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1 7 février 2005
Dr Sophie LAGARDE, S.A.M.U. 45
DMU – CHR ORLEANS
Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux
2
Epidémiologie
SORTIE à DOMICILE
79 %
HOSPITALISATION
20 %
REANIMATION
1 %
1500 TRAUMA CRANIENS
2 %
100 000 consultations aux urgences
AVP
43%
Piétons 26%
CHUTES
34%
AUTRES
23%
Agressions 10%
CONTEXTE
Contexte
43%
34%
10% 13%
AVP
Chutes
Aggressions
Autres
Devenir des TC
6 mois 2 ans
Autonomie 51% 71%
Incapacité moyenne 28% 17%
Incapacité sévère 15% 10%
Végétatif 4% 2%
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Recommandations générales
•! Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990)
•! Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters .
•! indispensable pour : –! demande des examens d'imageries –! conduite à tenir selon : notion de PC certaine, amnésie post-traumatique,
agitation, troubles mnésiques…
•! TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade.
•! Score de Glasgow < 13 !! groupe 3 de Masters !! implique une tomodensitométrie en urgence
GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3
Pas de radiographie du crâne
En l'absence de scanographie :
Radiographie du crâne possible
Surveillance clinique Pas de radiographie du
crâne
Retour au domicile avec surveillance
et Information Pas de signes de gravité
et amélioration Si surveillance à
domicile impossible: hospitalisation brève
Signes de gravité et ou aggravation
Scanographie et milieu neurochirurgical
4
Classification de Masters
GROUPE 1 (risque faible)
Signes Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3
Conduite à tenir
Il n'y a pas lieu de-Prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examer clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé
GROUPE 2 (risque modéré)
Signes
- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants.
Conduite à tenir
Centre hospitalier sans scanner : radiographie du crâne classique : la présence d'un trait de facture est alors un motif de transfert vers un centre hospitalier disposant d'un scanner. Dans les centres hospitaliers disposant d'un scanner, 2 attitudes sont possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.
GROUPE 3 (risque élevé)
Signes
- Altération du niveau de conscience - Diminution progressive de l'état de conscience - Signes neurologiques - Plaie pénétrante - Modification du relief osseux lors de la palpation - Polytraumatisme : minimum 2 lésions avec mise en Jeu du pronostic vital
Conduite à tenir - Radios du crâne inutiles - Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.
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Exemple de document à remettre au patient
Madame, Monsieur,
Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement : est-il somnolent ? a-t-il des troubles de la conscience ? a-t-il son activité et ses jeux habituels. ? présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche ? présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général : vomit-il fréquemment ? souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine) ? pleure-t-il ou gémit-il sans cesse ? se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre : votre médecin de famille, les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile le SAMU en composant le 15
Le Médecin du service
Des radiographies du crâne ont été effectuées Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées
6
PHYSIO - PATH Le TC grave = 2 types d’agressions cérébrales DSC : Débit Sanguin Cérébral
ATTEINTE TRAUMATIQUE
Œdème cérébral
" PIC & # DSC
ISCHEMIE CEREBRALE
Définitive
Prévention
ACSOS
70 %
LCR 20 %
SANG
10 %
PIC =
10 mm Hg
La PIC résulte de l ’équilibre Contenant / Contenu
PIC : Pression Intracrânienne
7
Cerveau
Sang
LCR
L ’HTIC résulte d’un conflit d’espace entre les constituants
HTIC : HYPERTENSION Intra Crânienne
Volume cérébral
Epuisement des
Mécanismes
compensateurs
Engagement
cérébral
PIC
Zone de sécurité
Zone de transition
Zone de danger
8
DSC = PAM - PIC
DSC =
R
Variable
Constant
Compense les $ de PAM
Le DSC reste constant = Autorégulation
# la PAM compensée par # les résistances
" la PAM compensée par " les résistances
Si les Résistances sont effondrées ou dépassées, le
DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC
Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM - PIC doit rester > 60 mm hg Gravité d ’un état de choc
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AGRESSIONS CEREBRALES
Traumatiques Directes Indirectes (rotation, translation)
Ischémiques dues au trauma dues aux ACSOS
Cuir chevelu: Scalp (hémorragique) Crâne: Fractures simples, embarrures Cerveau: Contusion, plaie Vasculaires: Hémorragie, hématome
AGRESSIONS TRAUMATIQUES
LESIONS DIRECTES : dues à l ’impact
LESIONS INDIRECTES : par translation
par rotation
Lésions profondes: Dilacération de la substance
blanche
AGRESSIONS ISCHEMIQUES
1° dues au TRAUMATISME
2° dues aux EFFETS SYSTEMIQUES
(Aggressions Cérébrales Secondaires d’Oirgine Systémiques : ACSOS)
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AGRESSION ISCHEMIQUE
Traumatisme crânien
Lésions BHE, cellules, vaisseaux
Oedème => " secteur cérébral & sanguin
HTIC
PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg
Ischémie cérébrale
Œdème vasogénique
Œdème cytotoxique
HTIC
Douleur Fièvre
Hypercapnie
Hyperglycémie
Convulsions Hypoxie
Accident Cérébral Secondaire
d ’Origine Systémique ACSOS
11
MONITORAGE du DSC
DSC : PAM - PIC > 60 mmHg
PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA: brassard ou sanglante
DOPPLER TRANSCRANIEN : DTC La Vitesse circulatoire du sang des artères sylviennes - est corrélée au DSC
Os
Dure mère
Arachnoïde
Parenchyme
Ventricule 1
(2) (3) 4
Capteur
1: extra dural
2: sous dural
3: intra parenchymateux
4: intra ventriculaire
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MONITORAGE de la SvJ O2
Extraction d ’O2
Jug Int
Carotide
O2 jugulaire (Solde) =
O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins)
SvJO2 reflète l’équilibre besoins/apports en O2
SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2
convulsions
douleur
!°
DSC
pO2
Hb < 55%
Hyperhémie
cérébrale
Infarctus
cérébral > 75%
13
Score de Glasgow
Signes de localisation
Signe de souffrance cérébrale
Recherche de fracture ouverte
Recherche de lésions associées
Score de Glasgow (GCS)
CALCUL selon l’ouverture des yeux (1-4) la réponse verbale (1-5) la réponse motrice (1-6)
INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3 à 15 de façon objective permet les comparaisons
INTERET PRONOSTIQUE TC grave: GSC ! 8 GCS 3 : 76% $ GCS > 6 : 3% $
Score Adulte Enfant < 5 ans
Ouverture des yeux
4 spontanée
idem adulte 3 à la demande
2 à la douleur
1 aucune
Meilleure réponse verbale
5 orientée orientée
4 confuse mots
3 inappropriée sons
2 incompréhensible cris
1 aucune aucune
Meilleure réponse motrice
6 obéit aux ordres
idem adulte
5 localise la douleur
4 évitement non adapté
3 flexion à la douleur
2 extension à la douleur
1 aucune
15 Total 15
14
Signes de localisation
Pupilles : asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie faciale
Signes de souffrance cérébrale
Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Décortication
Permettent de situer la lésion
Intérêt pronostique
Fracture ouverte
Embarrure
Écoulement (sang, LCR)
Lésions associées
VOISINAGE: Cou (rachis, Vx), Face
A DISTANCE: Thorax, abdomen etc
ABT
Vaccinations
Facteurs aggravants: ACSOS
Défaillance cardio-respiratoire
Fièvre
Convulsions
Anémie
15
La clinique est évolutive ! répéter les examens
La clinique est modifiée par les traitements (Sédation,Morphiniques, Curares)
le terrain (Tranquillisants, Alcool, Drogues, Déficit préexistant)
les lésions associées (Oculaires, Médullaires)
les défaillances associées (Défaillances Respiratoires, Circulatoires)
La TDM CEREBRALE
DESCRIPTION
Os
Parenchyme
Hémorragies et hématomes
Œdème (ligne médiane, ventricule)
Pneumencéphalie
INDICATIONS
Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents
Signes de localisation
Embarrure et plaie crânio-cérébrale
AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
BILAN TRAUMATO
Rx - TDM Rachis cervical
Echo doppler carotidien
Selon les cas :…
BIOLOGIE
Hb
Gazométrie
Glycémie
Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques
COMPLICATIONS
EXTRA CEREBRALES
troubles hydro électrolytiques
Phlébite - EP
Instabilité cardiorespiratoire
Escarres
Sepsis
Dénutrition
CEREBRALES
Engagement
Méningites
Séquelles
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Contrôle des détresses vitales
Respiratoire
Hémodynamique
Examen clinique
1° bilan neuro (GCS …)
Recherche de lésions associées (cou)
Mise en condition de transport
Minerve, coquille, antalgique …
PRISE EN CHARGE – SUR PLACE
MISE EN CONDITION
Protocolée et systématique… Conférence de Consensus - TC Grave - 1998
LIGNES DE CONDUITE ET SENS INTERDITS
•! Immobilisation, collier cervical
•! VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..)
•! Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++)
•! GCS ! 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto – celo - Sellick)
•! Sonde Nasogastrique INTERDITE : OROGASTRIQUE !!
L’hypotension tue.
Dans les premières 24h,
PAS < 90 mmHg pendant plus de 5 minutes => mortalité x 2,5
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Prévenir ACSOS : maintenir –! PAM = 90 PAS > 120 mmHg
–! Pa02 (>60) Sp02 > 95%
–! PCO2 EtC02
–! 37°C –! Attention anémie Hb ! 10 g/dl
–! Pupilles, HTIC
Mise en condition
Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes d’engagement)
Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt.
Transport rapide, monitoré..
Surveillance +++ et adaptation –! Ventilation
–! Perfusion (remplissage, amines)
–! Sédation - analgésie
–! Neuro… signes d’engagement :
Mannitol® 20%, 250 ml en 20 minutes
AUX URGENCES….? = au déchoquage
•! Poursuite du contrôle cardio-respiratoire
•! Sédation antalgie
•! Contrôle HTIC
•! 2° bilan neurologique
•! Recherche de lésions associées
•! Bilan biologique
•! Radiologique
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SORTIE des
URGENCES
Blocs opératoires Explorations complémentaires Réanimation
Mobilisation = Risque d!’agression cérébrale Une mauvaise destination aggrave le Pc Vital
Chirurgie d ’hémostase
TDM cérébral
Neurochirurgie
Autres blocs urgents
Réanimation
HSD opéré < 4h Récup: 60% $ 30% HSD opéré > 4h Récup: 10% $ 70%
Surveillance Hémodynamique, Ventilation Évolution neuro, PIC, DSC, SvJO2 Clinique TDM, EEG
% Agressions ischémiques Escarres, Nutrition, Nursing Infections, Surveillance, ABT, Vaccin, Thrombophlébite, Anticoagulants ??
Prévention du iatrogène CONTROLER, Fièvre, Douleur Convulsion, Hématose, PA, etc
Traitement de l ’HTIC Drainage du LCR, KT intra ventricul Hyperventilation, pCO2 & 35 Position : rectitude, Buste à 30° Mannitol, Effet suspensif 160g Na / l
EN REANIMATION
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