View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PSİKOTERAPİDE BÜTÜNLEŞME DERGİSİ JOURNAL OF PSYCHOTHERAPY INTEGRATION Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Derneği’nin (SEPI) resmi dergisidir.
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi, psikoterapi ve davranış değişikliğinde tek ekolün, tek teorinin sınırlarını aşan ve psikoterapide
bütünleşmeye dair bilgi birikimimizi ileriye taşıyan özgün makalelerin yayımlandığı hakemli bir dergidir. Dergide yayımlanan ma-
kalelerin içeriği, psikoterapide bütünleşmeyle ilgili yeni veri, teori veya klinik tekniklerin sunulmasının yanı sıra bu alandaki mev-
cut çalışmaların da incelenmesinden oluşur. Derginin amaçlarıyla yakından ilgili olan yazılar, psikoterapi ve davranış değişikliğiy-
le ilgili bilgi birikimimizi psikoloji ve psikiyatrinin diğer alanlarındaki (bilişsel bilimler, psikobiyoloji, sağlık psikolojisi, sosyal
psikoloji) gelişmelerle bütünleştiren makalelerdir.
Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayım-
lanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz.
Türkçe Yayın Editörü: Tahir Özakkaş
Çeviri: Barış Mol, Bilge Güler, Deniz Şalgam, Ela Gürdemir, F. Büşra Helvacıoğlu, İdil Dündar, Merve Yıldırım, Mirel Benvenis-
te, Özgür Gelbal, Öznur Karakaş, S. Erdem Türközü, Sarp Güneri, Zeynep Ertan
Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık
Baskı: Acar Matbaacılık Promosyon ve Yayıncılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Osmangazi Mahallesi Mehmet Deniz Kopuz Caddesi No:
20/1 Esenyurt - İstanbul
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285 Darıca-KOCAELİ Tel: 0262 653 6699
www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com
EDİTÖR
Golan Shahar, PhD, Negev Ben-Gurion Üniversitesi Psikoloji Bölümü
ORTAK EDİTÖRLER
Randy Auerbach, PhD, Harvard Tıp Fakültesi/McLean Hastanesi, Çocuk ve Ergen Duygudurum Bozuklukları Lab. Yöneticisi
William Gottdiener, PhD, John Jay Ceza Hukuku Koleji Psikoloji Bölümü
Kenneth N. Levy, PhD, Pennsylvania Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Nilli Mor, PhD, Kudüs Yahudi Üniversitesi Eğitim Fakültesi
YAYIN KURULU
Dana Amir, PhD, Haifa Üniversitesi
Jack C. Anchin, PhD, New York Devlet Üniversitesi Buffalo Kampüsü
Diane B. Arnkoff, PhD, Amerika Katolik Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Arthur C. Bohart, PhD (Fahri Profesör), Kaliforniya Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Robert Bornstein, PhD, Adelphi Üniversitesi Derner İleri Psikolojik Çalışmalar Enstitüsü
Louis G. Castonguay, PhD, Pensilvanya Devlet Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Andres J. Consoli, PhD, San Francisco Devlet Üniversitesi Sağlık ve Beşeri Hizmetler Okulu Danışmanlık Bölümü
Lisa Cross, Yale Üniversitesi
Marc Diener, Argosy Üniversitesi
Windy Dryden, PhD, London Üniversitesi, İngiltere
Dr. Guillem Feixias, Barcelona Üniversitesi, İspanya
Dr. Hector Fernandez-Alvarez, Fundacion Aigle
Nick Gazzola, PhD, Ottawa Üniversitesi, Kanada
Carol R. Glass, PhD, Amerika Katolik Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Leslie S. Greenberg, PhD, York Üniversitesi, Kanada
Prof. Richard P. Halgin, Massachusetts Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Mark Hilsenroth, PhD, Adelphi Üniversitesi Derner İleri Psikolojik Çalışmalar Enstitüsü
Andre Marquis, PhD, Rochester Üniversitesi Warner Okulu Danışmanlık ve Beşeri Gelişim Bölümü
Stanley B. Messer, PhD, New Jersey Devlet Üniversitesi Rutgers Uygulamalı ve Mesleki Psikoloji Yüksek Okulu
Dr. Nick Midgley, Anna Freud Merkezi
Robert A. Neimeyer, Memphis Üniversitesi
Louis Primavera, PhD, Touro Koleji
J. Russell Ramsey, PhD, Filedelfiya Bilişsel Terapi Merkezi
Alphons J. Richert, PhD, Batı Illinois Üniversitesi Psikoloji Bölümü
Dr. Anastassios Stalikas, Panteion Sosyal ve Politik Bilimler Üniversitesi, Yunanistan
Dr. George Stricker, Argosy Üniversitesi
Dr. Antonio Branco Vasco, Lisbon Üniversitesi, Portekiz
Dr. Barry E. Wolfe, Rockville, Maryland
This work was originally published in English in the Journal of Psychotherapy Integration, published by the American Psychological Asso-
ciation (APA, http://www.apa.org/pubs/journals/int/) in the United States of America. The Journal of Psychotherapy Integration is the offi-
cial journal of the Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI, http://sepiweb.org/). This work has been translated and
republished in Turkish by permission of SEPI and the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any
form without express written permission of the APA. No part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any me-
ans, or stored in any database or retrieval system without prior permission of the APA
SUNUŞ
Yüz yılı aşkın süredir psikoterapi yoğun bir şekilde bilimin gündemindedir.
