOS
(sinthaza endoteliala a oxidului nitic), endotelina-1 şi trombmudulina.
Un rol major în realizarea funcţiei de hemostază a placentei îi este rezervat
AnexineiV suprafaţa apicală a sinciţiotrofoblastului posedă situsuri de legare
a anexineiV. Ataşarea anxineiV la această suprafaţă potenţial promotoare a
reacţiei de cascadă ce duce la apariţia procesului de coagulare joacă un rol
crucial în menţinerea fluxului sanguin de la nivelul spaţiului intervilos ca şi
în procesul de implantare şi placentaţie.
14
2.2.4. MODIFICĂRILE DEGENERATIVE ALE PLACENTEI
Odată cu avansarea sarcinii, în ultimele luni, placenta suferă un proces de
imbătrânire. La nivelul vilozităţilor şi vaselor se instalează treptat procese
degenerative considerate fiziologice: reducerea volumului şi stromei
vilozitare şi producerea în exces de substanţa fibrinoidă, sub forma de
depozite albicioase de diferite mărimi, situate la suprafaţă sau în
profunzimea ţesutului placentar. Acesta, înglobând tot mai multe vilozităţi
pe care le scot din funcţie, reduc suprafaţa funcţională a placentei.
La nivelul vaselor mici şi mari se instalează un proces de scleroză şi fibroză
a pereţilor vasculari, cu reducerea, până la dispariţie, a lumenului vascular.
Diminuând circulaţia ele realizează infarcte şi necroze ale masei vilozitare.
În stări patologice ale mamei: boli cardiovasculare, lues, nefropatii,
instalarea acestor procese degenerative apar precoce şi mult mai accentuat,
ducând la naşteri premature şi la moartea fătului în cavitatea uterină. ( 12 )
3. PLACENTA PRAEVIA
3.1. DEFINIŢIA BOLII. SCURT ISTORIC
Sub denumirea de placenta praevia întelegem o placentă care se inseră
parţial sau total pe segmentul inferior al uterului cu sau fără obstrucţia
orificiului intern al canalului cervical, în loc de faţa anterioară sau
posterioară a corpului uterin.
Autorii francezi în frunte cu Faubre au făcut o împărţire schematică a
cavităţii uterine în 3 zone:
- o zonă superioară la nivelul căreia placenta se insera destul de rar
- o zonă mijlocie în care se insera de obicei placenta în 60% din cazuri pe
fata anterioară
- o zonă inferioară numită şi zona periculoasă a lui Barnes sau segmentul
inferior al uterului cuprins între corp şi col format prin distensia istmului în
15
timpul sarcinii şi în special în ultimul trimestru de sarcină. La un uter gravid
la termen segmentul inferior este delimitat în jos de punctul terminal al
stratului muscular mijlociu al corpului uterin, iar ca limită superioară Barnes
dă inelul lui Bandl.
Implantarea normală, la nivelul fundului cavitatii uterine, are scopul de a
proteja placenta de fortele mecanice care însoţesc retracţia fibrelor
miometriale ale segmentului inferior cu ocazia contracţiilor uterine din
ultima parte a sarcinii şi din timpul travaliului. Prin urmare, atunci când
inserţia placentei este normală, procesul de ştergere şi dilatare a colului nu
interesează regiunea de implantare a placentei care poate rămâne
functională. Când inserţia însa este joasă, ea predispune de decolare
prematură a cotiledoanelor, urmată de hemoragii atât în timpul sarcinii, cât şi
în travaliu.
Termenul de placenta praevia, folosit în practica zilnică cât şi în cărţile
clasice ar trebui rezervat numai pentru varietatea totala centrală, aceasta
fiind cu adevărat “prae-via” (în calea fătului). În practică se obişnuieşte de
foarte multe ori ca inserţia placentei pe segmentul inferior să fie etichetată
sub denumirea de placenta jos inserată. Se pune deci în discuţie placenta jos
inserată când marginea inferioară a placentei se află la o distanţă de 8 cm de
orificiul intern al colului. Există însa cazuri fără sângerare şi care nu sunt
diagnosticate decât după expulzia placentei, când se constată că orificiul de
ieşire al fătului prin membrane este situat la mai puţin de 8-10 cm de
marginea placentei.
fig.5 Placenta praevia
3.2. CLASIFICARE
Placenta se inseră în mod variabil pe segmentul inferior.
a) varietăţi topografice:
16
- placenta praevia laterală - marginea placentei este la distanţă de orificiul
intern al colului, la mai puţin de 8 cm
- este intâlnită în 40-50% din cazuri; (placenta praevia gradul I)
- placenta praevia marginală – circumferinţa placentei este tangentă cu
orificiul intern
- este întâlnită în 20-30% din cazuri; (gradul II)
- placenta praevia parţial centrală – orificiul cervical intern este parţial
acoperit de placentă
- este întâlnit in 20-30% din cazuri;
(gradul III)
- placenta praevia centrală – orificiul cervical intern este acoperit în
întregime
- este intâlnită în 10-15% din cazuri; (gradul IV)
Toate aceste varietăţi de placenta praevia sunt traduse printr-o
simtomatologie clinică.
fig.6. Clasificarea placentei praevia (31)
- placenta praevia anatomică – este o situaţie de inserţie joasă a placentei,
fără simtomatologie clinică, diagnosticul punându-se retrospectiv, după
delivrenţă (orificiul de ruptură al membranelor este la mai puţin de 10 cm de
marginea placentară iar membranele sunt groase, rugoase), intraoperator sau
ecografic.
Gradele de prolabare a placentei se modifica însa odata cu progresiunea
dilataţiei. De exemplu o placentă laterala la 2 cm dilataţie poate deveni
partial centrală la 8 cm şi invers, o placentă care pare total centrală înainte de
dilataţie poate deveni parţial centrală la o dilataţie de 4-6 cm.
b) varietăţi excepţionale
Placenta praevia cervicală, unde vilozităţile ajung în peretele colului uterin,
17
placenta putând astfel coborî până la orificiul extern.
- placenta zonaria – modalitate curioasă şi rară de inserţie inelară a placentei
în jurul segmentului inferior
- placenta reflexă – datorită persistenţei vilozităţilor pe caduca capsulară a
polului inferior al oului, realizând astfel la acest nivel formarea anormală a
unui lambou de placentă. Are mai ales interes patogenic.
- placenta difuza – vilozitaţile se insera în mod neregulat pe toata suprafata
mucoasei uterine. Placenta a pierdut forma discoidală, fiind în general
turtită, cotiledoanele fiind inegale, separate între ele de zone fără vilozităţi.
3.3. FRECVENŢA
Placenta praevia este comuna la femeile mai în vârstă şi la multipare, ea se
întalneste odata la 200-250 naşteri şi care evoluează peste 28 săptămâni de
gestaţie.
Placenta praevia centrală apare doar în 10-15% din cazuri. Davis si
Campbell dau o frecvenţă de 0,79%.
În ordinea frecvenţei formelor anatomo clinice remarcăm că în general
predomină inserţia joasă de placentă (forma laterală, marginală 48%) după
care urmeaza forma parţial centrală 29% şi centrală 15-23%.
3.4. CARACTERELE ANATOMICE ALE PLACENTEI JOS
INSERATE
Suprafaţa placentei praevia este în general cu 30-40% mai mare ca placenta
normal inserata . În general placenta praevia este subţire, turtită,
cotiledoanele din jurul orificiului intern sunt groase, congestive, acoperite cu
chiaguri. Membranele la periferie sunt groase, rugoase si friabile. Cordonul
ombilical se insera central, lateral, marginal sau chiar pe membrane, cauza
frecventă de procidentă. Microscopic se pune în evidenţă transformări
18
conjunctive, focare apoplectice şi focare de degenerescenţă grasoasă a
vilozităţilor coriale.
3.5. ETIOLOGIE
Etiologia placentei praevia rămâne şi azi incomplet elucidată. Ipotezele care
caută să explice acest lucru se pot împărţi în două categorii:
A. Ipoteze ce admit cauze ovulare ca: agresivitatea scăzută a trofoblastului şi
în consecinţă oul cu un trofoblast mai puţin activ are nevoie de un timp mai
indelungat pentru a produce o histoliză în vederea nidării ajutând căderea lui
spre segmentul inferior. Alţii explică acest fenomen prin greutatea prea mare
a oului, sau fecundaţia mai tardivă, mai aproape de uter nu în porţiunea
ampulară.
B. Ipoteze ce admit cauze materne. Adepţii acestei ipoteze admit existenţa
terenului necorespunzător în sensul ca diferite procese patologice ale
endometrului reduc vitalitatea lui, modifică mucoasa uterină şi capacitatea
de fixare şi susţinere a oului implantat. În această situaţie oul migreaza până
găseşte un teren propice pentru nidare ajungând în această situaţie la nivelul
segmentului inferior. Azi este unanim admis că în complexul cauzal al
acestei afecţiuni intervine cu rol deosebit o serie de factori favorizanţi:
- multiparitatea, majoritatea statisticelor arată o frecvenţă crescută la
multipare, aproximativ 70-80% la multipare si 20-30% la primipare.
Incidenţa placentei praevia creşte cu paritatea.
- vârsta are de asemenea un rol important în placenta praevia. S-a constatat o
frecvenţa mai mare la femeile peste 35 ani. Statisticile din ţara noastră dau o
frecvenţă mai mare între 26-35 ani.
- trecutul obstetrical şi ginecologic al femeii (afecţiuni metro-anexiale,
raclaje repetate, tumori uterine si periuterine, malformaţii uterine, hipoplazii
19
uterine, gemelaritate, tulburări trofice de agresivitate a trofoblastului, uter
cicatriceal).
- incidenţa proceselor inflamatorii genitale se întâlnesc într-un procent de
28,9%.
Avortul repetat în antecedentele femeilor s-a întâlnit în 17%.
- antecedente de placenta praevia 1-5%
- într-un procent de 10% placenta praevia se întâlneşte la femeile cu secţiune
cezariană în antecedente mai ales efectuată la nivelul segmentului inferior.
