PREZENTARE DE CAZ - umfiasi.ro de Medicina... · nerv facial. Sindrom Löfgren - artrita acuta -...

M ih a e la Bă d u le scu , S a b in a Ga l l , C la u d ia Ba n u

C o o rd o n ator : C o n f . D r. E len a R ezu ş

C l in i ca R eu ma to log ie I , S p i t a lu l C l in i c D e R ecu p era re Ia ş i

SARCOIDOZA

FORMĂ CU DEBUT ATIPIC

ANAMNEZA

S.G, 38 ani, sex masculin, mediu urban

Internat in Clinica de Reumatologie in perioada 24.10-02.11.2011

Motivele Internarii

Dureri cu caracter mixt si tumefactii la nivelul articulatiilor mici ale mainilor bilateral (IFP, IFD) si dureri antepicior bilateral;

Astenie fizica;

Fatigabilitate;

Xeroftalmie

ANAMNEZA

Medicatia administrata:

august 2007- mai 2009 :

- Prednison doza maxima 30 mg/zi cu

scaderea progresiva a dozei (cure de cate 3

luni)

- AINS la nevoie.

martie - iunie 2009:

- Azatioprina 100 mg/zi + AINS la nevoie

CVM

- Factor postal;

- Nefumator;

- Neaga consumul de

alcool.

APP

08.2007 (34 ani) – Sarcoidoza pulmonara std I/II

2008 – Uveita acuta OD

ISTORICUL BOLII (1)

Debut (07.2007)

manifestari digestive: inapetenta, dureri abdominale difuze

manifestari articulare: durere si tumefactie glezne bilateral

manifestari generale: febra, astenie fizica marcata, scadere

ponderala.

Clinica I Chirurgie Iasi (iulie

2007)

Clinica Pneumologie Iasi

(august 2007)

CT abdominal – adenopatii interaortocave, preaortice, celiace

Laparoscopie diagnostica – biopsie

ganglion celiac + examen histopatologic

Aspec de limfadenita

granulomatoasa de tip sarcoid (se infirma TB ganglionar)

Radiografia toracica

Hiluri marite de volum, infiltrat peribronhovascu-

lar hiliobazal bilateral

ISTORICUL BOLII (2)

Investigatiile ulterioare (2007-2009)

Biologic:

sindrom inflamator persistent

sdr. anemic

sdr de retentie azotata

hipercalcemie;

Imagistic: ecografia abdominala – splenomegalie,

adenopatii in hilul hepatic; CT toracic: - desen interstitial accentuat,

aspect de sticla mata bazal, multiple adenopatii hilare;

Ecografie parotide – aspect hipoecogen; Ecografie tiroidiana – aspect normal; Rgf maini bilat – eroziuni la nivelul

falangelor deget I si V stg.

ISTORICUL BOLII (3)

EXAMEN CLINIC (noiembrie 2011)

Stare generala- relativ buna;

T=1.70m, G=70kg, IMC=24,5 kg/mp;

Facies- simetric, palid;

Tegumente si mucoase – palide, hiperemie conjunctivala;

Fanere – modificari la nivelul unghiilor (onicoliza, distrofie) IFDIII,IV mana stg

Sistem ganglionar- superficial nepalpabil;

EXAMEN CLINIC (noiembrie 2011)

Aparat respirator- torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonara normala, MV fiziologic;

Aparat cardio-vascular- soc apexian sp V ic stg pe lmc, zgomote cardiace ritmice, fara structuri supraadaugate; TA=120/80 mmHg, AV=72/min, artere periferice pulsatile.

Aparat digestiv- abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros spontan si la palpare. Tranzit intestinal fiziologic.

Ficat- in limite normale.

Splenomegalie grad I.

Aparat uro-genital- loje renale nedureroase, nicturie, urini normocrome.

SN, organe de simt- OTS, cooperant, ROT prezente bilateral, simetrice.

