Prof.dr.sc. Jasminka Jakić Razumović KBC Zagreb, Klinički...

1

Prof.dr.sc. Jasminka Jakić-Razumović KBC Zagreb, Klinički zavod za patologiju

Važnost kontinuirane edukacije i procjene kvalitete testiranja HER2

Svibanj, 2015.

2002-danas

1) Rak dojke se klasificira prema histološkom izgledu.

2) Većina tumora dojke nastaje iz epitela koji oblaže duktuse ili lobule (duktalni i lobularni karcinom)

Stadij bolesti: TNM sustavom temeljenim na veličini tumora (T), statusu limfnih čvrova (N) i metastazama (M).

Stadij 0 je prekanceroza DCIS i LCIS Stadij 1–3 je tumor u dojci i limfnim čvorovima. Stadij 4 je metastatski tumor

• pT1 < 2cm

• pT2 2-5 cm

• pT3 <5cm

Gdje smo danas?

?????????????????

Histološki tip tumora (prema SZO, 2012)

• Mikroinvazivni karcinom • Invazivni karcinomi dojke

– Invazivni karcinom nespecificiranog tipa (NOS)

– Invazivni lobularni karcinom – Tubularni karcinom – Kribriformni karcinom – Mucinozni karcinom – Karcinom s medularnim

karakteristikama – Karcinom s apokrinom

diferencijacijom – Karcinom tipa prstena pečatnjaka – Invazivni mikropapilarni karcinom – Metaplastični karcinom – Drugi rijetki tipovi

Stadij bolesti: TNM sustavom temeljenim na veličini tumora (T), statusu limfnih čvorova (N) i metastazama (M).

• pTx

• pTis

• pTmi

• pT1a <5mm

• pT1b >5mm a manje od 10mm

• pT1c >10mm a manje od 20mm

• pT2 2-5 cm

• pT3 > 5cm

• pT4 bilo koja veličina sa širenjem u prsnu stjenku ili kožu (a,b,c,d-inflamatorni karcinom)

Molekularani profil raka dojke

Molekularna klasifikacija raka dojke-Rak dojke je heterogena bolest

Basal like

HER2+

Luminal A

Luminal B

Clinical Outcome

Perou CM, et.al. Nature 2000; 406: 747-52

Sørlie T, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8418–23

Subtipovi karcinoma dojke

• 2011 St. Gallen • Imunohistokemija je

prihvatljiva kao surogat intrizičnim subtipovima definiranim metodama ekspresijskog čipa (ER, PR, HER2, Ki67)

• 2013.-Imunohistokemijski kriteriji su redefinirani

• 2015. kriteriji su potvrđeni

Triple negative

Ki67<<14%

HER-2

Dual-SISH

ER

PR

Ki67 >14%

Karcinom dojke

ER-

ER+ HER2-

Ki67 <20% PgR>20%

ER+ HER2-

Ki67>20% i/ili

PgR>20%

ER+ HER2+

ER- HER2+

ER- PR-

HER2-

ER+ PgR

HER2+

Luminalni B

Luminalni B HER2+

Luminalni A

HER2+

Trostruko negativan

Prognostičko značenje

.

Tradicionalni klinički i patohistološki pokazatelji u karcinomu dojke

vrijednost testirana desetljećima

važni i neophodni za planiranje načina liječenja i predviđanje prognoze.

Prognostički

Prediktivni

Pruža informaciju o bolesnikovim izgledima, bez obzira na vrstu terapije koju prima/će primiti •Tradicionalni histološki pokazatelji pTNM(veličina tumora, status limfnih čvorova,metastaze, vaskularna invazija), ER, PR, HER2

Pruža informaciju o tome kakav će biti ishod liječenja određenim lijekom, predviđa korist koju će bolesnici imati od određene terapije (tipično se radi prije početka liječenja) •ER, PR, HER2, Ki67

Rak dojke je heterogena bolest –Patologija, IHC, ISH imaju svoju vrijednosti

SMJERNICE

Patolozi: taksativan, razumljiv, potpun nalaz

Kliničari: sadrži sve potrebne podatke, razumljiv

Hrvatski kongres patologa i sudskih medicinara (listopad 2012).

