View
104
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels .(S.C.P.D)
Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006.
La Singularité de chaque PatientLa Singularité de chaque Patient ; même ; même maladie et pourtant hétérogénité etmaladie et pourtant hétérogénité et présentation clinique différente .
La Maladie d’Alzheimer n’est pas une Maladie d’un individu isolé mais une maladie d’un Personne avec toute son histoire de vie ; son vécu antérieur .
Les troubles de la mémoire vont favoriser une perte d’identité progressive ; perte de lien avec son histoire ; remaniement profond des liens familiaux . Souffrance des Aidants : Familles ; Soignants ou Autres.
C.Girtanner Avril2006
Les Modifications du comportement
Elles sont fréquentes mais non systématiques, et parfois transitoires.
Elles peuvent être inquiétantes mais surtout épuisantes
C’est pourquoi il est important de les connaître pour mieux les comprendre mais aussi éviter les situations qui les produisent et limiter leurs conséquences
Ne pas attendre d’être en situation de crise pour en parler
C.Girtanner Avril2006
Pourquoi ? Qu’est-ce qu’une attitude dérangeante ?????
Les troubles du comportement sont la conséquence de la progression de la
maladie et des lésions neurologiques mais aussi le reflet des mécanismes
psychologiques d’adaptation de la personne face à sa maladie
Il est plus juste de parler de Symptômes Psychologiques et Comportementaux associés à la maladie
C.Girtanner Avril2006
Est –ce réellement un trouble du comportement ?
Traits de caractères anciens ou troubles du comportement ?
Trouble du comportement ou majoration des traits de caractères ?
Le trouble du comportement est radicalement différent du trait de caractère .
Le trouble du comportement est pathologique s’il y a rupture avec le comportement antérieur et impossibilité d’assurer les taches quotidiennes, habituelles .
C.Girtanner Avril2006
Un mode de communication?
L ’atteinte du langage altère la communication verbale .
Le vécu interne, les besoins, les angoisses sont difficiles à exprimer .
La vie affective continue …..La vie affective continue …..
Les manifestations comportementales sont souvent à comprendre comme « l ’expression agie » de la vie psychique
C.Girtanner Avril2006
Le Problème
C ’est le plus souvent une urgence
Alors qu ’ il faut du temps …
C.Girtanner Avril2006
Devant un S.C.P.D 3 étapes
1. Identification du trouble et intérêt ( échelle NPI)avec 1 aidant ou soignant ;
préciser le symptôme agitation ? Agressivité ? Délire ?
2. Analyse et signification - Est-ce un trouble du comportement lié au
malade (douleur physique, déficience sensorielle,vécu d'abandon…) ?
- Est-un trouble issu du contexte, réactionnel à l'environnement ?
3 . Proposition thérapeutique .
C.Girtanner Avril2006
Le comportement se mesure donc par rapport à quelque chose qui n'est pas forcément maladie ou à "psychiatriser".
C.Girtanner Avril2006
Pics de fréquence des manifestations psycho-comportementales
C.Girtanner Avril2006
Savoir Préciser le type de symptômes
Affectifs et Affectifs et émotionnelsémotionnels Dépression Anxiété Apathie Exaltation de
l’humeur Perturbations
émotionnelles Conduites
régressives PsychotiquesPsychotiques
Hallucinations Troubles
perceptifs Idées délirantes
ComportementauxComportementaux Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice
Compulsions Troubles des Troubles des
conduites conduites élémentairesélémentaires
Du sommeil Des conduites alimentaires
C.Girtanner Avril2006
Comprendre les réactions comportementales
Ou ?
Quand ?
Comment?
Pourquoi ?
Pourquoi ?
Dans quelles circonstances ?Quelle situation ?
Facteurs déclenchant ?Changement récent ?
A quel moment de la journée ?
Quel est ce trouble ?Depuis combien de temps ?
Quel sens lui donner ?