EXAMEN APARAT LOCOMOTOR

Coloana vertebrala: - in ax, absenta durerii la palparea si percutia apofizelor spinoase, mobilitate in limite normale.

Membrul superior: in ax bilateral

- articulatii umeri, coate, RCC – aspect normal, nedureroase la palpare, mobilitate normala;

- articulatii mici ale mainilor

o MCF aspect normal, nedureroase la palpare

o Tumefactii IFP III, IV, V dr , IFP II-V stg si IFD IV, V bilat, dureroase la palpare

o Dactilite: DII stg, DV dr

Membrul inferior: in ax bilateral

- articulatii CF, genunchi, TT – aspect normal, nedureroase la palparea punctelor topografice, mobilitate in limite normale;

- articulatii mici picioare – nedureroase la palpare, degete “in ciocan”

Hematologic

Sdr. anemic normocrom

normocitar

GR= 4 mil/mmc

Hb = 11.2g/dl

Ht = 34%

VEM= 85.4µ/mp

HEM= 28.2pg

CHEM= 33.1g/dl

Sdr. inflamator

VSH = 53 mm/h

CRP = 0.54 mg/dl

Biochimic

Sdr. de retentie azotata:

Uree = 71.30 mg/dl

Creatinina = 2.6 mg/dl

Acid uric = 8.06 mg/dl

Clearance creatinina (MDRD)= 39.9ml/min

Proteinuria/24h= absent

Volum = 2150 ml

Ex. sumar urina: leucocite, celule epiteliale- rare

hematii- absente

glicozurie – abs

proteine – abs

cristale – rar urat

EVALUARE PARACLINICA (1)

EVALUARE PARACLINICA (2)

Biochimic

FA = 208U/l; Colesterol =108.3mg/dl

TGP = 15U/ l Trigliceride = 79.84mg/dl;

GGT = 22.3U/l; Glicemie = 92.8 mg/dl

TGO = 15U/l; Fe seric = 47,6μg/dl;

Proteine totale =6.81 g/dl Ca seric = 12.59 mg/dl

CK =42.3 U/l Mg seric =2mg/dl

LDH = 215.9 U/l

Markeri virali hepatici : Ac anti VHC negativ, Ag Hbs negativ

EVALUARE PARACLINICA (3)

Enzima de conversie a angiotensinei = > 150 U/l

(Normal: 12-68 U/l)

IMUNOLOGIC

FR Latex, Waaler Rose - negativ

ANA = 0.3 (neg < 0.7)

Ac anti La = 0.3 U/ml (neg < 7 U/ml)

Ac anti Ro = 0.7 U/ml ( neg < 7 U/ml)

EVALUARE PARACLINICA (4)

ECG

RS, 72/min, axa QRS + 65gr , morfologie normala;

Rgf toracica:

- hiluri pulmonare proeminente bilateral, accentuarea desenului pulmonar de tip reticulat perihilar bilat si hiliobazal drept - aspect sugestiv pt sarcoidoza std III

Rgf bazin:

- articulatii SI normale

EVALUARE PARACLINICA (5)

Radiografie maini bilateral:

- ingustarea spatiului articular neregulata cu eroziuni marginale la nivelul articulatiilor IFP I, II, III, IV dr(mai severe) si I, II, III, IV stg; la nivelul articulatii IFD III, IV, V dr si II-V stg;

- multiple arii de osteoliza la nivelul falangelor medii degete II-V dr si V stg si falange distale degete IV, V dr si I, III, IV, V stg, traiecte de fractura;

Radiografie antepicior bilateral:

- modificari de artroza cu ingustarea spatiului articular si arii de osteoscleroza subcondrala artic IF haluce;

Ecografie maini:

- modificari majore la nivelul falangelor distale ce intereseaza corticala si partile moi adiacente.