Rar se poate asocia cu o placentă acreta, increta sau percreta si foarte rar se
dezvoltă în partea superioara a canalului cervical
- fără o explicaţie plauzibilă, placenta praevia se găseste mai frecvent la feţii
masculini
- hipertiroidismul pare a favoriza inserţia joasa prin modificări survenite în
tonusul vegetativ şi în peristaltismul corpului uterin, menţinând segmentul
inferior deschis şi deci mai accesibil oului. Unele stări de discrinie ca, de
exemplu scăderea secreţiei luteinice ar influenţa defavorabil dezvoltarea
deciduei în faza pregravidică, fapt care ar antrena şi o inserţie vicioasă a
placentei.
- Waldhart consideră că o irigaţie deosebită a mucoasei uterine regionale,
datorită unei artere uterine anormal de profundă, ar favoriza nidarea joasă.
3.6. MECANISMUL DE DECOLARE ŞI DE PRODUCERE A
HEMORAGIEI
Izvorul hemoragiei se poate spune cu siguranţă ca provine din vasele mamei
şi nu ale fătului. Vasele fetale în principiu nu sunt deschise şi fătul nu suferă
decât în măsura anemiei materne şi a reducerii tensiunii arteriale în vasele
uterine. Dar nu putem exclude nici posibilitatea că decolarea placentară să
deschidă şi câteva vase ale vilozităţilor coriale, deoarece uneori se nasc feţi
20
cu o paloare foarte pronunţată ce nu poate fi explicată numai prin anemia
mamei. Se banuieşte că 10% din sângele pierdut vaginal este de origine
fetală.
În timpul sarcinii cât şi în travaliu un prim mecanism de decolare, cel mai
frecvent prezent în formele laterale şi marginale este cel descris de Pinard. În
inserţia joasă a placentei se produce o extensie considerabilă a porţiunii de
segment neacoperită de placenta care va acţiona asupra membranelor şi, le
va tracţiona.
Membranele care sunt groase friabile neextensibile, rugoase cu
extensibilitate redusa executa tracţiune asupra ţesutului placentar. Dacă
membranele rezistă placenta se decolează, iar dacă placenta rezistă la
decolare se rup membranele. În primul caz apare hemoragia în al doilea caz
se deschide oul şi apare naşterea prematură.
În timpul sarcinii decolarea placentei se mai explică şi prin teoria distensiei
segmentului inferior. Acest segment şi în special faţa sa anterioara, se
dezvoltă într-un ritm foarte rapid în ultimele trei luni de sarcină, ritm ce nu
poate fi urmat de placenta complet maturizată si puţin elastică. Ruperea
acestui paralelism de creştere duce la decolarea placentei şi hemoragie.
Primele hemoragii apar în urma dezlipirilor mici localizate la polul inferior
al oului, cu ruptura vaselor sanguine. Se mai pot produce hemoragii şi prin
congestie hipervolemica. În producerea hemoragiilor ar putea astfel
juca un rol compresiunea uterului, tot mai accentuată pe măsura creşterii
sale, asupra venei cave inferioare.
În timpul dilatării segmentul inferior se retractă puţin pe placenta care
ramâne pe loc dezlipită, care poate aluneca în orificiul cervical. În aceste
cazuri hemoragia este periculoasă şi proporţională cu suprafaţa dezlipită.
21
Această hemoragie nu poate fi oprită prin ruperea membranelor şi are
maximă frecvenţa în timpul travaliului.
În timpul travaliului decolarea placentei s-ar face prin alte mecanisme.
Teoria alunecării susţine astfel că în timpul dilatării şi contracţiei uterului,
pereţii segmentului inferior sunt traşi în sus în timp ce conţinutul oului este
împins în jos, imprimând placentei o mişcare de alunecare în acelaşi sens cu
clivarea caducii interutero-placentare.
Hemoragia poate avea mai multe surse: spaţiile intervilozitare placentare,
lacune sanguine deciduale din zona de decolare a placentei, fisurile
segmentului inferior. Astfel sângele matern ajuns in spaţiile intervilozitare
prin partea aderentă a placentei, se scurge pe suprafaţa decolata. Sângele
peretelui uterin în zona de decolare a placentei este favorizată de lipsa
retracţiei miometrului la nivelul segmentului inferior (în zona de inserţie a
placentei), segment cu o musculatură mai redusă şi mult mai puţin
contractabilă şi retractilă decât a corpului uterin. Această inerţie dinamică
împiedică pensarea fiziologică a sinusurilor materne şi defavorizează
hemostază şi tromboza vaselor deciduei bazale.
Hemostaza naturală în cazul placentei rămasă parţial sau total aderenţa este
numai provizorie şi insuficientă. Implantarea joasă a placentei determină
modificări importante ale segmentului şi colului, caracterizate prin
vascularizaţie bogată, imbibiţie edematoasă şi relaxare a miometrului,
fenomene care predispun la hemoragii abundente.
Uneori hemoragia provine din fisurile segmentului inferior a cărui rezistenţă
este diminuată prin disociaţia fibrelor musculare de către vilozităţile coriale
ce pătrund în zonele mai bogat vascularizate. Aceste hemoragii survin cel
mai des în timpul travaliului datorită distensiei mari a istmului.
Aderenţele anormale ale placentei praevia create prin implantarea
22
vilozităţilor coriale în muşchi (placenta acreta) explică fragilitatea
segmentului inferior, nedecolarea sau decolarea partială a placentei, retenţia
cotiledonară şi hemoragiile ulterioare delivrenţei. Ele fac adesea dificilă şi
periculoasă extracţia artificială a placentei şi revizuirea cavităţii uterine şi
impun intervenţia chirurgicală mutilantă. De remarcat că într-o placentă
praevia acreta totală nu se semnaleaza de obicei hemoragii în sarcină şi nici
în travaliu, datorită imposibilităţii placentei de a decola. Această
eventualitate foarte grava se recunoaşte abia după expulzia fătului.
3.7. ANATOMIE PATOLOGICĂ
Placenta praevia are de obicei o forma modificată, fiind în general turtită,
mai subţire şi mai extinsă decât în mod normal. Pe faţa sa maternă
neregulată se văd zone de grosimi diferite, cu cotiledoane izolate
hipoplaziate sau atrofiate şi de aspect membranos. Pe când partea din
vecinatatea cordonului este în placenta normala partea cea mai groasa,
grosimea scăzând către margini, în placenta praevia se observă
adesea contrariul. Pe suprafaţă se observă zone transparente, atrofiate. Se
găsesc la fel cotiledoane aderente, aberante. Adesea marginală (la nivelul
marginilor se observă un inel albicios, fibrinos), pe faţa uterină se găsesc
infarcte albe sau roşii.
Modificările histologice sunt frecvente şi examenul microscopic arată
adesea transformări conjunctive ale ţesutului placentar, degenerări fibroase,
grăsoase, ale vilozităţilor, rupturi vilozitare. În straturile superficiale ale
placentei se găsesc adesea sânge coagulat şi în interior, între cotiledoane,
adevărate focare apoplectice.
Membranele, mai ales la periferia placentei, sunt groase, rugoase, friabile,
uneori fără limite netede cu placenta. Orificiul de ruptură al membranelor
este apropiat de marginea placentară cu mai puţin de 10 cm.
23
Inserţia cordonului este în general excentrică, foarte adesea marginală,
uneori velamentoasă. Cordonul pleacă frecvent de la marginea placentei cea
mai apropiată de orificiul cervical, de unde frecvenţa procidenţelor de
cordon.
Segmentul inferior. La nivelul inserţiei placentare segmentul inferior
prezintă modificări a caror importanţa este capitală deoarece ele intră în
determinismul hemoragiei. Caduca este adesea insuficient dezvoltată şi
distincţia între zona compactă şi spongioasă puţin netă, de unde dificultăţi în
realizarea planului de clivaj. Uneori există o disociere a fibrelor musculare
prin vilozitaţi care traverseaza mucoasa insuficientă pentru a pătrunde mai
mult sau mai puţin perforând stratul muscular. Aceste aderenţe (prin
implantarea vilozităţilor coriale în muşchi) explică fragilitatea segmentului
inferior şi a hemoragiei ulterioare. Ele pot fi deasemeni cauza a nedecolării
sau decolării parţiale a placentei şi a retenţiilor de cotiledoane. În mod
deosebit pătrunderea vilozităţilor în şi prin muşchiul uterin poate
crea varietăti de placentă acreta şi exceptional increta, percreta. (8, 23)
3.8. PATOGENEZĂ
S-au elaborat numeroase ipoteze care încearcă să explice modalităţi de
inserţie şi dezvoltare a placentei. Nu există încă date precise privind acest
proces.
Modalităţi de inserţie în dezvoltarea heterologică a trofoblastului explică
dezvoltarea placentei praevia şi variantele anatomice ale acesteia.
Sunt precizate urmatoarele tipuri de placenta praevia dependente de zona de
implantare a oului:
- placenta istmică primară (Pankow) – se formează prin implantarea oului
direct în porţiunea istmică; în timpul gestaţiei această porţiune se constituie
anatomic în segmentul inferior, placenta dezvoltându-se în totalitate la
24
aceast nivel, ea putând ocupa orificiul cervical uterin, dând naştere variantei
centrale a placentei praevia
- placenta istmica secundară (Stieve) – oul se grefează primitiv în regiunea
corporeală, dar în apropierea istmului; condiţiile locale trofotropice
determină direcţia de dezvoltare placentară către regiunea inferioară,
realizând placenta praevia laterală şi marginală
- placenta praevia capsulară – numită şi placenta reflectată, reprezintă cea
mai frecventă modalitate de formare, explicată prin prezenţa anormală a
vilozităţilor coriale la nivelul caducei capsulare. Aceasta îşi continuă
evoluţia fuzionând cu decidua vera de pe peretele uterin opus. Dezvoltarea
necorespunzătoare a deciduei segmentului inferior, atât anatomic cât şi
biologic, explică proporţia ridicată a aderenţelor anormale ale placentei
ducând la formarea placentei acreta, increta sau percreta - placenta praevia
membranoasă – segmentul inferior oferind un strat nutritiv nesatisfacător,
explică întinderea placentei în suprafaţă.
