Prof.Dr.İrfan Devranoğlu

Ses: İşitme organını uyarıp, beyinde ses duyumu oluşturabilen nitelik ve nicelikteki fizik etkenlere “ ses enerjisi-akustik enerji” denir. Ses enerjisi bir enerji kaynağından üretilen, maddeden oluşan bir ortamda (katı-sıvı-gaz) yayılan, mekanik bir titreşim dalgasıdır.

Ses dalgası

Ses dalgasının en basit şeklinin, sabit bir yüksekliği (amplitüd) ve tek birfrekansı vardır. Bu dalgaya “sinüs dalgası” adı verilir. 

Frekans

Bir saniyede oluşan siklusların sayısı olarak ifade edilir.Birimi Hertz (Hz)dirFrekans arttıkça ses tizleşir, frekans düştükçe ses pesleşir.

İnsan kulağı 16 ile 20.000 Hz. arası frekansları işitir. Frekansı 16 Hz.’dendüşük olan seslere subsonik sesler, 20.000 Hz.’den yukarı olan seslere de ultrasonik sesler denir. Konuşma sesleri 500-2000 Hz. arasındadır.

Ses Hızı: Ses titreşimlerinin bir ortamda ilerleme hızına “ses hızı” denir. Birimi m/sn. Ses farklı ortamlarda (katı-sıvı-gaz) farklı hızlarla hareket eder.  21° havada 344m/sn, suda 1480m/sn sesin hızı, ses kaynağına olan uzaklığın karesi ile ters orantılı olarak azalır.

Ses

Ses dalgasının ilerlemesi sırasında karşısına çıkan engellerin özelliklerine bağlı olarak;bir kısmı yansır, bir kısmı emilir, bir kısmı da iletilir.

Bu ilerde göreceğimiz impedans-metrenin çalışma prensiplerinden biridir. .

Şiddet

Sesle ilgili bir başka kavram da, şiddet-yeğinlik’dir. Şiddet ses enerjisinin sayısal bir çokluğudur, ölçülebilir. Ses enerjisinin sıkışma ve gevşemeler sırasında birim yüzeye yaptığı basınç,nesnel olarak ölçülebilir ve bir birimle ,dyn/cm² ile belirlenebilir.

Ses şiddeti karşılaştırmaları için sıklıkla kullanılan temel kılavuz değerlerden biri 0.0002din/cm² basıncındaki ses enerjisidir. Bu değer 1000 Hz’de normal insan kulağının işitmeeşiğine çok yakındır; birim olarak alınıp başka frekanslardaki ses basınçlarının, buna bağlı olarak, hesaplanmasıyla “(SPL) Sound Pressure Level-Ses Basıncı Düzeyi (SBD)”göstergeleri elde edilir. Böyle bir göstergede 60dB (SPL), temel kılavuz değerden (0.0002 din/cm² ) 60 dB daha şiddetli duyulacak bir akustik enerjidir.

Desibel: Db

  İnsan kulağının işitebildiği en düşük ses şiddeti

olarak tanımlanabilir. 

Klinik olarak 1 bell’in 1/10’u olan dB kullanılır. 

Fısıltı sesi 30 dB Konuşma sesi 40-60 dB Bağırma sesi 80-90 dB

Uçak kalkış sesi 120-140 dB Tüfek sesi 130 dB

civarındadır. 

Gürültü

Subjektif olarak istenmeyen rahatsız edici sesler olarak

tarif edilir.

Kulak AnatomisiI- Dış

1- Aurikula 2) Dış

Kulak YoluII- Orta 1- T.M.

2-Östaki3) Orta Kulak

BoşluğuIII- İç

1- Koklea

Orta Kulak 1- Dış Duvar – TM: 8-9 mm çapında annulus- Fibröz Parça pars tensa- gergin pars flaccida- gevşek manibrium mallei  3 tabaka -çift epitel sirküler -fibröz tabaka pars tensa -mukoza tabakası radyal  İnenvasyonu V. VII. ve X dış yüz IX iç yüz

2- Alt Duvar -Hypotimpanum parçasının tabanı -N. tympanius (Jacobsansinüs) -Bulbus vena jugulare ince kortikal bir kemikle ayrılır   3- Ön Duvar -Tuba Östaki - M. tensor tymp. Kanalı  4- Üst Duvar -Tegmen tympani -Orta kafa çukuru

5- İç Duvar -promontoryum kabarıklık, koklea basal kıvrımı -promontoryum arka alt ve üstte iki delik

Oval ve Yuvarlak pencere Oval pencere üstünde Fasial sinir   6- Arka Duvar Aditus ad antrum vasıtası ile mastoid sellülare geçilir

-

Orta Kulak Kemikçikleri

- malleus - inkus

- stapes

Malleus

- 7,5- 9 mm

- manibrium mallei - capitulum mallei

inkusla- inkudo malleolar eklem

İnkus 6 mm uzunluğunda

-gövde (corpus) -uzun kol – crus longus

- kısa kol – crus brevis

stapesle- inkudostapedial eklem

Stapes - 3-3,5 mm.