Osteita chistica

EVALUARE PARACLINICA (6)

Ecografie abdominala

Ficat - dimensiuni normale, normoreflectogen;

ADP multiple in hilul hepatic, precav, peripancreatic si celiac cu dimensiuni: 17/10 mm;

Splina hipertrofiata 152/52 mm, multilpe ADP in hilul splenic de pana la 18 mm;

RS, RD dimensiuni normale, corticala intens hiperecogena, piramide renale – dimens normale, imagini punctiforme hiperecogene regiunea medulara (Obs nefrocalcinoza)

Ecografia abdominala

EVALUARE PARACLINICA (7)

Radiografia renala simpla:

- nu se vizualizeaza imagini radio-opace

Ecocardiografia:

- Valve mitrale si aortice cu mobilitate normala

- Insuficienta mitrala usoara

- Kinetica si pericard - normal

EVALUARE INTERDISCIPLINARA

Consult Nefrologie

Ecografie renala: RD 93.5/58.9 mm; RS 94.7/56 mm; parenchim cu ecogenitate crescuta, piramide vizibile fara distensie

Boala cronica de rinichi std 3

Obs Nefropatie interstitiala cronica

Consult Oftalmologic

AO. Astigmatism hipermetropic

Sindrom de ochi uscat

Sechele uveita OD

Vitrita cu cateva opacitati “cotton wool” OS

Glaucom cortizonic OS

EVALUARE INTERDISCIPLINARA

Consult Endocrinologic

Ecografie tiroidiana – micronoduli la nivelul LTD

Ecografie cervicala – nu se evidentiaza glandele paratiroide

PTH=13.67 pg/ml (VN-15-65 pg/ml) – inhibat din cauza hipercalcemiei (se exclude dg hiperparatiroidism)

DXA col lombara, sold, pumn – osteopenie

Consult ORL

Rinofaringita hipotrofica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artropatia psoriazica - dactilita, aspectul unghiilor - absenta modificarilor cutanate - radiografia de bazin artic SI aspect normal - modificarile radiologice la nivelul mainilor Guta forma poliarticulara - hiperuricemia secundara Tuberculoza ganglionara - Rgf toracica - examenul histopatologic sugestiv pentru sarcoidoza - examen sputa BK negativ - bronhoscopie - examen aspirat bronsic (BK, CT, fungi, flora) -negativ

DIAGNOSTIC POZITIV

Sarcoidoza cu determinari multiple (pulmonare, osoase, renale)

Boala cronica de rinichi stadiul 3 Obs. Nefropatie interstitiala cronica Glaucom cortizonic OS Sechele uveita OD Astigmatism hipermetropic AO Vitrita OS Insuficienta mitrala usoara Gusa micronodulata LTD Rino-faringita hipotrofica Anemie de etiologie mixta

TRATAMENT

Medicamentos

Pe parcursul internarii:

- puls terapie Solu Medrol 500 mg + SF 250 ml piv 3 zile consecutiv

- protector gastric

Ulterior:

- imunosupresor: Azatioprina (Imuran) 100 mg/zi

- corticoterapia p.o contraindicata din cauza afectarii oftalmologice

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evaluarea pacientului (la 1 luna) evidentiaza:

- ameliorarea sdr inflamator

- ECA in scadere

- normalizarea HLG

- persistenta sindromului de retentie azotata

- calcemia in limite normale

- persistenta modificarilor articulare si reaparitia artralgiilor;

Pacientul a fost subtratat/ lipsa raspuns terapeutic/lipsa compliantei?

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

iunie 2014:

MI: dureri cu caracter mixt coloana lombara cu iradiere la nivelul soldului drept; dureri cu caracter mixt coloana dorsala cu iradiere la nivel axilar.

Biologic:

GA = 3100/mm3;

HB= 11g/dl ,

VSH= 49mm/1h,

CRP= 7,3mg/l;

Fe= 27,3 microg%;

creatinina= 2,6mg/dl

uree = 89,2mg/dl

Ca ionic = 7,09mg/dl;

Ca seric = 14,22mg/dl

Ca urinar/24h = 573mg/24h

;

Ecografia abdominala: splina moderat

hipertrofiata 147/76 mm, structura

omogena; in hilul splenic doua

formatiuni ovalare bine delimitate,

izoecogene cu parenchimul splenic, cu

dimensiuni de 23, respectiv 11 mm

(obs. adenopatii).

