View
127
Download
7
Category
Preview:
Citation preview
Prof. M. JadoulProf. M. Jadoul
Cliniques Universitaires St. LucCliniques Universitaires St. Luc
Université Catholique de LouvainUniversité Catholique de Louvain
1200 Bruxelles1200 Bruxelles
Médicaments etMédicaments et
Insuffisance Rénale ChroniqueInsuffisance Rénale Chronique
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
• Quelques précautionsQuelques précautions
1. Insuffisance rénale chronique (IRC) ?
• Chronique– anamnèse (nycturie, prurit, …)– taille des reins (AUS, écho)– Biologies, examens d ’urines antérieurs (préop,
autres labos, …)• Aiguë ou subaiguë si débit urinaire = 0si débit urinaire = 0
Cl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dlCl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dl
si doute : contrôle biologique précoce (+ examen d ’urines !)
2. Sévérité de l ’IRC ?2. Sévérité de l ’IRC ?
• Clearance ?Clearance ?
•• U x VU x V
PP
•• Formule de Cockroft - GaultFormule de Cockroft - Gault
140 - âge (années) x Poids (kg)140 - âge (années) x Poids (kg)
72 x créat. plasm. (mg / dl)72 x créat. plasm. (mg / dl)
• Ex : Ex : créatinine plasm. : 2 mg/dl créatinine plasm. : 2 mg/dl – femme : femme : 80 ans - 60 kg - clearance 80 ans - 60 kg - clearance : 21 ml/min -: 21 ml/min -– homme : homme : 25 ans - 90 kg - 25 ans - 90 kg - clearance : 72 ml/minclearance : 72 ml/min
x 0.85 (F)x 0.85 (F)
(récolte de 24 h …)(récolte de 24 h …)
Poids sec !Poids sec !(sans(sansoedèmesoedèmes))
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
• Quelques précautionsQuelques précautions
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?
6.6. Quelques précautionsQuelques précautions
Number of admissionsNumber of admissions yearyear 1 - 51 - 5 p valuep value
to hospitalto hospital 19941994 19951995 19961996 19971997 (Mantel -(Mantel -
Haenszel Haenszel
xx22))
HyperkalaemiaHyperkalaemia
Taking spironolactoneTaking spironolactone
for card. reasonfor card. reason 2 2 4 4 15 15 2 2 0.010.01
for cirrhosisfor cirrhosis 2 2 2 2 7 7 2 2 0.180.18
No spironolactoneNo spironolactone 14 14 22 22 26 26 7 7 0.580.58
HypercalcaemiaHypercalcaemia 39 39 41 41 51 51 24 24 0.340.34
All admissionsAll admissions 2559425594 2578125781 2706927069 1343613436
Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !
Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370
Hyperkaliémie sous spironolactone Hyperkaliémie sous spironolactone pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)
• K médian : 8 mmol / l !K médian : 8 mmol / l !
• Hémodialyse en urgenceHémodialyse en urgence n = 4n = 4
• DécèsDécès n = 1n = 1
Facteurs de risque ?Facteurs de risque ?
• CréatinineCréatinine > 2 mg / dl> 2 mg / dl n = 15n = 15
• Dose Spiron.Dose Spiron. ≥ 100 mg≥ 100 mg n = 14n = 14
• IECIEC n = 15n = 15
Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717
Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the
Spironolactone Group
Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure
Who Were Receiving ACE Inhibitors
Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who
Were Receiving ACE Inhibitors
IR : médicaments à proscrire
• SpironolactoneSpironolactone : CI si clearance < 40ml/min : CI si clearance < 40ml/min
jamais sans furosémidejamais sans furosémide
suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie
• AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs)
• Biguanides Biguanides (acidose lactique)(acidose lactique)
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
Métabolisme des médicaments (M) en IRCMétabolisme des médicaments (M) en IRC
• absorptionabsorption : normale (?): normale (?)