C.Girtanner Avril2006
Recherche Du DiagnosticPar Exemple ...attention aux solutions trop rapides…
« elle est agitée »
« à chaque fois que sa fille passe la voir »
-> pb psy -> globe
« il est agité »
« tous les jours au moment de se mettre à table »
-> les chaussons
(N.Bazin 2005)
C.Girtanner Avril2006
SCPD : Savoir rechercher cause psychologique ou confusion (somatique)
Soit une maladie qui donne lieu à des manifestations psychologiques voire comportementales dues à la présence de conflits psychiques dont nous devons rechercher le sens et la fonction avant de débuter un suivi et mise en place de projet de soins individualisés MAIS MAIS
Savoir rechercher une cause somatique :confusion .
C.Girtanner Avril2006
Attentions aux modifications brutales du comportement
Pensez à un problème médicalPensez à un problème médical
En cas de changement brutal de En cas de changement brutal de comportement, ne pas hésiter à comportement, ne pas hésiter à appeler son médecin traitant: appeler son médecin traitant: Une Une maladie d ’alzheimer ne s ’aggravemaladie d ’alzheimer ne s ’aggrave pas en 24 ou 48 heurespas en 24 ou 48 heures
C.Girtanner Avril2006
Confusion .
Les états infectieux .Les états infectieux . Les troubles métaboliquesLes troubles métaboliques: glycémie ,
natrémie(DEC), urée et créatinine , TSH , calcémie .
Bas débit cérébral avec hypoxieBas débit cérébral avec hypoxie ; TA ou ,anémie I.C par troubles du rythme , E.P , IDM ……
Pneumopathie .Pneumopathie . Les causes neurologiquesLes causes neurologiques : Comitialité ,Tumeurs
cérébrales AVC , hématome sous –dural .
C.Girtanner Avril2006
Confusion .
DiversDivers : fécalome , globe vésical , douleur douleur ((dentaires cancer du colon……)
Facteurs psychologiques :Facteurs psychologiques :tout choc émotionnel (deuil ,maladie d’un proche , changement de cadre de vie (hospitalisation , entrée en EHPAD…)
C.Girtanner Avril2006
Confusion
Vérifier la prise médicamenteuse et le type de Vérifier la prise médicamenteuse et le type de médicaments . médicaments .
Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes par leurs effets anticholinergiques comme les par leurs effets anticholinergiques comme les neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs ( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S..
Contrôler les ordonnances et leur Contrôler les ordonnances et leur renouvellement .renouvellement .
Attentions aux modifications brutales du comportement
Rechercher une situation de stress
Ne pas oublier que par effet miroir, votre proche peut être très sensible à votre état émotionnel: cercle vicieux
Manifestation comportementales
Dépression de l’aidant
C.Girtanner Avril2006
L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots
Elle a un sens et un rôleet peu avoir une valeur
antidépressive =>Savoir la respecter
Mais "la contenir" = Tout n'est pas possible -
Savoir rappeler la Loi
Dépression hostile .
C.Girtanner Avril2006
L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots
Agressivité famille - patient"Symptôme qui unit et sépare les
groupes" = Toujours en soi, nous avons l'illusion d'une
famille indivisible, pleinement unie = Accepter son parent comme être séparé =
C'est accepter la vieillesse et permettre la mort…"
Revendication, exigences… Reflet de l'attitude
du soignant… Patient trop "stimulé" ?
C.Girtanner Avril2006
Exemple : Mr P……
Plainte majeur de son épouse car violence verbale +++++
Raisons : dispute de son épouse car erreur dans les courses…d’où il refuse d’admettre ses oublis et ce qu’elle fait pour lui …..
Importance de ne pas accepter les interprétations de l’entourage et de vérifier et comprendre les circonstances d’apparition des attitudes dérangeantes ;
Face à l’agressivité : 2 Questions .
Problèmes somatiques = Douleur, globe vésical , fécalome , température ? iatropathologie…Examiner le Patient …….Poids , température , T.A …..
Environnement ? Qualité des liens ?
. Projet de soin individualiséProjet de soin individualisé
Cadre :Cadre : Travail psyTravail psy :: Tt psychotropes ouTt psychotropes ou contenant autre Tt à visée
somatique .somatique .sécurisant Famille ; groupes Liens Familiaux?
