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Politiche sociosanitarie e Budget di Salute
Fabrizio Starace
Direttore DSM-DP Modena
Hon. Lecturer in Public Health, UCL London
Elementi critici del processo di integrazione sociosanitaria
Elevato numero di attori istituzionali ed organizzazioni coinvolte
Assenza di consapevolezza sulla dimensione sociale nella produzione di salute
Crisi del principio di responsabilità pubblica delle politiche sociosanitarie
Conflittualità tra settore sociale e sanitario
Contraddittoria definizione del rapporto tra pubblico e privato
Ambiguità dei flussi finanziarii
Mancanza di meccanismi di controllo
Budget di Salute: definizione
L’investimento economico, definito “budget di salute”, rappresenta la sintesi delle risorse economiche, professionali e umane necessarie per innescare un processo volto a ridare ad una persona, attraverso un progetto terapeutico riabilitativo individuale, un funzionamento sociale accettabile, alla cui produzione partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità.
Il modello Budget di Salute
• Approccio sperimentato già dagli anni ’90
• Nel 2003 il “budget individuale” risultava utilizzato nel 75% degli Stati in USA (Moseley et al., 2004)
• Si intende per “budget individuale” il finanziamento reso disponibile a un individuo con disabilità per acquisire i servizi cui ha diritto
• Caratteristiche: strutturato sui bisogni, flessibile e non legato ad un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore (Consumer-directed Services)
Il progetto terapeutico riabilitativo
individualizzato (P.T.R.I.) sostenuto
da Budget di Salute (BdS)
Il modello Budget di Salute in Campania
DGR N 483 del 21.9.2012
DISCIPLINA E DEFINIZIONE DEI PROGETTI TERAPEUTICO
RIABILITATIVI INDIVIDUALI REGIONALI SOSTENUTI CON BUDGET DI SALUTE. ADOZIONE LINEE GUIDA
Il modello Budget di Salute in Piemonte
DA: PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE (GURS 15.6.2012)
• La metodologia del PTI si fonda su collaborazioni e rapporti che
garantiscono una presa in carico globale utilizzando lo strumento del
budget di salute, condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici
e le agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico globale-
comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita.
• Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) si realizza attraverso il
Budget di Salute, sarà finanziato dall’Azienda Sanitaria per la
componente sanitaria e dagli Enti Locali per la componente socio-
sanitaria, con la compartecipazione dell’utenza come previsto dalla
normativa vigente.
Il modello Budget di Salute in Sicilia
DA: PIANO STRATEGICO SALUTE MENTALE (GURS 15.6.2012)
Transizioni verso un lavoro di rete per la salute
mentale di comunità
I. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le
altre agenzie sociali, ad un DSM integrato e comunitario, in
rete con tutti gli altri servizi territoriali.
II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento
del progetto terapeutico individualizzato attraverso il budget
di salute ed il mix di gestione.
Il modello Budget di Salute in Sicilia
• La Giunta della Regione Emilia-Romagna, con
deliberazione n. 2155 del 27 dicembre 2011, ha
approvato un progetto, denominato “Budget di
Salute”, finalizzato alla definizione di «... percorsi
individualizzati di accompagnamento territoriale e di
supporto alla domiciliarità, all'interno del quadro
programmatorio offerto dai piani distrettuali per la
salute ed il benessere sociale e basandosi su un
approccio di valutazione multidimensionale» con
assegnazione di specifiche risorse.
