POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE

POOPERATIVNA SLABOST IN BRUHANJE

Polona Mušič

Špela Mušič

KO za anesteziologijo, UKC Ljubljana

NAMEN PREDSTAVITVE

Kateri bolniki potrebujejo preprečevanje pooperativne slabosti in bruhanja (PSB)

Multimodalni pristop k preprečevanju PSB

Antiemetiki in njihove kombinacije

UVOD

PSB je najpogostejši zaplet po anesteziji 30 % bolnikov 70 – 80% bolnikov v skupini z velikim tveganjem

Podaljšuje čas bivanja v prebujevalnici (20 min) Zvečuje obolevnost po kirurških posegih

Dehiscenca ran, ruptura požiralnika, dehidracija, motnje ravnotežja elektrolitov, krvavitev, aspiracija

Nezadovoljstvo bolnikov

Rutinska preventiva PSB pri vseh bolnikih ni stroškovno učinkovita

Stranski učinki antiemetikov

Učinkovitost (predvsem monoterapije) je omejena

NASTANEK PSB

Vsaj 7 nevrotransmiterjevSerotoninDopaminMuskarinAcetilholinNevrokinin – 1HistaminOpioidi

ALI BOLNIK POTREBUJE PREPREČEVANJE PSB?

V katero rizično skupino sodi bolnik Potencialna obolevnost, povezana s PSB Učinkovitost antiemetikov Stranski učinki antiemetikov Stroški

Zdravljenja PSB Morebitnih posledic PSB

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA POJAV PSB

Bolnikovi dejavniki tveganja

Vrsta operacije

Dejavniki, povezani z anestezijo

BOLNIKOVI DEJAVNIKI TVEGANJA

Dokazani dejavnik OR (odds ratio)

Ženski spol 2,0 – 4,0

Nekadilci 1,5 – 2,5

PSB ali slabost pri vožnji v anamnezi

1,8 – 3,1

Otroci 2,0

VRSTA OPERACIJE

Možno ↑ tveganje za PSB

Intraabdominalne operacijeORL posegi, operacije

ščitnice

Laparaskopske operacije Plastične operacije

Ortopedske operacije Nevrokirurške operacije

Velike ginekološke operacije Očesne operacije

Čas operacije

vsakih 30 min operacije ↑ osnovno tveganje za PSB za 60%

DEJAVNIKI, POVEZANI Z ANESTEZIJO

Dokazani dejavniki tveganja

Hlapni anestetiki

N2O

Neostigmin v visokih odmerkih (> 2,5 mg)

Opioidi v visokih odmerkih (intra-/postoperativno)

OSTALI MOŽNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PSB

Dejavniki, povezani z bolnikom

Dejavniki, povezani z anestezijo

Boljši ASA status bolnika Čas anestezije

Migrena v anamneziSplošna anestezija/ostale

vrste anestezije

PSB/slabost pri vožnji pri sorodnikih

Dolgodelujoči/kratkodelujoči opioidi

Preoperativna anksioznost

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

Apfel CC et al. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Br J Anaesth 2002; 88: 659-68.

PSB PO AMBULANTNIH POSEGIH

Kolodzie K, Apfel CC. Nausea and vomiting after office-based anesthesia. Curr Opin Anaesth 2009;22:532-538.

TOČKOVNI SISTEMI ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

KLINIČNA APLIKACIJA TOČKOVNIH SISTEMOV

Natančnost ni 100% (večinoma 56 – 78,5%) Uporaba je pomembno zmanjšala incidenco PSB

pri bolnikih z visokim tveganjem Biedler A et al. Can J Anaesth 2004; 51: 13-9.

162 bolnikov, incidenca PSB v 24 h po operaciji se je zmanjšala za 23%

Pierre s et al. Can J Anaesth 2004; 51: 320-5.