Thérapeutiques ou Equipe soignante?occupationnelles Cohérence ? Complémentarité ? Clivage ?
Quelques conseils visant à contrôler l’agressivité .
Ne jamais répondre à l’agressivité par l’agressivité .
Isoler l’agresseur du public . Le faire asseoir et s’asseoir à côté de lui. Lui montrer que l’on a perçu l’agressivité. Reconnaître notre propre agressivité en écho en
réponse . Inviter l’agresseur à s’expliquer . Lui manifester une attitude d’écoute neutre et
bienveillante . L’aider à exprimer la totalité de ses griefs .
C.Girtanner Avril2006
Les cris
Ne pas prescrire dans l'urgenceNe pas prescrire dans l'urgenceMAISMAIS Analyse fine afin d'en retrouver
l'explicationavec équipe soignante ou / et famille« Le déambulant agit sans penser , le
grabataire crie «
La douleur physique
Angoisse d'abandon (calmée par la présence d'un tiers) .Angoisse de la nuit ou du noir (léger éclairage)
C.Girtanner Avril2006
Les cris
Paroles ritualisées (comptage, récitation de mots, de noms, de phrases…) =
Rituel servant à évacuer une angoisse névrotique
ancienne .
Penser iatropathologieExcès Nleptiques =
akatisies, mouvements répétitifs et impossibilité de rester
assis
C.Girtanner Avril2006
Fugues ; en lien avec l’anxiété.
RéactionnellesRéactionnelles à la frustration, à l'ennui…
FuiteFuite devant la réalité trop anxiogène
Si + délireSi + délire = Tentative d'échapper à une menace imaginaire
Désir de "retrouver son domicile",Désir de "retrouver son domicile", chez lui ….sa maison , son histoire …..
Aide à resituer le patient dans son histoire de vie Et changement ou modification de son environnement avec famille +/- soignant référent -> aide à la séparation
C.Girtanner Avril2006
Fugues ; en lien avec l’anxiété.
Dans l'urgence = tt Anx + ou – Nlpt . Si + délire = dans l'urgence
Tt Nleptique gouttes (ou IM)Tiapride + tt IRS
Tt Nleptique antipsychotiqueRispéridone (2 mg/j)
Savoir réévaluer et stopper tt Ax ou Nleptique
C.Girtanner Avril2006
Troubles psychotiques ; « Deliria: sortir du sillon » ; Hallucinations visuelles ou auditives .
Tentative d'adaptation à une réalité trop difficileTentative d'adaptation à une réalité trop difficile
Brutal : Confusion => tt étio (dont -> iatropathologie, comitialité)
-> Penser concept de désafférentation sensorielle Visuelle ORL
Si visuelle = H. visuelle colorée = Syndrome Charles Bonnet
Si ORL = délire plutôt Eventuellement = Tt Nleptique
Rispéridol 1 à 2 mg
C.Girtanner Avril2006
chronique Problème psychiatrique ; Fonction du délire = Maintenir le contact du sujet avec son environnement Mécanisme de défense partiellement réussi face à la dépression
= Travail de deuil d'une image antérieure de soi
Les traitements médicamenteuxsi nécessaire
Délire
C.Girtanner Avril2006
Tt relationnel :
Savoir respecter, ne pas "casser" le délire, ni sédater, rassurer rassurer et
Savoir reformuler de façon cohérente et organisée a toujours un effet
thérapeutique.Ce travail contribue à rétablir la continuité narcissique.
Rechercher les facteurs déclenchants :Environnement - Famille - Soignant
Délire
C.Girtanner Avril2006
Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires .
HypophagieHypophagie : Poids
Causes organiques = Masticatoires, dentaires, maladie somatique à chercher et tt
étiologique
Bio : NF - Iono +/- Tx albumine (urée, créatinine)Penser déshydratation par perte de sel, soifOu tt diurétiqueOu régime sans selOu tt Nleptique sédatifAbsorption excessive de liquide = DiabèteHyperthyroïdie, excès diurétique
Hypophagie : Poids
C.Girtanner Avril2006
Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires .
Lié à maladie d’Alzheimer et favorisé par les traitements !
Prudence IRS anorexigène, intérêt Miansérine
Causes psyDépression Intérêt Tt
IRS, IRS Na Moclobémide (IMAO A)
Grignotage souvent Equivalent état dépressif Préférer IRS
Hyperphagie
C.Girtanner Avril2006
Peu souvent parlés… Famille ou soignant Soit réduction de la libido Soit perte de la
décence, désinhibition
Evaluation objective des troubles Sans jugement et évaluation souffrance
Aidant soignant - Observer le comportement relationnel
Observer le comportement sexuel et séduction
Prudence sur les tentatives de manipulation et clivage par les uns ou les autres
Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles .
C.Girtanner Avril2006
Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles .
Entretien avec le patient - Savoir les répéterET
entretien patient - famille oupatient – soignant Non sous le mode d'un interrogatoire, mais conversation empathique et ouverte .
Ne pas prendre partie, mais savoir rappeler la loi .
Synthèse des entretiensSynthèse des entretiensIntérêt synthèse pluridisciplinaire et
projet de soin adapté
Eventuellement Impact tt IRS et tt IACHE .
C.Girtanner Avril2006
Le Bon Sens ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les
changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation (agitation) Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ...
C.Girtanner Avril2006
Projet de soins . Quelques conseils .
La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec
Frustration aggravée par les déficits
sensoriels sur ou sous stimulation sur ou sous stimulation
(retrait ou agitation)(retrait ou agitation)
situation d’inconfort physique .
C.Girtanner Avril2006
Projet de soins . Quelques conseils .
Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers …..
Abonnement à un journal ,radio , Maintien
de lien social .
C.Girtanner Avril2006
ConclusionsConclusions
Seul un projet de soin individualisé intégrant Patient , Famille et équipe soignante peut permettre qualité de vie et de soin et donner du du sens au soinsens au soin garant de professionnalisme .
L’épuisement des Equipes soignantes est souvent lié à un manque de formation ……clivageformation ……clivage ..manque de cohérence , divergence dans l’équipe non compléméntaire et problème de pouvoir…….
Les SCPD résultent d’une inadaptation du malade inadaptation du malade aux changements qui l’affectentaux changements qui l’affectent ou de réactions inappropriées de l’entourageréactions inappropriées de l’entourage liées à l’épuisement de celui ci ;
C.Girtanner Avril2006
ConclusionsConclusions
« « Se poser des questions reste essentiel car Se poser des questions reste essentiel car cela reste la seule possibilité de se cela reste la seule possibilité de se tourner tourner vers l’histoirevers l’histoire du Patientdu Patient ,voir ce ,voir ce qui lui manque et éprouver le besoin de qui lui manque et éprouver le besoin de mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit un peu plus le Patient et son entourage un peu plus le Patient et son entourage familial et reste dans le soin . » familial et reste dans le soin . »
P . Charazac .P . Charazac .
C.Girtanner Avril2006
C.Girtanner Avril2006
Projet de soins . Quelques conseils .
La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec
Frustration aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation sur ou sous stimulation
(retrait ou agitation)(retrait ou agitation) situation d’inconfort physique .
Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers …..
C.Girtanner Avril2006
TRAITEMENT
1- Traitement étiologique +++ Evaluation Facteur déclenchant / étiologie
2- Sinon: Le « bon sens « Les techniques non médicamenteuses Aide aux aidants Les médicaments
C.Girtanner Avril2006
UN Projet de soins est toujours possible quel que soit la sévérité de la maladie si l’on s’intéresse à la vie Psychique du si l’on s’intéresse à la vie Psychique du patient .patient .
Bon sens avant tout .
Savoir penser à un syndrome confusionnel cad cause somatique et problèmes lié aux médicaments .aux médicaments .
Ne pas oublier le contexte affectifNe pas oublier le contexte affectif
et environnemental :Famille ou et environnemental :Famille ou équipe soignante .équipe soignante .