Dijagnoza: Carcinoma mammae invasivum (NST ili NOS) (lobulare…, i ostali histološki tipovi) invasivum, (pTNM) Uzorak: poštedni zahvat (isječak tkiva dojke) , mastektomija (dojka),

biopsija iglom (broj uzorka npr. 3 cilindra tkiva dojke) Veličina uzorka: tri dimenzije, za biopsiju iglom ukupna duljina svih uzoraka Orijentacija: da, ne , parcijalno (da- ako su rubovi propisano označeni

šavima, parcijalno-označen samo jedan rub, ne-nema oznaka) Markiranje tumora: da, ne (metalnim markerom) Fokalnost tumora: jedan ili više Veličina tumora: najveći promjer u cm ili mm Makroskopska i mikroskopska udaljenost tumora: (invazivnog i DCIS-a) od ruba: u mm, precizirati rub ukoliko je isječak orjentiran Histološki gradus: I-III (vrijedi za invazivnu komponentu invazivnog tumora i DCIS (WHO-niski, umjereni, visoki) Nuklearni gradus: I-III (vrijedi za in situ karcinom i invazivnu komponentu invazivnog tumora) Ekstenzivni DCIS i mikroinvazija: navesti ako ih se nalazi u uzorku

Dijagnoza: Carcinoma mammae invasivum (NST) (lobulare…, i ostali histološki tipovi) invasivum (pTNM) Vaskularna invazija: da, ne, nesigurna ER: negativan, ili % pozitivnih stanica i intenzitet boje PR: negativan, ili % pozitivnih stanica i intenzitet boje Proliferacijski indeks: % pozitivnih stanica HER-2/neu: negativan (0, 1+), 2+, pozitivan (3+) ISH: ima amplifikaciju, nema amplifikaciju , precizirati HER2

neu/Chr17 omjer za FISH i dual color CISH (ASCO/CAP kriteriji)

Imunofenotip tumora: luminalni A, Luminalni B, HER2+, trostruko negativan Status limfnih čvorova: sentinel, disekcija aksile, ostalo, broj izoliranih čvorova, broj s metastazama (precizirati: ITC,

mikrometastaze, makrometastaze, navesti veličinu najvećeg metastatskog depozita i ev. proboj kapsule)

Ostale promjene: LCIS, proliferacija duktalnog epitela. ciste, apokrina metaplazija, sklerozirajuća adenoza i sl.

Što smo morali naučiti?

Kako testirati HER2? IHC/ISH HER2 status (ASCO/CAP guidelines 2013)

HER2 Testing IHC

www.asco.org/guidelines/ © American Society of Clinical Oncology®. All rights reserved.

HER2 Testing by Dual-Probe ISH

www.asco.org/guidelines/ © American Society of Clinical Oncology®. All rights reserved.

Za definiciju podtipova potrebno!

• IHC ER i PR status (ASCO/CAP guidelines 2010)

• IHC/ISH HER2 status (ASCO/CAP guidelines 2013)

• Proliferacijski indeks Ki 67

Što znači naš nalaz?

Kriteriji za liječenje

*ASCO-CAP Guidelines

Tip liječenja Kriterij

Hormonsko liječenje >1% ER+ u invazivnom tumoru

Anti-HER2 liječenje Pozitivan HER2 nalaz

Kemoterapija • HER2+ bolest = kemoterapija + HER2-ciljano liječenje

• Trostruko negativni (ER-, PR- and HER2-) = kemoterapija

• ER+/HER2 negativan = različite indikacije za primjenu kemoterapije, temeljene na biologiji tumora i procjeni rizika

Rak dojke

St. Gallen 2013. Podtip Kliničko-patološka definicija Preporuka za liječenje

Luminal A

"Luminalni A-like" ER i PgR pozitivan HER2 negativan Ki-67 nizak (≤ 20%)

Samo endokrina terapija Citotoksična terapija moguća kod nekih : a)s visokim rizikom za recidiv temeljem 21 i 70 gena testom b)4 i više pozitivna limfna čvora (neki smatraju samo 1), c)G3, d)mlade bolesnice) (<35 godina) pola-pola

Luminal B

"Luminalni B-like (HER2 negativni)" ER pozitivan HER2 negativan I najmanje jedno od: a)Ki-67 visok b)PR negativan ili nizak (manje od 20% stanica) c)Rizik za recidiv visok a temeljen na multi-gene-expression assay (ako je dostupan)

Endokrina terapija za sve bolesnice Citotoksična za većinu bolesnica .