Yüz yıllık psikoterapi tarihinde 400’e yakın teknik yaklaşımın birtakım ruhsal
rahatsızlıkların tedavisinde kullanıldığına dair kanıtlar mevcuttur. Belirli kay-
naklardan beslendiğini düşündüğümüz bu terapötik yaklaşım tarzlarının her biri
diğerinden daha üstün ve etkili olduğu iddiasıyla ortaya çıkmakta, bir nevi tera-
piler savaşı diyebileceğimiz bir alan yaratmaktadır.
Bir grup bilim adamı, 30 yıl kadar önce, Amerikan Psikoloji Birliği’nin (APA)
altında psikoterapilerin bütünleşmesine yönelik araştırmalara odaklanmak üzere
bir oluşum gerçekleştirdiler. APA’ya bağlı olarak kurulan Psikoterapide Bütün-
leşme Araştırmaları Derneği (SEPI) tarafından çıkarılan elinizdeki bu dergi 30 yı-
la yakın geçmişiyle psikoterapilerde etkin olan faktörlerin kanıta dayalı bir şekil-
de ortaya çıkarılması, çok sayıda psikoterapi ekolünün özünde yatan ortak fak-
törlerin bilimsel gerçeklere dayanarak bulunmasına yönelik bir gayretin temsili-
dir.
Biz de Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü olarak farklı farklı psikoterapi ekolle-
rinin birbirleriyle terapi savaşı yapması yerine insana yararlı olan yönlerinin bi-
limsel kanıtlarla ortaya konması ve etkililiğin anlaşılması ve bununla ilgili karşı-
laştırmalı çalışmaların yapılması yönünde adımları teşvik etmek amacıyla Türki-
ye’deki bilim ve psikoterapi dünyasını bilgilendirmek istedik. Bu konuda en gü-
zel bilimsel köprünün SEPI dergisinin Türkçeye kazandırılması olduğunu dü-
şündük. Amerikan Psikoloji Birliği’yle zaman içinde kurmuş olduğumuz işbirli-
ğine dayalı ilişkiler, bu bilimsel yayının Türkiye’de Psikoterapi Enstitüsü bünye-
sinde yayımlanmasını sağlarken, bu süreçte aynı oluşum içinde yer alan değerli
bilim adamlarımızı atölye çalışmaları ve uzun süreli eğitimlerle enstitümüzde
misafir etme imkanına sahip olduk. Onlarla kurduğumuz yakın temaslar çerçe-
vesinde, SEPI dergisinin editörler kurulunda görev alan bu değerli bilim adamla-
rının çalışmaları bizlere ışık tuttu.
Amerikan Psikoloji Birliği ile kurmuş olduğunuz ilişkileri daha da sıkılaştır-
mak, psikoterapi ağırlıklı süreli ve kalıcı yayınları Türkçe’ye kazandırılması ko-
nusunda yaptığımız girişimleri içtenlikle teşvik eden, SEPI ve APA yönetim ku-
rullarındaki müzakereler esnasında daha önce denenmemiş olan bu projenin ha-
yat bulmasına destek veren sayın Golan Shahar, Kenneth Levy ve George Stric-
ker’a teşekkürlerimizi ifade etmek isterim.
Psikoterapi Enstitüsü Derneği ve Psikoterapi Enstitüsü Ltd. Şti. ile yapılan
karşılıklı anlaşmalar sonucunda elinize ulaşan bu dergide yer alan son derece
faydalı ve yenilikçi makalelerin sizlerin de ufkunu açacağına inanıyorum.
Bu derginin hazırlanmasında emeği geçen, aracılık eden tüm personelime ve
çalışma arkadaşlarıma teşekkür ediyor ve sizden bu konudaki desteklerinizi bek-
liyoruz.
Dileğimiz, psikoterapide gelinen son noktayı yakından takip edebilmek adına
dünyayla bağlarımızı güçlendirmek açısından diğer süreli yayınların tıpkıbasım-
larının da Türkiye’ye taşınmasıdır.
Saygılarımla,
Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü
Başkanı
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 1. Sayı Mart 2013
©2013
American
Psychological Association
İ Ç İ N D E K İ L E R
Nerede Olmalıyız: Davranışsal Tıpta Bütüncül Psikoterapi Özel Sayısına Giriş (I. Kısım)
Golan Shahar .................................................................................................................... 1
Kronik Hastalığı olan Ergenlerde Zihinselleştirmeye Dayalı Grup Müdahaleleri: Psikoterapide Asimilatif Bütünleşmenin Bir Örneği mi?