3.9. DIAGNOSTIC
3.9.1. Diagnostic clinic
Clinic. Există o axiomă obstetricală: sângerarea fără dureri în al III-lea
trimestru de sarcină este echivalentă cu placenta praevia până la alte probe.
A. Simptome antepartum
Motive pentru consultaţie:
a. Hemoragiile sunt regăsite în 50-90% din cazurile de placenta praevia. Ele
reprezintă 11-38% din hemoragiile din a 2-a jumatate de sarcină. Ele se
datorează decolarii polului inferior al placentei, care survine in 70-80% din
cazuri înaintea declanşării travaliului. În general este vorba despre o
multipară în stare bună de sănătate care în mod brusc, fără o cauză
declanşatoare, cel mai adesea noaptea, când se află în repaus complet, fără
25
durere, dezvoltă o hemoragie cu sânge roşu franc, lichid cu cheaguri mari.
Hemoragia poate fi declanşată de asemenea în timpul activităţilor
gospodăreşti sau cu ocazia contracţiilor uterine declanşate de călătorii sau
raporturi sexuale.
Prima hemoragie apare de regulă după 29-32 de săptămâni de gestaţie (79-
88%), dar este frecvent, în 14-44% din cazuri ca o primă pierdere sanguină
de alarmă să apară în primul sau al II-lea trimestru de sarcină.
Episodul initial nu ameninţă niciodată viaţa mamei şi nu compromite decât
foarte rar supravieţuirea fetală; de fapt, în 60-74% din cazuri, pierderea
sanguină nu determina scăderea procesului de hemoglobină mai mult de
1g/dl.
Inserţiile joase, care se manifestă printr-o hemoragie însemnată înainte de
20 săptămâni, au un prognostic rezervat.
Abundenţa hemoragiei nu pare a fi întotdeauna în raport cu tipul de placentă
praevia ci cu mărimea zonei decolate, cu bogata vascularizaţie a istmului
uterin si cu numărul vaselor sanguine deschise.
b. Durerile – cu toate că în general hemoragiile placentei praevia sunt
indolore, într-o proporţie de 9-16% s-au remarcat dureri abdominale şi
senzaţia de tensiune uterină.
Durerile izolate constituie primul motiv de consultaţie în 2% din cazuri.
Existenţa acestor dureri poate să evoce fie o decolare placentară asociată, fie
un debut de travaliu.
c. Un alt simptom frecvent întâlnit în placenta praevia este ruperea
prematură de membrane, mai des întâlnit în formele hemoragice,
adeverindu-se aforismul că o femeie care pierde apă nu mai pierde sânge.
Concomitent cu ruperea prematură de membrane vom avea ca simtom în
placenta praevia şi naşterea de feţi prematuri întrun procent mai ridicat.
26
Semne generale:
Hemoragia placentei praevia determină alterarea stării generale a pacientei
şi care este direct proporţională cu cantitatea de sânge pierdută. Importanţa
anemiei se apreciază prin paloarea tegumentelor şi mucoaselor, prin
măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale.
Semne fizice:
Palparea abdominala evidenţiază un uter perfect relaxat în afara contracţiilor
uterine, care pot exista la 20% din cazuri. Palparea sistematică a polilor
fetali şi a spatelui evidenţiază o prezentaţie anormală. Prezentaţiile
transversale sau oblice sunt de 25-35 de ori mai frecvente, iar variaţiile de
poziţie sunt de 2-3 ori mai frecvente decât în sarcina normală. În alte cazuri,
prezentaţia cefalică rămâne înaltă şi mobilă.
Auscultaţia bătăilor cordului fetal cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau a
aparatului Doppler este pozitivă: fătul este în general viu.
La examenul cu valve vom observa colul deviat lateral datorită asimetriei
prin întindere a segmentului inferior, vom căuta să excludem varicozităţi,
arii ulcerative, neoplasme sau alte surse de hemoragie. Colul îl vom găsi
dilatat de diferite grade în funcţie de momentul examinării, adică în travaliu
sau antepartum.
La tuşeul vaginal, care se va face cu multă blândeţe vom palpa în jurul
colului şi vom putea întâlni o masă moale ce se interpune între prezentaţie
sau segmentul inferior. Dacă vom putea pătrunde cu degetul în canalul
cervical, manevra se va face cu mare blândeţe şi numai in condiţii de
spitalizare, vom putea simţi ţesutul placentar care acoperă întreaga suprafaţă
a orificiului intern sau numai parţial.
27
În fundul de sac vaginal vom simţi uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul
mamei datorita masei placentare locale foarte vascularizate; este pulsul
vaginal a lui Ossiander.
Dacă membranele sunt întregi le vom putea palpa de aspect rugos. Când
placenta acoperă aria orificiului uterin, vom găsi la tuşeu o îngroşare locală a
segmentului ca o saltea interpusă între prezentaţie şi degetul care palpează;
este semnul saltelei.
A. Simptome intrapartum
În această perioadă simptomul dominant rămâne tot hemoragia. Hemoragia
se accentuează pe măsură ce contracţiile uterine se intensifică şi dilatarea
progresează iar membranele nu se rup. Hemoragia este maximă la începutul
perioadei de dilatare şi ea scade în intensitate dacă membranele se rup. Dacă
dezlipirea este pe o suprafaţă mare şi contacţiile uterine sunt slabe,
hemoragia poate continua şi după ruperea membranelor.
Examenul clinic evidenţiază doi parametri care pot orienta conduita
terapeutică:
- tipul de prezentaţie fetală
- varietatea anatomică a placentei praevia
Palparea abdomenului caută prezentaţia şi părţile fetale. În cazul în care
regiunea cefalică este înaltă si mobilă este important să ne asigurăm dacă
presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal să se angajeze în filiera
pelvigenitală.
Auscultaţia bătăilor cordului fetal urmăreşte vitalitatea fetală.
Tuşeul vaginal precizează varietatea placentei praevia. Atunci când
membranele sunt intacte nu este întotdeauna uşor să se facă o diferenţă între
o prelungire placentară subţire şi membranele îngroşate şi rugoase acoperite
de
28
cheaguri şi depozite fibrinoase. În cazul rupturii pungilor apelor, varietăţile
centrale parţiale sau totale sunt uşor de recunoscut; varietăţile periferice
impun o explorare sistematică a marginilor colului şi ai primilor centimetri
ai peretelui istmic. În funcţie de gradul dilatării, tuşeul vaginal remarcă
uneori disconcordanţe comparativ cu datele ecografice antepartum, în
special în varietăţile marginale şi laterale.
Monitorizarea obstetricală caută semnele de suferinţă fetală: atunci când
condiţiile obstetricale par să permită o naştere pe cale joasă, întotdeauna,
înaintea efectuării unei amniotomii, trebuie să fie analizate eventualele
modificări ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitată asupra
capului fetal angajat în canalul pelvian; o bradicardie gravă semnifică o
compresiune a cordonului datorită unui procubitus sau unei laterocidenţe.
O analiză microscopică a sângelui fetal prin puncţionarea vaselor din scalp,
pot aprecia ph-ul şi procentul hemoglobinei copilului în cazul unor anomalii
ale sistemului cardiac fetal. Analiza sângelui matern caută o eventuală
anemie, o tulburare de coagulare şi o posibilă microtransfuzie cu sânge fetal.
O complicaţie de temut ce poate apare în unele cazuri în travaliu este
procidenţa de cordon ce agravează şi mai mult prognosticul fetal. (19)
A. Simptome post partum
Uneori hemoragia se opreşte după expulzia fătului. Alteori apare în cursul
expulziei placentei datorită aderenţelor puternice ce le are placenta la nivelul
segmentului inferior. Această hemoragie se explică şi prin slaba
retractibilitate şi contractibilitate a segmentului inferior. Alteori existenţa
unor leziuni la nivelul segmentului inferior datorită friabilitaţii lui întreţin
hemoragia.
Putem distinge 4 stadii clinice ale hemoragiei în delivrenţă:
- stadiul I: - (pierderea a 15% din volumul sanguin) cu tahicardie şi
29
sincope la schimbările de poziţie
- stadiul II: - (pierderea a 20-25% din volumul sanguin) cu tahipnee,
scăderea tensiunii arteriale sistolice şi întârzierea umplerii capilare
- stadiul III: - (pierderea a 30-35% din volumul sanguin) cu şoc,
hipotensiune arterială, oligurie şi debutul acidozei metabolice
- stadiul IV: - (pierderea a 40-45% din volumul sanguin) cu colaps şi
abolirea pulsului, mai puţin la nivel carotidian şi acidoză metabolică severă
3.9.2. Diagnosticul paraclinic
Metoda cea mai larg utilizată în diagnosticare este examinarea ecografică.
Este o metodă indispensabilă, permiţând urmărirea în dinamică a sarcinii.
Posibilitatea oferită de investigaţia ultrasonică de a localiza rapid, uşor şi
precis placenta, în acelaşi timp fără repercursiuni nocive asupra fătului şi
mamei, este unul din cele mai mari servicii aduse de această tehnică
obstetricii moderne. Ecografia permite nu numai precizarea diagnosticului
clinic de placenta praevia, ci şi depistează în cursul explorărilor ultrasonice
de rutină, placenta jos inserată nesimtomatică.
Dar 90% din aceste placente diagnosticate ultrasonic în trimestrul II de
sarcină ajung prin fenomene fiziologice în poziţie “normală” la termen. Ca
urmare, deşi o mare parte din aceste cazuri au risc mare de avort, sângerare
şi hipotrofie fetală, toţi autorii sunt de acord că un diagnostic ultrasonic
precoce de placenta praevia trebuie să fie reconfirmat de un alt examen
ultrasonic în trimestrul III. Într-un foarte mic număr de cazuri, examenul
ultrasonic poate fi echivoc (prezenţa unor cheaguri in zona orificiului intern,
prezenţa unui lob subcenturiat, existenţa unei zone de reacţie deciduală
joasă). În 95% din cazuri examenul ultrasonic este precis, iar în
cazurile de dubiu se va repeta.
