View
920
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATANPROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PPT ASKES (PERSERO)T ASKES (PERSERO)
Disampaikan Pada Pertemuan RS Pembina Dokter Keluarga PT . Askes (Persero) Cabang Kudus
Cepu, 22 September 2010
2
PT ASKESPT ASKESPT ASKESPT ASKESUU No. 2 / 1992
(Asuransi)
UU No. 2 / 1992(Asuransi)
Kep Pres RI No. 16 tahun 1994
(tunj. anak )
Kep Pres RI No. 16 tahun 1994
(tunj. anak )
PP No. 69 / 1991PNS, Penerima Pensiun,
Veteran, Perintis Kemerdekaan
PP No. 69 / 1991PNS, Penerima Pensiun,
Veteran, Perintis Kemerdekaan
UU No. 43/1999PP 28/2003(Pot. Gj.PNS)/
(Bantuan Premi)
UU No. 43/1999PP 28/2003(Pot. Gj.PNS)/
(Bantuan Premi)
3
12 KANTOR REGIONAL 91 KANTOR CABANG 204 KANTOR
KABUPATEN / KOTA
4
1. GOTONG ROYONG/ SUBSIDI SILANG
2. BERSIFAT KOMPREHENSIF
3. PELAYANAN BERJENJANG
YANG SEHAT MEMBANTU YANG
SAKIT
YANG SEHAT MEMBANTU YANG
SAKIT
5
Rawat Jalan Tk Pertama(Puskesmas)
Rawat Jalan Tk Lanjutan(Poliklinik RS)
Rawat Inap Tk. Lanjutan(Rumah Sakit)
Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan
Untuk kasus emergency, dapat langsung ke RS tanpa rujukan
1. Puskesmas /Dokter Keluarga2. RS Tipe D3. RS Tipe C4. RS Tipe B5. RS Tipe A6. RS Khusus (dari RS tertinggi yang ada di wilayah
domisili peserta)(Prinsip ke RS yang Terdekat dengan Peserta)
7
Promosi Promosi KesehatanKesehatan
PengobatanPengobatan
Pencegahan Pencegahan PenyakitPenyakit
PemulihanPemulihan
8
PEGAWAI NEGERI SIPILPEGAWAI NEGERI SIPILPEJABAT NEGARAPEJABAT NEGARAPENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPILPENSIUN PEGAWAI NEGERI SIPILPENSIUN PEJABAT NEGARAPENSIUN PEJABAT NEGARAPENSIUN TNI / POLRIPENSIUN TNI / POLRIPERINTIS KEMERDEKAANPERINTIS KEMERDEKAANVETERANVETERANDOKTER PTTDOKTER PTTBIDAN PTTBIDAN PTT
Asuransi Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Pejabat Negara, PP PNS, PP TNI/Polri, PP Pejabat Negara, Veteran, Perintis Kemerdekaan dan Anggota Keluarga (1 Istri dan 2 orang anak) yang membayar iuran untuk jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai PP No. 69 tahun 1991
Juga bagi Pegawai Tidak Tetap (dokter & bidan PTT)
KEPESERTAANPeserta Askes Sosial adalah : PNS (non PNS Hankam), Penerima Pensiun, Veteran RI,
Perintis Kemerdekaan (dengan Keluarganya) Dokter & bidan PTT (tidak termasuk keluarganya)
Keluarga adalah :Istri/suami sah Anak kandung/angkat yang sah dengan ketentuan :
Maksimal jumlah anak 2 orangMaksimal berusia 21 tahun atau 25 tahun bagi yang masih sekolah/kuliahBelum menikahBelum berpenghasilan / belum bekerja (masih menjadi tanggungan orang tua)
11
KeluargaKeluarga adalah satu orang adalah satu orang Isteri / Suami YIsteri / Suami Yanang sah,g sah,Dua Anak YDua Anak Yanang sah dari g sah dari Peserta Yang Mendapat Peserta Yang Mendapat Tunjangan KeluargaTunjangan Keluarga