Norka T. Malberg ............................................................................................................ 6
Kronik Yorgunluk ve Ağrı Çeken Hastaların Psikoterapötik Tedavisinde Ortak ve Özel Faktörler
Patrick LuyteN & Boudewijn Van Houdenhove ........................................................... 18
Psikodinamik Terapi ve Güdüleyici Görüşme: Güdülenmesi Düşük Anoreksi Hastalarıyla ilgili Tıbbi Meselelere Yaklaşımlar
Lisa W. Cross.................................................................................................................. 37
Asimilatif Dinamik Bağımlılık Psikoterapisi William H. Gottdiener ................................................................................................... 52
Kronik Fiziksel Hastalıkların Kişileştirilmesi: Uyum Sağlamada Oynadığı Rol ve Psikoterapide Bütünleşmeye Etkisi
Golan Shahar ve Sheera F. Lerman .............................................................................. 66
Bütüncül Bir Müdahale Olarak Terapistin Kendisini Açması Sharon Ziv-Beiman ........................................................................................................ 79
Psikoterapi Süpervizyonunda Öğrenmeye Dayalı Bütüncül Bir Modele Doğru: Süpervizyon İttifakı, Eğitim Müdahaleleri ve Süpervizyon Alanların Öğrenme/Yeniden Öğrenme Süreci
C. Edward Watkins, Jr. Douglas J. Scaturo ............................................................. 100
KİTAP ELEŞTİRİSİ ............................................................................................... 130
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 2. Sayı Haziran 2013
©2013
American
Psychological Association
İ Ç İ N D E K İ L E R
Psikoterapinin Geçmişi Bütünleşmeyi Nasıl Engeller Joel Paris ........................................................................................................................ 133
Benzersiz Varlıkların Standart Değerlendirmeye Tabi Tutulması – Ergenlerin Psikoterapi Değerlendirme Süreçlerinde Yaşadıkları üzerine Nitel Bir Araştırma
Per-Einar Binder & Christian Moltu & Solfrid Sagen Didrik Hummelsund & Helge Holgersen .................................................................... 143
Terapi Odasının İçinde: Afrikalı Amerikalı Erkeklerin Tedavisi üzerine Çokkültürlü/Feminist Bakış Açısından Bir Vaka Çalışması
Erika R. Carr & Lindsey M. West .................................................................................162
Psikoterapide Tercih Etkisinin İncelenmesi: Bir Meta-Regresyon Analizi
Joshua K. Swift & Jennifer L. Callahan & Mariana Ivanovic & Nina Kominiak ....... 183
Hayali Konuşmalar ve Negatif Karşı Aktarım Margaret Arnd-Caddigan ............................................................................................ 199
Terapistin Sözsüz Davranışları ve Empati, İttifak, Tedavinin Güvenilirliği ile ilgili Algılar
Nia M. Dowell ve Jeffrey S. Berman ............................................................................. 217
Psikoterapide Danışanın Öz Eleştirisine İlişkin Bir İnceleme Divya Kannan & Heidi M. Levitt ................................................................................. 228
Aktarım odaklı Psikoterapi ve Diyalektik Davranış Terapisi Seanslarında Zihinselleştirme Ortak Bir Süreç Etkeni midir?
Geoff Goodman ............................................................................................................ 247
Süreç üzerine Yorum Yapma: Temel Bir Psikoterapi Tekniğinin Aydınlatılması
Robert E. McGrath ve Gillian J. Donovan ................................................................... 268
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 3. Sayı Eylül 2013
©2013
American
Psychological Association
İ Ç İ N D E K İ L E R
Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım Randy P. Auerbach ............................................................................................................. 285
İntihara Meyilli Davranışın Değerlendirilmesi ve Yönetilmesine Deneysel Bir Yaklaşım
Jessica D. Ribeiro, Lindsay P. Bodell, Jennifer L. Hames, Christopher R. Hagan ve Thomas E. Joiner ....................................................................... 288
Depresyona Bilişsel Hassasiyet Modellerinin Altında Yatan Davranışçı ve Sinirsel Mekanizmalar
Randy P. Auerbach, Christian A. Webb, Casey K. Gardiner, ve Pia Pechtel................... 308
Eleştiri Ekseni Modeli (EEM): Ergenlikte Psikopatoloji Oluşumuna Hassasiyet Yaratan Kişi-Bağlam Alışverişleri
GolanShahar, Christopher C. Henrich ............................................................................... 327
Fonksiyonel Somatik Bozukluklara Hassasiyet: Çağdaş Psikodinamik Yaklaşım Patrick Luyten, Boudewijn Van Houdenhove Alessandra Lemma, Mary Target and Peter Fonagy ........................................................ 344