Alte metode de diagnostic paraclinic folosite înainte de introducerea
30
ecografiei au fost: radiografia directă, termografia (tehnici de localizare
placentară simple dar puţin fiabile) sau cistografia, amniografia (tehnici mai
complexe, dar periculoase). Rezonanţa nucleară magnetică folosită ca
explorare a placentei, în prezent, este la început şi nu poate intra în discuţie
ca o metodă de explorare curentă.
Explorarea RMN poate fi utilă în diagnosticul anumitor varietăţi posterioare
ale placentei.
Examenul sângelui vaginal se poate face pentru aprecierea existenţei în
vagin de origine fetal.
3.9.3. Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor
(vârstă, multiparitate, chiuretaje şi cezariene anterioare), pe baza caracterelor
hemoragiei (spontană, indoloră, recidivantă, imprevizibilă, cu sânge roşu),
dar mai ales pe baza triadei:
- hemoragie moderată pe un uter cu pereţii supli
- prezenţa vitalitaţii fetale
- prezentaţie înaltă şi mobilă
Cele de mai sus se asociează cu căutarea următoarelor semne negative:
- absenţa contracţiei uterine
- absenţa semnelor toxemiei
- normalizarea craziei sanguine
Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin ecografie abdominală în 95% din
cazuri, cu 7% cazuri fals pozitive, în special în localizaările posterioare mai
bine explorate prin ecografie vaginală.
3.9.4. Diagnostic diferenţial
În timpul sarcinii
- hemoragia dată de inserţia istmică a trofoblastului este produsă de cele mai
31
multe ori ca produsă de avort, endometrite, molă, deciduoză de col, sarcină
ectopică sau leziuni nedeterminate de sarcină: rupturi de varice vulvare,
leziuni vulvovaginale, tumori benigne sau maligne ale colului sau hemoragia
de origine urinară
Practic problema diagnosticului diferenţial se pune în ultimele 3 luni de
sarcină.
- cu apoplexia utero-placentară. Sângerarea din ultima parte a sarcinii trebuie
să fie suspectată ca produsă cel mai ades de placenta praevia sau dezlipirea
prematură de placentă normal inserată. În abruptio placentae sângerarea este
însoţită de durere, sângele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fătul greu
palpabil, bătăile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi
simţită la tact vaginal
- cu rupturile uterine care în sarcină sunt rarisime şi comportă semne proprii:
moarte fetală, stare de şoc neconcordată cu absenţa sângerării, antecedente
de cicatrici uterine
- cu hemoragiile fetale: hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor
funiculare inserate pe membrane, melena intauterină (hemoragia se
manifestă însă în momentul rupturii membranelor).
- cu hemoragiile de cauză generală (discrazii sanguine congenitale,
posttraumatice, toxice…)
- cu hemoragiile ale căilor genitale: tumori benigne sau maligne, inflamaţii,
traumatisme, varice
În timpul travaliului şi delivrenţei
Diagnosticul este mai greu la începutul travaliului când colul este încă
închis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenţa placentei praevia.
32
Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei,
deviaţia colului, senzaţia de “saltea” a prezenţei placentei – diferenţiază
hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din
- rupturile uterine totale sau parţiale
- rupturile de părţi moi ale tractului genital (col, vafin)
- embolia amniotică
- apoplexia utero-placentară
- hemoragia în post partum prin decolare incompletă de placentă, resturi
placentare, atonie uterină, coagulopatie.
3.10. TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA
În caz de placenta praevia hemoragică se impune spitalizarea într-o clinică
specializată care să dispună de o echipă de medici formată dintr-un
ginecologobstetrician, un anestezist şi un pediatru reanimator, ecograf
performant cu sondă endovaginală şi sânge proaspăt disponibil în
permanenţă.
Cezariana trebuie să poată fi practicară la orice moment. Anestezia de
urgenţă poate fi periculoasă deoarece sunt asociate o serie de condiţii
nefavorabile:
- femeia în stare de şoc hemoragic, nepregătită, cu ultima masă luată mai
mult sau mai puţin recent;
- fătul prematur, adesea anemic şi aproape întotdeauna hipoxic, în special
sensibil la anestezie;
Conduita terapeutică depinde de un număr mare de factori:
- importanţa hemoragiei: abundenţă, repetiţie
- starea generală maternă: anemie, şoc
- condiţii obstetricale: paritate, vârsta sarcinii, prezentaţie, starea colului,
leziuni ale bazinului, cicatrice uterine anterioare
33
- varietatea topografică a inserţiei placentare (centrală, marginală, laterală)
- starea fătului: viabilitate, vitalitate
- momentul diagnosticului: sarcină, travaliu, delivrenţă
- condiţii de dotare ale serviciului de asistenţă: sală de intervenţii, anestezie,
posibilităţi de reanimare
Conduita profilactică. Educaţia sanitară, evitarea chiuretajelor, infecţiilor
genitale, care pregătesc o mucoasă patologică capabilă să favorizeze
placente praevia, sunt tot atâtea măsuri profilactice utile în prevenirea acestei
entităţi obstetricale.
Mijloace terapeutice, care, în primă instanţă, se adresează opririi sau
reducerii hemoragiei şi consecinţelor ei, sunt reprezentate de:
- mijloace medicale: repaus la pat, tocolitice, echilibrare volemică, în special
echilibrare sanguină
- mijloace obstetricale: ruperea artificială a membranelor, versiune mixtă
Braxton-Hicks
- mijloace chirurgicale: secţiune chirurgicală
Alegerea între naşterea imediată şi tratamentul conservator
Cei patru parametrii fetali esenţiali sunt vârsta gestaţională (prematuritatea),
eventualele semne de suferinţă fetală (prin anemie gravă maternă sau prin
compresiunea cordonului), proba unei participări fetale la hemoragia
exteriorizată (anemie fetală) şi riscul traumatic al căii joase.
Cei 5 parametri obstetricali care influenţează alegerea sunt gradul
hemoragiei, dimensiunea dilatării cervicale, varietatea anatomică a placentei
praevia, prezentaţia fetală şi starea membranelor.
Naşterea va fi imediată în caz de hemoragii masive, hemoragii persistente
34
(10-12 ore după internare), la femeile în travaliu după 36 săptămâni de
gestaţie, când naşterea prematură e inevitabilă, dacă există o hemoragie cu
sânge fetal, dacă apare o suferinţă fetală pe cardiogramă.
Reanimarea maternă
Pacienta se poziţionează în decubit lateral cu un unghi de 15° şi se
instalează doua aborduri venoase.pentru ameliorarea presiunii parţiale a
oxigenului atât la mamă cât şi la făt se asigură oxigenoterapie prin mască. Se
restabileşte volumul circulator rapid deoarece un şoc prelungit riscă să
altereze endoteliul vascular cu o pierdere suplimentară de lichid înspre
compartimentul interstiţial şi pentru că alterarea transportului activ al
electroliţilor la nivel celular determină trecerea lichidului interstiţial spre
compartimentul intracelular.
Pierderile sanguine trebuie să fie compensate cât mai rapid prin masă
globulară.Transfuziile masive de sânge necesită un control obişnuit al
factorilor de coagulare şi al numărului de plachete sanguine. Scăderea lor
determină administrarea de plasmă proaspăt congelată şi de masă plachetară.
Anestezia
Într-un context de şoc hemoragic, anestezia se face generală. Analgezia
peridurală sau rahianestezia sunt indicate pentru extracţiile fetale
programate, la paciente neanemice şi fără tulburări hemodinamice.
Cezariana
Frecvenţa extracţiilor prin cezariană variează de la 25% la 96,5%. Ea este
recomandată formelor simtomatice şi variantele centrale, chiar marginale şi
de fiecare dată când există o prezentaţie patologică.
În cazul de hemoragii importante persistente în timpul cezarianei se poate
impune necesitatea unei ligaturi a ramurii ascendente ale arterelor uterine şi
35
anastomozele utero-ovariene, chiar şi o ligatură bilaterală a arterelor
hipogastrice.
Histerectomia pentru hemostază poate fi utilizată ca ultimă soluţie
terapeutică
Calea joasă
Naşterea pe cale joasă este contraindicată de către cei mai mulţi autori în
toate variantele centrale şi de către anumiţi autori în localizările posterioare.
Calea joasă trebuie preferată în toate variantele laterale asociate unei
prezentaţii cefalice.
Ruptura rapidă a pungii apelor trebuie să oprească hemoragia. Atunci când
copilul este mort sau neviabil (sub 600g sau sub 26 săptămâni), calea joasă
este de preferat pentru că prin ea mama poate evita o intervenţie mai rău
suportată din punct de vedere psihologic.
Tratamentul conservator
Este indicat de fiecare dată când placenta praevia sângerează, iar fătul este
cu un înalt grad de prematuritate. Presupune repaus strict la pat cu
menţinerea unei perfuzii i.v. până la oprirea sângerării şi compensarea
pierderilor sanguine prin transfuzii de sânge.
Tocoliza
Tocoliza poate fi logică în tratamentul placentei praevia: de fapt,
hemoragiile sunt agravate prin contracţii uterine, iar scopul tratamentului
conservator este de întârziere a naşterii până la maturitatea fetală.
1. Betamimeticele sunt contraindicate în hemoragiile severe ale placentei
praevia.
Nu se administrează niciodată în cazul hipotensiunii materne.
2. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). În mod obisnuit se prescriu ca
36
intenţie secundară, în caz de eşec al betamimeticelor sau ca primă intenţie în
cazul contraindicaţiei simpatomimeticilor. Acest tratament nu trebuie să
depăşească 46-72 de ore şi nu poate fi început după 32 săptămâni de
gestaţie.
3. Inhibitorii canalelor de calciu nu sunt tocmai indicaţi în placenta praevia
deoarece pot induce tahicardie şi o hipotensiune maternă. Din contră, în
cazul utilizării cronice ei scad debitul utero-placentar.
4. Sulfatul de magneziu. În concentraţii crescute, expune la riscul edemului
pulmonar.
5. Progesteronul natural reprezintă un tratament adjuvant în cazul
ameninţarii de naştere prematură şi se utilizează pe cale vaginală în doze
crescute (8-12 geluri/zi).
