View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD.Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol
Poruchy paměti a demence, nosologie, etiopatogeneze,
klinické obrazy,diagnostika a léčba
Paměť, řeč, poznávání, apraxie, vizuokonstruktivní funkce, exekutivní funkce, emoce
Kognitivní funkce
Schopnost:
Ukládat
Uchovávat informace v mozku
Vybavovat
Paměť = plasticita
Paměť
Poškození nervové tkáně
Zapomínání• paměťové stopy, které nejsou používány jsou
pravděpodobně překryty jinými
Vyhasínání• které probíhá, když se u některého podnětu ukáže že to,
co signalizoval již není pravdou
Zánik paměťové stopy
Paměť deklarativní a nedeklarativní
Dělení paměti z časového hlediska
Paměť asociační a neasociační
Různé druhy paměti mohou být různě poškozeny
Pacient H. M.(Scoville&Milner, 1957)• v 9-ti letech sražen cyklistou• v 27 letech operován pro 10 let
neléčitelnou T epilepsii (přední temporální resekce bilaterálně)
• záchvaty zlepšeny• devastace paměti (nepřepisuje
informace z krátkodobé do dlouhodobé paměti)
pacient D.R.B. - oba hipokampy zničeny encephalitidou
pacient N. A. - úraz fleretem skrz nosní dírku – poškoz. DM thalamu
pacient R.B. - embolie během kardiologické operace, zničena CA1, (Zola-Morgan et al., 1986)
Paměť deklarativní a nedeklarativní
mají starší vzpomínky normálně zachovány
přesvědčeni, že si nepamatují nic z toho, co se událo po poškození hipokampu mohou sledovat film, je-li však přerušen reklamou, předchozí děj
zapomenou H.M. nepoznával Dr. Milnerovou
přesto je možno objektivně prokázat velkou schopnost učit se novým dovednostem
Všichni tito pacienti:
Pan H.M. je schopen učit se novýmnedeklarativním dovednostem.
Vlevo: schéma vyšetření, kde pan H.M. obkresluje hvězdici, kterou vidí jen nepřímo v zrcadle.
Vpravo nahoře: detail zadání - obkreslování hvězdice.Vpravo dole: statisticky vyjádřeno zlepšení (osa x – počet pokusů, osa y –
počet chyb při obtahování).
Pan H.M. čte zrcadlové písmo stále rychleji
Učí se číst obrácené (zrcadlové) písmo tak, že po každém sezení je možno naměřit kratší čas, za který daný text přečetl. Za několik dní čte text dokonale, přitom si však
ale vůbec nepamatuje co se učil ani žádné slovo z textu, natož pak jeho obsah (porucha deklarativní paměti ).
DEKLARATIVNÍ NEDEKLARATIVNÍexplicitní implicitní (procedurální)
Kdo? Kde? Místnost (semantická) Jak?
Co? Přednáška (episodická)
Pohybové stereotypy, percepční schémata
Hipokampus Na hipokampu nezávislá
NMDA receptory, LTP
Alzheimerova nemoc Jiná onemocnění
Paměť
Priming
• Vliv dříve prezentovaného stimulu na pozdější chování/výkon v testech.
Dělení paměti z časového hlediska
Dlouhodobá paměť
(syntéza bílkovin, změna tvaru
dendritů)
Dlouhodobá paměť
(-ukládání –HIP-kde uložena? -Vybavení – F )
Krátkodobá paměť
(dočasné synaptické spoje)
Recentní paměť
(hipokampus)
Okamžitá(krátkodobá)
paměť
(léze F laloku)
Ikonická paměť LTP
Klinické dělení (struktura)(Bradley, 2000 , Adams, 1993, Squire a Zola-Morgan, 1996)
Klasické dělení (mechanismus)
Hipokampus
Zapůjčeno Hořínek, Brabec
Zesilovací okruhy
Neokortikální neurony tvoří v HIP dočasné zpětněvazebné kličky
Při vybavování je hipokampální část sítě rekonstruovaná z částečné stopy a to vede obratem k rekonstrukci sítě neokortikální obsahující úplnou paměťovou stopu.
