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Pourquoi et comment colorer la muqueuse en endoscopie ?
Xavier Dray, Marine Camus-Duboc, Philippe MarteauDépartement Médico-chirurgical de Pathologie Digestive
Hôpital Lariboisière
But d’une endoscopie
• = Détecter des lésions et permettre de choisir (éventuellement effectuer immédiatement) un traitement optimal
• Etapes clés du diagnostic lésionnel– Détection– Caractérisation: risque évolutif, extension ?
Progrès en (endo)scopie
Expanded Mechanical SystemsCap-assisted colonoscopy third-eye retroscopewide angle colonoscopescapsule colonoscopy…
Image Enhanced MethodsGrossissement, Résolution … « définition »Contraste« Lumière » … « couleur »
Voir différemment…
Progrès en (endo)scopie
Chromo-endoscopie
• Améliore la qualité de l’examen endoscopique pour des lésions spécifiques
• ++ Adénomes et zones dysplasiques survenant sur muqueuse à risque (K ORL, Barrett, polyposes, MICI)
Préalables nécessaires• Excellente préparation
• Temps pris pour l’exploration
• La coloration ne doit pas être pratiquée d’emblée
• Utilisation d’un cathéter spray
Coloration de Lugol et dysplasie-cancer épidermoïde de l’œsophage
• Amélioration importante de la détection des lésions planes
• Permet de mieux– cibler les biopsies,– fixer les limites d’exérèse endoscopique,– vérifier que toute la muqueuse dysplasique
a été retirée
Lugol (2,5%)
Lugol (max : 20 mL), solution iodée se fixe sur zones riches en glycogène
Appliquer du bas en haut de l’œsophage... éviter à proximité de la bouche œsophagienne (risque de bronchospasme)Spasme œsophagien ... patient sédaté ou anesthésié et attendre 5 minutes après la pulvérisation avant d’analyser la muqueuse
- œsophage normal: coloration brune et homogène (60 %) ou hétérogène en « peau de tigre » (40 %) - zones pathologiques ne fixent pas le Lugol :
• zones dysplasiques rosées sur le fond brunâtre • zones en leucokératose jaunes claires
• Etude de la SFED (1000 patients à risque) chez patients avec une histoire présente ou passée de cancer ORL, 5,3% de cancers et 2,4% dysplasies oesophagiens détectés par une endoscopie systématique 20% des cancers et 70% des dysplasies révélés grâce au Lugol
• Une coloration Lugol systématique est donc recommandée chez les patients avec cancer ORL actuel ou passé
Coloration de Lugol et dysplasie-cancer épidermoïde de l’œsophage
Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie
Examen de la ligne Z parfois difficile
Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie
• La muqueuse de Barrett apparaît en général rose saumon alors que la muqueuse malphigienne est rose claire ou beige.
• Le diagnostic de la dysplasie est difficile et peut être amélioré par examen attentif du bas œsophage, incluant un réhaussement ; cependant aucune méthode parfaite
• Biopsies systématiques avec cartographie toujours recommandées
Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie
• Coloration par le bleu de méthylène
– les résultats optimistes des premières publications n’ont pas été confirmés
• Coloration par indigo carmin permet un certain gain de contraste de la muqueuse
Aide au diagnostic de la muqueuse de Barrett et de la dysplasie
• Aspertion par acide acétique (1-1,5%), remplacée par certains auteurs par du vinaigre ou par N-acétyl-cystéine), très simple
• Sémiologie insuffisamment étudiée pour
être considérée comme consensuelle (détection accrue mais caractérisation incertaine ?)
Acide acétique à 1 à 3%
les tissus sont blanchis par l’acide acétique - le relief est accentué, les zones les plus en relief étant les plus blanches.
Acide acétique à 1 à 3%
Endoscopie HD Acide Acétique
DHG
MI
Barrett : Acide acétique + grossissement
Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle)
• Indigo carmin 0,2%
• Détection des adénomes sporadiques ou survenant dans le cadre d’un syndrome HNPCC ou d’une polypose améliorée par cette coloration
• Intérêt pour la caractérisation moins bien établi pour la pratique quotidienne en France..
Indigocarmin (0,2%)
K superficiel estomac
Polype colique
Indigocarmin (0,2%)
Indigocarmin (0,2%)
Indigocarmin (0,2%)
Méta-analyse des 4 études: la chromo-endoscopie améliore les résultats
Nombre de patients avec au moins un adénome détecté (OR 1,61 IC95% 1,24-2,09)
Nombre malades avec au moins 3 adénomes détectés (OR 2,55 IC95% 1,49-4,36)
Brown SR, Baraza W, Hurlstone P. Chromoscopy versus conventional endoscopy for the detection of polyps in the colon and rectum. Cochrane Database Syst Rev. 2007;:CD006439.
Question : dans quel cas la rentabilité de la coloration la rend-elle indispensable ?