Il modello Budget di Salute in Emilia Romagna
Elementi costitutivi del modello BdS
Modello Biomedico Modello “BdS”
Paternalismo Autonomia
Solidarietà Sussidiarietà
Cittadino assistito Cittadino protagonista
Aiuto e sostegno Promozione e protezione
Responsabilità centrale Responsabilità diffusa
Elementi costitutivi del modello BdS
Modello Biomedico Modello “BdS”
Paziente
Persona (soggettività)
Valutazione individuale Valutazione multidimensionale
multiprofessionale
Diagnosi Funzionamento
Sintomo Determinanti di salute
Prestazione riparativa
Intervento contenitivo
Progetto Individualizzato
Inclusione sociale
Assistenza Sanitaria Promozione della Salute e
Sviluppo Economico-Sociale
• Attuazione principio di sussidiarietà
• Protagonismo degli utenti (consumatori e
produttori di beni e servizi di welfare)
• Valorizzazione delle risorse informali di
cura dei contesti comunitari
• Affermazione del principio della non
istituzionalizzazione della domanda e
della domiciliarizzazione delle cure
Modello BdS: sintesi
Il progetto terapeutico riabilitativo individualizzato
(P.T.R.I.) sostenuto da Budget di Salute
I PTRI/BdS puntano in modo marcato all’integrazione delle prestazioni sanitarie con quelle sociali in quattro aree:
a) apprendimento/espressività
b) formazione/lavoro
c) casa/habitat sociale
d) affettività/socialità
Principali determinanti di salute
Supporti sociali indispensabili per esercitare potere contrattuale ed evitare l’istituzionalizzazione della
sofferenza
Soggetti coinvolti
• La persona ed i suoi familiari, che possono partecipare con risorse proprie
• L’ASL, attraverso i Servizi direttamente coinvolti (CSM, …)
• Il Comune di residenza del titolare del PTRI, attraverso i propri servizi sociali
• I soggetti co-gestori privati (cooperative, volontariato, prom. sociale, ONLUS, ma anche privato profit), individuati da un elenco realizzato mediante Avviso Pubblico Regionale
Definizione del PTRI/BdS
Rapporto tra PA e Privato:
dall’esternalizzazione alla partnership
Modello Tradizionale (delega efficiente)
Accreditamento autorizzativo
Modello Budget di Salute (partecipazione efficace)
Idoneità di progetto (il titolare del BdS è
identificato come lo “standard” di riferimento)
Il Cogestore:
• deve operare coerentemente nelle quattro aree,
• lavorando in rete,
• commisurando tuttavia l’investimento al fabbisogno
personale e specifico espresso nel PTRI/BdS,
• riferendosi ad un territorio definito e limitato,
• nel quale il tema riabilitativo è affrontato in modo
integrale con la comunità civile locale e le sue
espressioni di rappresentanza politica, produttiva e di
volontariato
Ruolo e funzioni del Privato
BIS: gli elementi di innovazione
Concezione della
governance
Non cliente/fornitore ma partnership
Non delega ma co-gestione
viene mantenuta la
titolarità pubblica
Criteri di selezione
Non efficienza fine a se stessa
ma qualità sociale
Elementi di valore aggiunto
sociale contestuale
Grado di espressione dell’auto-
organizzazione
Finalità e obiettivi della
partnership
Produrre inclusione
sociale
Generare opportunità e
beni relazionali
Incrementare capitale sociale
Forme di regolazione del rapporto
“contratti relazionali”
In grado di sostenere fiducia e
cooperazione
Dinamici e flessibili
BdS e ricaduta sul welfare
• Se non viene ridotto a mero dispositivo tecnico-
amministrativo ma diviene anche elemento
simbolico in grado di costruire e rappresentare
significati condivisi, il BIS può rappresentare una
concreta pratica per provare a ri-costruire quel
fondamentale patto di convivenza civile che è il
welfare e rispondere così alla:
– “aspirazione ad una vita felice, con e per gli altri, in
istituzioni giuste.” (Ricoeur)
COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA
SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013
• ...Gli interventi sanitari e sociali devono essere più
integrati e individualizzati per contenuti e risorse,
attraverso una revisione dei LEA e l’istituzione di
DRG di percorso, in cui l’intervento sanitario e
sociale possa non essere più omologato per
tipologia di struttura: l’approccio integrato deve
tradursi in una valorizzazione e remunerazione
economica dell’intero percorso di cura del
paziente, superando il concetto di rimborso per
singola prestazione e/o per diagnosi…
COMMISSIONE PARLAMENTARE DI INCHIESTA
SULL'EFFICACIA E L'EFFICIENZA DEL SERVIZIO
SANITARIO NAZIONALE – Relazione 2013
• …Nei CSM dovrebbero concentrarsi interventi di
implementazione del coinvolgimento della rete
sociale nel contesto di vita del paziente, il
supporto dell’associazionismo no-profit che opera
nella salute mentale, e soprattutto l’offerta di
opportunità di inserimento lavorativo nelle forme
più idonee ai diversi livelli di disabilità psichica…
CLUSTER 10: First Episode Psychosis
CLUSTER 11: Ongoing Recurrent Psychosis (Low Symptoms)
CLUSTER 12: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Disability)
CLUSTER 13: Ongoing or Recurrent Psychosis (High Symptom
& Disability)
CLUSTER 14: Psychotic Crisis
CLUSTER 15: Severe Psychotic Depression
CLUSTER 16: Psychosis & Affective Disorder (High Substance
Misuse & Engagement)
CLUSTER 17: Psychosis and Affective Disorder – Difficult to
Engage
Esempio Cluster di Assistenza: Psicosi
Il progetto terapeutico riabilitativo
individualizzato (P.T.R.I.) sostenuto da Budget di
Salute (BdS)
Approccio Valutativo
Capitale sociale
Efficienza
Efficacia
Qualità percepita
Capitale sociale
ASL CE2: Cogestori 2003 - 2006
0
20
40
60
80
100
120
Coop.