HIP tedy rekonstruuje úplné záznamy z částečných stop (CA3)
HIPOKAMPUS
• NEASOCIAČNÍ- jednoduchá forma přizpůsobení prostředí
• HABITUACE- naučená schopnost ignorovat
podněty, které nemají signální význam.- chrání organismus před vyčerpáním ( hodiny)
• SENZITIZACE - zesílení obranných reflexů (například po bolestivé stimulaci)
• ASOCIAČNÍdo mozku se zapisuje určitá souvislost dvou a více podnětů
- podmíněné reflexy- neurosy
Paměť asociační a neasociační
Synaptické a celulární mechanismy tvorby paměťové stopy
Paměť a neuromediátory
ACh, Glu, NA, 5HT
Glutamátové receptory
• non-NMDA (AMPA, kainátové)• NMDA receptory
ENTORHINÁLNÍ KURA
28
CA3
FASCIA DENTATA
SUBICULUM
TEMPORÁLNÍ NEOKORTEX
CA1
SCHAFFEROVY KOLATERÁLY
PERFORUJÍCÍ DRÁHA
FORNIX
CA2
ACh
GLU
(CORPORA MAMILARIA)
NUCLEI ANTERIORES
THALAMIGYRUS
CINGULI
Symptomatická léčba Alzhemimerovy choroby
a ostatních demencí
PAPEŽUV OKRUH
Krátkodobá paměť
(dočasné synaptické spoje)
Dlouhodobá paměť
(syntéza bílkovin,změna tvaru dendritů)
Vyžaduje silnou aktivaci NMDA receptorů glutamátem
Paměťová stopastrukturální změna dendritů
LTP
Druh synaptického zesílení
LTP (dlouhodobá potenciace)
konvergence
divergence
Filtr nebo zesílení v hipokampu
• nevíme, kolik synapsí zapojeno, ani kde je proces přesně lokalizován.• objasněna není ani role pomocných mechanismů - pozornost nebo motivace.• Pribram, 1967 - paměť není lokalizovaná, uložena v celém mozku, hologram
Deklarativní mediální temporální lalok
(visuální, sluch, chuť, senzit. kortex)
Nedeklarativníprocedurální učení bazální ganglia,klasické podmiňování frontální lalok
Priming neokortex
Kde je paměť uložena?
Ukládání x vybaveníUržení + zápis informace x úsek před noxou, časový
gradient – nejstarší nejstabilnější
Anterográdní (Korsakov sy., bilat limbický systém, TGA)
Retrográdní amnézie (komoce,Alzheimer, bilat T lalok, Korsakov)
Amnézie
Náhlá přechodná amnézieTrvá do několika hodinNásleduje retrográdní amnézie na dané obdobíBez následků, neopakuje se (?!)Vaskulární původ? PET a fMRI tranzitorní porucha průtoku thalamu,
amygdaly a hipokampu
Když se nic nenajde tak je idiopatická Cévní, Epi
Tranzitorní globální amnézie
Korsakovův syndrom: těžká chronická anterográdní amnézie, euforie, anosognozie, iritabilita, agresivita
- leze DM jader thalamu a corpora mamilaria- porucha učení , částečně i výbavnosti- konfabulace!
Wernickeova encephalopathie: akutní zmatenost, ataxie, nystagmus a oftalmoplegie
- Nedostatek thiaminu u ethylismu, tu, karence, - Thiamin lepší většinou pouze encephalopathii
Wernickeův-Korsakovův syndrom
Septum, ncl. accumbens, substantia innominata, orbitofrontální kůraAmnestický syndromKonfabulace, poruchy osobnosti, exekutivních funkcí
Léze bazálních částí F laloku
Alzheimerova chorobaIschemieÚrazyHerpes simplexEpileptochirurgie
Limbická encephalitida
Léze mediálního T laloku
Diagnostika limbické encephalitidy
Anti-HU, mb Ca plic, bez meta, soběstačná, po Th amnézie, bez záchvatů
Poškození paměti + další složka kognice
Porucha řeči, poznávání, apraxie, exekutivní funkce
Narušení aktivit denního života
Poruchy chování
ABC
Syndrom demence
Nejčastější příčinou je Alzheimerova choroba
Jiné přičiny demence
Patologické stavy demenci napodobující
Vyloučit poruchu vědomí a delirium!