– baş (capitulum) - iki bacak (cruslar) - taban

(fooplate)

oval pencere

anular ligaman

M. Tensor tympani 22 mm

maileus mallei kısmına yapışır.

processus cochleoriformis’e ve sfenoid büyük kanadına yapışır

iç ve arkaya çekerek TM. tespit eder. V.Sinir 

M. Stapediusstapes boynu ile eminentia pyramidarium N. stapedius

– VII sinir stapesi arkaya çekerek tabanı tesbit eder.

Yüksek seslerin iç kulağa girişini önler.

Koruyucu görev

İç Kulak  

- Koklea:

İç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen bir organdır.

30 mm uzunluğunda 2 ¾ tur yapar.

apikal , medial, basal  

VIII. SinirN.Statoakustikus

N.Koklearis

N..Vestibularis

İşitme Fizyolojisi  İşitme Kulak kepçesinin topladığı ses enerjisinin çeşitli bölümlerinde değişikliğe uğradıktan sonra aksiyon potansiyelleri halinde beyne gönderilip burada ses halinde alğılanması olayına işitme diyoruz.

1-  Orta kulakta ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmekte

2- İç kulakta frekansların periferik analizi yapılmakta

(pesler apikal – tizler bazal kıvrım)

3- Mekanik enerji-silialı hücreler tarafından

elektrik enerjisine dönüştürülmekte. 

Orta Kulak Fizyolojisi  Orta kulak 1. fazda görev almakta ses enerjisi auriculada toplanıp dış kulak yoluna yönlendirilir. Dış kulak yolundan gelen ses enerjisi kulak zarını titreştirir, zara yapışıkolan malleusa buradan inkusa iletilir. Malleus ve inkus lineer bir aks üzerinde hareket ederler,bu hareket inkusun uzun kolu vasıtasıyla inkudosstapedial ekleme ve stapeseoradan da oval pencereye buradan da iç kulak sıvılarına iletilir.

Orta kulak gaz ortamdır, iç kulak sıvı ortamdır. Gaz ortamdan sıvı ortama geçerken ses enerjisinin bir kısmı yansır, bir kısmı absorbe olur. Böylece ses enerjisinde dB cinsinden yaklaşık 30 dB’lik kayıp ortaya çıkar

1- malleus ve inkus bir manivela gibi hareket eder ve sesi1/1.3 oranında yaklaşık 2.5 dB

arttırır. 

2- Kulak zarının titreşen yüzeyi ile oval pencerenin titreşen yüzeyi arasındaki oran

farkıdır. TM titreşen bölümü 55 mm²’dir. Stapes tabanı 3.2-3.5 mm²’dir.

55/3.2= 17 kat arttırılarak geçer bu da yaklaşık 25 dB

kazanç demektir.Toplam27.5 dB kazanç sağlanır.

Pencerelerin rolü 

Oval ve yuvarlak pencere arasındaki faz farkı koklea içindeki potansiyellerin optimum olması işitmeyi arttırır.

İç Kulak FizyolojisiKoklea içinde sesin iletiminde birçok teori vardır:1- Helmotz’un yer teorisi:Her Hz için basiller membran üzerinde özel bir nokta vardır orası titreşir

2- Rutherford’un telefon teorisi:

Basiller membran tümüyle titreşir. İşitme sinirinde her frekans için aynı sayıda deşarj alır ve sesler beyinde ayırt edilir.

3- Von Bekesy’nin ilerleyen dalga teorisi: Bu teoriyle 1943 yılında Nobel almıştır.Ses enerjisi basiller membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. İletim dalgası B.M. üzerinde taşıdığı frekansa uyan bölgede maksimum amplütüde çıkar fibrilleri uyarır.

Ses enerjisi B.M. titreşirken,siliali hücreler tektorial membrana çarpıp

ayrılırlar böylece mekanik enerji elektro-kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerjide sinir impulsları doğurur ve VIII. sinirin akustik dalı tarafından beyinde tmporal lobun Heschl girusunda sonlanır ve ses olarak

algılanır.

Yeni doğmuş bir çocukta

işitme yolları kortekse kadar

gelişmiş durumdadır

Çocuğun ses deneyimleri ile alışmış bir belleği olmadığından sesleri anımsayamaz. Çocuğun 2.5 yaşına kadar işittiği sesler kortekste depolanır, assosiye olur ve anımsayıp yorumlayabilecek duruma gelir. Bundan sonra çocuk işittiklerini taklit etmeye başlar ve konuşur.