"Luminalni B -like(HER2 pozitivni)" ER pozitivan HER2 prekomjerna ekspresija ili amplifikacija Ki-67 -bilo kakav PR bilo koji

Citotoksična + anti-HER2 + endokrina terapija Nema podataka o ne davanju citotoksične terapije u ovoj skupini bolesnica

Erb-B2 prekomjerna ekspresija

"HER2 pozitivan (ne luminalni)" HER2 prekomj.izražen ili amplificiran ER i PR negativni

Citotoksična + anti-HER2 terapija

Basal-like “Trostruko negativan (duktalni)” ER i PR negativni HER2 negativan

Citotoksična terapija

Posebni histološki tipovi

A. Odgovaraju na endokrinu terapiju Endokrina terapija

B. Ne odgovaraju na endokrinu terapiju Citotoksična terapija

(adenoidni cistični karcinom se ne moraju liječiti adjuvantnom citotoksičnom terapijom, ako su limfni čvorovi negativni.)

ŠTO JOŠ MORAMO ZNATI A NIJE DIREKTNO VEZANO ZA NAŠ POSAO-PACIJENTI TRAŽE!!!

Multigenski testovi u karcinomu dojke

Test Vrsta tkiva Vrsta testa Broj gena

Prospektivne studije

Oncotype DX parafin RT-PCR 16+5 TALORX RxPONDER

Mammaprint smrznuti rezovi parafin?

microarray 70 MINDACT

PAM50 smrznuti rezovi parafin

microarray 50 ne

Genomic grade indeks MapQuant

smrznuti rezovi qRT-PCR 8 ne

Mammostrat parafin IHC 5 P ne

Roterdamska signatura smrznuti rezovi microarray 76 ne

Theros-Breast cancer Radio Assay

parafin RT-PCR 2 ne

Oncotype Dx

Oncotype DX test analizira aktivnost 21 gena i izračunava “recurrence score number” (0-100);

što je veći broj to je veća vjerojatnost rizika za racidiv bolesti kod ER pozitivnih, bolesnica s negativnim limfnim čvorovima u praćenju od 10 godina

Proširena uporaba Oncotype DX na bolesnice sa pozitivnim limfnim čvorovima ?

Mammaprint

MammaPrint test (FDA odobren test) analizira aktivnost 70 gena i kalkulira rizik za pojavu recidiva bolesti (visok ili nizak) u ranom stadiju bolesti.

U početku korišten za procjenu petogodišnjeg DFS i OS N0 bolesnica, kasnije proširen i za upotrebu za N1 bolesnice

Mammaprint

MammaPrint rezultati mogu pomoći bolesnicama i onkologu za donošenje odluke o primjeni kemoterapije za smanjenje rizika od pojave recidiva bolesti

MINDACT-studija

• MammaPrint se testira u prospektivnoj randomiziranoj studiji u bolesnica s N0 i NA (1-3 pozitivna limfna čvora) kako bi se dobio odgovor na terapeutski važno pitanje:

• Može li Microarray In Node negative Disease Avoid ChemoTherapy (MINDACT) izdvojiti više bolesnica nego što to može uobičajeno ispitivanje kliničkog rizika?

Mammostrat

Mammostrat test mjeri razinu ekspresije 5 gena u karcinomu dojke (p53, HTF9C, CEACAM5, NDRG1 and SLC7A5)

Analiziraju se ER+ bolesnice

Ovi geni ukazuju na biološko ponašanje tumora i odgovor na terapiju. Računa se “risk index score” (što je veći indeks vjerojatnost recidiva je veća)

Tri kategorije rizika (visoki, srednji i niski)

Mammostrat

Žene u kategoriji niskog rizika imaju 7.6% rizik za povrat bolesti tijekom 10 godina praćenja

Žene koji su u kategoriji umjerenog rizika imaju 16.3% rizik za povrat bolesti tijekom 10 godina praćenja.

