Principii de tratament in cancerul de col uterin

PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN CANCERUL DE COL UTERIN

Tratamentul CC este diferit în funcție de stadiul bolii:• stadii precoce (0 și I)

• stadii avansate (II, III și IV)

TRATAMENTUL LOCO-REGIONAL

1. CHIRURGIA

•este tratamentul de elecție în carcinoamele in situ și în cele preinvazive•este recomandată în stadille IA, IB, IIA (de preferat la femeile tinere și pentru conservarea funcționalitații ovariene)

2. RADIOTERAPIA

•reprezintă unica modalitate terapeutică în stadiile nechirurgicale sau ca tratament postchirurgical în prezența metastazelor ganglionare

Radioterapia în tratamentul CC poate fi:•RT radicală "definitivă"•RT neoadjuvantă (preoperatorie)•RT adjuvantă (postoperatorie)•RT paliativă

RT externăbrahiterapie interstițială/endocavitară

RADIOTERAPIA EXTERNĂ

• constă în iradierea cu energii înalte (10-16 MV) a unui volum țintă, format din:

tumora primarăganglionii pelvini± ganglionii para-aortici

RTE postoperatorie se recomandă când sunt pozitivi histologic:

ganglionii parametrele marginile de rezecție (se poate adăuga brahiterapie

când sunt pozitive și cele vaginale)

-În toate cazurile se iradiază (datorită riscului de invazie microscopică) corpul uterin, ½ sup. a vaginului și parametrele

-Când există extensie vaginală se iradiază vaginul în întregime

3. Ggl. para-aortici – ADP iliace comune sau ggl. lombo-aortici prezenți

IRADIEREA EXTERNĂ CA TRATAMENT EXCLUSIV

•Volumul pelvin se iradiază prin 4 câmpuri cu fotoni cu energii înalte (tehnica box), iar volumul ganglionar lombo-aortic se iradiază în principal prin 2 câmpuri.

! Atenție la joncțiunea dintre câmpuri !

•Volumul pelvin va trebui să primească DT de 45-50 Gy, eventual supraimpresie (boost) de 5-10 Gy (pe parametre).

•Se folosește o fracționare de 1.8 - 2 Gy/fr. x 25/28 fr.

BRAHITERAPIA

•permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii•se produce o distribuție omogenă a energiei înalte ce tratează vaginul superior, cervixul și cavitatea uterină•doza maximă este asigurată în imediata vecinătate a surselor, scăzând brusc cu distanța (protejând rectul, vezica urinară și intestinul)•tratamentul determină în stadiul IB1 rezultate comparabile cu cele obținute prin chirurgie radicală•poate fi administrată cu LDR, MDR sau HDR

FRACȚIONARE

•Stadiul IB2 și IIARTE: 45 Gy/25 fr., 1.8 Gy/fr. - 5 săptămâni, urmată de

brahiterapie intracavitarăBrahiterapie intracavitară:

LDR: 27 Gy în punctul A - administrare unicăsau

HDR: 14 Gy în 2 fracțiuni administrate în 5-8 zile în punctul A

•Stadiul IIB și pesteRTE: 50.4 Gy /28 fr., 1.8 Gy/fr. timp de 5 1/2 săptămâni

urmată de brahiterapie intracavitarăBrahiterapie intracavitară:

LDR: 22.5 - 25 Gy în administrare unică în punctul AHDR: 21 Gy în 3 fr. administrate in 5-8 zile în punctul A

Chimioterapia concomitentă (cisplatin 40 mg/m2 săptămânal) este administrată atât pacientelor cu stadii precoce de boală, dar risc înalt, cât și celor cu stadii local avansate, exceptând situațiile în care CHT nu poate fi administrată datorită comorbidităților (în special disfuncția renală).

Durata totală a tratamentului nu trebuie să depășească 56 zile incluzând și brahiterapia. Durata optimă este de 49 zile sau mai puțin.

STRATEGIE TERAPEUTICĂLeziunile displazice•CIN I (cervical intraepithelial neoplasia): leziunile vor fi urmărite periodic (FCD, colposcopie)

- 57% din leziuni regresează;

- în caz contrar, se vor trata ablativ.

• CIN II - III: terapii ablative (criochirurgie, terapie laser cu CO2, electrocoagulare diatermică, excizie prin procedură electrochirurgicală [LEEP] cu electrozi de radiofrecvență cu curent alternativ)

•leziunile cu risc scăzut (low grade) sau CIN II cu zona leziunii bine vizibilă colposcopic: terapii ablative sau urmărire riguroasă la 6 luni

Stadiul I A1

Standard

Histerectomie totală = tratamentul de elecție la majoritatea pacientelor- anexele se conservă la pacientele în premenopauză,

exceptând situațiile în care există patologie anexială asociată sau când nu se dorește păstrarea anexelor

Limfadenectomie pelvină (clasică/laparoscopică)

Dacă există ganglioni limfatici pozitivi sau margini de rezecție pozitive se practică RT-CHT concomitentă postoperatorie

Stadiul I A1

Alternative

Conizația opțiune rezonabilă la pacientele care doresc păstrarea

fertilității, cu condiția ca - marginile de rezecție să fie negative- să nu existe invazie vasculo-limfatică