Doğumda var olan işitmeye refleks işitme,

sonradan kazanılan işitmeye bilinçli işitme denir.

Çocuk - ilk 3 ayda ağlarken başını sese doğru döndürür. Anne-babası konuşunca- onların sesini duyunca susar. Onlara gülümser.

4-6 ay – Yeni sesleri anlamaya başlar-Telefon sesi gibi. Müziğe dikkat kesilir. Oynarken bazı sesler çıkarır.

7-12 ay – Çocuk ismini tanır. Konuşulurken dinler.Belirli sesleri tanımaya başlar. “Buraya gel”, “bardak”, “anne” , “baba” gibi sesler çıkarır. 

1-2 yaş – kısa hikayeleri dinler.Kitap ismi söylenice onu gösterir.2-3 kelimelik cümleler kurar

2-3 yaş – Kelimelerin anlamlarını anlamaya başlar.”İçeri-dışarı”, “küçük-büyük”. 

3-4 yaş – 4-5 kelimelik cümleler kurarak konuşur.

4-5 yaş – Kısa hikayelere dikkat kesilir. Onlar

hakkında kısa cevaplar verir. Büyükler

gibi grammer kullanır.

İşitmenin Fonksiyonel Muayenesi2 şekilde olur.  1- Hava yolu (Air Conduction)2- Kemik yolu (Bone Conduction)

Havayolu anlattığımız kulak kepçesinden başlayıp Temporal lobda sonlanan bölümdür.

Kemik yolu iletimi koklea çevresindeki kortikal kemik yapının ilettiği ses enerjisi ileolmaktadır. Kişi konuşurken boğaz ve burun boşluğundan resonans yaparak kranium kemiklerine ulaşmasıdır. Buradan ses enerjisi direkt olarak kokleayı uyarır ve ses sinir yoluyla temporal loba iletilir.

İnsan kendi sesini teypten dinlerse değişik duyar bunun nedeni kemik kompenentin olmasıdır.

İşitme Muayenesi  1- İnsan sesi 2- Diyapozon 3- Odyometri kullanılarak

1. İnsan sesi ile muayene: Normal insan 6-7 m’den fısıltı sesini duyar Fısıltı sesi 30-40 dB Konuşma sesi 50-60 dB  Konuşma 20 m’den Bağırma 50 m’den duyulur.

2. Diapozon Testleri:  

Weber Testi Rinne Testi 

Weber Testi:Diapozon titreştirilir ve vertekse veya orta hatta dişler üzerine konur.

Diapozonun işitildiği yöne göre –ortada-sağa veya sola lateralize denir.  Normalde: orta hattadır S/N işitme kaybında: sağlam tarafta. İletim tipi işitme kaybında: Hasta tarafta   Eşit oranda kayıpta orta hatta duyar.

Rinne Testi: Her iki kulakta ayrı ayrı yapılır. Diapozon titreştirilir mastoid çıkıntı üzerine konur, titreşim kesilince kulak önüne getirilir.  Normalde: Hava yolu işitmesi kemik yolu işitmesinin 2 katıdır. AC > BC İletim tipi kayıpta: Diapozon DKY önüne getirilince duyulmaz veya çok kısa süre duyulur, Rinne (-) denir.S/N işitme kaybında: Rinne testi oranıbozulmaz.Patalojik Rine(+) denir. 

Weber Rinne Schwabach Normal ortada + Eşit

İletim Hasta kulak laterilize - (AC>BC)

Eşit

S/N Normal kulak laterilize Pat (+) (AC>BC)

Azalmış

3. Odyometri Kalibre edilmiş saf sesleri üreten, konuşma ve maskeleme yapabilen cihazlardır. 250 – 500 – 1000 – 2000 – 4000 - 8000 Hz  0 dB -120 dB arası ses  sağ - kırmızı sol - mavi

Sağ Hava Yolu O O O   

Kemik Yolu <  

Sol Hava Yolu X X X  

Kemik Yolu >

İlk odyometri 1878’de Hartman tarafından “Acoumeter” adıyla yapılmıştır.Odyometre, işitme seviyesini ölçen elektroakustik bir aygıttır.

Odyometride hava yolu için 125 Hz ile 8000 Hz arasında gelişmiş odyometrilerde bu 16000 Hz’e kadar çıkar. Kemik yolu için 250 – 4000 Hz arası kullanılır. dB olarak -10 ile 110 – 120 dB arasında genellikle 5 dB aralıklı olarak uygulanır. Bazıodyometrelerde bu aralıklar 1 dB olarak uygulanmıştır.