C.Girtanner Avril2006
LE BON SENS ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les
changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ...
C.Girtanner Avril2006
LE BON SENS ... Rester souple dans la prise en charge Adapter l ’environnement au patient Réduire les facteurs stressants Favoriser les automatismes et éviter les
changements Etre attentifs aux déficits sensoriels Eviter l ’abandon et la sur-stimulation Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs Eviter les situations d ’échec … etc ...
C.Girtanner Avril2006
LE BON SENS ...
Plus facile si Formation …
ex: éviter le « on » dépersonnalisant« on va se changer » « on va faire sa toilette » …
ex: éviter les situations infantilisantes
« mamie », tutoiement ...
C.Girtanner Avril2006
LE BON SENS ...
Plus facile si Formation …
Mise en place et
Maintien des repères +++
C.Girtanner Avril2006
LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études
La lumière - agitation motrice, 6 patients, 30 mn 2/j, 5 jours de suite
Haffman, 2001
- agitation nocturne, 8 patients, 2 conditions (double aveugle, aléatoire, crossover avec 1 sem. libre), lux thérapie vs lux placebo, ttt pdt 4 sem de suite, 1 H ts les matins -> sommeil nocturne + 2H Lykestsos, 1999
La musique- agitation (CMAI), 39 patients, 30 mn 2 fois par sem
Gerdner, 2000
- comportements agressifs /bain en musique Clark, 1998
C.Girtanner Avril2006
LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études
La « Présence simulée »
- 54 patients déments avec tr. du comportement- 3 conditions (dble aveugle, aléatoire, 2 fois/j):
1- enregistrement audio: évocation d’un souvenir agréable à répéter « a fresh and live telephone call » , 2- enregistrement audio: lecture d ’un journal
3- soins habituels - efficace
Camberg, 1999
C.Girtanner Avril2006
LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études
La « pet « thérapieComportement irritable Zisselman
1996
Le Toucher-Massage4 patientes, MMS: 11, 0, 0, 0
errance, écholalie, cris, stéréotypies Malaquin
1997
C.Girtanner Avril2006
QUELQUES REGLES DE TRAITEMENT A VISEE RELATIONNELLE
I. AVEC LE PATIENTPrendre son temps Ne pas réagir dans
l'urgence
1. Réunion Personne Agée avec sa Familleautour d'une table dans une pièce fermée
2. Importance du cadre précis et d'une certaine disponibilité sans lesquels un travail ne peut se faire
Importance de recevoir Patient, Familleavec IDE référent (qui le restera par la suite)
3. Objectifs clairs et précis à expliquer en fin d'entretien(rythme visite, traitement, effet secondaire…)
4. Entretien : chacun doit pouvoir s'exprimer ET veiller à ce qu'il soit compris
5. Observation du patient et de sa familleEtude de clivages familiaux : Ex : fille - mère,
fusionnels
C.Girtanner Avril2006
II. AVEC LA FAMILLE OU L'EQUIPE SOIGNANTE
1. Importance de l'accueil des familles avant l'entrée
2. Triangulation Famille - Patient - Soignant à préserver
3. Importance de la complémentarité et cohérence des projets de soin dans la continuité
Sans clivage entre les différents soignants OU entre Soignant et Famille
Spécificité de chaque soignant IDE, AS, MédecinMais complémentarité = Qui fait quoi ? Travail en
équipe
4. Plus une famille est "procédurière", plus elle souffre
=> Prendre du temps et de l'écoute
Mais la loi à l'intérieur de l'institution doit être claire pour tout Soignant et Soigné.
=> Et cadre précis de soin
C.Girtanner Avril2006
CONCLUSIONIntérêt Du décodage des symptômes : interaction de facteurs individuels (personnalité antérieure, biographie, habitudes de vie) et de facteurs environnementaux
Du travail des liaisons avec ce qui se passe= Maintenant
= Avec la famille
Et le rattacher progressivementà l'histoire ancienne
pour leur donner du sens
=Accompagnement d'un travail de liaison interne
Recommended