428 bolnikov, zmanjšanje incidence PSB v 24 h po operaciji za 71%

APFLOV TOČKOVNI SISTEM ZA OCENO TVEGANJA ZA PSB

EBERHARTOV TOČKOVNI SISTEM (PSB PRI OTROCIH)

STOPENJSKI PRISTOP K PREPREČEVANJU IN ZDRAVLJENJU PSB

ZMANJŠANJE OSNOVNIH DEJAVNIKOV TVEGANJA ZA PSB

Ukrep Nivo priporočila

Regionalna anestezija III A

Propofol za indukcijo in vzdrževanje anestezije

I A

Zadostna hidracija III A

Izogibanje N2O II A

Izogibanje inhalacijskim anestetikom I A

Manjša uporaba opioidov med operacijo II A

Manjša uporaba opioidov po operaciji IV A

Zmanjšanje uporabe neostigmina II A

MULTIMODALNI PRISTOP K ZMANJŠANJU PSB

Ukrep

Hidracija

Premedikacija

Višja koncentracija kisika

Preventivni antiemetiki

TIVA

NSAR namesto opioidov pooperativno

98% učinkovitost 76% - standardna

anestezija + antiemetik preventivno (monoterapija)

59% - standardna anestezija + placebo

Scuderi et al. Anesth Analg 2000;91: 1408-14.

ANTAGONISTI SEROTONINA

Ni razlik med učinkovitostjo in varnostnim profilom posameznih pripravkov iz te skupine

Ondansetron Največ študij Bolj preprečuje bruhanje kot slabost V večini študij je enako učinkovit v preprečevanju PSB

kot droperidol Relativno varni Odmerki za zdravljenje PSB so nižji kot za

preprečevanje PSB

Kdaj aplicirati ondansetron?

Tang J. Et al. Anest Analg 1998;86:274-82

Sun R. et al. Anest Analg 1997;84:331-6

DROPERIDOL

Učinkovitost primerljiva z ondansetronom Bolj učinkovito kot ondansetron preprečuje

pooperativno slabost, zato naj bi bil primernejši za preprečevanje slabosti, ondansetron pa naj bi bil rezerviran za zdravljenje pooperativnega bruhanja (Gan 2007, Pierre 2004)

Majhni odmerki (< 1 mg) V višjih odmerkih lahko povzroči podaljšan QT

interval in nevarne motnje srčnega ritma

DEKSAMETAZON

Učinkovit sam ali v kombinaciji z ostalimi antiemetiki (antagonisti serotonina)

Učinkoviti tudi manjši odmerki (2,5 – 5 mg i.v.) Ob enkratnem odmerku ni stranskih učinkov

NOVEJŠI ANTIEMETIKI

Antagonisti NK1 (nevrokinin-1) receptorjev Aprepitant Rolapitant

Dolgodelujoči Učinkoviti Cena!

KOMBINACIJE ANTIEMETIKOV

Apfel CC et al. N Eng J Med 2004;350:2441-2451.

ZDRAVLJENJE PSB

Antiemetik druge skupine, kot je bil preventivni

Potrebni manjši odmerki Ondansetron 1 mg iv Granisetron 0,1 mg iv Dexamethasone 2 – 4 mg iv Droperidol 0,625 mg iv

Propofol 20 mg iv

STROŠKOVNA UČINKOVITOST PREPREČEVANJA PSB

Hill et al. Anesthesiology 2000;92:958-67.

Preprečevanje PSB pri bolnikih z visokim tveganjem je stroškovno bolj učinkovito, kot če bolniki prejmejo placebo

Stroški zdravljenja PSB pri bolnikih, ki so prejeli placebo, so bili 100x višji od tistih, ki so preventivno prejeli generični antiemetik

Stroški zdravljenja pooperativnega bruhanja so bili 3x višji od stroškov zdravljenje pooperativne slabosti

PSB po nevrokirurških operacijah (UKC Lj)

Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

Markovič-Božič J. Pooperativna analgezija in zgodnji zapleti po elektivnih nevrokirurških posegih v totalni intravenski anesteziji

ZAKLJUČEK

Preventivna uporaba antiemetikov je učinkovita in zato tudi upravičena le pri bolnikih z visokim tveganjem za PSB.

Pri bolnikih z visokim tveganjem so potrebne kombinacije antiemetikov in multimodalni pristop k preprečevanju PSB.

Ondansetron je v preprečevanju PSB bolj učinkovit, ča ga damo ob koncu operacije.