-Supraliminer Testler - 

Sisi testiTone Decay

Recruitment Testi: Loudness Balance Testi

Rahatsız edici eşik (LDL) Loudness Discomfort Level

Odyoda Masking: Bir kulakta hava yolundan 40-50 dB kemik yolunda 10 dB kayıp varsa bu kulak test edilirken sağlam tarafa masking verilir. Masking bir tarafa ses verirken test edilmeyen kulakta bu ses duyuluyorsa masking uygulanmalıdır. Hava yolu testinde, test dışı kulak kemik yolu ile test kulak havayolu arasında 40 dB fark varsa test dışıkulağa kesinlikle masking yapılmalıdır. 

Bunu değişik yazarlar formüle etmişlerdir. Bunlardan biri:  Kemik yolu için M min= Masking minimum: Bt + (Am – Bm)  Bt = Kemik yolu eşiği test edilen kulakta Am = Maskelenen kulakta havayolu eşiği Bm = Maskelenen kulakta kemik yolu eşiği  M max = Bt + 40  Bt = Test edilen kulağın kemik yolu eşiği Bu rahatsız edici seviyeyi aşamaz.

Hava yolu için  M min = At – 40 + (Am – Bm) M max = Bt + 40  At = Test edilen kulakta hava yolu eşiği Am = Test dışı kulak hava yolu eşiği Bm = Test dışı kulak kemik yolu eşiği 

Konuşma odyometrisi: Hazırlanan tek ve çift heceli kelimeler teypten veya test yapan kişi tarafından hastayaverilmesine ve hastanın buna reaksiyonlarına konuşma odyometrisi denir.

Bunun için iki çeşit test uygulanır. 

1. Speech Reception Threshold: Konuşmayı işitme eşiği: (KİE) (SRT)

2. Word Speech Discrimination Test (SD): Konuşmayı anlama yüzdesi eşiği (KAR)

(KAY): 

BERA: (1970) Objektif kabul edilen,

değerlendirilmesi subjektif olan bir testtir.Klik uyaranlarla yapılır.

Beyin sapı uyarım odyometrisi kulaklara verilen klik seslerinden sonra

beyin sapında oluşan dalgaların incelenmesidir.

5. dalga önemlidir. 1-3 – 3-5 – 1-5 arası dalgaların

birbirlerine uzaklıkları önemlidir

- çocuklarda - yalancı işitme kayıplarında

- akustik TM’lerde - beyin sapı lezyonlarında

Elektrokokleografi: (1967)Elektrodlar transtimpanik olarak promontorium üzerine yerleştirilir ve ölçüm yapılır. Koklear mikrofonikler ölçülür.

Elektroakustik İmpedansmetre Akustik impedans nedir?

Akustik impedans vibrasyon hareketine dirençtir

Ses geçiren ortamda ses basıncının hacim değişikliğine oranıdır. Ses

verildiğinde kulak zarı(ve kemikçik zinciri)’nın vibrasyon hareketine direncidir.

İmpedans odyometri: 

İmpedans odyometride 3 işlem vardır.

Timpanometri, Akustik İmpedans

Akustik Refleks.

1.Timpanometri:

Timpanometri dış kulak yolunda basınç değişirken kulak zarı ve kemikçi zinciri

kompliansını kaydetmektir. 

2.Akustik İmpedans:

Akustik İmpedans kulak zarı ve kemikçik zincirinin ses verildiğinde,

vibrasyon hareketine direncidir.

Akustik Refleks: 

Akustik Refleks ses uyaranıyla stapes kasının refleks kasılmasıdır. Refleks kasılma

oluşunca sistemdeki komplians değişikliği gözlenerek ölçülür.

Stapes refleksi akustik uyarımla işitme eşiğinin yaklaşık 70-90 dB üzerinde

oluşur. 

Refleks ölçümleri, orta kulak kaslarının çift taraflı kasılmasına

dayanarak, kontralateral ve ipsilateral olarak ölçülür.

Akustik refleksin klinikte kullanımı: 

1.Orta kulak patolojisinin incelenmesinde;

a) Otoskleroz ve kemikçik zinciri kopukluğunun ayırıcı tanısında. b) İletim tipi bozukluğa yol açan patolojinin var olup olmadığının

kanıtlanmasında

2.Sensorinöral işitme kayıpları arasında ayırıcı tanı yapılmasında Metz

testi ve Refleks Decay (Sönme)

  3.Fasial sinir lezyonlarında

lezyonun topografik olarak değerlendirilmesinde.

  4.İşitme eşiğinin

belirlenmesinde.