Syndrom demence
D - "drugs", depreseE - endokrinní poruchyM - metabolické poruchyE - expanzivní procesyN - normotenzní hydrocefalusT - traumaI - infekceA - alkohol
Sekundární kognitivní deficit
příznaky Delirium Demence
Stav vědomí zmatený neporušené
Orientace Těžce dezorientován dezorientován
Řeč Plynulá ale inkoherentní Těžce nachází slova
Halucinace Časté zřídka
bludy ano zřídka
Psychomotorické tempo Pathologické, Hyper / Hypo-aktivní
normální
Tělesné příznaky Časté (pocení, tachykardie, autonomní NS)
Většinou bez obtíží
Počátek náhlý Pomalý, pozvolný
Kolísání během dne Časté fluktuace Bez fluktuací
Delirium
Zpočátku může být kognitivní porucha mírná,
teprve později dojde k obrazu demence
Normální stárnutí(benigní zapomětlivost)
MCI
Demence
Petersen 1999
Mírná kognitivní porucha (MCI)
Petersen, Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 256: 183-94, 2004.
Subjektivní obtíže s pamětí
MCI
Amnestické MCI Neamnestické MCI
Amnestické MCIProdromy ACH
MCI více doménACH, VD, norm. stárnutí
Jedna doménaprodromy VD, FTD, LBD
Více doménprodromy VD, depr, LBD
Pokles oproti předchozím schopnostemNormální aktivity denního života
Žádná demence
Porucha paměti?ANO
Porucha paměti?NE
Pouze porucha paměti?ANO
Pouze porucha paměti?NE
Izolovaná porucha jedné složky,ne paměti?
ANO
Izolovaná porucha jedné složky,ne paměti?
NE
Diagnostický algoritmus MCI
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Num
ber o
f pub
licat
ions
on
MC
I
Year
Typická je náhlá neschopnost vybavit osobní údaje
Recentní informace bývají relativně zachovány
Emoční trauma – kriminální, znásilnění, válka
Psychogenní amnézie
Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD.Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol
Alzheimerova nemoc –etiopatogeneze, klinický obraz,
diagnostika, léčba
• 35.6 milionů celosvětově 2010• 220.5 milionů, Diabetes 2004• 54 milionů, Angina pectoris 2004
• 33.3 milionů, AIDS/HIV 2009• 15.3 milionů, Cévní mozkové příhody 2002• 13.7 milionů, Tuberkulosa 2006• 5.2 milionů, Parkinsonova nemoc 2004
WHO reports 2002-2010
Alzheimerova choroba - srovnání
A bude ještě častější!
• 35.6 milionů v roce 2010• 65.7 milionů v roce 2030• 115.4 milionů v roce 2050
ADI report 2010
0
5
10
15
20
25
30
35
60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85–89 > 90
Demence AN
Prevalence demence v populaci
Kdyby byla ACH zemí……
Alzheimerova choroba 600,000
ADI report 2010
1 pacient x 12 pacientů
Alois Alzheimer (1864-1915) Oskar Fischer (1876 – 1942)
Michel Goedert. Oskar Fischer and the study of dementia. Brain 2008.
Fischer O.Miliare nekrosen mit drusigen Wucherungen der Neurofibrillen, eine regelmässige Veränderung der Hirnrinde
bei seniler Demenz.Monatssch Psychiat Neurol 1907;22:361‐372
Plaky u 12 z 16 případů senilní demence.Žádné plaky u 10 kontrol, 10 psychos
a 45 neurosyphilis
Alzheimer A. Über eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde.
Allg Z Psychiat 1907;64:146‐148
Plné znění této publikace na 37 sjezdu Jihoněmeckých psychiatrů v Tübingen,
3. listopadu,1906 1. pacientka
Maurer K, Maurer U. Alzheimer. Das Leben Eines Arztes. Piper Verlag, München,1998
PREVENCE
KAUZÁLNÍ LÉČBA
SYMPTOMATICKÁ LÉČBA
roky
GENYDEPOZICEAMYLOIDU POŠKOZENÍ
BUŇKY
KLINICKÁ DIAGNOSA
ZÁNĚTLIVÁODPOVĚĎ?