Usia Anak : maksimum 21 tahun, belum menikah, belum berpenghasilan.Jika masih sekolah atau kuliah, melampirkan surat keterangan kuliah hinggausia 25 tahun
KEPESERTAAN
KARTU ASKES BARU
LOGO ASKES
NOMOR KARTU PESERTANAMA PESERTATANGGAL LAHIR PESERTABARCODE
TAMPAK DEPAN
TAMPAK BELAKANG
PANDUAN UNTUK PESERTA
Pindah Kerja Tambah Anggota Keluarga Perubahan Golongan/Pensiun Meninggal Dunia Pindah PPK Tingkat Pertama Kartu Askes Hilang/Rusak
(syarat-syarat sesuai buku pedoman bagi peserta Askes Sosial)
14
Memperoleh Kartu Askes
Memperoleh Pelayanan
Memperoleh Informasi
Menyampaikan Keluhan
15
Membayar Premi (dipotong dari Gaji Pokok)
Memberikan data Identitas diri
Berperan aktif mengetahui dan mentaati
peraturan dan prosedur pelayanan Askes
Menjaga agar Kartu Askes tdk rusak,
hilang dan dimanfaatkan oleh yg tdk berhak
PUSKESMAS DOKTER KELUARGA RUMAH SAKIT PEMERINTAH RUMAH SAKIT SWASTA (KERJASAMA) UPTD/PMI APOTEK OPTIK
PELKES TINGKAT PERTAMA (PKM) PELKES TINGKAT LANJUTAN (RS) IGD PERSALINAN TRANFUSI DARAH OBAT SESUAI DPHO ALAT KESEHATAN (Sebagai Pelengkap) TINDAKAN MEDIS CUCI DARAH (Hemodialisa) CANGKOK GINJAL DAN ESWL PENUNJANG DIAGNOSTIK
18
Membawa Kartu ASKES
Asli saja …
Pelayanan yang diberikan :•Periksa dan nasihat
dokter/paramedis•Tindakan medis
•Periksa Laboratorium•Imunisasi, periksa hamil
•Pelayanan KB•Pemberian obat
•Pemberian Rujukan
19
PelayananEmergency
PelayananRawat Jalan
PelayananRawat Inap
20
Cukup menunjukkan Kartu ASKES
Tidak Tidak perlu perlu
mengurus mengurus surat surat
rujukan rujukan deh…!!!deh…!!!
Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat dan pelayanan darah
21
Jangan lupa membawa:1. Kartu ASKES Asli2. Surat Rujukan dari
Puskesmas/Dokkel
Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat•Pemberian rujukan
22
Serahkan :o Kartu ASKES Asli
o Srt Perintah Rwt InapUntuk mengurus Surat Jaminan
Perawatan
Pelayanan Yang diberikan :•Pemeriksaan, nasihat dan pengobatan dokter•Pemeriksaan penunjang diagnostik•Tindakan Medis•Pemberian obat•Pemberian rujukan
23
Kelas PerawatanKelas Perawatan
RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA RS PEMERINTAH/ RS. TNI-POLRI/ SWASTA YG BEKERJASAMA DGN PT.ASKESYG BEKERJASAMA DGN PT.ASKES
PNS + PENSIUN PNS + PENSIUN GOLONGAN I & IIGOLONGAN I & II : KELAS 2 : KELAS 2
PNS + PENSIUN PNS + PENSIUN GOLONGAN III & IV : KELAS 1GOLONGAN III & IV : KELAS 1
PENSIUN PRADA s/dPENSIUN PRADA s/dSERKASERKA : KELAS 2 : KELAS 2
PENSIUN LETDA s/d PENSIUN LETDA s/d JENDRALJENDRAL : KELAS 1 : KELAS 1
PERINTIS KEMPERINTIS KEM : KELAS 1 : KELAS 1
VETERANVETERAN : KELAS 1 : KELAS 1
SJP (Surat Jaminan Pelayanan), diurus dalam 3 x 24 jam
Bila dirawat di Kelas yang lebih tinggi dari HAK-NYA, selisih biaya yang timbul menjadi beban peserta.