Ruhsal Gelişim ve Hassasiyet Üzerine: Birleştirici İlke Olarak Temel Psikolojik İhtiyaçların Karşılanıp Karşılanmaması
Maarten Vansteenkiste, Richard M. Ryan ........................................................................ 361
Psikolojik Hassasiyet: Bütüncül Bir Yaklaşım Courtney Beard ve Thröstur Björgvinsson ........................................................................ 386
Terapi İttifakı Araştırmacılarının İttifak Merkezli Eğitimlere Bakış Açıları Michael J. Constantino, Nicholas R. Morrison, Gregory MacEwan, James F. Boswell ...390
Şizofrenide Bilişsel İyileştirme İçin Kişiselleştirilmiş, Günlük Hayat Odaklı ve Bütüncül Bir Yaklaşım İhtiyacı
Frank Larøi, Martial Van der Linden ................................................................................. 398
“Sezmesi Kolay, Tanımlaması Zor”: Sözsüz İletişimde Karizmanın Etkisi ve Psikoterapist
Frederick J. Heide ................................................................................................................ 419
Psikoterapinin Etkililiğinin Tanınması Amerikan Psikoloji Birliği .................................................................................................. 440
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi www.apa.org/pubs/journals/int
http://yayin.psikoterapi.com/psikoterapi-enstitusu-yayinlari/sureli-yayinlar
23. Cilt, 4. Sayı Aralık 2013
©2013
American
Psychological Association
İ Ç İ N D E K İ L E R
Çocuklar ve Ergenler İçin Bütüncül Psikoterapi: Uygulamaya Yönelik Literatür İncelemesi
Sarah J. Krueger ve Carol R. Glass .............................................................................. 453
Psikoterapi ve İlişkiye Dayalı Değişim: Liderlik Meselesi Stewart Gabel ............................................................................................................... 474
Psikodinamik Bilişsel Terapi: Kişilik Gelişimi ve Davranışa Katkıda Bulunan Unsurlara ilişkin Çok Boyutlu Bir Matris Çerçevesinden Çalışmak
Ioanna Georgakopoulou .............................................................................................. 492
Psikoterapide Bütünleşme ve Psikoterapi İttifakı: Kısa Süreli Psikodinamik Tedavi Modelinde Bilişsel Davranışçı Tekniklerin Kullanımı
Rachel E. Goldman and Mark J. Hilsenroth, Jesse J. Owen, Jerold R. Gold ............... 512
Sosyal Anksiyete Hastalarında Temel İnançları Değiştirmeye Yönelik Bütünleştirici Bir Yaklaşım
Justin Macarthur........................................................................................................... 531
İşlevsel Diyalektik Sistem (İDS) Tedavisi: Aile Sistemi Teorisini Diyalektik Düşünceyle Bütünleştirmek
Moshe Almagor, Denise D. Ben-Porath ..................................................................... 548
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi
2013, 23. Cilt, 1. Sayı, s.1-5
GİRİŞ
Nerede Olmalıyız: Davranışsal Tıpta Bütüncül Psikoterapi
Özel Sayısına Giriş (I. Kısım)
Golan Shahar
Ben-Gurion Üniversitesi, Negev
Bu sayı, psikoterapide bütünleşme ve davranışsal tıp özel sayısının 1. kısmıdır.
Yaygın tıp uygulamalarına konu olan hemen tüm psikososyal konuları (sağlık
davranışları, kronik hastalıklarla yaşamak, vs.) içine alan davranışsal tıp, son yıl-
larda gerek klinik uygulamadaki yenilikler gerekse kanıta dayalı uygulamalar
bakımından, yani hem teori hem de araştırma konularında ön plana çıkmaya
başlamıştır. Buna bağlı olarak, davranış bilimleri ve psikoterapinin etkisi artık
yaygın tıp uygulamalarında da görülmektedir. Bu durumu bütüncül bir terapi
yaklaşımıyla ele alan bu bölümdeki yazılar, ergenlik çağında son dönem böbrek
hastalığı (SDBH), fonksiyonel somatik bozukluklar, anoreksiya nervozanın teda-
visinde ortaya çıkan sorunlar, madde kullanım bozuklukları ve kronik hastalık-
ların kişileştirilmesi konularına eğiliyor.
Anahtar kelimeler: psikoterapide bütünleşme, davranışsal tıp, kronik hastalık, teori,
uygulama
avranışsal tıp, son yıllarda yaygın
tıp uygulamalarında, halk sağlı-
ğında ve kamu politikasında
önemli bir oyuncu haline gelmiştir (Dek-
ker, 2008; Office of Behaviour and Social
Sceinece Research, 2006). Bunu sağlayan
faktörler şunlardır; (a) akut ve kronik
hastalıklar, sağlık davranışları, hizmet ve-
ren-hasta ilişkileri ve benzeri konuların
şimdiye kadar yanlış anlaşılmış yönlerini
teori ve araştırmalarıyla aydınlattığına tıp
doktorlarını ve karar alıcıları ikna etmesi,
(b) geliştirdiği yenilikçi, pratik, kanıta
dayalı müdahale biçimiyle hastalığın akı-
betini ciddi biçimde iyileştirmesi, kronik
ve ölümcül sağlık durumlarıyla başa çık-
mayı kolaylaştırması ve hasta-hizmet ve-
ren ilişkilerini geliştirmesi. Bu gelişme
dikkate alındığında psikoterapide bütün-
leşmenin geniş davranışsal tıp alanı içeri-
sinde söz sahibi olması kaçınılmazdır.
