Préservation de la fonction rénale résiduelle en dialyse

Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 403–407

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Mise au point

Preservation de la fonction renale residuelle en dialyse

Maintaining residual renal function in patients on dialysis

Jean-Philippe Ryckelynck a,*, Eric Goffin b, Christian Verger c, et les membres de la commission dialysede la Societe de nephrologie1

a CHU de Caen, avenue Georges-Clemenceau, 14033 Caen cedex 9, Franceb Universite catholique de Louvain, cliniques universitaires Saint-Luc, avenue Hippocrate 10, 1200 Bruxelles, Belgiquec Registre de dialyse peritoneale de langue francaise (RDPLF), 30, rue Sere-Depoin, 95300 Pontoise, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 25 avril 2013

Accepte le 2 mai 2013

Mots cles :

Fonction renale residuelle

Hemodialyse

Hemodiafiltration

Dialyse peritoneale

Keywords:

Residual renal function

Hemodialysis

Hemodiafiltration

Peritoneal dialysis

R E S U M E

Le maintien d’une fonction renale residuelle (FRR) est important en termes de survie et de qualite de vie

chez les patients en dialyse. La preservation de la FRR semble meilleure en hemodiafiltration (HDF) qu’en

hemodialyse conventionnelle, probablement proche en HDF et en dialyse peritoneale (DP). Les episodes

d’hypotension arterielle perdialytique en hemodialyse et les episodes de deshydratation en DP,

notamment en DPA, sont deleteres. Les diuretiques ameliorent la diurese et la natriurese des 24 heures ;

ils n’ont cependant aucun impact favorable sur la FRR. L’utilisation des produits de contraste iodes et des

aminoglycosides n’a pas d’effets defavorables sur la FRR des lors que les recommandations sont

respectees. L’action favorable des inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des antagonistes des

recepteurs de l’angiotensine II est controversee mais il ne faut pas omettre leurs benefices en termes de

controle tensionnel et de cardioprotection. Ni les solutions biocompatibles, ni les modalites de DP,

dialyse peritoneale continue ambulatoire ou dialyse peritoneale automatisee, n’ont montre une

superiorite vis-a-vis du maintien de la FRR.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

A B S T R A C T

There are evidences supporting a positive impact of renal residual function (RRF) on survival and quality

of life of dialysis patients. Many strategies are available in clinical practices to maintain RRF.

Hemodiafiltration seems to be better that conventional hemodialysis and similar to peritoneal dialysis.

Arterial hypotension in hemodialysis or dehydration in peritoneal dialysis are deleterious in terms of

preservation of RRF. Loop diuretics increase urine volume and natriuresis, not RRF. Radiocontrast and

aminoglycosides may be used safely. The benefits of ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers

are debated but have positive effect on blood pressure control and cardiac function. Neither

biocompatible solutions nor the modality of peritoneal dialysis have demonstrated benefits on RRF.

� 2013 Association Societe de nephrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

De nombreux facteurs peuvent avoir un impact sur l’evolutionde la fonction renale residuelle (FRR) du patient dialyse : le patientlui-meme (age, etiologie de la nephropathie, comorbidites), lamodalite de dialyse et la gestion de l’ultrafiltration, la nephrotox-icite de certains medicaments et des produits de contraste iodes. La

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : ryckelynck-jp@chu-caen.fr (J.-P. Ryckelynck).1 Membres de la commission dialyse de la Societe de nephrologie : Arkouche W,

Bourdenx JP, Cridlig J, Dallaporta B, Fessy H, Fischbach M, Giaime P, Goffin E, Issad B,

Jean G, Joly D, Mercadal L, Poux JM, Ryckelynck JP, Siohan P, Souid M, Toledano D,

Verger C, Vigeral P, Uzan M.

1769-7255/$ – see front matter � 2013 Association Societe de nephrologie. Publie par

http://dx.doi.org/10.1016/j.nephro.2013.05.001

majorite des publications a propos de la FRR concernent la dialyseperitoneale (DP).

1. Comment evaluer la fonction renale residuelle ?

Si la clairance de l’inuline demeure la methode de referenceevaluant le debit de filtration glomerulaire, en hemodialyse (HD)comme en dialyse peritoneale (DP), la moyenne de la somme desclairances de l’uree et de la creatinine, evaluees a partir du recueildes urines de 24 heures, semble etre le meilleur moyen d’estima-tion de la FRR [1]. Les recommandations europeennes (EBPG)proposent en effet ce moyen d’apprecier la FRR [2,3].

Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

J.-P. Ryckelynck et al. / Nephrologie & Therapeutique 9 (2013) 403–407404

2. Importance de la fonction renale residuelle

Les benefices du maintien de la FRR sont multiples : augmenta-tion de la clairance des moyennes molecules et de l’extraction destoxines uremiques, euvolemie plus facile a obtenir, meilleurcontrole de la pression arterielle, impact favorable sur la survie etla qualite de vie des patients [4].

2.1. Fonction renale residuelle et survie des patients

La preservation de la FRR est un facteur independant predicteurde la survie des patients tant en DP qu’en HD. L’etude NECOSAD-2 aete realisee chez 780 patients trois mois apres l’initiation de l’HDpuis tous les six mois jusqu’a la greffe renale ou le deces. Ellemontre que pour un meme Kt/Vuree la survie des patients estmeilleure s’il persiste une FRR [5]. Dans l’etude CANUSA incluant680 patients en DP, pour chaque augmentation de la FRR de 5 L/semaine/1,73 m2, il a ete mis en evidence une baisse de 12 % durisque relatif de deces a deux ans alors qu’aucune relation n’existaitavec la clairance peritoneale de la creatinine [6]. Ces resultats ontete confirmes dans l’etude ADEMEX au cours de laquelle il estdemontre que la dose de DP elle-meme n’a pas d’impact sur lasurvie des patients [7].

2.2. Fonction renale residuelle et modalites de dialyse

Bien qu’aucune etude randomisee ne soit disponible, la plupartdes etudes comparant HD et DP sont en faveur d’un declin plusrapide de la FRR en HD [8]. Rottembourg et al. ont ete les premiersa observer un declin plus rapide de la FRR chez les patients en HDcomparativement a ceux en DP [9]. Pour Jansen et al., au cours de lapremiere annee de dialyse, la baisse de la FRR est comprise entre0,18 et 0,33 mL/min/mois en HD alors qu’elle est entre 0,05 et0,30 mL/min/mois en DP [10]. La meilleure survie des patients enDP au cours des premieres annees comparativement a l’HDpourrait etre la consequence de la meilleure preservation de laFRR [11].

Cependant, Mckane et al. montre que le declin de la FRR estidentique en dialyse peritoneale continue ambulatoire (DPCA) eten HD des lors que cette derniere est realisee avec des membranesa haut flux comme la polysulfone, avec un dialysat au bicarbonateet l’utilisation d’une eau ultrapure [12]. La baisse de la FRR est pluslente au cours d’une periode comprise entre six et 54 mois suivantla prise en charge en dialyse qu’au cours de celle comprise entre42 mois et six mois precedant la mise en dialyse. Ces constatationsont ete confirmees par De Jager et al. au cours d’une etude incluant1861 patients incidents (cohorte NECOSAD) dont 61 % en HD et39 % en DP mais sur une periode courte de deux a quatre moissuivant l’initiation de la dialyse [13]. Apres ajustement selondifferents modeles, les episodes d’hypotension arterielle en HD etde deshydratation en dialyse peritoneale automatisee (DPA)favorisent le declin de la FRR [10]. Le nombre de seanceshebdomadaires peut avoir un impact sur l’evolution de la FRR.Fernandez-Lucas et al. analysent le devenir de la FRR sur uneperiode de cinq ans chez des patients ayant deux (groupe 1) outrois seances (groupe 2) d’HD par semaine. Dans le groupe 1, ledebit de filtration glomerulaire diminue significativement de0,22 mL/min/mois versus 0,89 mL/min/mois dans le groupe 2(p < 0,01) [14]. Il semblerait que le maintien de la FRR permetteune meilleure survie des patients si l’HD est incrementale, endepit d’une dose reduite de dialyse [15]. Aucune donnee n’estdisponible a notre connaissance en HD quotidienne. Unepublication recente fait etat d’un declin plus rapide de la FRRau cours de l’HD frequente nocturne a raison de six seanceshebdomadaires mais il n’y a aucun resultat concernant l’HDquotidienne [16].