ROZVINUTÁ DEMENCEATROFIE
806040200
Patofyziologie Alzheimerovy choroby
DEFINITIVNÍ DG
RIZIKOVÉ FAKTORY:, věk,pohlaví,
genetické, ApoE4 neovlivníme
Cerebrovaskulární, úrazy hlavyOvlivnitelné?
amyloidové plaky
Normální tau
Stabilisace sítě cytoskeletu vazbou na
mikrotubuly -funkční transportní systém
axonu
NF tangles
Abnormální tau
Tau gen
Mutace (FTDP 17)
Fosforylace -DAT
tvrorba párových heliakálních filament, agregace,
Snížení vazby k mikrotubulům - porušení transportního systému
Tau protein
PAMĚŤ OKAMŽITÁ
ORIENTACE
JAZYK
VISUO-SPACIÁLNÍ
POZORNOST
Mini
Mental
State
Examination
PAMĚŤ RECENTNÍ
Screening demence
MoCA test - senzitivní
Senzitivita 90%, sepcificita 90%
Počínající ACH vs. MCI a konroly Nasreddine et al., 2005
čas
Postižení
Paměť +
PozornostFatické funkce
Vizuokonstruktivní
Pokročilá Alzheimerova choroba
čas
Postižení
Paměť +
Pozornost
Střední Alzheimerova choroba
čas
Postižení
Pouze paměť
Časná Alzheimerova choroba
• Grober – Buschke test
• Kategorická nápověda již při ukládání• Kategorická nápověda i při vybavování
• Specifický, méně senzitivní
Paměťová nápověda
• Ukládání (hipokampální)
• Nízké skore při vybavování spontánním
• Nápověda nezlepší výkon
• Vybavování (frontální)
• Nízké skore při vybavování spontánním
• Nápověda zlepší výkon
Konfabulace
Porucha paměti
Preklinická ACH• Syndrom demence u pacientů s ACH předchází depozice
amyloidu v mozku (o dekádu dříve)
• 20%-30% kognitivně normálních seniorů má ACH patologické změny v mozku
Prodromální ACH• 50%-70% pacientů s MCI má ACH patologii v mozku
(konverze 15% za rok)
Hansson O, et al. Lancet Neurol. 2006;5:228-234; Okello A, et al. Neurology. 2009;73:754-760 ; Jack CR Jr, et al. Lancet Neurol. 2010;9:119-128
ACH postupuje velmi pozvolně
Stadium dle Braakových Lokalizace
I transentorhinální kůraII entorhinální kůraIII gyrus temporooccipitalisIV temporální kůraV sekundární zraková kůraVI primární zraková kůra
Braakova stadia vývoje ACH
Meziotemporální struktury
1 – gyrus temporalis superior, 2 – medius, 3- inferior, 4 – fusiformis (occipitotemporalis lateralis), 5 – parahipokampalis (occipitotemporalis medialis), 6 – hipokampus, 7 - fisura Sylvii (cerebri
lateralis), 8 – temporální roh postranní komory, 9 – sulcus temporalis superior, 10 – inferior, 11 –sulcus occipitotemporalis lateralis, 12 – sulcus collateralis, 13 – transentorhinální kortex
1
2
35 4
6
7
9
13
10 1112
8
porucha paměti +
- typický nález v mozkomíšním moku
- MRI volumometrie
- perfúze na SPECT nebo metabolismus na PET.
Nová diagnostická kritéria - přesnější ale nepraktická
Dubois et al, 2007DSM V - 2011
Dubois et al, 2007
I. Rozpoznání kognitivní poruchyII. Určení (pravděpodobné) etiologie
Pozor! Potenciálně reverzibilní stavy!
Diagnostické kroky
• Anamnéza (objektivní: ABC)• Klinické vyšetření psychického stavu, kognitivní testy• Vyšetření celkového tělesného stavu (I,N)• RTG plic, EKG, laboratoř (biochemie, KO, TSH..),
CT/MRI mozku• Speciální vyšetření (neuropsychologické, SPECT, EEG,
likvor, genetika..)