Brahiterapia intracavitară la pacientele inoperabile din motive medicale

Stadiul I A2

Standard

Histerectomie totală și limfadenectomie pelvină - tratamentul de elecție.În cadrul histerectomiei radicale, rezecția trebuie să cuprindă 1/2 internă a parametrelor.La femei în premenopauză anexele pot fi conservate, cu condiția ca ele să fie negative d.p.d.v. histologic.Pacientele cu:

margini de rezecție pozitive afectare parametrială ganglioni pozitivi

vor efectua CHT-RT concomitentă postoperatorie

Stadiul I A2

Alternative

La pacientele tinere - se poate opta pentru:conizațietrahelectomie

Brahiterapia intracavitară se practică în caz de contraindicație a intervenției

chirurgicale din motive medicale, dacă nu există invazie vasculo-limfatică

Stadiul I B1

Standard

Histerectomie totală + anexectomie bilaterală + limfadenectomie pelvină - tratamentul de elecție.Dacă există:

invazie ganglionară margini de rezecție pozitive invazie în parametre

se va efectua RT postoperatorie (46 Gy/23 fr.) + CHT concomitentă (CDDP)

RT: RTE pelvină + 2 sau mai multe aplicații de brahiterapie intracavitară

Stadiul I B1

StandardTratament asociat radio-chirurgical

1. Brahiterapie 60 Gy în punctul A urmată la 6-8 săptămâni de intervenție chirurgicală•Dacă există:

ganglioni pozitivimargini de rezecție pozitive invazia parametreloremboli limfo-vasculari

se va efectua RT-CHT postoperatorie

2. RT ca primă etapă terapeutică la pacientele cu ADK > 3 cm

3. RT ggl. para-aortici (dacă sunt pozitivi histologic) - postoperator se indică RT "extended field" (RT pelvină + ggl. para-aortici) + CHT (CDDP)

Stadiul I B1

Alternative

Iradierea profilactică a ganglionilor para-aortici (44-45 Gy/22-25 fr.) în caz de:

tumoră cervicală ≥ 4 cm prezența ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de

histerectomie radicală + limfadenectomie pelvină

Stadiul I B2 și II A

Standard

RTE pelvină (45-46 Gy) concomitent cu CHT (CDDP) asociată cu 2 sau mai multe aplicații de brahiterapie intracavitară (10 Gy)

Re-evaluare la doza de 46 + 10 Gy în vederea deciderii conduitei terapeutice ulterioare:o RT exclusivăo intervenție chirurgicală (HT + LP)

Iradierea ggl. para-aortici concomitent cu CHT dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază invazia ganglionilor para-aortici (extirpabili sau nu)

Stadiul I B2 și II A

Alternative

Iradierea profilactică a ganglionilor para-aortici și CHT (CDDP) la bolnavele operate - dacă examenul AP al piesei operatorii evidențiază invazia ganglionilor pelvini

Stadiul II B

StandardRTE pelvină concomitent cu CHT (CDDP) asociată cu 2 sau mai multe aplicații de brahiterapie intracavitară (10 Gy)

Chirurgia va fi utilizată numai în cazuri bine selecționate, evaluate după RT (HR + LP)

Chirurgia post-iradiere are aceleași rezultate ca și radioterapia exclusivă, însoțindu-se însă de o rată mai mare a complicațiilor

RTE în DT = 54 - 56 Gy/pelvis, tehnica box + supraimpresie pe volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitară (până la 85 Gy în punctul A)

CHT concomitentă cu CDDP

Stadiul II B

Alternative

Supraimpresie pe volumul tumoral central prin RTE tehnica "pendulară" (DT = 10-14 Gy)

Iradiere profilactică a ggl. para-aortici + CHT (CDDP): la pacientele operate, dacă examenul AP al piesei operatorii evidențiază ≥ 3 ggl. pelvini pozitivi/ggl. iliaci comuni pozitivi

Iradierea ggl. para-aortici măriți de volum (> 1 cm) la examinarea CT (DT = 44 - 50 Gy) prin tehnica "extended field" - dacă există posibilitatea obținerii controlului tumorii primare prin RT-CHT

Stadiul III

Standard

RTE în DT = 60 Gy/pelvis, prin tehnica box

+supraimpresie pe volumul tumoral central prin brahiterapie intracavitară până la DT = 85 Gy în punctul A)

+CHT concomitentă (CDDP)

Stadiul III

AlternativeSupraimpresie pe volumul tumoral central prin RTE tehnica "pendulară" în DT = 10 - 14 Gy

Iradierea ggl. para-aortici măriți de volum (> 1 cm) la examinarea CT (DT = 44 - 50 Gy) prin tehnica "extended field" - dacă există posibilitatea obținerii controlului tumorii primare prin RT-CHT

Stadiul IV A

StandardRT-CHT (CDDP)

Stadiul IV B

StandardRT paliativă (30 Gy/10 fr. sau 39 Gy/13 fr.)CHT

Cancerul de col uterin recidivat/metastazat

nu există tratament standard - opțiunea depinde de localizarea recidivei și de tratamentul anterior

1.Recidiva pelvinădupă brahiterapie/chirurgie: RTE + CHTdupă RTE ± brahiterapie: chirurgie (dacă este posibil)

2.MTS la distanțăCHT - opționalRT paliativă

Evaluarea răspunsului terapeutic

Control la 2 luni de la terminarea RT sau după intervenția chirurgicală, când se apreciază situația locală:

Remisie completăRemisie parțială cu specificarea statusului actual

în raport cu situația inițialăBoală staționară sau în evoluție - cu specificarea

statusului actual în raport cu situația inițială

Ecografie/CT abdomino-pelvin: în prezența simptomatologiei pentru recidivă tumorală

Opțional: IRM abdomino-pelvin

Rx torace: anual

Vă Mulțumesc!