2.3. Fonction renale residuelle et controle volemique

Un exces d’ultrafiltration en relation avec la prise de poidsinterdialytique est associe a une surmortalite independante du Kt/Vuree dialytique en HD [5]. L’hypovolemie a un effet nefaste sur ledevenir de la FRR tant en HD qu’en DP [10]. En realite, il convient detrouver un equilibre entre maintien de la FRR, euvolemie et risquescardiovasculaires. La preservation de la FRR ne doit pas etre unobjectif de premiere intention car elle peut parfois etre obtenue auprix d’une surcharge hydrosodee chez des patients a hauts risquescardiovasculaires [17]. En DP, le statut volemique est en relationetroite avec la permeabilite de la membrane peritoneale et la FRRavec un risque d’inflation hydrosodee chez les patients presentantune hyperpermeabilite peritoneale [18]. L’impact de l’icodextrinesur la FRR residuelle est sujet a controverse. Une baisse de la FRRpeut etre observee chez les sujets euvolemiques, incitant apratiquer une impedancemetrie en l’absence de signes cliniquesde surcharge volemique [19]. Un maintien de la FRR est constate sion remplace une poche semi-hypertonique a 25 grammes deglucose par litre par une poche d’icodextrine lors du long echangenocturne en DPCA [20].

2.4. Fonction renale residuelle et modalites d’hemodialyse

D’anciens travaux ont montre que la clairance renale desmoyennes molecules (PM > 10 000 D) est superieure a leurclairance dialytique [21]. Les resultats de l’etude HEMO rapportentque le taux serique de beta-2 microglobuline est un facteurpredictif de mortalite [22]. Le role de l’eau ultrapure sembleessentiel. Dans une etude pilote menee par Schiffl et al. chez15 patients en HD avec dialysat ultrapur (groupe 1) et 15 patientsavec un dialysat conventionnel (groupe 2), la FRR appreciee par laclairance de la creatinine passe de 7,9 � 2,0 a 4,3 � 1,8 mL/min dansle groupe 1 et de 7,9 � 1,8 mL a 2,5 � 1,8 mL/min dans le groupe 2 a24 mois (p < 0,05). Il en est de meme pour le volume urinaire de24 heures. Dans le meme temps, la c reactive proteine (CRP) etl’IL6 sont a des taux significativement moindres a 24 mois dans legroupe 1. Les auteurs concluent que l’utilisation d’un dialysat ultrapurcombine a une membrane synthetique a haut flux permet de ralentirle declin de la FRR en HD [23].

Dans une etude randomisee, prospective chez 185 patientsincidents repartis en trois groupes, il est montre que la baisse de laFRR est moindre en hemodiafiltration (HDF) post-dilution qu’enHD conventionnelle avec membrane a haut flux et dialysatultrapur ou qu’en HD conventionnelle avec membrane a bas flux[24]. A 24 mois, 9 % des patients en HDF on line versus 32 % despatients en HD conventionnelle sont anuriques. Les episodesd’hypotension arterielle exprimes en nombre par 100 seances,facteur influencant le devenir de la FRR, sont significativementplus frequents en HD conventionnelle (8 � 1) qu’en HDF (2 � 1)(p < 0,05) [25]. Dans cette meme etude les auteurs signalent uneregression de l’hypertrophie ventriculaire gauche chez 90 % despatients en HDF et 25 % en HD conventionnelle. Ces resultatsconfirment des donnees anterieures publiees par Hyodo et Koutoku[26].

L’inflammation et le stress oxydatif ont un impact defavorablesur la mortalite cardiovasculaire. La CRP et d’autres marqueurs del’inflammation sont des facteurs predictifs de la mortalitecardiovasculaire en dialyse [27,28]. Ces constatations sont faitestant en HD qu’en DP chez les transporteurs rapides ou il a etemontre un lien avec la perte de la FRR [29]. Il a ete mis en evidenceune etroite relation entre l’etat nutritionnel, l’inflammation et laFRR [30,31]. Les marqueurs du statut nutritionnel comme leSubjective Global Assessment (SGA), l’evaluation de la massemaigre et le handgrip test sont correles avec la FRR tant en HDqu’en DP.

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2.5. Fonction renale residuelle et qualite de vie

La presence d’une FRR a un impact favorable sur la qualite de vie.En DP, il existe une correlation positive entre la FRR et la qualite devie, notamment en ce qui concerne les criteres evaluant les capacitesphysiques [32]. D’autres parametres peuvent interferer avec lemaintien de la FFR : il existe ainsi une association avec une meilleurecorrection de l’anemie et une consommation reduite d’agentsstimulant l’erythropoıese chez les patients avec maintien de la FRR.

2.6. Autres facteurs

D’autres facteurs ont une influence sur l’evolution de la FRRcomme l’etiologie de l’insuffisance renale chronique notamments’il s’agit du diabete, l’administration de produits de contrasteiodes ou de certains antibiotiques tels que les aminoglycosides [8].