Základní diagnostický proces
Likvor – praktické problémy!
Hort et al., 2007, Hort et al., 2010
Deviations in cut-off values for beta-amyloid, total tau and phospho tau inCSF among European countries
Median 25%-75% Outliers
beta-amyloid total tau phospho tau0
100
200
300
400
500
600
700
CSF
con
cent
ratio
n cu
t-of
f (pg
/ml)
H l a d i na b e t a am y l o i du
(pg/ml)
458
0
500
1000
1500
Kontroly ACH FTD
H l a d i n a c e l k o v é h o t a u p r o t e i n u
(pg/ml)
3550
500
1000
1500
2000
Kontroly ACH FTD
H l a d i n a fo s fo r y lo v a n é h o t a u p r o t e i n u
(pg/ml)
550
100
200
300
Kontroly ACH FTD
• Celková atrofie – VaD, normální stárnutí• Atrofie mediotemporálně – ACH, FTLD (asymetricky)• Frontální atrofie – FTLD• Změny bílé hmoty – VaD, normální stárnutí• Strategicky uložené infarkty - VaD
MRI u demence
• Hodnotí se na axiálních FLAIR snímcích
• průměrné skóre kortikální atrofie celého mozku:
• 0: žádná kortikální atrofie• 1: mírná atrofie – rozšíření sulků• 2: střední atrofie – zmenšení objemu gyrů• 3: těžká atrofie – 'knife blade'
Pasquier 1996
Škála globální kortikální atrofie
GCA 0 GCA 1 GCA 2
Pasquier 1996
Škála globální kortikální atrofie
Scheltens 1992
• Hodnotí atrofii hipokampu pomocí šíře choroidální fisury, šíře temporálního rohu a výšky hipokampu
Škála meziotemporální atrofie
Scheltens 1992
Hodnocení na koronálních T1W snímcích v úrovni předního pontu
0 1
2 3 4
Škála meziotemporální atrofie
69 let
Škála meziotemporální atrofie
Asymetrie - FTLD
• Hodnotí se:
• Zároveň ve 3 rovinách – koronálních a sagitálních T1W snímcích a axiálních FLAIR snímcích
• Rozšíření zadního cingulárního a parieto-okcipitálního sulku a zároveň parietální atrofie (včetně precuneu)
• Nejvyšší skóre
Koedam 2011
Koedamovo skore parietální atrofie
• Stupeň 0:• Žádná atrofie• Úzké sulci parietálního laloku a cuneu
Koedam 2011
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok
Koedamovo skore parietální atrofie
Stupeň 3: Velmi výrazná atrofie – 'knife blade'
Extrémně rozšířené sulci
Koedam 2011
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok
Koedamovo skore parietální atrofie
Preklinická fázeAβ42 a tau +
Klinická fáze Demence
Prodromální fázeMCI
Kog
nitiv
ní v
ýkon
DSM V – Alzheimer už není demence
EFNS guidelines 2010
EFNS-ENS guidelines 2012
Normální stárnutí?
Preklinická ACH?MCI
prodromální ACH
demence
Kdo?
Mírná kognitivní porucha (MCI)
AAMI / ARCD
MCI
DAT
Věk
Zhor
šová
ní k
ogni
cePrůběh MCI
• Nemohu si vybavit jméno toho herce
• Několikrát jsem zapomněl přijít na domluvenou schůzku
• Často hledám své brýle• Dvakrát jsem se ztratil.
• Když jdu na nákup, musím si vše napsat.
• Opakovaně zapomínám vypnout plyn.
Subjektivní obtíže
• Nemohu si vybavit jméno toho herce
• Několikrát jsem zapomněl přijít na domluvenou schůzku
• Často hledám své brýle• Dvakrát jsem se ztratil.
• Když jdu na nákup, musím si vše napsat.
• Opakovaně zapomínám vypnout plyn.
