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HÍGADO GRASOJosé Luis Plata Valdivieso
Definición
Ludwig 1980 – Mayo ClinicEsteatohepatitis no alcohólica (NASH)
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)→ acumulación grasa hepática
Examen radiológico o histopatológico
SIN otras causas enfermedad hepática crónica
Definición
Diferenciación Clínica IMPORTANTE: TRATAMIENTO A ELEGIR
NAFLD
NAFL
Esteatosis
NASH
EsteatosisInflamación
portal y lobular
Injuria celular hepática
(balonización)
Similar a esteatohepatitisalcohólica
Epidemiología
Prevalencia mundial 25,2%• Oriente medio y Suramérica más altas prevalencias• África más bajas
Frecuencia comorbilidades NAFLD:• Obesidad 51,3%• Diabetes Mellitus 22,5%• Hiperlipidemia 69,2%• Hipertensión arterial 19,4%• Síndrome metabólico 42,5%
Epidemiología
Datos UNOS
2004-2013: NAFLD causa más frecuente de enfermedad hepática crónicaSegunda causa para indicación de trasplante hepático
Para el 2020 será la primera indicación o más frecuente para trasplante hepático
Síndrome metabólico
Criterios diagnósticos para síndrome metabólico
Criterio Puntos de corte
Circunferencia de la cintura elevada ≥90cm hombres; ≥80cm mujeres*
Glucosa elevada en ayunas ≥100mg/dl o tratamiento
Hipertrigliceridemia ≥150mg/dl o tratamiento
Colesterol HDL reducido <40 mg/dl hombres; <50 mg/dlmujeres
HTA ≥130 mmHg o ≥85 mmHg
Kim D., Handa P., Tourus A., Kim R. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Clin Liver Disease 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.cld.2017.08.010
* Suramérica
Generalidades
Hígado graso mejor pronóstivo vs NASH
NASH → fibrosis →25% cirrosis
Hipertensión portal – Hepatocarcinoma
4-22% casos Hepatocarcinoma se deben a NAFLD
Patofisiología
Manne V., Handa P., Kowdley K. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin LiverDisease 2018;22:23-37.
Patofisiología
Manne V., Handa P., Kowdley K. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin LiverDisease 2018;22:23-37.
Factores de Riesgo
NAFLDSíndrome Metabólico
Obesidad
Diabetes Mellitus 2
Etnia
Genético
Género
SOP
Lim H., Bernstein D. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Disease 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.cld.2017.08.008
Diagnóstico
Historia Clínica
Excluir causas secundarias:
Hepatitis virales
Medicamentos
Enfermedad hepática alcohólica
Estado nutricional
Otras condiciones médicas Anormalidades metabólicas
Revisión de factores de riesgo NAFLD
Edad >50
Etnia hispánica DM2 – HTA IMC>30kg/m2
posmenopausia Insulina elevada en ayunas
DiagnósticoBiopsia hepática – Gold Standard diagnóstico y estadiaje
Determina: • Actividad necroinflamatoria• Grado de esteatosis • Extensión de la fibrosis
Limitaciones:• Tamaño y variabilidad de la muestra • Variabilidad intra e inter observador
Complicaciones:• Muerte 0,009 a 0,14%• Dolor • Hemoperitoneo-Hemobilia• Hipotensión
Clínicamente NO FAVORABLE
DiagnósticoPruebas no
invasivas
Biomarcadores y esteatosis
Esteatotest
Índice de grasa hepático (FLI)
NAFLD Liver Fat Score
LAP (en validación)
Biomarcadores y NASH
Apoptosis
CK18-M30 FGF2 CK18-M65
Estrés oxidativo
oxLDLMalonaldeído TBARS
Inflamación
Adiponectina IL6, IL8 PCR TNFα ferritina
resistina leptinavisfatina
En validación:
• HAIR • Palekar Score• Gholam Model
• NASH Diagnostic Panel • NICE Model
Diagnóstico
Sistema de Puntaje Metavir• F0: No fibrosis• F1: fibrosis portal sin el setpo• F2: fibrosis portal con pocos septos, extendiéndose
fuera de las áreas portales• F3: fibrosis en puente o numerosos septos sin
cirrosis• F4: Cirrosis
Biomarcadores y fibrosis
Diagnóstico
Biomarcadores y fibrosis
DiagnósticoFibroScan – Elastografía transitoria
Aplicación práctica médica 2001Medición de la rigidez hepática
• Rango: 1,5-75 kPa• Mayor valor = Mayor rigidez (fibrosis)
FibroScan vs Biopsia• Evalúa una mayor región de interés• Indoloro• Reproducible• No invasivo (seguro, sin riesgo de sangrado)• Rápido• Aplicable como prueba de tamizaje y
monitoreo
DiagnósticoSospecha NAFLD
Síndrome Metabólico/ALT elevada/ Imágenes anormales
Elastografía
Valor BAJO
<6
Probable ESTEATOSIS benigna
Seguimiento Dieta
Valor ALTO
>6
Probable NASH
Considerar Biopsia hepática
Ensayos clínicos
Dieta
DiagnósticoImágenes diagnósticas para NAFLD
TratamientoNo terapia farmacológica aprobada por FDA para NAFLD/NASH
Manejo:• Modificación estilo de vida✓ Ejercicio y Actividad física✓ Alimentación y nutrición
• Intervenciones para pérdida de peso✓ Cirugía bariátrica✓ Procedimientos endoscópicos
• Terapia farmacológica para síndrome metabólico✓ Suplementos dietarios ✓ Sensibilizadores para insulina (glitazona, pioglitazona, metformina)✓ Agentes múltiples (Orlistat, Pentoxifilina, Acido Urso, Estatinas)
Tratamiento
TRATAMIENTOS EMERGENTES
• Ácido Obeticólico• Elafibranor• Liraglutide• Cenicriviroc• Selonsertib + Simtuzumab• Cisteamina Bitartrato• Ácidos grasos poliinsaturados de cadena
larga
Bibliografía• Kim D., Handa P., Tourus A., Kim R. Nonalcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Clin Liver Disease 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cld.2017.08.010• Manne V., Handa P., Kowdley K. Pathophysiology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver
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