Ecocardiografia: cavitati drepte dilatate.

Tratament recomandat la domiciliu:

Azatioprina (Imuran) 100 mg/zi.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Prognosticul se coreleaza cu tipul de modificare pe radiografia pulmonara;

Factori de prognostic negativ prezenti:

- splenomegalia

- hipercalcemia

- afectarea renala

- infiltrate pulmonare (stadiul III radiologic)

- leziuni osoase chistice

Tratamentul imunosupresor creste semnificativ supravietuirea.

Neville E, Walker A, James DG. Prognostic factors predicting the outcome of sarcoidosis: an analysis of 818 patients. Q J Med 1983;52(208):525-533

PARTICULARITATEA CAZULUI

Forma de debut - simptomatologia digestiva

Manifestarea articulara cronica persistenta

Multiplele visceralizari (pulmonar, renal, ocular) – factori de

prognostic negativ

SARCOIDOZA

Boala inflamatorie multisistemica, de etiologie necunoscuta, incidenta

in populatia generala de 10-20 cazuri/100.000 locuitori;

Mai frecventa la femei decat la barbati; varsta 20-40 ani;

Localizare: cel mai frecvent pulmonar, ganglioni limfatici, ficat (86%),

muschi (75%), splina (63%);

Caracteristic - granulomul necazeificant epitelioid (prin acumulare de

mononucleare si limfocite T helper 1 CD4+ in tesuturile afectate);

W.W. Chatam- Sarcoidosis in Kelley’s Textbook of Rheumatology pg. 1551-1557, cap.103, ed.VI, 2001

Granulom de tip sarcoid –

caracteristica histologica a bolii – din

interstitiul pulmonar, dar potential

identificat în orice organ (magnificare

x100, coloratie hematoxilin-eozina)

SARCOIDOZA

Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., and Alvin S. Teirstein, M.D. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65

Debut

Sindrom Heerfordt-

Waldenstrom: febra,

tumefactie

parotidiana bilat,

uveita acuta, paralizie

nerv facial.

Sindrom Löfgren

- artrita acuta

- eritem nodos

- adenopatie hilara

bilat.

W.W. Chatam- Sarcoidosis in Kelley’s Textbook of Rheumatology pg. 1551-1557, cap.103, ed.VI, 2001

Afectarea musculoscheletala

Manifestarile articulare (4-38% din pacienti; frecvente la femei )

Poliartrita acuta:

in 70% din cazuri asociata cu

eritem nodos si adenopatie hilara -

sdr Löfgren;

articulatiile cel mai frecvent

afectate: glezne, genunchi de

obicei simetric, dar si artic RCC,

MCF, IFP,IFD, coate;

evolutie benigna, autolimitanta

spontan, raspuns favorabil la

AINS, doze mici de Prednison;

Artrita cronica:

intereseaza aceleasi articulatii ca si

forma acuta;

asociata frecvent cu manifestarile

cutanate-lupus pernio, dar si cu

uveita cronica, afectarea parenchim

pulmonar, niveluri crescute ACE;

radiologic tumefactie tesuturi moi,

modificari osoase distructive, mai

ales la niv artic. mici maini;

Akasbi Nessrine, Abourazzak Fatima Zahra, Harzy Taoufik. Musculoskeletal involvement in sarcoidosis. J Bras Pneumol. 2014 Mar-Apr;

40(2): 175–182.