• Toute « polypose » avérée ou supposée (adénomateuse, hyperplasique)
• HNPCC = indication majeure (polypes plans de petite taille et portant dégénérés ou à haut risque fréquents)
• « double coloscopie » : la coloration permet de détecter plus de 50% de lésions en plus
• Surveillance du rectum restant • Détection des adénomes du duodénum des patients
porteurs de PAF
• Pas de recommandation pour détection des adénomes sporadiques
• Intérêt pour la caractérisation des lésions :• Classification de Paris • Classification de Kudo ou versions simplifiées
Diagnostic d’adénome : Spécificité 75-95%
Coloration par indigo carmin et polypes du côlon (et du grêle)
MICI
• Permet de cibler les biopsies
DALMVs
ALM
Kiesslich R et al., Gastroenterology 2003;124:880-8
Etudes prospectives comparant chromoendoscopie et endoscopie standard dans
la surveillance de la RCH
Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745
Reference N MéthodeGain diagnostique
de la chromocoloscopie
Kiesslich et al. (2003) 165 Méthylene 3-fois (per lesion)
Hurlstone et al. (2004)
162 Indigo 4-fois(per lesion)
Rutter et al.(2004)
100 Indigo 4.5-fois (per lesion)
Hurlstone et al. (2005)
700 Indigo 3-fois (per lesion)
Kiesslich et al. (2007)
161 Methylene & endomicroscopie
4.75-fois(per lesion)
Marion et al.(2007) 102 Methylene 1.5-fois (per patient)
Surveillance des MICI coliques étendues anciennes
Kiesslich R et al. Gastroenterology 2007;133:742–745
White-light endoscopy
Chromoendoscopy Magnification/high definition
Endomicroscopy
Screening for prominent polypoid lesions
Unmasking of flat and depressed dysplastic lesions
Differentiation between non-neoplastic and neoplastic lesions in accordance with surface staining pattern
(Sub)surface analysis of cellular and vascular changes providing in-vivo histology
Analysis of distinct lesions identified by chromoendoscopy
Diagnostic possibilities
• Random biopsies (4 every 10 cm) and targeted biopsies of any visible lesion should be performed during surveillance colonoscopyEvidence level 2b, recommendation B
• Methylene blue or indigo carmine chromoendoscopy is an alternative to random biopsies for appropriately trained endoscopists and is superior to random biopsies in the detection rate of neoplastic lesionsEvidence level 1b, recommendation B
Travis et al. JCC 2008
ECCO consensus statements
Chromo-endoscopie virtuelle
• Voie de recherche
• En cours d’evaluation…– NBI (Narrow Band Imaging, Olympus)
– FICE (Fuji Intelligent Color Enhancement, Fuji)
– i-scan (Pentax)
NBI FICE • Filtre interposé entre la
source lumineuse et le tissu éclairé
• Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie
• Algorithme informatique
• Sélection de longueurs d'ondes à la demande
• 10 pré-réglages
Images displayed differently according to each level of wavelength
Narrow band imaging
- bande bleue (415nm) : capillaires superficiels (brun)
- bande verte (540nm) : vx sous-epitheliaux (cyan)
• Filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé
• Sélection de bandes du spectre visible prédéfinie
Département médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Post processing (algorithme informatique)
Image originale électroniquement recomposée à partir de données filtrées à certaines longueurs d'ondes. •Sélection de longueurs d'ondes à la demande •10 pré-réglages (infinité de combinaisons)
Fujinon Intelligent Chromo Endoscopy
Endoscopie digestive… demain…
Chromoendoscopie virtuelle
Exemple:Aide au diagnostic de la muqueuse de
Barrett et de la dysplasie
Agnanostopoulos et al,
APT 2007
Différents
pit patterns
Rond Tubuleux
Linéaire Villeux
NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie
Différenciation entre DHG/Carcinome et DBG/muqueuse normale
Curvers et al, Gastrointestinal Endoscopy 2009
NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie
Corrélation inter et intra observateurs
Herrero et al, European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009
Proportion d’images correctement reconnue comme contentant de la DHG ou du cancer superficiel : 67% seulement
Inter observateurs
Intra observateurs
Suspicion de dysplasie 0,44 0,60
Régularité de la muqueuse 0,42 0,60
Régularité de la vascularisation 0,42 0,62
NBI, muqueuse de Barrett et dysplasie
METAPLASIE INTESTINALE Standard Acide acétique 2%
Acide acétique 2% + FICE
FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie
Acide acétique 2%
+ FICE CARCINOME INTRA-MUQUEUX
+ FICE DYSPLASIE DE HAUT GRADE
FICE, muqueuse de Barrett et dysplasie
Chromoendoscopie virtuelle
Exemple:Aide au diagnostic
des adénomes colo-rectaux
Chromoendoscopie virtuelle
Exemple HD-WLE vs HD-FICE:Aide au diagnostic
des adénomes colo-rectaux
FICE vs WLE, adenoma detection rate
FICE vs WLE, adenoma miss rate
Chromo-endoscopie virtuelle
• Voie de recherche• Pas de recommendation pour la pratique… pour l’instantA suivre +++
Perspective enchromo-endoscopie virtuelle
Endoscopic trimodal imaging (WLE+NBI+AFI)
Wallace MB, Kiesslich R. Gastroenterology 2010:138(6), 2140-2150
(A) High definition white light, (B) narrow band imaging, and (C) autofluorescence imaging of a 5-mm tubular adenoma of the colon. Note the increased contrast seen in the narrow band image, and the slight purple colon on the fluorescence image characteristic of neoplastic lesions.
Conclusions et messages
Pourquoi colorer ? pour plus voir (détection) et mieux caractériser (stratégie d’abstention ou de biopsies ou thérapeutique directe)
Quand ?
…au minimum
• Lugol si ATCD K ORL
• MICI étendue ancienne du côlon
• HNPCC surveillance (et certaines polyposes)
Conclusions et messages 2
Apprentissage ...
Confrontations anatomo-cliniques
Nouvelles méthodes virtuelles ne sont pas des panacées
Check list « SURFACE » pour une endoscopie optimale (Kiesslich et al)
• Strict patient selection• Unmask the mucosal surface• Reduce peristaltic waves• Full length staining of the colon• Augmented detection with dyes• Crypt architecture analysis• Endoscopic targeted biopsies (or
endomicroscopy)
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