Accelerarea farmacologică a maturităţii pulmonare fetale
Detresa respiratorie prin boala membranelor hialine se găseşte la 67% din
nou-născuţii care cântăresc între 500-1500g. Eficacitatea surfactantului
exogen administrat la nou-născut este departe de a fi totală, deoarece 25%
dintre ei nu răspund decât în mod tranzitoriu şi 25% nu răspund deloc, în
special în cazurile imaturităţii grave şi infecţie.
Corticoizii stimulează sinteza surfactantului alveolar la nivelul celulelor
epiteliale de tip II. Betametazona şi dexametazona par a fi cele mai eficiente,
acestea reducând la jumătate procentul bolilor membranelor hialine. Efectul
benefic începe după 24 de ore e maxim între 48 ore şi 7 zile.
Cerclajul colului
În 1953 Louset a propus cerclajul colului în formele hemoragice de placenta
praevia pentru a împiedica formarea segmentului inferior şi deschiderea
progresivă a colului şi de asemenea pentru a evita o decolare ulterioara a
placentei. Cerclajul
37
permite obţinerea unei prelungiri importante a sarcinii, o greutate superioară
la naştere şi o scădere a morbidităţii neonatale mai importante în comparaţie
cu tratamentul conservator. Externarea se face după 42 ore după cerclaj.
În formele hemoragice, sarcina trebuie să fie întreruptă la 34-36 săptămâni
de gestaţie, chiar mai devreme în următoarele situaţii:
- recidive hemoragice frecvente şi abundente;
- travaliu imatur imposibil de oprit;
- întârzierea creşterii intrauterine evidenţiată ecografic;
- hemoragia cu sânge fetal în pierderile vaginale şi în circulaţia maternă;
- apariţia semnelor de suferinţă fetală;
- corioamniotită;
- maxim 24-48 de ore după ruptura prematură de membrane.
Conduita în momentul delivrenţei şi în postpartum
Delivrenţa poate fi dirijată prin administrare de uterotone – oxistin sau
ergomet – din momentul degajării umărului anterior.
Delivrenţa poate fi uşurată prin injectarea într-o venă ombilicală, după
clamparea cordonului, a 20 UI oxitocin în 50 ml ser fiziologic.
Dacă o hemoragie apare înaintea expulziei placentei, trebuie să recurgem la
o delivrenţă artificială urmată de verificarea cavităţii uterine. În cazul unei
placente acreta se preferă renunţarea la decolarea placentei care ar risca
agravarea hemoragiei.
La o mare multipară se impune histerectomia. În cazul dorinţei pentru alte
sarcini şi în absenţa hemoragiei se adoptă tratamentul conservator sub
antibioterapie masivă, în aşteptarea involuţiei placentare care poate fi
spontană sau provocată cu metotrexat.
Hemoragia după delivrenţă: se face controlul manual al cavităţii uterine,
38
eventual tamponamentul local în zona segmentului inferior fiind sub
supraveghere permanentă. Histerectomia intă în discuţie în placenta praevia
accreta, ruptura uterină, sângerare nestăpânită după naştere, după efectuarea
unor tehnici chirurgicale:
ligatura bilaterală a ramurilor ascendente ale arterelor uterine, ligatura
bilaterală a arterelor hipogastrice.
3.11. PROGNOSTIC
3.11.1. PROGNOSTIC MATERN
Mortalitatea
Mortalitatea maternă care era în 1844 de 30% a scăzut în mod regulat la un
procent de 1%, devenind nul în ultimele statistici. (8) Mortalitatea se
menţine încă în jur de 0,8% şi chiar 1-2% în multe unităţi sanitare
organizate, iar în mediul nespitalicesc poate ajunge până la 10-15%.(23)
Cele mai mute decese se datorează tuşeelor vaginale efectuate în timpul
primelor hemoragii, rupturilor uterine, anemiilor severe ascunse,
hemoragiilor din postpartum care survin pe un teren anemic şi
infecţiilor puerperale. Infecţia puerperală se poate manifesta prin septicemie
mortală, pelviperitonită, peritonită generalizată sau tromboflebită.
Placenta praevia reprezintă 2,6-6% din morţile materne. 28,5-55,2% din
accidente pot fi evitate deoarece hemoragia rămâne principala cauză de
deces.
Prognosticul a fost ameliorat în special prin utilizarea transfuziilor de sânge
şi extracţia prin cezariană. Publicaţiile recente au înregistrat totuşi câteva
decese prin hemoragii în delivrenţă, placenta acreta şi defibrilare.
Morbiditatea
Morbiditatea maternă rămâne crescută în 20-60% din cazuri. O anemie
ascunsă este evidenţiată în 13,5-32% din cazuri: ea predispune la accidente
39
infecţioase sau trombembolice. Infecţia rămâne frecventă, 36,3% din cazuri
cu febră şi 21-26% cu endometrită. Infecţia uterină şi difuzarea sub forma
flegmonului ligamentului larg sau sub forma unei septicemii sunt favorizate
de septicemii, ruptura prematură de membrane, cheaguri şi fragmente
necrotice de placenta praevia centrală şi de manevre obstetricale.
Complicaţiile trombembolice se observă în 1,5-6% din cazuri: sunt grave în
caz de cezariană asociată unui tablou de şoc hemoragic.
Complicaţiile tardive pot surveni la o distanţă de o hemoragie severă:
anemie şi insuficienţă renală, necroza antehipofizară, hepatită sau infecţia cu
HIV posttransfuzional.
3.11.2. PROGNOSTIC FETAL
Mortalitatea perinatală
Prognosticul fetal este şi mai întunecat decât cel matern. Copilul suferă mai
mult decât mama, placenta praevia acţionând ca un factor feticid: îl hrăneşte
insuficient şi îl naşte prematur. În cursul travaliului fătul poate muri prin
asfixie, din cauza decolării placentei sau a procidenţei de cordon. La o
decolare de placentă de 1/4-1/5 din suprafaţa sa , feţii pot supravieţui.
Decolările mai întinse duc la moartea fătului prin asfixie intrauterină.
Mortalitatea fetală prin hipoxie de origine placentară se cifrează la 30-40%.
În unele cazuri placenta poate fi dilacerată şi copilul moare prin hemoragie
fetală. Chiar feţii extraşi vii suportă cu greu traumatismul obstetrical, ei
nefiind întotdeauna viabili. Mortalitatea copiilor la naştere se menţineîn jur
de 20-25%.
Cauzele principale de deces sunt prematuritatea (22,2%), compresiunile pe
cordon (16%), moartea in utero (16%) şi cazurile hemoragice materne. (4)
Morbiditatea neonatală
Morbiditatea copiilor proveniţi din placenta praevia este crescută. Scorul
40
Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scăzut decât în populaţia generală, oricare
ar fi vârsta gestaţională, dar la 5 minute depresia neonatală nu este regăsită
decât la copiii cu o greutate sub 2500 g.
Principalele complicaţii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate
pulmonară (8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%),
hipocalcemiile (8,8-19%). Nou-născuţii sunt foarte des anemici, cei mai
mulţi dintre ei fiind trataţi conservator.
Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil (convulsii neonatale,
leucomalacie periventriculară). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de
prematuritate şi absenţa autoreglării circulaţiei cerebrale a prematurului, dar
este adevărat că un anumit număr de leucomalacii periventriculare vizibile
din a 3-a până în a 7-a zi a perioadei neonatale pot să fie constituite în uter
cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit număr de autori a raportat
o incidenţă crescută a retardului de creştere intrauterină în cazul placentei
praevia (10-22,7%). Retardul de creştere pare a fi mult mai frecvent în
variantele centrale (34,5%) decât în variantele laterale (14,9%) şi marginale
(9,5%). Malnutriţia pare cu atât mai gravă cu cât recidivele hemoragice sunt
mai frecvente.
Malformaţiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente în cazul placentei praevia
(de la 2% la 6,7%). Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei
alterări a placentaţiei, înaintea zilei a 45-a de sarcină.
41
4. PARTEA SPECIALĂ
6.1. Studiu statistic
Lucrarea de faţă reprezintă un studiu longitudinal prospectiv efectuat în
sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud. De Urgenta Pitesti, în care am
analizat evolutia cazurilor cu placenta praevia, atitudinea terapeutica,
rezultatele obţinute şi particularităţile cazurilor.
Obiectivele cercetării sunt obţinerea unor rezultate privind factorii de risc ce
influenţează placenta praevia la gravidele din lotul de studiat,
simptomatologia la internare precum şi atitudinea terapeutică la gravidele cu
placenta praevia.
6.2. Material şi metodă
Prezenta lucrare s-a efectuat în sectia de obstetrica-ginecologie II a Sp. Jud.
De Urgenta Pitesti şi cuprinde cazuistica efectuată în perioada 01.03. 2010-
01.03.2011.
S-au luat în studiu naşterile cu placenta praevia din această perioadă.
Urmărirea cazurilor s-a făcut prin studierea registrului de naşteri al clinicii
şi a foilor de observaţie ale gravidelor internate cu diagnosticul de placenta
praevia.
Pentru analiza diverşilor parametrii luaţi în studiu, precum şi a datelor
obţinute, rezultatele au fost prelucrate prin metoda statistică obişnuită.
În această perioadă au existat 84 de cazuri de placenta praevia.
Variabilele urmărite au fost:
· vârsta pacientei
· mediul de provenienţă
· ocupaţia
· consum de toxice (fumătoare)
42
· paritatea
· tipul placentei praevia diagnosticată ecografic
6.3. Rezultate şi discuţii
Totalul cazurilor de naşteri diagnosticate cu placenta praevia în acest
interval au fost de 84 de cazuri raportate la 1122 naşteri.
Din totalul nasterilor 1122 pe perioada de timp studiata = 1-03-2010 - 1-03-
2011 84 cazuri de placenta praevia.