Socia
le
Ass.
Volo
nta
riato
Socie
tà
Pro
fit
Ass.
e
Pro
moz.
Socia
le
Altre
Iscritti 2003
Iscritti 2006
Cogestori 2006
PTRI sostenuti da Budget di Salute (anno 2005)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Salut
e M
enta
le
Dis
abili
Anzia
ni
Mat
. Inf
antil
e
Paz. T
ermin
ali
Dip
endenz
aH
IV
Totale
Nuovi PTRI
Riconversioni
Efficienza
Spesa per ricoveri autorizzati presso cliniche private
Giornate di ricovero autorizzate presso cliniche private
Efficienza: riconversione fattori produttivi
in Salute Mentale
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
2002 2003 2004 2005
costo/anno
0
500
1000
1500
2000
2500
2002 2003 2004 2005
gg ricovero
Efficienza: riconversione fattori produttivi
in Salute Mentale
PTRI, convenzioni e ricoveri nel DSM della ASL CE2: andamento
comparato 2002-2005
0
50
100
150
200
250
2002 2003 2004 2005
PTRI(n°utenti)
convenzioni(n° utenti)
ricoveri Cl.Priv (mesi )
Importo
Costo annuo delle rette per prestazioni residenziali e semiresidenziali in centri accrediatati (n = 1000)
€ 29.892.405,00
Stima annua dell’importo economico da investire in PTRI – Budget di salute (n = 1000)
€ 17.155.000,00
Economia di esercizio € 12.737.405,00
Riqualificazione della spesa per investimenti in Budget di Salute: simulazione econometrica
Items Baseline Follow-up Sig.
Comportamenti iperattivi,
aggressivi, distruttivi o agitati
0.85 ± 1.06 0.73 ± 0.84 NS
Comportamenti
deliberatamente autolesivi
0.20 ± 0.64 0.15 ± 0.42 NS
Problemi legati all’assunzione
di alcool o droghe
0.10 ± 0.16 0.0 ± 0.0 NS
Problemi Cognitivi 2.39 ± 1.24 1.29 ± 1.01 0.000
Problemi di malattia somatica
o di disabilità fisica
1.44 ± 1.45 0.68 ± 1.01 0.000
Problemi legati ad allucinazioni
e deliri
1.66 ± 1.48 1.02 ± 1.11 0.012
EFFICACIA
Punteggio HONOS al follow-up annuale
EFFICACIA
Punteggio HONOS al follow-up annuale
Items Baseline Follow-up Sig.
Problemi legati all’umore
depresso
1.32 ± 1.33 0.56 ± 0.55 0.000
Altri problemi psichici e
comportamentali
2.27 ± 0.98 1.54 ± 1.00 0.000
Problemi relazionali 2.20 ± 1.44 1.39 ± 1.18 0.000
Problemi nell’attività della vita
quotidiana
2.37 ± 1.30 1.49 ± 0.98 0.000
Problemi nelle condizioni di
vita
2.17 ± 1.18 1.10 ± 1.07 0.000
Problemi nella disponibilità di
risorse per attività lavorative e
ricreative
3.07 ± 1.15 2.12 ± 1.00 0.000
VALUTAZIONE di QUALITA’ PERCEPITA
Soddisfazione del Familiare
17,28%
60,5%
22,22%
0
10
20
30
40
50
60
70
Poco Abbastanza Tanto
Grado di soddisfazione
VALUTAZIONE di QUALITA’ PERCEPITA
Soddisfazione dell'utente
20,25%
58,23%
21,52%
0
10
20
30
40
50
60
70
Poco Abbastanza Tanto
Grado di Soddisfazione
“THE SUCCESS OF AN ECONOMY AND OF
A SOCIETY CANNOT BE SEPARATED
FROM THE LIVES THAT THE MEMBERS
OF THE SOCIETY ARE ABLE TO LEAD…”
Amartya Sen Development as Freedom (1999)
“……È compito della Repubblica rimuovere gli
ostacoli di ordine economico e sociale, che,
limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei
cittadini, impediscono il pieno sviluppo della
persona umana e l’effettiva partecipazione di
tutti i lavoratori all’organizzazione politica,
economica e sociale del Paese”
Costituzione Italiana, art. 3, comma 2
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