Subjektivní obtíže
• Normální stárnutí – (žádné příznaky) ACH patologie není • Ovlivnění rizikových faktorů
• Preklinická ACH – (žádné příznaky) primární prevence
• Prodromální ACH ( MCI syndrom)sekundární prevence ACH
patologie přítomna
Plně rozvinutá ACH (syndrom demence)léčba rozvinuté ACH (zatím jen symptomatická)
ACH - ovlivnění
• Inhibitory gama sekretázy, beta sekretázy
• Vakcinace proti beta-amyloidu
Zkouší se anti-amyloidové postupy
Léčba demencí
• Donepezil 5mg, 10 mg, (23 mg)
• Rivastigmin 2x1,5 – 2x6 mg, náplasti
• Memantine 3x10 mg, 1x 20 mg
• dávkování
Léčba neuropsychiatrických příznaků(BPSD)
• antidepresiva – sertralin, escitalopram• sedativní antidepresivum – mirtazapin 15 mg na noc
• melperon, thiaprid, risperidon, • olanzapin, quetiapin u LBD, PDD
- osvětlení x halucinace- spánková inverze- přístup či změna pečovatele- změna stravy - změna ubytování, oblékání, nároky na aktivity pacienta,
- komorbidita (bolest, metabolické, záněty)
- polypragmazie
Nefarmakologické postupy
• ACH pozvolně progredující onemocnění – paměť
• Moderní diagnostické metody x minimální požadavky - CT
• Non-evidence based
• Evidence based – prevence, prodromální, rozvinutá ACH
• Současná léčba – nutno využít maximální dávky
• Léčba BPSD
• Nefarmakologické přístupy, poradenství
závěr
Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD.Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol
Další neurodegenerativnía vaskulární demence
PDPDD
DLBD
ADLBxAD
Subkortikální Lewy Body
Kortikální Lewy Body
Alzheimerovská patologie –
plaky+ tangels
VD
TAU PROTEIN
Frontotemporální demence
5-10%
Vzácné příčiny:Vit. B12, TSH,
ALFA SYNUKLEIN(Lewy body)
Parkinsonova nemoc s demencíLewy body10-20%
Normotensní hydrocefalus, nádory, subdurální hematom
BETA AMYLOID
Alzheimerova choroba
50-70%
Úrazy mozku
Vaskulární demence5-10%
Záněty mozku
Příčiny demence
Tremor, rigidita, hypokineza, posturální instabilita
Demence je otázkou času, ale ne od počátku.
Halucinace ne od počátku.
1 year rule
Parkinosonova nemoc, klinika
• Hlavní příznaky:
halucinace, kolísání stavu, parkinsonismus
• Podpůrné příznaky:DaT SCAN, přecitlivělost na neuroleptika, poruchy REM
• Oproti ACH:horší vizuokonstruktivní f., lepší paměť + efekt nápovědydobrá reakce na inhibitory AChE
Lewy body demence
• PSP
Parkinson +
• CBD
Parkinson +
Vaskulární demence
čas
Post
ižen
í
norma
ACH
VaD
Degenerativní x vaskulární etiologie
• Vaskulární demence (náhlý počátek, ložiskový nález, dysexekutivní syndrom)
Vaskulární demence
Multiinfarktová demence: kolísavý průběh, kognitivní postižení závisí na velikosti, počtu a distribuci lézí,
subkortikální profil, ložiskové projevy, porucha chůze, extrapyramidový syndrom, inkontinence
Strategický infarkt: povodí a. cerebri anterior: apatie, poruchy chování, afázie, apraxie oboustranné
talamické postižení dysexekutivní syndrom s osobnostními změnami při přerušení subkortikálních drah, temporální hematom afázie, poruchy paměti
Subkortikální encefalopatie:rozsáhlé splývající subkortikální zóny
dysexekutivní postižení, zapomnětlivost, porucha pozornosti a pracovní paměti, relativně zachovaná epizodické paměť, poruchy nálady, dysartrie, poruchy chůze„Binswangerova nemoc“
Schodovitý průběhFluktuace ++++++
Doprovodné příznaky somatické – poruchy chůze, inkontinence
Vaskulární demence
• Neuropsychologicky– dysexekutivní syndrom
– zpomalení++++– Porucha paměti
frontálního typu– Vizukokonstruktivní
dysfunkce• Emoční labilita, spastický
pláč
Vaskulární demence
Hachinského skóre
Fazekas 3
Fazekasova vaskulární škála
Frontotemporální lobární degenerace
Arnold Pick1851 - 1924
•1851 Velké Meziříčí, rekouská židovská rodina•1875 s Theodorem Maynertem ve Vídni
Theodor Maynert, 1833‐1898
•Krátce v Berlíně s Westphalem
• 1878 již v Praze, habilitace
Pickova tělíska v cytoplasmě neuronů fascia dentata ( dr. Matěj)
Pickova choroba – pouze 5%, často mutace genu MAPT
Sémantická demence
Frontotemporální demence, Pickova
Progresivní nonfluentní afázie
Kertesz 2000, Lovestone 2001
Klinický syndrom
Levé fronto-temporální pomezí
Frontální a temporální lalok bilat.