Vârsta pacientei
Vârsta Nr. Cazuri Procentaj %
<20 ani 2 2
21-30 ani 38 45
31-40 ani 44 53
Din punctul de vedere al vârstei gravidelor incluse în lotul de studiat
remarcăm un număr mare de cazuri în grupa de vârstă 21-30 ani precum şi în
grupa de vârstă 31-40 de ani. Numărul crescut de cazuri din grupa 21-30 ani
poate fi datorat atât primiparelor, vârsta medie a primei naşteri ţinând să
crească la noi, cât şi multiparelor la care placenta praevia are o incidenţă
crescută. Cazurile care au apărut în grupa de vârstă 31-40 de ani sunt
datorate multiparelor, dar şi pacientelor care au avut antecedente obstetricale
(avorturi, intervenţii chirurgicale pe uter, complicaţii inflamatorii).
43
<20 ani 21-30 ani 31-40 ani
Procentajul scăzut la grupele de vârstă sub 20 de ani se explică prin numărul
scăzut de naşteri la aceste vârste.
Mediul de provenienţă
Mediul de provenienţă Nr. cazuri Procentaj %
Rural 6 7,14%
Urban 78 92,85%
Incidenţa mai crescută în mediul urban se datorează unei mai bune solicitări
a serviciilor sanitare în sarcinile cu probleme şi unei mai bune supravegheri
44
a grupei de populatie cu risc crescut de apariţie sau recidivă a placentei
praevia.
Ocupaţia
Ocupaţia Nr. Cazuri Procentaj %
Casnice 20 23,80%
Muncitoare 6 7,14%
Intelectuale 58 69,04%
Făcând o corelaţie între locul de domiciliu şi condiţiile de viaţă şi muncă din
mediul urban, putem spune că printre factorii favorizanţi se numără efortul
fizic şi mediul poluat. Condiţiile nefavorabile de muncă, care presupun o
suprasolicitare a gravidei precum şi mediul poluat pot duce la apariţia unor
microtraumatisme şi afecţiuni inflamatorii ale sferei genitale (endometrite),
asigurând în mare măsură agresiunea trofoblastului şi nidaţia joasă.
45
Consumul de toxice
Consum de toxice Nr. Cazuri Procentaj %
nefumătoare 46 54,76%
fumătoare 38 45,23%
Din acest tabel se poate constata că fumatul este un factor de risc important.
Cu cât creste numărul de ţigări fumate cu atât mai mult creşte şi incidenţa
complicaţiilor hemoragice induse de inserţia joasă a placentei.
Paritatea
Paritatea Nr. Cazuri Procentaj %
Primipare 31 36,90%
Secundipare 51 60,71%
Tertipare 2 2,38%
În lotul studiat , placenta praevia apare mai frecvent la secundipare si la
primipare. . Incidenţa placentei praevia creste cu numarul de sarcini
explicata prin modificările vasculare apărute odată cu naşterile anterioare ce
vor determina o diminuare a irigaţiei endometrului şi implicit creşterea
suprafeţei uterine necesară implantării, cu extensia acesteia spre segmentul
inferior.
46
Tipul placentei praevia diagnosticată ecografic
Placenta praevia Nr. Cazuri Procentaj%
Marginală 8 9,5%
Laterală 63 75%
Parţial centrală 6 7,14%
Centrală 7 8,3%
Din tabelul anterior se constată următoarele: frecvenţa cea mai mare este în
cazul placentei localizate marginal (45%), urmată de placenta praevia
laterală cu 27%. Placentei praevia parţial centrală îi corespunde 13%, iar
placentei praevia centrale un procent de 15%, procente ce se regăsesc şi în
literatura de specialitate.
Abundenţa hemoragiei
Tipul naşterii
În cazul naşterilor cu placenta praevia urmărite majoritatea s-au terminat
prin secţiune cezariană (77%), datorită pezentaţiilor vicioase, placentei
praevia parţial centrale sau centrale, hemoragiilor mari, prematurităţii nou-
născuţilor.
Concluzii
1. Placenta praevia reprezintă o patologie cu repercusiuni severe asupra
sarcinii.
2. Placenta praevia este considerată ca fiind cea mai frecventă cauză a
hemoragiei apărute în trimestrul II şi III de sarcină (1/200 sarcini).
3. Factorii de risc cei mai frecvent întâlniţi sunt multiparitatea, vârsta
crescută a mamei, antecedentele de placenta praevia, avorturi şi chiuretaje în
antecedente, cicatrici şi inflamaţii uterine în antecedente
47
4. În diagnosticul clinic de placenta praevia în majoritatea cazurilor se ţine
seama de hemoragia cu caracteristicile ei cele mai importante: spontană, fără
contracţii uterine, cu sânge roşu arterial, imprevizibilă, nocturnă, repetitivă
5. Apariţia hemoragiei în cursul sarcinii sau naşterii, reprezintă una dintre
cele mai dramatice situaţii în obstetrică.
6. Hemoragia din placenta praevia constituie una dintre cele mai frecvente
cazuri de mortalitate maternă şi fetală.
7. Cele mai frecvente complicaţii obstetricale date de placenta praevia sunt:
naşterea prematură, prezentaţii vicioase, hemoragia maternă masivă,
suferinţă fetală, frecvenţa crescută a secţiunii cezariene, RPM, procidenţa de
cordon, placenta acreta, embolia amniotică…
8. O importanţă deosebită o are asistenţa primară a gravidelor pentru
depistarea din timp a cazurilor de placentă praevia şi dispensarizarea corectă
a acestora.
9. Educaţia sanitară are şi ea un rol deosebit în sensul recunoaşterii din timp
a primelor simptome şi prezentarea la medic pentru încadrarea gravidei în
grupul de risc obstetrical, ce impune o corectă dispensarizare, astfel,punerea
unui diagnostic
precoce şi urmărirea cazului permite obţinerea unor rezultate neonatale
bune, cu o greutate corespunzătoare a nou- născutului.
10. Cele mai eficiente metode terapeutice sunt:
- repausul relativ sau absolut
- medicale: antispastice, tocolitice, reechilibrare volemică după necesităţi,
administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturării pulmonare fetale
- chirurgicale: operaţia cezariană
1. Momentul şi calea naşterii sunt impuse de: paritate, abundenţa
hemoragiei,
48
faza travaliului, starea fetală şi distocii asociate materne, fetale sau anexiale.
BIBLIOGRAFIE
1. Bacalbaşa G., Bauşic V. – Placenta - ed. Atos, Bucureşti, 2000
2. Chiovschi I. – Patologia obstetricală – ed. Lito U.M.F.T., 1998, (pag.
189-191)
3. Costin N., Sălăjean V., Titieni D., - Obstetrică fiziologică – ed. Didactică
şi Pedagogică, 1998
4. Ciortoloman H. – Manual de obstetrică – ed. Litografia IMF Bucureşti,
1993
5. Culegere de articole din reviste medicale din toată lumea, pe seama
mortalităţii materne din perioada 1995-1998, art.1-241
49
6. Dan Carmen Luciana – Atitudinea obstetricală în placenta praevia –
Lucrare de diplomă, 2006, coordinator Ona Dan
7. Foot WR, Fagan WD – Placenta praevia. A critical appraisal of eight
years’ management – Am J Obstet Gynecol, 1984 (pag.10-16)
8. Luca V. – Hemoragiile obstetricale – Ed. Med. , 1998, (pag. 151-162)
9. Luca V. - Diagnosticul şi conduita în sarcina cu risc crescut – Ed. Med.
Bucureşti, 1999
10. Macafee CH, Millar WG, Harley G – Maternal and faetal mortality in
placenta praevia – J Obstet Gynecol Br Commonw, 1997, (pag. 203-212)
11. Mc Shane PM, Heyl PS, Epstein M – Maternal and perinatal morbidity
ressulting from placenta praevia – Obstet Gynecol, 1985, (pag. 176-182)
12. Negruţ I., Rusu O. – Ginecologie şi obstetrică – vol.II, Ed. Didactică şi
pedagogică, Bucureşti, 1991 (pag. 60-70; 299-304)
13. Nieminem U., Kling E. – Placenta praevia and low implantation of the
placenta – Acta Obstet Gynecol Scand, 1999, (pag 42)
14. Niţescu V. – Obstetrică şi ginecologie – ed. Didactică şi Pedagogică,
1994
15. Pătruşel S. - Diagnostic şi atitudine în placenta praevia – Lucrare de
diplomă, 2005, coordinator Ona Dan
16. Potor M. – Rolul ecografiei în diagnosticarea şi dispensarizarea
placentei vicios inserate – Lucrare de diplomă, 1997, coordonator Vinţi I.
17. Rapport sur la sante dans le monde, Geneve OMS, 1998
18. Record RG, Mc Keown – Investigation of fetal mortalitz associated with
placenta praevia – Br J Prev Soc Med 1988, (pag 25-31)
19. Sălăgean V. – Curs de obstetrică practică pentru medicii specialişti –
vol.I, Cluj-Napoca, 1997, (pag. 133-138)
50
20. Stamatian F: - Obstetrică şi ginecologie – vol.I, Ed. Echinox, Cluj-
Napoca, 2003, (pag. 43-60, 206, 207)
21. Stamatin M. – O problemă de sănătate publică- prematuritatea –
22. Surcel I., Surcel M. – Obstetrică şi ginecologie – ed. Dacia, Cluj-
Napoca, 2005 (pag. 210-216)
23. Teodorescu M. – Patologia placentei – Ed. Facla, Timişoara, 1997, (pag.
103-113)