Žene u kategoriji visokog rizika imaju 20.9% rizik za povrat bolesti tijekom 10 godina praćenja

PAM50

• Analizira 50 gena

• Identificira molekularni podtip tumora

• ROR (risk od reccurence score: 0-100) temeljen na veličini tumora, molekularnom podtipu, statusu limfnih čvorova i proliferaciji

• Tkivo fiksirano u formalinu i uklopljeno u parafin

• FDA odobren test

• Validiran u TransATAC i ABCSG-8 studiji

Proliferacijski geni

Genomic Grade Index

MammaPrint

PAM50

OncotypeDX MapQuantDXTm

Intrizičke biološke osobitosti karcinoma dojke

•Agresivan klinički tok •Loša prognoza •Bolji odgovor na kemoterapiju

Geni vezani uz proliferaciju su se pokazali najvažnijim u prognostičkim signaturama Ukoliko se isključe iz analize modeli postaju beskorisni

Što je zajedničko svim molekularnim modelima na temelju kojih se procjenjuje klinički tijek karcinoma dojke?

Kada koristiti ove testove u svakodnevnoj praksi?

• Korisni: u izdvajanju bolesnica sa tumorima koji su hormonski pozitivni, HER2 negativni, NO i/ili N1 koje će imati koristi od dodatne citostatske terapije

• Nisu korisni: u HER2+ i trostruko negativnih bolesnica jer ih u pravilu svrstavaju u skupine visokog rizika

• Osnovni nedostatak: cijena i nedostupnost u većini zemalja

Što smo još naučili?

• 3– 28% metastatskih lezije će izgubiti ili dobiti ER ekspresiju

• 3 – 35% slučajeva će izgubiti ili steći povišenu ekspresiju ili amplifikaciju HER2

Rak dojke je heterogena bolest koja se mijenja kroz vrijeme i kao posljedica terapije

Tumorska heterogenost

REBIOPSIJA

standardni dio evaluacije progresije

bolesti

1. potvrda metastatske bolesti 2. promjena ER i/ili HER2 statusa – utjecaj na odabir liječenja

Što smo još naučili?

• Potencijalni problem-razlike u statusu HER2 i receptora u različitim laboratorijima

• HER2 testiranje traži standardizaciju u svakom laboratoriju koji se bavi testiranjem

• Interpretacija rezultata HER2 testiranja dovodi do neslaganja u HER2 statusu između različitih laboratorija

• Ring studije

Certifikacija laboratorija

Nordic immunohistochemical Quality Control, Institute of Patholology, Aalborg University Hospital, P.O.Box 561, DK-9100 Aalborg, Denmark

CERTIFICIRNAI LABORATORIJI U Hrvatskoj za IHC i ISH

KBC Rijeka

KBC Split

KBC Zagreb

KB Merkur

Naša iskustva

13 godina HER2 testiranja u Hrvatskoj

HER2 testiranje karcinoma dojke- Projekt

IHC-HER2 • 2002/3. standardizacijska studija testiranja IHC u 9 centara:

Dubrovnik, Osijek, Rijeka, Slavonski Brod, Split, Vinkovci, Zadar, Zagreb-KBC i Klinika za tumore

• 2003-2008 pridružili su se i drugi centri : Šibenik, Rijeka, Pula, Varaždin, KB Dubrava, KBC Sestre milosrdnice, Požega

• Rujan 2008: 4th Hrvatski Kongres Patologa, Osijek/ HER2 testing symposia

• Brojni sastanci u Zagrebu, Rijeci i Splitu tijekom 13 godina (najmanje 2 godišnje)

HER2 testiranje karcinoma dojke- Projekt

ISH-HER2 CISH započeli 2005. FISH započeli 2005/6.-Rijeka

2002/03 IHC studija standardizacije IHC

Dva patologa eksperta slijepo su evaluirali uzorke označene kao HER2 2+, 3+:

-intraobserver (k=0.921)

-interobserver (k=0.832)

52

Slaganje eksperata i cijele skupine patologa nakon usaglašavanja kriterija

1 .negativni (0, 1+) vs. pozitivni (3+) k=0.96, k=0,98 2. intermediate (2+) vs. pozitivni (3+) k= 0.37

konačni kappa nakon analize upitnih slučejeva (2+) u cijeloj skupini

K= 0.85

Multicentric study (9 centers)