Sağlık ve hastalığı aydınlatan bol mik-
tarda biyopsikososyal teori vardır. En iyi
bilinenlerden ikisi, kardiyak hastalıklarla
ilişkili kişisel özellikleri ve davranışı tarif
eden A Tipi davranış kalıbı (TADK; Fri-
edman & Rosenman, 1959) modeli (örne-
ğin, rekabetçilik, husumet) ve hastaların
kronik hastalığa dair bilişsel tasarımlarıy-
la gerçek baş etme mekanizmaları arasın-
da bağlantı kuran “hastalık algısı ve kendi
kendini düzenleme” yaklaşımıdır (Le-
venthal, Nerenz & Steele, 1984; Moss-
Morris, Petrie & Weinman, 1996). Yakın
zamanda Chen ve Miller (2012), sosyoe-
D
2 DAVRANIŞSAL TIPTA BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
konomik statüsü (SES) düşük çocukların
çevrelerinden kaynaklı savunmasızlıkla-
rını aşan ve onları riske karşı koruyan,
adaptif sağlık davranışları edinebilecekle-
ri koşullara örnek olarak bakış açısını de-
ğiştirme ve umudunu koruma teorisini
önermişlerdir. Bu kavramın davranışsal
tıp içerisindeki geleceği çok iyi görün-
mektedir. Pratik müdahaleler düzeyinde,
bir üçüncü dalga bilişsel-davranışçı teda-
vi olan (Hayes & Spencer, 2005) kabul ve
kararlılık terapisinin (KKT) kronik fizik-
sel ağrıya uygulanmasına ilişkin ümit vaat
eden bulgular ortaya çıkmıştır (Dahl,
Wilson, Luciano & Hayes, 2005). Kendi
kendine karar verme teorisini (SDT; Deci
& Ryan, 1985) temel alan ve özerkliğin
desteklenmesine odaklanan müdahaleler
de sağlık davranışlarını iyileştirebildikle-
rini, sağlıksız olanları da önleyebildikle-
rini göstermişlerdir (örneğin, sigara kul-
lanmak; Ryan, Patrick, Deci & Williams,
2008).
Bütüncül psikoterapistler, psikotera-
pinin hastalıkla başa çıkmaya ve sağlığı
desteklemeye yardımcı olabileceğini ga-
yet iyi bilirler. Çocukları tedavi ederken,
ebeveynlerin çocuklarının -soğuk almış
bile olsa- sağlığı ile ilgili kaygılarının
gündeme gelmesi muhtemeldir, bu da,
ebeveynliğin zorluklarını ve çocuk psiko-
patolojinin ana unsurlarını temsil eder.
Danışanlarınız/hastalarınız ergenler
ve/ya genç yetişkinler ise sigara, madde
kullanımı ve korunmasız seks ile ilgili
endişeler kaçınılmaz olarak tedaviye sıza-
caktır. Benzer şekilde yetişkinleri tedavi
ederken danışanlarınızın/hastalarınızın
en azından bazılarının kronik hastalıkla-
rının olması (Anderson & Horvath, 2004),
ağrılarını (şaka değil), hayal kırıklıklarını,
yalnızlıklarını ve kafa karışıklıklarını se-
ansa getirmeleri oldukça muhtemeldir.
Böylelikle, istesek de istemesek de
sağlık ve hastalık alanları ile doğrudan
karşı karşıya kalıyoruz. Bu durumda dav-
ranışsal tıpla ilgili problemlere ve zorluk-
lara her kafadan ayrı bir ses çıksa bile en
azından açık bir yanıt veremezsek vay bi-
ze. Bu özel bölüm, bu alanda yakın za-
manda ortaya koyulan önerilerin bazıla-
rını ele alıyor. Bu ilk kısımdaki yazılar,
ergenlik çağında son dönem böbrek has-
talığı (SDBH) (Malberg, bu sayı, 10-21.
sayfalar), fonksiyonel somatik bozukluk-
lar (Luyten & Van Houdenhove, bu sayı,
22-40. sayfalar), anoreksiya nervozada te-
davi sorunları (Cross, bu sayı, 41-55. say-
falar), madde kullanımı bozukluğu
(Gottdiener, bu sayı, 56-69. sayfalar) ve
kronik hastalığın kişileştirilmesi (Shahar
& Lerman, bu sayı, 70-82. sayfalar) üzeri-
ne odaklanıyor.