Bila memerlukan perawatan Luar Propinsi, dirujuk disertai legalisasi dan Surat Pengantar dari PT. Askes setempat.
Pengambilan obat di :
1. Apotek PPK
2. Instalasi Farmasi RS
Pengambilan obat di :
1. Apotek PPK
2. Instalasi Farmasi RS
Obat
PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTANPELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN PELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTANPELAYANAN OBAT TINGKAT LANJUTAN
OBAT BIASAOBAT BIASA
OBAT KHUSUS LAINOBAT KHUSUS LAIN
ANTIBIOTIKA DPHOT
ANTIBIOTIKA DPHOT
OBAT KHRONISOBAT KHRONIS
OBAT SITOSTATIKAOBAT SITOSTATIKA • Protokol Terapi• Surat Ket. Dokter
Prosedur
Khusus
Legalisasi Legalisasi Petugas Petugas
Legalisasi Legalisasi Petugas Petugas
Bisa langsung ke Apotek
Bisa langsung ke Apotek
26
Persalinan anak pertama Persalinan anak pertama dan kedua dan kedua
(memperhitungkan jml (memperhitungkan jml anak hidup) anak hidup)
Penyakit akibat gangguan Penyakit akibat gangguan kehamilan dan persalinan kehamilan dan persalinan
anak ketiga dst. tidak anak ketiga dst. tidak dijamin oleh PT. Askes dijamin oleh PT. Askes
Persalinan Dokter/Bidan PTT Persalinan Dokter/Bidan PTT tidak dijamintidak dijamin
Bila dilakukan di PPK luar PT. Askes, Peserta membayar dahulu kemudian diklaim ke PT. Askes, penggantian sesuai ketentuan
TRANFUSI DARAH DARI UPTD/PMI
Surat permintaan darah dari dokter yang merawat yang dilegalisasi oleh PT. Askes
FC. Kartu Askes
28
Di Apotek/IFRS Kerjasama Berdasarkan DPHO (Daftar dan Plafon Harga
Obat) SJP (Surat Jaminan Pelayanan) Obat Khusus dengan PROTOKOL THERAPY yang
DILEGALISASI PT. Askes Pelkes Tk. I, obat langsung dari PKM atau Apotek
Kerjasama
Lanjutan OBAT
Sesuai ketentuan dan jenis obat yang ada dalam DPHO Penulisan obat nama generik atau brand name Aturan Restriksi dan jumlah maksimal pemberian Bila diluar ketentuan DPHO -- iur biaya peserta RS menjamin penulisan resep DPHO Obat Rajal untuk 3 hari, kronis 1 bulan Obat Rinap dengan sistem ODDD
30
1. Prothese gigi (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 1.000.000,-
2. Alat bantu dengar (1 kali dalam 5 tahun ) Max Rp 1.000.000,-
3. Prothese alat gerak(1 kali dalam 2 tahun atas indikasi medis)Rp 2.500.000,-
4. Kacamata (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 200.000,-
5. Pen dan screw (1 kali dalam 2 tahun) Max Rp 2.000.000,-
6. IOL max Rp 750.000,-
31
Pelayanan Kacamata
Untuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahunUntuk Peserta&Anggota Keluarga, paling cepat 2 tahun
Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasamaberdasar Rujukan
Resep dari dr spesialis mata di RS yg bekerjasamaberdasar Rujukan
Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar
Resep dilegalisasi oleh PT. ASKES tempat peserta terdaftar