Afectarea musculoscheletala

Modificarile osoase:

- afecteaza frecvent falangele mainilor si picioarelor

- leziuni litice: - eroziuni punctate

- geode

- leziuni chistice

- infiltrarea granulomatoasa a tendoanelor - dactilita;

- exceptional leziuni la nivelul piramidei nazale - lupus pernio, craniului sau vertebrelor (leziuni litice, rar sclerotice)

Akasbi Nessrine, Abourazzak Fatima Zahra, Harzy Taoufik. Musculoskeletal involvement in sarcoidosis. J Bras Pneumol. 2014 Mar-Apr;

40(2): 175–182.

Afectarea musculoscheletala

aaaaaaaaaaaa

Stadiile radiologice ale bolii:

Stadiul 0 – normal;

Cadranul (a): Stadiul 1 – doar adenopatie hilara bilaterala (probabilitatea de remisiune spontana 55-90%);

Cadranul (b): Stadiul 2 – adenopatie hilara bilaterala plus infiltrate pulmonare (40-70%);

Cadranul (c): Stadiul 3 – doar infiltrate pulmonare (10-20%);

Cadranul (d): Stadiul 4 – fibroza pulmonara (0%)

SARCOIDOZA - Afectarea pulmonara

Owen J Dempsey,1 Edward W Paterson,1 Keith M Kerr,2 Alan R Denison3 . Sarcoidoza. BMJ – editia in limba romana, Nr.1, 2010, volum

17, pg. 27-34.

SARCOIDOZA – Alte manifestari

Lupus pernio

Eritem nodos

Owen J Dempsey,1 Edward W Paterson,1 Keith M Kerr,2 Alan R Denison3 . Sarcoidoza. BMJ – editia in limba romana, Nr.1, 2010, volum

17, pg. 27-34.

SARCOIDOZA – Alte manifestari

Adenopatii

- la nivel paratraheal si in hilul pulmonar simetric (75-90% din cazuri);

Afectarea hepatica

- granuloame hepatice identificate necroptic la 86% din cazuri;

- 1/3 prezinta hepatomegalie ;

- modificari de tip colestatic (colangita granulomatoasa).

Afectarea cardiaca

- ½ din pacienti prezinta modificari ECG: tulburari de ritm/conducere;

- disfunctia muschiului papilar, cardiomiopatie infiltrativa, insuficienta cardiaca congestiva, pericardita.

Owen J Dempsey,1 Edward W Paterson,1 Keith M Kerr,2 Alan R Denison3 . Sarcoidoza. BMJ – editia in limba romana, Nr.1, 2010,

volum 17, pg. 27-34.

SARCOIDOZA – Alte manifestari

Alterarea metabolismului calcic

prin supraproductia de vitamina D

de catre granulomul sarcoid

hipercalcemie

hipercalciurie

nefrocalcinoza

insuficienta renala.

Afectarea sistemului nervos

nervii cranieni

pareza unilaterala de nerv facial in

cadrul sdr Heerfordt;

afectarea nervului optic;

polineuropatii;

formatiuni tumorale intracraniene

meningita (examen LCR – exudat

cu limfocitoza CD4/CD8 crescut,

nivel crescut ale ACE).

Owen J Dempsey,1 Edward W Paterson,1 Keith M Kerr,2 Alan R Denison3 . Sarcoidoza. BMJ – editia in limba romana, Nr.1, 2010, volum

17, pg. 27-34.

SARCOIDOZA - Paraclinic

Sindromul inflamator - corelat cu gradul de activitate al bolii.

Hematologic: - sdr anemic

- leucopenie

- eozinofilie

Biochimic: - sdr de hepatocitoliza, FA, hiperuricemie, creatinina serica crescuta, hipercalcemia.

Enzima de conversie a angiotensinei

- la 60% din cazuri se remarca valori crescute

- se coreleaza cu activitatea bolii (ECA produsa de celulele epitelioide activate ale granulomului sarcoid)

- specificitate mare prezinta nivelele care depasesc de doua ori valoarea maxima a normalului

Gungor S, Ozseker F, Yalcinsoy M, Akkaya E, Can G, Eroglu H, Genc NS. Conventional markers in determination of activity

of sarcoidosis.International Immunopharmacology;Volum 25,Martie 2015, pag.174 -179

SARCOIDOZA - Paraclinic

Radiografia toracica – caracteristic adenopatiile in hilul pulmonar bilateral

simetric cu contur policiclic.