İlk yazıda Nokra Malberg, zihinselleş-
tirmeyi bütüncül bir müdahale olarak
kavramsallaştırıyor. Zihinselleştirme hem
kendinin hem başkalarının zihinsel sü-
reçlerine -değerlendirme yapmadan- dik-
kat edebilme yetisi olarak tanımlanmak-
tadır (Bateman & Fonagy, 2004); zihinsel-
leştirmeye dayalı terapi (ZDT) başlangıç-
ta borderline kişilik bozukluğunu tedavi
etmek üzere geliştirildi, şimdi ise yaygın
olarak uygulanıyor (Brent, 2009). Mal-
berg, ZDT’nin SDBH’li -diyaliz veya böb-
rek nakli gerektiren kronik bir hastalık-
ergenlerde tedaviye uyum ve adaptasyo-
nu iyileştirmek için grup bağlamında kul-
lanılmasını anlatıyor. Diyaliz son derece
yaygın olarak kullanılan bir seçenektir;
diyalizin gerektirdiği tedavi düzeni, er-
genlerin özgür irade kullanma hissine
SHAHAR 3
gölge düşürür, dolayısıyla da tedavi prog-
ramına uyumlarına yıkıcı darbe vurur.
Malberg’in önerisine göre, Stricker ve
Gold’un (1996) asimilatif bütünleşme
modelinden bakıldığında, SDBH’li ergen-
ler ZDT yoluyla duygusal sıkıntılarını zi-
hinselleştirerek meşakkatli tedavi düze-
nine girme isteksizliklerini aşabilirler.
Hastalar başkalarının bilişsel ve duygusal
durumlarını zihinselleştirerek ilişkilerini
iyileştirebilir, böylece tedavi kürünü ta-
mamlama kararlılığını gösterirken ihtiyaç
duydukları desteği görebilirler. Bu yazı,
Malberg tarafından başlatılan, SDBH'li
ergenler için grup bazlı ZDT'yi ayrıntıla-
rıyla anlatıyor, yaklaşımın bütüncül nite-
liğine odaklanıyor ve etkililiğini göster-
mek üzere 13 yaşında bir ergen kızın va-
kasını sunuyor.
İkinci yazı, Patrick Luyen ve Bou-
dewijn Van Houdenhove’un kronik yor-
gunluk sendromu (KYS) ve kronik ağrıyla
ilgili on yıl süren araştırmasından elde
edilen bilginin meyvelerini paylaşıyor.
Yazarlar, bu "fonksiyonel somatik durum-
ların” etiyolojisi, seyri ve tezahüründe
özü itibariyle var olan karmaşıklığı göste-
riyor ve bu karmaşıklığın bugün moda
olan nispeten düz psikososyal tedavilerin
(örneğin, bilişsel- davranışçı terapi veya
kademeli egzersiz tedavisi) etkililiğini
engellediğini iddia ediyorlar - sonuçların
azlığı ve yürütülen çalışmalardaki yön-
temsel kusurlar da bu durumun altını çi-
ziyor. Luyten ve Houdenhove, stres yöne-
timinin psikobiyolojisini, meta bilişsel
beceriyi -özellikle zihinselleştirme- ve
bağlanma teorisini birleştirerek kapsamlı
bir alternatif teori sunuyorlar. Bu yakla-
şımdan kaynaklanan bütüncül terapötik
duruş, yaşam tarzında ve kişiler arası iliş-
kilerdeki değişikliklerin stres düzenleme-
sini iyileştirmedeki önemine dikkat çeki-
yor – bu iyileşme nihayetinde KYS’nin ve
kronik ağrının yıkıcı semptomlarını hafif-
letiyor.
Yeme bozuklukları, davranışsal tıp
araştırmasında her zaman ön planda yer
almış, davranışsal tıp ile hakim psikiyat-
ri/klinik psikoloji arasında köprü vazifesi
görmüştür. Anoreksiya nervoza, en kaygı
verici yeme bozukluklarından biridir - bu
durumun nedeni, sadece etkilerinin şid-
detli hatta ölümcül olabilmesi değil, aynı
zamanda kanıta dayalı tedavilerin çok az
olmasıdır (Fairburn, 2005). Bu durum, ya-
ratıcı bir bütüncül tedavi yaklaşımını ge-
rektirmektedir - Lisa Cross'un bu sayıda
öne sürdüğü yaklaşım gibi. Deneyimli bir
bütüncül psikoterapist ve yeme bozuklu-
ğu uzmanı olan Cross, değişim aşamala-
rına teoriler ötesi bir yaklaşım ile (Proc-
haska&Norcross,2010) güdü-leyici görüş-
meyi ve psikodinamik içgörü ve teknikle-
ri sentezlemektedir – bu sentez, anorek-
siya tedavisinin başlarında ortaya çıkan
kardiyak komplikasyonlar, kemik pato-
fizyolojisi, beyin atrofisi biçimleri, kan
seviyeleri ve elektrolit değişiklikleri, mi-
de-bağırsak fonksiyon bozuklukları ve
seks hormonu sorunları gibi tıbbi mesele-
lerin yönetilmesine ilişkindir. Cross’un
yaptığı katkıyı bütünleşme açısıdan eşsiz
kılan bir başka nokta da, bu meseleleri
ele alırken aktarım - karşı aktarım alışve-
rişlerine dikkat etmenin önemini vurgu-
lamasıdır.