Kacamata diambil di Optik yang ditunjukPenggantian maksimal Rp. 200.000,-
Kacamata diambil di Optik yang ditunjukPenggantian maksimal Rp. 200.000,-
32
Gigi Palsu
Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta
Untuk Peserta dan keluarga paling cepat 2 tahun dan dibuat di Puskesmas/Drg Swasta
Nilai Ganti Maksimum :• Rahang atas & bawah Rp. 1.000.000,-• Rahang atas atau bawah saja Rp. 500.000,-• 1 – 8 gigi Rp. 250.000,-• 9 – 16 gigi Rp. 500.000,-
Nilai Ganti Maksimum :• Rahang atas & bawah Rp. 1.000.000,-• Rahang atas atau bawah saja Rp. 500.000,-• 1 – 8 gigi Rp. 250.000,-• 9 – 16 gigi Rp. 500.000,-
Pengajuan klaim :• PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS• JL. BHAKTI No.50 KUDUS
Pengajuan klaim :• PT. ASKES (PERSERO) CABANG KUDUS• JL. BHAKTI No.50 KUDUS
33
Protesa Alat Gerak
Untuk Peserta&Untuk Peserta&Anggota Keluarga Anggota Keluarga
paling cepat 2 tahunpaling cepat 2 tahun
Nilai ganti maksimalNilai ganti maksimalRp. 2.500.000,-Rp. 2.500.000,-
Diajukan sbg klaim Diajukan sbg klaim perorangan kpd PT ASKESperorangan kpd PT ASKES
Tempat peserta terdaftarTempat peserta terdaftar
34
Alat Bantu Dengar
Untuk Peserta &Untuk Peserta &Anggota Kelrga,Anggota Kelrga,
Plg cepat Plg cepat 5 tahun5 tahun
Resep Resep berasal dariberasal dari
Dr. spesialis THTDr. spesialis THTberdasarberdasarrujukanrujukan
Nilai Ganti Nilai Ganti MaksimumMaksimum
Rp. 1.000.000,-Rp. 1.000.000,-
Diajukan sbgDiajukan sbgklaim perorangan klaim perorangan
kpd PT ASKESkpd PT ASKESTempat peserta Tempat peserta
terdaftarterdaftar
35
Pen dan Screw
Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya
Diajukan sbg klaim perorangan kpdPT ASKES tempat peserta terdaftar
Nilai Ganti MaksimalRp. 2.000.000,- per kasus/ 2 THN
36
Implant Lain
Diberikan kepada Peserta dan anggota keluarganya
Diajukan sbg klaim perorangan kpdPT ASKES tempat peserta terdaftar
Nilai Ganti MaksimalRp. 2.500.000,- per kasus
Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb.Contoh ; sendi/tulang panggul, dsb.
KUITANSI ASLI BERMATERAI CUKUP RESEP/SURAT KETERANGAN DARI DOKTER AHLI
YANG DILEGALISASI PT. ASKES MENUNJUKKAN KARTU ASKES/FC KARTU ASKES UNTUK KACAMATA BISA LANGSUNG DIPEROLEH
DI OPTIK KERJASAMA
IUR BIAYA ???
A.Adalah pembebanan sebagian biaya pelayanan kesehatan
B.Besaran iur biaya ditetapkan bersama antara PT. Askes (Persero) dg fasilitas kesehatan yang bekerjasama dg PT. Askes (Persero)
C.Informasi mengenai iur biaya dan besaran yang dibayar oleh peserta dapat ditanyakan kpd Askes Center di RS atau kantor Askes setempat
INFORMASI / KELUHAN ???
KANTOR PT ASKESKANTOR PT ASKESASKES CENTERASKES CENTER
HOTLINE SEVICESHOTLINE SEVICESMOBILE CUSTOMER SERVICEMOBILE CUSTOMER SERVICE
TOLL FREETOLL FREE0 8 0 0 1 1 A S K E S 0 8 0 0 1 1 A S K E S
( 0 8 0 0 1 1 2 7 5 3 7 )( 0 8 0 0 1 1 2 7 5 3 7 )
Recommended