2.6.1. Produits de contraste iodes (PCI)

Les PCI, notamment les plus anciens a haute osmolalite, ont unpotentiel nephrotoxique chez l’insuffisant renal chronique, lediabetique avec nephropathie, l’insuffisant cardiaque et chez lespatients avec hypovolemie [33]. Dans une etude prospective,Moranne et al. ont montre l’absence de degradation de la fonctionrenale chez 36 patients en DP des lors qu’au prealable les patientsavaient ete bien hydrates et que le volume de PCI n’excedait pas200 mL [34].

2.6.2. Aminoglycosides (AG)

L’utilisation des AG en premiere intention reste plus ou moins unsujet de controverse. Pourtant des 2003, Baker et al. avaient montreque le declin de la FRR lors des infections peritoneales traitees par AGetait similaire a celui observe lors d’un traitement ne comportantpas d’AG [35]. Ces resultats ont ete confirmes par Badve et al. dansune population de 2715 patients parmi lesquels 1640 (groupe 1)ont ete traites par des AG et 1075 (groupe 2) n’en ont pas recu. Laperte de la FRR est de �0,26 (extremes �1,17 et 0,04) mL/min/1,73 m2 dans le groupe 1 versus�0,22 (extremes�1,11 et 0,01) mL/min/1,73 m2 dans le groupe 2 (p = 0,9) [36]. C’est ainsi que des 2010,l’utilisation des AG a de nouveau ete recommandee, au meme titreque les cephalosporines de troisieme generation, dans le traitementempirique des infections peritoneales en DP [37].

2.7. Les diuretiques et les bloqueurs du systeme renine-angiotensine-

aldosterone (SRAA)

2.7.1. Diuretiques de l’anse

En DP, l’emploi des diuretiques de l’anse permet de maintenirou d’augmenter la diurese et de diminuer le recours aux solutionsglucosees hypertoniques, permettant de controler plus aisementl’expansion du volume extracellulaire. Ceux-ci n’ont aucun impactfavorable sur la FRR [38].

En HD, l’utilisation des diuretiques a ete evaluee dans DOPPS aucours d’une etude menee par Bragg-Gresham et al. chez16 420 patients [39]. La prise de poids interdialytique etaitmoindre dans le groupe recevant un diuretique. Le risque relatif dedeces toutes causes confondues ou de causes cardiaques etaitreduit en cas d’utilisation de diuretiques de 7 % (p = 0,12) ou de14 % (p = 0,03), respectivement. La principale critique est que laFRR etait assimilee a une diurese superieure a 200 mL/j et necorrespondait pas a la vraie definition de la FRR [1,2]. En resume,quel que soit le mode de dialyse, les diuretiques n’ont pas d’impactfavorable sur le maintien de la FRR.

2.7.2. Bloqueurs du systeme renine-angiotensine-aldosterone

Pour Li et al. qui ont evalue l’impact des bloqueurs du SRAA, laprobabilite de devenir anurique apres un an de suivi chez des

patients prevalents en DP est de 46,9 % dans le groupe ramiprilversus 75,6 % dans le groupe temoin [40]. Les memes constatationsont ete faites avec le valsartan. Ces resultats n’ont pas eteconfirmes par Kolesnyk et al. lors d’une etude prospective chez452 patients incidents en DP, non anuriques, ou un role protecteurdu blocage du SRAA sur la FRR n’a pu etre mis en evidence [41].

3. Specificites liees a la dialyse peritoneale

3.1. Modalites de la dialyse peritoneale

Une controverse ancienne existe concernant le role de lamodalite de DP dans le maintien de FRR, a savoir celui de la dialyseperitoneale automatisee (DPA) versus la dialyse peritonealecontinue ambulatoire (DPCA). Hufnagel et al. ont constate un declinplus rapide de la FRR evoquant le risque d’une alteration accrue de lamembrane peritoneale en relation avec une osmolarite plus eleveedu dialysat en DPA [42]. Michels et al. ont observe une diminution dela FRR plus rapide en DPA, ce d’autant plus que le debit de filtrationglomerulaire initial etait eleve mais ces resultats ne sont observesqu’au cours de la premiere annee de suivi [43]. Cependant, les deuxgroupes de patients, 505 en DPCA versus 78 en DPA, ne sont pascomparables en termes d’utilisation de l’icodextrine a savoir 10 % despatients en DPCA et 28 % en DPA. Or on connaıt le role de cettesolution sur le controle de la volemie et son impact potentiel negatifsur la FRR [19]. Cette critique avait deja ete formulee anterieurementvis-a-vis d’etudes concluant au role deletere de la DPA.