Madde kullanım bozukluklarının
(MKB’ler) araştırma ve tedavisinde uz-
man olan Willian Gottdiener, bu karma-
şık, tedaviye dirençli problemin tedavisi-
ne asimilatif bütüncül psikodinamik bir
4 DAVRANIŞSAL TIPTA BÜTÜNCÜL PSİKOTERAPİ
yaklaşım sunuyor. Hem uyuşturucu hem
alkol kullanımını içeren MKB’ler bireyle-
rin ve ailelerin yaşamları üzerinde olduğu
kadar toplumsal yaşam üzerinde de yıkıcı
etkileri yüzünden uzun zamandır ciddi
bir kamu sağlığı problemi olarak bilin-
mektedir (örneğin, NIDAA Alcohol Alert,
2012). Bu yelpazedeki bozukluklar için
tercih edilen tedavi biçimleri konusunda
pek çok fikir ayrılığı olduğuna (örneğin,
Frances, Miller & Mack, 2005) dikkat çe-
ken Gottdiener, kendi başına ilaç kul-
lanma hipotezi (Khantzian&Wilson, 1993)
üzerinden bir bakış açısı sunmaktadır;
buna göre, insanlar kendilerine ağır gelen
duygusal sıkıntı ile başa çıkmak için
madde kullanımına başvurmaktadır. İn-
kar ve rasyonalizasyon türünden savun-
maların analizi, empati, kabul gibi psiko-
dinamik ilkeleri (buna "zararı azaltma"
adını veriyor) ve bilişsel yeniden yapılan-
dırma, faaliyet planlama gibi bilişsel dav-
ranışçı teknikleri ortaya attığı bu yazıda,
hastaların sorunlarının varlığı ve şiddeti
konusunda kendi kendilerini düşürdükle-
ri yanılgıdan vazgeçmelerine ve sıkıntıyla
baş etmek için madde kullanmaktan ya-
vaş yavaş uzaklaşmalarına yardım edilebi-
leceğini öne sürmektedir.
Bu özel sayının 1. kısmının son yazı-
sında Sheera Lerman ve ben, kronik fizik-
sel hastalıkları olan insanların içinde bu-
lundukları sıkıntıyı kişileştirme eğilimi
üzerinde odaklanıyoruz. Çeşitli kuramsal
kaynakların yanı sıra kronik ağrı ve sis-
temik lupus erotekatoziz (SLA) araştırma
programımızdan yola çıkarak önerdiği-
miz hastalığın kişileştirilmesi (HAS-KİŞ)
kavramı, kişinin bireysel özelliklerinin
hastalık karşındaki direncini artırdığı (ki-
şileştirme iyi niyetli ve güçlendirici oldu-
ğunda) veya azalttığı (kişileştirme kötü
niyetli veya boğucu olduğunda) bir boyut
olarak ortaya koyulmakta ve bu kavramın
kronik fiziksel hastalıkların bütüncül te-
davisine nasıl dahil edilebileceği anlatıl-
maktadır.
Bu yazıların davranışsal tıp ve bütün-
cül psikoterapinin buluşma noktasındaki
devasa potansiyelin daha da iyi anlaşıl-
masını sağlayacağını umuyorum. “Yedik-
çe iştahımızın açıldığı” doğruysa, Psikote-
rapide Bütünleşme Dergisi’nin bu özel
sayısının ikinci kısmına katkıda bulun-
mak isteyenlerin de çalışmalarını gönde-
receklerine inanıyorum. İkinci kısımda
odağımız kanser ve AIDS, kalp hastalığı,
kadın hastalıkları ve doğum, cinsel sağlık
konuları olsa da, konuyla ilgili diğer baş-
lıklardaki yazılarınız da memnuniyetle
karşılanmaktadır. Hem Dergi’de hem de
Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları
Derneği’nin sunucu listelerinde yayınla-
nan makale çağrılarını takip edin - eliniz-
den gelenin en iyisini bekliyoruz!
This material originally appeared in English as Where We Should Be: Int-
roduction to the Special Section on Psychotherapy Integration in Behavio-
ral Medicine (Part I). Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 23, No.
1, 1-4 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/ a0030267. Copyright ©2013
by the American Psychological Association (APA). Translated and repro-
duced with permission. The American Psychological Association is not
responsible for the accuracy of this translation. This translation cannot be
reproduced or distributed further without prior written permission from the
APA.
Referanslar
Anderson, G. & Horvath, J. (2004). The growing
burden of chronic disease in America. Public
Health Reports, 119, 263–270. doi:10.1016/
j.phr .2004.04.005
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy
for borderline personality disorder: Mentaliza-
tion-based treatment. Oxford, UK: Oxford Uni-
versity Press.
Brent, B. (2009). Mentalization-based psycho-
dynamic psychotherapy for psychosis. Journal
of Clinical Psychology, 65, 803–814. doi:10.