• liaison à l ’albumine : en IRC, réduite pourliaison à l ’albumine : en IRC, réduite pour
M anioniques (ex. phénytoïne)M anioniques (ex. phénytoïne)
donc : fraction libre du M augmentéedonc : fraction libre du M augmentée
• distributiondistribution : selon volume de distribution: selon volume de distribution
(V ; l / kg)(V ; l / kg)
V = fonctionV = fonction - du poids (oedèmes !)- du poids (oedèmes !)
- de la répartition plasma - tissus- de la répartition plasma - tissus
Volume de distribution (V)Volume de distribution (V)
• bas si M surtout distribué dans le plasmabas si M surtout distribué dans le plasma
ex.ex. bêtalactaminesbêtalactamines 0.17 - 0.35 l / kg0.17 - 0.35 l / kg
AINSAINS 0.10 - 0.15 l / kg0.10 - 0.15 l / kg• élevé si M à forte liaison tissulaire,élevé si M à forte liaison tissulaire,
concentration sélective dans tissusconcentration sélective dans tissus
ex. ex. colchicine, prednisolonecolchicine, prednisolone 2.2 l / kg2.2 l / kg
cyclosporinecyclosporine 5 l / kg5 l / kg
Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (I)médicaments en IRC (I)
• Dose d ’attaqueDose d ’attaque
** but : taux thérapeutique d’ emblée but : taux thérapeutique d’ emblée ex. digoxine, diphantoïne, …ex. digoxine, diphantoïne, …
** fonction du volume de distribution du fonction du volume de distribution du médicamentmédicament (V) (V)
** donc donc habituellement habituellement normale en IRCnormale en IRC
(augmentée si oedèmes +++)(augmentée si oedèmes +++)
• Dose d ’entretien :Dose d ’entretien :
** élimination rénale ++, diminuer dose élimination rénale ++, diminuer dose d ’entretien ou augmenter intervalle d ’entretien ou augmenter intervalle entre les dosesentre les doses
ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)
** élimination hépatique sans élimination élimination hépatique sans élimination rénale (métabolites !), dose =rénale (métabolites !), dose =
Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (II)médicaments en IRC (II)
Dose d ’entretien inchangée en IRCDose d ’entretien inchangée en IRC
anticalciques, métoprololanticalciques, métoprolol
nitrésnitrés
héparine, AVKhéparine, AVK
clonidine, guanfacineclonidine, guanfacine,moxonidine,moxonidine
doxycycline, oxacillinedoxycycline, oxacilline
statinesstatines
oméprazoleoméprazole
corticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimuscorticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimus
Dose d ’entretien réduite en IRC (I)Dose d ’entretien réduite en IRC (I)
** cardio :cardio : sotalolsotalol 33 %33 %
aténololaténolol 50 % 50 %
acébutololacébutolol 50 %50 %
** gastrogastro anti-H2anti-H2 50 %50 %
domperidonedomperidone 66 %66 %
Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)
Dose d ’entretien réduite en IRC (II)Dose d ’entretien réduite en IRC (II)
anticoagulantsanticoagulants héparines BPMhéparines BPM 66 - 100 %66 - 100 %rhumatorhumato colchicinecolchicine 50 %50 %
allopurinolallopurinol 50 %50 % méthotrexate 50 %méthotrexate 50 %anti-infectieuxanti-infectieux acycloviracyclovir 33 %33 %
quinolonesquinolones 5050-75-75%%SNCSNC codéine-morphinecodéine-morphine 66 %66 %
lithiumlithium 66 %66 %
Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)
Sources disponiblesSources disponibles
-- Compendium pharmaceutiqueCompendium pharmaceutique
- NéphrologueNéphrologue
- Email à ICAR.NEPHRO@PSL.AP-HOP-Email à ICAR.NEPHRO@PSL.AP-HOP-PARIS.FRPARIS.FR
(réponse endéans 24 h)(réponse endéans 24 h)
- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?