Levý temporální lalok
• Frontotemporální demence - mladší věk, časná inkontinence, porucha řeči, dysexekutivní sy,
• další poruchy F laloku: apatie, deliberace, ztráta empatie, aberantní motorika!, utilizační chování, perseverace, sy, zde poruchy jídelních návyků)
• 5-10% všech demencí, 3. nejčastější
• 2. nejčastější do 65 let
• 5% MND, x 50%MND má slespoň dysexekut sy
Frontotemporální demence – behaviorální varianta
Cílená léčba?- 8 skupin ND onemocnění
Klasifikace FTLD
TDP-43
(upraveno dle Mackenzieho)
Normotenzní hydrocephalus
• Anamnesa: Pozvolný začátek, po 40 roce věku, trvání minimálně 3-6 měsíců, ne trauma, krvácení, zánět jako příčina sekundárního hydrocefalu, progrese v čase, vyloučit jiné neurologické nebo psychiatrické onemocnění
• CT nebo MRI – rozšíření komor, ale ne v důsledku atrofie nebo kongenitální, není obstrukce, rozšíření T rohů postranních komor bez známek hipokampální atrofie, periventrikulární signálové změny, ale ne cévní nebo demyelinizace
• Klinické : porucha chůze + porucha kognice nebo inkontinence nebo obojí
• Chůze: snížení výšky kroku, délky kroku, nejistota trupu, zevní rotace, retropulse, otáčky
• Kognice: zpomalení, pozornost, vybavení, exekutivní, behaviorální změny
• (Relkin et al., 2005, Ishikawa et al., 2008)
NPH - probable
• Norská studie s nejlepší metodikou 0.12% u lidí nad 65 let. (Brean et al., AN SCAND, 2008) – Jiné studie až 2.9 %
• Hlavní příznaky jsou časté v této populaci:
• 20% lidí nad 75 let má poruchy chůze (Verghese et al., NEJM, 2002)
• 2-5% lidí nad 65 let má ACH (Hebert et al., ARCH NEUROL, 2003)
• Ženy nad 60 let mají inkontinenci v 38% (Anger et al., 2006), a muži v 17% (Stothers et al., 2005)
• Komory se rozšiřují s věkem, (Barron et al., NEUROLOGY, 1976) zejména u ACH (Jack et al., NEUROLOGY, 2004),
• Jak dlouho? Demence déle než 2 roky bez odpovědi na NCH,
• Co bylo první? Začalo to demencí šance malá
• Alkohol ? Prognosa špatná
• SAK, Meningitis, úraz ? – šance malá
• Potřebuje velký klobouk nebo čepici? Obvod hlavy větší než 59 cm (57,5 ženy) 20% osob s dg. NPH mělo velké hlavy (kongenitální hydrocephalus) symptomatický později (Krefft et al., 2004)
NPH – otázky a pochyby
Ja
Léčba nealzheimerovských demencí
• Inhbitory acetylcholinesterázy ( kromě FTLD)• Memantine? • Vyvarovat se neuroleptik u LBD• Levodopa u LBD?• Léčba porucha chování – neuroleptika • Léčba deprese SSRI• Trazadon u FTLD• Cévní – prevence, ASA? • Chirurgická NPH, tu
• Kauzální?
Recommended