09/2002-09/2003

Institution HER2 0 HER2 1+ HER2 2+ HER2 3+ Total

KB Split 112 45 16 23 (11,7%) 196

KBC Zagreb 118 46 20 35 (16,0%) 219

Vinkovci 13 5 3 5 (19,2%) 26

Osijek 42 67 34 20 (12,2%) 163

Slavonski Brod 8 14 18 4 (10,0%) 44

Rijeka 124 104 33 33 (11,2%) 294

Klinika za Tumore 117 103 82 67 (18,1%) 369

Vinogradska 63 10 5 7 (8,2%) 85

Dubrovnik 30 6 4 3 (6,9%) 43

Ukupno 627 400 215 189 1442

% 43,5% 27,8% 14,9% 13,8%

54

Her-2/neu overexpression in Croatian breast cancer patients: Results of one-year multicentric prospective study

Jakic-Razumovic J, Bozikov J, Sarcevic B, Separovic V, Kosanovic S, Jonjic N, Mustac E, Tomic S, Bezic J, Kruslin B, Vucic M, Tomas D, Dmitrovic B, Blazicevic V, Jakovina T, Svagelj D, Boric I, Njiric Z, Stitic V, Mlinac-Lucijanic M, Restek-Samarzija N, Predrijevac H, Gosev M.

Cancer Therapy 2005; 3: 167-176.

Molekularne karakteristike raka dojke-St.Gallen 2007.

Počinje testiranje primarnog karcinoma dojke na HER-2 (dovoljno prikupljenih podataka o vrijednosti testiranja) . Preporučene metode IHC i ISH (FISH)

CISH 2005/2006

CISH IH ____ Rijeka-FISH Rijeka

Split Split

Zadar Zadar

Zagreb KBC, KZT Dubrovnik

Osijek

Varaždin

Vinkovci

Zagreb

Pula

Di Palma S, Collins N, Faulkers C, Ping B, Ferns G, Haagsma B, Layer G, Kissen MW, Cook MG.

Chromogenic in situ hybridisation (CISH) should be an accepted method in the routine diagnostic evaluation of HER2 status in breast cancer.

Journal of Clinical Pathology 2007;60:1067-68.

There was 100% concordance between CISH and FISH

only 93.8% concordance between CISH and IHC

FISH - ratio > 2

CISH (Zymed) score >5 HER2 signals is classed as amplified

57

HER2 CISH scoring No amplification: (2-5 signals)

LGA-low grade amplification : (5-10 signals or small clusters on >50% tumor cells)

HGA-high grade amplification: >10 signals or large clusters on >50%

tumor cells

NA LGA HGA

HER2 CISH rezultati Amplifikacija visokog stupnja (HGA)

large clusters 5x larger than single signal. Single signal is referent size

small clusters 3-5X larger than single signal

Provjera rada laboratorija RING studijama 2005-danas

Slide exchange

programme

Separate IHC and FISH

samples (20 each)

5 testing rounds

(8-week intervals)

4 IHC and 4 different

FISH samples per

round

B C D E

Centre A

Define cases

Tissue block selection

Perform IHC & FISH

Analyse results

Discuss with centres

Example workflow: Round 1

Co-ordinator

Perform IHC & FISH

Ring study design

Co-ordinator

Prva RING studija (2005)

Redovita CISH bojenja (4 iz svakog laboratorija-ukupno 20) su poslana u 5 centara na analizu i vraćeni u KBC Zagreb

NA, LGA, HGA

Rasprava

Split Zadar Rijeka KZT Zagreb KBC Zagreb concordance

511/08 NA NA NA NA NA 100%

7014/08 LGA HGA LGA LGA LGA 80%

6182/08 HGA HGA HGA HGA HGA 100%

990/08 LGA HGA LGA NA NA 60%

2623/08 HGA HGA HGA HGA HGA 100%

13577/08 NA NA NA NA NA 100%

3371/08 NA NA NA NA NA 100%

6812/08 HGA HGA HGA LGA HGA 80%

1539/08 HGA HGA HGA LGA HGA 80%

6254/08 NA NA NA NA NA 100%

2421/08 NA LGA LGA NA LGA 60%

2434/07 HGA HGA HGA HGA HGA 100%

3685/08 LGA NA LGA NA NA 60%

3839/08 LGA LGA LGA LGA LGA 100%

3873/08 HGA HGA HGA HGA HGA 100%

3904/08 HGA HGA HGA HGA HGA 100%

52/03 LGA LGA LGA LGA LGA 100%

9713/02 HGA HGA HGA LGA HGA 80%

9447/07 NA NA LGA NA NA 80%

1071/03 NA NA NA NA NA 100%

Neslaganje u 9/20 slučajeva (45%)

Slaganje u 11/20 slučajeva (55%)

Re-analiza istih uzoraka!