24. Vârtej N. – Obstetrică – Ed. Medicală, 1996
25. Vârtej P. – Obstetrică fiziologică şi patologică – ed. All, 1996, (pag.
570-571)
26. Verrals Sylvia – Anatomz and Physiology Applied to Obstetrics – 1998,
(pag. 184-185)
27. Vinţi D., Stamatian F. – Diagnosticul ecografic în obstetrică şi
ginecologie –Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1992, (pag. 15-23, 43, 122)
28. Vinţi I – Curs de obstetrică – Litografia IMF Cluj-Napoca, 1973
29. Willocks J. – Essential of Obstetrics and Gynecology – Ed. Churchill
Livinston Medical text, 1992
30. www. iccv.ro –Mortalitatea maternă în contextul social contemporan
51
52
Plansa: genitalul feminin
53
Plansa: abdomenul unei femei la finalul sarcinii
54
Fig. 1 – variante de inserare a placentei
55
Fig. 2 – clasificarea placentei praevia
PROCESUL DE NURSING
„Nursingul este diagnosticul si tratamentul răspunsului uman la
problemele actuale sau potentiale de sănătate”
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan –
cadru de acordare a îngrijirilor atât pacientului, cât si familiilor, grupurilor
sau comunitătii. Este un proces organizat si planificat, o metodă ratională de
planificare si promovare a interventiilor individualizate în scopul obtinerii
unei mai bune stări de sănătate.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gândi ca nursa
Modalitate de a corela activitătiile ce conduc la îngrijiri
competente de nursing
Un ciclu dinamic
Orientare stiintifică de abordare a problemei de îngrijire
Etapele procesului de nursing:
1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:
colectarea datelor
validarea datelor
organizarea datelor
stabilirea profilului de sănătate
56
2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
analiza si interpretarea datelor
identificarea problemelor
enuntul diagnosticului de nursing
3. Planificarea îngrijirilor
stabilirea prioritătilor
stabilirea obiectivelor
alegerea strategiilor
4. Implementarea. Cuprinde:
culegerea de date noi
efectuarea interventiilor
5. Evaluarea
stabilirea criteriilor de evaluare
evaluarea atingerilor obiectivelor
identificarea factorilor care afectează atingerea
obiectivelor
Procesul de nursing are următoarele avantaje, beneficii pentru:
- cel care oferă asistentă medicală (asistentul medical):
permite luarea deciziilor
evidentiază legalitatea actiunilor
creste profesionalismul
creste responsabilitatea, competenta
posibilitatea de a câstiga încredere
dă satisfactie muncii
- cel care primeste îngrijiri (pacientul):
participarea pacientului la propria îngrijire si să se
preocupe de obtinerea unei mai bune stări de sănătate
57
beneficiază de îngrijiri de calitate în functie de nevoi
continuitate în îngrijiri.
CAPITOLUL VII
STUDII DE CAZ
CAZUL I
Identificare :
Nume şi prenume : P.S.
Vârsta : 25 ani
Stare civilă : căsătorită cu 2 copii.
Anameza:
Pacienta G.I. de 25 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie I pentru
sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale,
ameteli, lipotimie, febră (T=38,7°C).
La examenul obiectiv se constată, tegumente si mucoase palide
TA=90/50 mm Hg, P=100 p/min., transpiratii, frisoane.
În urma examenului ginecologic i se pune diagnosticul medical de
„Ab luna a II-a incomplet, septic, infectat; “metroragie abundentă” si este
internată pe sectia Ginecologie.
Din discutia purtată cu pacienta îmi spune că în urmă cu o săptămână
în scop abortiv i s-a introdus endouterin o substantă pe care nu o precizează
si i s-au făcut injectii intramusculare si intravenoase cu medicamente
neprecizate. Din cursul zilei de ieri prezintă metroragii, solicită ambulanta si
este adusă în serviciul de Urgentă Ginecologie si apoi internată.
58
În timpul zilei se simte obosită, deoarece doarme putin noaptea, are
remuscări, regrete, se autoacuză. Declară că sarcina actuală nu este
concepută cu sotul sau (acesta lipsind o perioadă mai lungă de acasa) si ar fi
dorit să înlăture dovezile adulterului fără să apeleze la cadrele medicale
pentru a ascunde acest fapt de sotul si familia sa.
G.I. este căsătorită, are 2 copii pe care îi iubeste foarte mult. Locuieste
într-o casă salubră împreună cu familia sa. Este casnică, nu are probleme
financiare. Religie ortodoxă, frecventează biserica cu regularitate.
Antecedente heredo-colaterale – fără importantă.
Antecedente personale:
- apendicectomie în 2002.
- menarha – la 13 ani, ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile,
flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.
Examene paraclinice si de laborator:
Examen de sânge Valori normale
VSH
1h= 8 mm 1h= 2-13 mm
2h= 16mm 2h= 12-17 mm
Hemoglobina 7,75 mmol/l 13±2 g/100 ml
Hematocrit 0,36% 41±5%
Grupa sanguina 0I
Leucocite 9500/mm3 4200-8000 mm3
Examene de urină
59
Examen sumar
de urina +
sediment
albumina – negativ
puroi – negativ
Examen ecografic:
- uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante
în perimetru. Continut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngrosate,
ecoreflectogene.
- antibiograma din secretia vaginală: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la:
Tetraciclină, Cloramfenicol, Ampicilină, Eritromicină.
CUNOAŞTEREA PACIENTEI
OBICEIURI DE VIAŢĂ
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
TA= 90/50 MM Hg;
P= 100 p/min;
T= 38,7°C;
R= 20 r/min.
Manifestări de dependentă: nu sunt.
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata
nu prezintă dezgust: - îi plac foarte mult cartofii prajiti,
dulciurile, sucurile
naturale si bea aproximativ 2l lichide /zi;
60
nu fumează, nu bea cafea, iar alcool consumă ocazional;
nu are nevoie de ajutor pentru a se hrăni.
3. Nevoia de a elimina
tranzit intestinal normal: - 1 scaun normal/zi;
- 2-3 mictiuni normale/zi.
4. Nevoia de a se mişca, a păstra o bună postură
dificultate de a se misca din cauza asteniei sau potentiale
complicatii tromboembolii, atrofii.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni
doarme putin noaptea, are remusscări, regrete, se autoacuză.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
pacienta se îmbracă şi dezbracă singură.
7. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale
pacienta prezintă febră moderată manifestată prin
hipertermie (38,7 oC).
8. Nevoia de a fi curat, a-şi proteja tegumentele
tegumente si mucoase palide;
cunoaste si aplică regulile de igienă personală, dar acum se
descurcă mai greu,
deoarece se simte slabită;
pacienta spune că până la avort se îmbrăca cochet, cu haine
moderne, dar după
chiuretaj ne relatează ca nu o mai interesează cum se îmbracă. Obisnuieste
să facă zilnic dus dimineata si baie de două ori pe săptămână.
9. Nevoia de a evita pericolele
riscul de infecţie.
61
10.Nevoia de a comunica
limba vorbită şi înţeleasă de pacientă: limba română;
pacienta este căsătorită şi are 2 copii;
nu se stie alergică la medicamente.
11.Nevoia de a acţiona conform credinţelor şi valorilor sale
pacienta este ortodoxă.
12.Nevoia de a se realiza
pacienta este casnică.
13.Nevoia de a se recreea
în timpul liber preferă să meargă la cinematograf sau să citească
o carte. Este mare amatoare de filme si romane politiste.
14.Nevoia de a învăţa
este cooperantă cu echipa de îngrijire, doreste vindecarea,
acceptă toate manevrele de tratament.
62
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU PLACENTĂ PRAEVIA
- PRIMA ZI-
PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Circulatie inadecvată
din cauza bolii
manifestată prin:
P= 100/min. si TA=
90/50 mm Hg.
- pacienta să prezinte o
circulatie adecvată în
decurs de 2 zile
- pozitionez pacienta în pozitie
Trendelemburg
-asigur un microclimat favorabil:
- Umiditate 40%
- Caldura 18-200C
- Luminozitate
- Camera aerisită
- monitorizez si notez în foaia de
observatie de 3х1/zi: tensiunea
arterială, temperatura, pulsul si
respiratia
- la indicatia medicului recoltez
analizele de urgentă (Gr, sg+Rh, Htc,
leucocite, uree, glicemie)
- efectuez proba de compatibilitate
- TA=120/80 mm Hg
- P= 65/min
- circulatie adecvată,
tegumente normal
colorate
63
Oelecker
- la indicatia medicului montez
perfuzie cu sânge izogrup izoRh si
perfuzie cu Glucoza 5% flacoane II si
vitaminele B1 si C
- după o oră se efectuează chiuretajul
uterin
-Eliminarea vaginală
inadecvată din cauza
bolii si a procesului
inflamator manifestată
prin metroragie
abundentă cu sânge rosu
si cheaguri
- Stoparea metrogiei - la indicatia medicului montez
perfuzia
- pregătesc fizic si psihic pacienta
pentru chiuretajul uterin în scop
hemostatic
- efectuez toaleta locală cu apă si
săpun
- pozitionez pacienta pe masa
ginecologică
- pregătesc trusa pentru chiuretaj
- testez pacienta dacă nu este alergică
la Xilina 1% (anestezicul local
- Să-si diminueze
sângerarea în decurs de
o oră
64
utilizat)
- explic pacientei pe scurt tehnica si
necesitatea efectuării chiuretajului
pentru redobândirea sănătătii sale
- dupa chiuretaj urmăresc si notez în
foaia de observatie scurgerile
vaginale:cantitate, aspect, miros
- administrez tratamentul prescris de
medic: ser fiziologic 500ml,
Glucoza 5% 1000 ml, Vit. C 5 ml f
I,
Vit. B1 f I, Vit. B12 f I, Acid folic
dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina
2х1.000.000, Ergomet fiole 2х1 6-
18,
Paracetamol tablete 3х1 6-14-22,
Sânge izogrup izoRh 500 ml
- urmăresc cu atentie si alte eventuale
eliminări:vărsături, transpiratii,
65
tranzit intestinal
- urmăresc si notez diureza pacientei:
cantitatea urinei= 1500 ml,
aspect-tulbure; miros-specific,
scurgerile vaginale
- Durere acută din cauza
procesului inflamator
manifestată prin
examinarea verbală a
durerii
- ameliorarea durerii
resimtite de pacientă
- explic pacientei cauzele durerii
- evaluez caracteristicile durerii:
localizare, intensitate, durată,
frecventă, factori care cresc
intensitatea
- asigur un climat de îttelegere
empatică si un climat de liniste,
căldură, umiditate
- stimulez pacienta să se exprime
asupra experientei dureroase pe care
o trăieste
- utilizez mijloace suplimentare
pentru reducerea durerii
Pacienta afirmă că
durerea este acum mai
mult ca o jenă
66
- determin pacienta să practice o
respiratie abdominala 5-10 minute
după administrarea medicatiei
(Algocalmin f la indicatia
medicului).