6.6. Quelques précautionsQuelques précautions
Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462
Diabète IDiabète I
Néphropathies non-diab.avec protéinurieNéphropathies non-diab.avec protéinurie
Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869
Diabète IIDiabète II
Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860
IrbesartanIrbesartan
AmlodipineAmlodipine
PlaceboPlacebo
Diabète IIDiabète II
Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency
Fan Fan Hou, M.D., Ph.D., Xun Zhang, M.D., Guo Hua Zhang, M.D., Ph.D., Di Xie, M.D., Ping Yan Chen, M.D., Wei Ru Zhang, M.D., Ph.D., Jian Ping Jiang, M.D., Min
Liang, M.D., Ph.D., Guo Bao Wang, M.D., Zheng Rong Liu, M.D. and Ren Wen Geng, M.D.
N Engl J MedVolume 354;2:131-140
January 12, 2006
Kaplan-Meier Estimates of the Percentage of Patients Not Reaching the Primary Composite End Point of a Doubling of the Serum Creatinine Level, End-Stage Renal Disease, or Death
Use of Conventional Antihypertensive Medications at Baseline and during Study Treatment
Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140
Adverse Events after Randomization
Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140
Efficacy and variability of the anti-Efficacy and variability of the anti-proteinuric effect of ACEI by lisinoprilproteinuric effect of ACEI by lisinopril
Low salt Low salt High salt Low salt methyldopa lisinopril lisinopril lisinopril
Pro
téin
uri
a, g
/ 2
4 h
Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279 Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279
Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685
Start IEC —> créatinineStart IEC —> créatinine augmente augmente
——> stop IEC ??> stop IEC ??
IEC et I.R.IEC et I.R.
IEC : stop si hausse créatinine ?IEC : stop si hausse créatinine ?
créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :
association +++ avec préservation GFRassociation +++ avec préservation GFR
Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693
Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)
• Hyperkaliémie vraie?Hyperkaliémie vraie?- délai prélèvement- analyse?- délai prélèvement- analyse?- hémolyse?- hémolyse?- confirmée malgré précautions - confirmée malgré précautions de prélèvement? de prélèvement?
sévère? (> 5.8 mmol/l)sévère? (> 5.8 mmol/l)• Rappels diététiquesRappels diététiques
- sels de régime- sels de régime- fruits secs, bananes, fruits, - fruits secs, bananes, fruits, chocolat, café soluble,.... chocolat, café soluble,....
Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)
• Arrêt AINS , même COX-2Arrêt AINS , même COX-2• Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)• IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2• IEC ( sartan) + spironolactone: IEC ( sartan) + spironolactone: stop spironolactonestop spironolactone• IEC ou sartan en monothérapie:IEC ou sartan en monothérapie: - - dose IEC/sartan dose IEC/sartan - ajouter furosémide- ajouter furosémide• Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j
per osper os
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
48 Hrlater
48 Hrlater
48 Hrlater
Ser
um
cre
atin
ine
(mg/
dl)
Beforeangiography
Beforeangiography
Beforeangiography
Saline Mannitoland Saline
Furosemide and Saline
Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420 Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420
Beforeadministration of
contrast agent
Beforeadministration of
contrast agent
48 Hrlater
48 Hrlater
Ser
um
cre
atin
ine
(mg/
dl)
Saline Saline and Acetylcysteine
Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184 Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184
Prévention de la toxicité du contraste
• Arrêt des diurétiques 48 H avant l’examen
• Eau de Vichy Célest. 1Litre per os la veille de l’examen (si possible)
• Avertir le radiologue/cardiologue de l’IRC (choix et dose du produit de contraste )
• Acétylcystéine :métaanalyses contradictoires
ne dispense pas de ci-dessus
Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386
Summary Recommendations of Interventions Commonly Used to Reduce the Risk of Contrast-Medium-Induced Nephropathy
ConclusionConclusion
Face à une insuffisance rénale,Face à une insuffisance rénale,
s’interroger s’interroger - - sur les médicamentssur les médicaments à à
incriminerincriminer
proscrire (spironolactone !)proscrire (spironolactone !)
adapter (accumulation …)adapter (accumulation …)
prescrire (IEC..)prescrire (IEC..)
- sur les préacutions à prendre- sur les préacutions à prendre
Recommended