Split Zadar Rijeka KZT Zagreb KBC Zagreb

511/08 NA NA NA NA NA

7014/08 LGA HGA LGA LGA LGA

6182/08 HGA HGA HGA HGA HGA

990/08 LGA HGA LGA NA NA

2623/08 HGA HGA HGA HGA HGA

13577/08 NA NA NA NA NA

3371/08 NA NA NA NA NA

6812/08 HGA HGA HGA LGA HGA

1539/08 HGA HGA HGA LGA HGA

6254/08 NA NA NA NA NA

2421/08 NA LGA LGA NA LGA

2434/07 HGA HGA HGA HGA HGA

3685/08 LGA NA LGA NA NA

3839/08 LGA LGA LGA LGA LGA

3873/08 HGA HGA HGA HGA HGA

3904/08 HGA HGA HGA HGA HGA

52/03 LGA LGA LGA LGA LGA

9713/02 HGA HGA HGA LGA HGA

9447/07 NA NA LGA NA NA

1071/03 NA NA NA NA NA

Neslaganje u 8/20 slučajeva (40%)

Slaganje u12/20 slučajeva (60%)

Druga RING studija (2006)

• Nema amplifikaciju

• Amplifikacija > 6 signala, small and large clusters

Neslaganje u 4/20 slučajeva (20%)

Slaganje u 16/20 slučajeva (80%)

Relevantno za kliničku uporabu

Treća RING (2007)

• IHC 2+ slučajevi iz 4 laboratorija (Split, Rijeka,

Zagreb KZT, Zagreb KBC) poslani su krug za bojenje CISH-om

• Usporedba rezultata

• Analiza uz novi sustav interpretacije (A vs NA)

Neslaganje u 2/16 slučajeva (12,5%)

Amplifikacija vs. nema amplifikaciju

Značajno za primjenu lijeka

4-ring studija (2009/10) Slaganje u interpretaciji IHC HER2 bojenja

u svim centrima

14 centara : 58 patologa

• Dubrovnik

• Split

• Šibenik

• Slavonski brod

• Zagreb • KBC Rebro

• KBC Sestre milosrdnica

• Klinika za tumore

• Zadar

• Rijeka

• Pula

• Požega

• Osijek

• Vinkovci

• Varaždin

Slaganje između patologa u pojedinim centrima

Lab Fleiss kapa

Požega 1,00

Slavonski brod 0,89

Rijeka 0,87

Pula 0,89

Dubrovnik 0,89

Zadar 0,77

Split 0,89

Osijek 0,63

Rebro 0,82

Sestre milosrdnice 0,83

Vinkovci 0,88

Klinika za tumore 0,74

Varaždin 0,88

Slaganje za cijelu Hrvatsku

Fleiss kapa : 0,83 (95% CI 0,82-0,84)

5-ta studija 2011

TMA studija na 250 HER2 3+ karcinoma dojke (parafinski

blokovi poslani u Rijeku)

TMA napravljen i obojen s HER2

Rezultati uspoređeni- poslano za publikaciju

Tisue microarray

Promjena metode ISH-2011-danas

• Dual-CISH zamijenio CISH testiranje u KBC Zagreb, KBC Sestre milosrdnice i Osijek

• Dual SISH u Splitu, KBC Zagreb, FISH i dalje u Rijeci

• Danas većina laboratorija ima dual-SISH

• Svi laboraoriji dužni su certificirati bojenje u NordiQC ili UKNEQAS

6-ta studija 2013/14.

Kontrola vanjskih laboratorija u dva centralna

certificirana laboratorija (KBC Split i KBC Zagreb) u određivanju surogatnog tipa karcinoma dojke na temelju ER, PR, Ki67 i HER-2

Zagreb, svibanj 2014.

7-ma studija 2014/15

Kontrola Ki-67 (brojanje mikroskopom

u usporedbi s automatiziranim brojanjem

u KBC Split)

u tijeku

Multidisciplinary team

Current- Past

• The surgeon rules

• The oncologist challenges

• The radiation oncologist gets on with the job

• The pathologist serves

• The radiologist doesn’t get a look in!

Future-Current

• The pathologist rules

• The radiologist rules

• The radiation oncologist gets on with the job

• The oncologist serves

• The surgeon retrains in minimal invasive surgery