Bronhoscopia - biopsia de mucoasa endobronsica identifica uneori prezenta

granulomului.

- lavajul bronho-alveolar - limfocitoza cu cresterea Ly T – raport Ly Th

CD4+/Ts CD8+ > 3.5 - specificitate crescuta

Testul Kveim-Silztzbach

- cea mai specifica determinare

- consta in injectare intradermica de tesut limfoid/extract de splina de la un

pacient cu sarcoidoza , apoi la interval de 4-6 saptamani se preleveaza biopsie

- test pozitiv – local reactie granulomatoasa

Hochberg MCC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology.Editia V. Elsevier, 2010,Volum I, pg 1591-1592.

SARCOIDOZA – Diagnostic Diferential

Granulomatoza Wegener

Sindromul Churg-Strauss

Infectiile cu micobacterii Tuberculoza

Ciroza biliara primitiva

Hochberg MCC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology.Editia V. Elsevier, 2010,Volum I, pg 1598-1599.

SARCOIDOZA - Tratament

Medicamentos Antiinflamatoarele nesteroidiene in sindromul Lofgren

Corticoterapia orala

- reprezinta medicatia de prima linie (1mg/kg/corp)

- indicata in:

- afectarea pulmonara (stadiile 2,3) - PDN 40-60mg/zi, doza de

intretinere 10mg/zi, 12 luni.

- afectarea musculoscheletala

- afectarea oculara severa

- afectarea neurologica si miocardica cu potential letal (pulsterapie)

- hipercalcemia

Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the

Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society.Thorax 2008;63(suppl 5):v1-58.

SARCOIDOZA - Tratament

Tratament imunosupresor:

- in cazul lipsei de raspuns, a efectelor adverse sau contraindicatia

corticoterapiei

Metotrexat - terapia de linia a doua

- efecte benefice in sarcoidoza cutanata si musculoscheletala

- doza 5 - 15 mg/saptamana asociat corticoterapiei

Paramothayan S, Lasserson TJ, Walters EH.Immunosuppressive and cytotoxic therapy for pulmonary sarcoidosis. Cochrane Database Syst Rev

2003;(3):CD003536.

SARCOIDOZA - Tratament

Tratament imunosupresor:

- Azatioprina 100-150 mg/zi- terapie de linia a doua (in cazul manifestarilor musculoscheletale severe, uveita cronica refractare la corticosteroizi)

- Ciclofosfamida (in afecarea neurologica si cardiaca severa fara raspuns la corticosteroizi).

- Hidroxicloroquina 200 - 400 mg/zi in manifestarea cutanata, hipercalcemia/calciuria.

Terapia biologica:

- in formele refractare la tratamentul corticoid si imunosupresor, studiile au demonstrat eficienta agentilor anti TNF alfa (Infliximab Etanercept, Adalimumab) in special Infliximab.

Baughman RP, Lower EE, Drent M. Inhibitors of tumor necrosis factor (TNF) in sarcoidosis: who, what, and how to use them. Sarcoidosis

Vasc Diffuse Lung Dis 2008;25:76-89.

Concluzii

Prezenta adenopatiilor in hilul pulmonar bilateral sau nivelul crescut al ECA nu sustin un diagnostic cert.

Desi identificarea granulomului epitelioid necazeificant este specifica, aspecte asemanatoare pot fi evidentiate si in alte afectiuni (histoplasmoza, alveolita alergica, berilioza).

Pana in prezent nu exista criterii de diagnostic - sarcoidoza fiind considerata un diagnostic de excludere.

Caracterul interdisciplinar al afectiunii.

Va multumesc !