Cette conclusion n’est pas celle de Balasudramanian et al. pourqui aucune difference ne semble exister si l’on compare l’evolutionde la FRR chez 194 patients incidents en DPA et 178 en DPCA. LaFRR, exprimee en litres par semaine, diminue de 15,4 L sur uneperiode d’un an en DPCA versus 15,7 en DPA [44]. Ces resultats ontete recemment confirmes en dialyse peritoneale pediatrique [45].Enfin, Fischbach et al. ont montre que la FRR evoluait de faconidentique en comparant la DPA standard et la DPA adaptee, cettederniere associant une alternance de cycles courts de petitsvolumes et de cycles longs de grands volumes [46].

3.2. Les solutions biocompatibles

L’etude DIUREST, incluant patients incidents et prevalents, avaitinitialement montre un effet benefique des solutions biocompatiblessur le maintien de la FRR [47]. Par la suite d’autres etudes n’ont pasabouti a la meme conclusion. Dans l’etude BalANZ, comparantl’evolution de la FRR chez 92 patients recevant une solution bio-compatible, d’une part, et chez 93 patients une solution conven-tionnelle, d’autre part, la baisse du DFG est 0,22 versus 0,28 mL/min/1,73 m2/mois (p = 0,17), respectivement, au cours des deux pre-mieres annees [48]. Ces resultats ont ete confirmes dans d’autresetudes [49,50]. Une moindre baisse de la FRR va habituellement depair avec une diminution de l’ultrafiltration peritoneale faisantsuspecter que celle-ci est liee a une augmentation de la volemie.

4. Conclusion

La preservation de la fonction renale residuelle a un impactfavorable sur la survie des patients tant en HD en DP. Le maintiend’une fonction renale residuelle semble plus facile a obtenir en DP.L’utilisation d’une eau ultrapure en HD conventionnelle ou laprescription de l’hemodiafiltration apportent des avantagesindiscutables et semblables a ceux obtenus en DP. La modalitede dialyse peritoneale (DPA versus DPCA) tout comme les solutionsbiocompatibles ne semblent pas avoir une influence demontree surl’evolution de la fonction renale residuelle. Toutefois, il faut eviterde maintenir a tout prix une FRR via une augmentation de lavolemie chez des patients a hauts risques cardiovasculaires.

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Points essentiels

� L’evaluation de la FRR doit etre faite a partir de la

moyenne de la somme des clairances de l’uree et de la

creatinine, a partir du recueil des urines de 24 heures

selon les recommandations europeennes (EBPG).

� Le maintien de la FFR est important en termes de survie

et de qualite de vie des patients. Toutefois, il ne faut pas

que celui-ci soit acquis au prix d’une surcharge

hydrosodee chez des patients a hauts risques cardio-

vasculaires.

� La preservation de la FRR peut etre obtenue en HD ou en

HDF au meme titre qu’en DP des lors que l’on utilise un

dialysat ultrapur, au bicarbonate, et une membrane

synthetique a haut flux.

� Les episodes d’hypotension arterielle en HD et de

deshydratation en DP (utilisation de polymeres du

glucose chez des patients euvolemiques) sont des

situations ayant un effet defavorable sur le maintien

de la FRR.

� Les diuretiques ameliorent l’elimination hydrosodee

mais n’ont pas d’impact favorable demontre sur le

maintien de la FRR.

� Les effets benefiques des agents bloqueurs du systeme

renine-angiotensine-aldosterone sur la FRR ne sont pas

prouves en DP mais leur utilisation est souhaitable vu

leurs effets favorables par ailleurs.

� L’utilisation des produits de contraste iodes chez les

patients dialyses avec une FRR est envisageable des lors

que les recommandations appliquees chez l’insuffisant

renal chronique le sont egalement.

� Il n’y a pas de repercussions defavorables de l’utilisation

des aminoglycosides sur la FRR lors de leur prescription

au cours des infections peritoneales en DP. Ils sont de

nouveau prones en premiere intention dans cette

indication.

� L’evolution de la FRR est identique quelle que soit la

modalite de DP (DPA versus DPCA).

� Aucun effet favorable sur le maintien de la FRR n’a ete

formellement prouve lors de l’utilisation des nouvelles

solutions biocompatibles.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

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