- administrez medicatia indicată de
medic: Penicilina 2х1.000.000 la ora
6-18
-informez pacienta asupra evolutiei
durerii, a diminuării si tolerantei si
actiunii medicamentului
- Hipertermie din cauza
procesului inflamator
manifestată prin
transpiratii, frisoane si
T=38,7°C
- ca pacientă să fie afebrilă
în termen de 2 zile
- în timpul frisoanelor încălzesc
pacienta prin frectii, masaje, învelire
cu o pătură suplimentară
- aerisesc salonul 3х15 minute pe zi
- urmăresc atentă îndeplinirea
orarului zilnic de hidratare
-măsor ingestiile si eliminările
-administrez la indicatia medicului,
- înlăturarea stării
febrile
67
tratamentul medicamentos
antipiretic, antiinflamator
- Insomnie din cauza
sentimentului de
culpabilitate manifestată
prin oboseala diurnă
- să doarmă noaptea fără
întreruperi în decurs de 2
zile
- situez discutiile cu pacienta într-un
climat care să sugereze ajutorul,
pentru a-i câstiga încrederea
- explorez cu pacienta problema sa,
semnele stării sale depresive, voi
facilita exprimarea emotiilor
- asigur un microclimat favorabil
somnului (întuneric, aerisire, liniste)
- pacienta se odihneste
câteva ore noaptea
- ZIUA II-
PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
68
- Circulatie inadecvată din
cauza bolii
- pacienta să prezinte o
circulatie adecvată în
decurs de 2 zile
- monitorizez si notez în foaia de
observatie de 3х1/zi:tensiunea
arterială, temperatura, pulsul si
respiratia
- TA=110/70 mm Hg
- P= 65/min
- circulatie adecvată,
tegumente normal
colorate
-Eliminarea vaginală
inadecvată din cauza bolii
si a procesului inflamator
- stoparea metrogiei - efectuez toaleta locală cu apă si
săpun
- urmăresc si notez în foaia de
observatie scurgerile
vaginale:cantitate, aspect, miros
- administrez tratamentul prescris
de medic
- urmăresc cu atentie si alte
eventuale eliminări:vărsături,
transpiratii, tranzit intestinal
- pacienta si-a redus
sângerarea
- Hipertermie - ca pacienta să fie afebrilă
în termen de 2 zile
-măsor si notez în foaia de
observatie temperatura axilară la
3 ore
- administrez la indicatia
- pacienta este afebrilă
69
medicului, tratamentul
medicamentos antipiretic,
antiinflamator
- Insomnie - să doarmă noaptea fără
întreruperi
- asigur un microclimat favorabil
somnului (întuneric, aerisire,
liniste)
- sugerez să efectueze alte
ritualuri ce pot induce somnul
- pacienta se poate
odihni
- Dificultate de a se
alimenta/hidrata din cauza
slabiciunii
- sa se alimenteze,
hidrateze singura într-o zi
- evaluez limitele persoanei
pentru a se alimenta/hidrata si în
functie de aceasta voi planifica
interventiile: pacienta poate să
înghită, stie să se servească
singură de tacâmuri, ia singură
cana de lichid dar oboseste, efort
ce o determină să renunte la
miscare/băutură
- pozitionez pacienta într-o
pozitie comodă pentru alimentatia
- starea pacientei se
ameliorează
70
pasivă
- sfătuiesc pacienta să mănânce
încet cu înghitituri mici bine
mestecate (pentru a-i usura
stomacului efortul de digestie
mecanică)
- am grijă ca pacienta să
primească regimul indicat de
medic (hipercaloric)
- ZIUA III-
PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
-Eliminarea vaginală
inadecvată din cauza bolii
si a procesului inflamator
- stoparea metrogiei - urmăresc si notez în foaia de
observatie scurgerile vaginale:
cantitate, aspect, miros
- administrez tratamentul prescris
de medic
- pacienta si-a redus
sângerarea
71
-Dificultate de a se
alimenta/hidrata din cauza
slăbiciunii
- să se alimenteze,
hidrateze singură într-o zi
- urmăresc si nota în foaia de
observatie curba ponderală
- efectuez bilantul hidric
- starea pacientei se
ameliorează
- Risc de auto accidentare
din cauza ametelii si
lipotimiei
- ca pacienta să-si exprime
diminuarea fricii în decurs
de o zi
- creez un mediu optim pentru ca
pacienta să-si poată exprima
emotiile
- furnizez informatiile de care are
nevoie
- învăt pacienta tehnici de
relaxare
-explic pacientei importanta
repausului la pat si faptul că
neatentia poate fi responsabilă de
accidente cum ar fi: căderile,
alunecările
- amplasez pacienta în salon, în
patul cel mai apropiat de toaletă
pentru ca deplasările să fie cât
- pacienta îsi exprimă
diminuarea fricii
72
mai scurte
- explic modul de deplasare pe
pavimentul ud: cu pasi mici
sprijinindu-se de mobilier
- ZIUA IV-
PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Lipsa cunostintelor
referitoare la boala sa din
cauza neaccesibilitătii la
informatie manifestată prin
intrebări multiple
- Infomarea pacientei
asupra situatiei si
recomandări
-procur si lasă pacientei informatii
scrise despre boala sa
- explic consecintele nefaste ale
manevrelor abortive utilizate si
voi sugera utilizarea în viitor a
serviciilor de specialitate pentru
întreruperea cursului sarcinii
asigurându-se de păstrarea
secretului profesional
- prezint pacientei posibilităti de
- pacienta să posede
cunostiinte legate de
boala ei
73
contraceptie utilizate la noi în tară
(sterilet, pilulă, prezervativ,
abstinentă, metoda calendarului,
metode chirurgicale)
- ajut pacienta să-si aleaga un
mijloc de contraceptie
(contraceptive orale)
- Comunicarea ineficace la
nivel afectiv din cauza
neadaptării la o situatie
manifestată prin retragere,
plâns
- să-si exprime emotiile,
incertitudinile pe perioada
spitalizării
-utilizez întrebări deschise pentru
a ajuta pacienta să se focalizeze
pe sentimentele sale asupra
problemei
- identific cu pacienta atitudinile,
comportamentul care-l presupune
situatia
- identific împreună cu pacienta o
modalitate prin care ea să se poată
gândi la o solutie (liniste, prezenta
preotului)
- pacienta comunică
eficient cu echipa
medicală
74
- ZIUA V-
PROBLEMA PLANIFICAREA
ÎNGRIJIRILOR
IMPLEMENTAREA
INTERVENŢIILOR
EVALUARE
- Dezinteres fată de igiena
personală din cauza stării
depresive
- ca pacienta să îsi execute
îngrijiri igienice personale
singură pe parcursul
internării
- toaleta zilnică completă cu apă
si săpun (toaleta partială a părtilor
murdare în timpul schimbărilor)
- frectionări cu alcool în
momentul schimbărilor sau
schimbărilor în pat
- ajut pacienta la toaleta organelor
genitale
- schimb lenjeria de pat si de corp
ori de câte ori este nevoie
Pacienta îsi execută
singură îngrijirile de
igienă
- Dezinteres pentru a
realiza activităti recreative
- ca pacienta să ceară ea
însăsi participarea la
activităti recreative
- sugerez pacientei tehnici de
relaxare zilnice
- explic pacientei să accepte
aceste activităti recreative sunt
foarte utile persoanei depresive,
- Pacienta participă
activ la activitătile
recreative
75
cu probleme, epuizată de
frământări
76
Evaluare:
Pacienta PS de 25 de ani, se prezintă la secţia Ginecologie pentru
sângerare abundentă cu sânge rosu si cheaguri, dureri pelvi-abdominale,
ameteli, lipotimie si febră (T=38,7°C). În urma examenului ginecologic i se
pune diagnosticul medical de „Placentă previa – imnenţă de avort” si este
internată pe sectia Ginecologie.
În urma interventiei pacienta se simte slăbită si are remuscări, faptul
că si-a înselat sotul si a ucis o viată. Are nevoie de consiliere si este
îndrumată spre astfel de centre de consiliere, i se recomandă o solutie de
contraceptie.
Bibliografie
1. Ananth, CV, Oyelese, Y, Yeo, L, et al. Placental abruption in the United
States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J
Obstet Gynecol 2005; 192:191.
2. Sher G. A rational basis for the management of abruption placentae. J
Reprod Med 1978;21:123
3. Clark, SL. Placentae Previa and Abruptio Placentae. In: Maternal Fetal
Medicine, 4th ed, Creasy, RK, Resnik, R, (Eds), WB Saunders Company,
Philadelphia, Pennsylvania 1999. p.624.
4. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
5. Nyberg, DA, Cyr, DR, Mack, LA, et al. Sonographic spectrum of
placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987; 148:161.
6. Ananth, CV, Savitz, DA, Williams, MA. Placental abruption and its
association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a
methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88:309.
7. Chamberlain G, Steer P. ABC of labour care. Obstetric emergencies. BMJ
1999;318:1342-5.
8. Sher, G. A rational basis for the management of abruptio placentae. J
reprod Med 1978; 21:123.
9. Hurd, WW, Miodovnik, M, Hertzberg, V, Lavin, JP. Selective
management of abruptio placentae: a prospective study. Obstet Gynecol
1983; 61:467.
78
10. Sholl, JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases.
Am J Obstet Gynecol 1987; 156:40.
11. Feinstein, DI. Diagnosis and management of disseminated intravascular
coagulation: The role of Heparin therapy. Blood 1982;60:284.
12. Feinstein, DI. Treatment of disseminated intravascular coagulation.
Semin Thromb Hemost 1988;14:351.
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Use of Anti-D
Immunoglobulin for Rh Prophylaxis.Guideline No. 22.
London:RCOG;2002.
14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
9. Rasmussen, S, Irgens, LM, Albrechtsen, S, Dalaker, K. Women with a
history of placental abruption: when in
a subsequent pregnancy should special surveillance for a recurrent placental
abruption be initiated?. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:708.
15. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption (Cochrane
Rewiew). The Cochrane Library 2006, Issue 3
79
Recommended