1002/ jclp.20615
SHAHAR 5
Chen, E. & Miller, G. E. (2012). “Shift-and-
Persist” strategies: Why low socioeconomic sta-
tus isn’t always bad for health. Perspectives on
Psychological Science, 7, 135–158. doi:10.1177
/1745691612436694
Dahl, J., Wilson, K. G., Luciano, C. & Hayes, S.
C. (2005). Acceptance and commitment therapy
for chronic pain. Reno, NV: Context Press.
Deci, E. L. & Ryan, R. M. (1985). Intrinsic moti-
vation and self-determination in human beha-
vior. New York, NY: Plenum Press.
Dekker, J. (2008). Theories in behavioral medici-
ne. International Journal of Behavioral Medici-
ne, 15, 1–3. doi:10.1007/BF03003067
Fairburn, C. G. (2005). Evidence-based treatment
of anorexia nervosa. International Journal of
Eating Disorders, 37, S26–S30. doi:10.1002/
eat.20112
Frances, R. J., Miller, S. I. & Mack, A. H. (2005).
Clinical textbook of addictive disorders (3rd
ed.). New York, NY: Guilford.
Friedman, M. & Rosenman, R. H. (1959). Asso-
ciation of specific overt behavior pattern with
blood and cardiovascular findings: Blood cho-
lesterol level, blood clotting time, incidence of
arcus senilis, and clinical coronary artery disea-
se. Journal of the American Medical Associa-
tion, 169, 1286– 1296. doi:10.1001/ ja-
ma.1959.03000290012005
Hayes, S. C. & Spencer, S. (2005). Get out of
your mind and into your life: The new accep-
tance and commitment therapy. Oakland, CA:
New Harbinger.
Khantzian, E. J. & Wilson, A. (1993). Substance
abuse, repetition, and the nature of addictive
suffering. In A. Wilson & J. Gedo (Eds.), Hie-
rarchical concepts in psychoanalysis: Theory,
research, and clinical practice (pp. 263–283).
New York, NY: Guilford.
Leventhal, H., Nerenz, D. R. & Steele, D. J.
(1984). Illness representation and coping with
health threats. In A. Baum, S. E. Taylor & J. E.
Singer (Eds.), Handbook of psychology and he-
alth (pp. 219–252). Hillsdale, NJ: Lawrence
Erlbaum.
Moss-Morris, R., Petrie, K. J. & Weinman, J.
(1996). Functioning in chronic fatigue syndro-
me: Do illness perceptions play a regulatory ro-
le? British Journal of Health Psychology, 1, 15–
25. doi: 10.1111/j.2044-8287.1996.tb00488.x
NIDAA Alcohol Alert. (2012). Retrieved from
http:// pubs.niaaa. nih.gov/ publications/ ,AA73/
AA73.htm
Office of Behavioral and Social Science Rese-
arch. (2006). Healthier lives through behavioral
and social science research. Bethesda, MD: Of-
fice of Behavioral and Social Science Research,
National Institutes of Health.
Prochaska, J. & Norcross, J. (2010). Systems of
psychotherapy: A transtheoretical analysis.
Belmont, CA: Brooks/Cole; Türkçesi: Psikote-
rapi Sistemleri: Teoriler Ötesi Bir Çözümleme,
çev. M.Arık, M.Benveniste, B.Baba, vd., Psiko-
terapi Enstitüsü Yay., 2013.
Ryan, R. M., Patrick, H., Deci, E. L. & Williams,
G. C. (2008). Facilitating health behaviour
change and its maintenance: Interventions based
on selfdetermination theory. The European He-
alth Psychologist, 10, 2–5.
Stricker, G. & Gold, J. (1996). Psychotherapy In-
tegration: An assimilative psychodynamic app-
roach. Clinical Psychology: Science and Prac-
tice, 3, 47– 58. doi:10.1111/j.1468-2850.1996.
tb00057.x
Psikoterapide Bütünleşme Dergisi
2013, 23. Cilt, 1. Sayı, s.6-17
Kronik Hastalığı olan Ergenlerde Zihinselleştirmeye Dayalı Grup Müdahaleleri:
Psikoterapide Asimilatif Bütünleşmenin Bir Örneği mi?
Norka T. Malberg
Anna Freud Merkezi, Londra, Birleşik Krallık
Bu makale, zihinselleştirmeye dayalı bir terapi modelinin (ZDT-G), ergenlerde
görülen kronik hastalıklara uygulanması ve hastanın anlaşılmaz bir şekilde te-
davi düzenine uymamasını incelemektedir. Klinik senaryolar çerçevesinde, ya-
zar, Stricker ve Gold’un üç katmanlı Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi (APP)
modeli ışığında ZDT-G modelini irdelemektedir. Makale, Twenlow ve meslek-
taşlarının, zihinselleştiren topluluklara dair gelişimsel yaklaşım tabir ettikleri
durumun nedeni olan sistemik değişkenlere daha güçlü bir vurgu yaparken,
ZDT-G modelinin, bilişsel, psikodinamik ve gelişimsel unsurları bir araya getir-
mesi hasebiyle Psikodinamik Psikoterapide Bütünleşmeye örnek teşkil ettiği so-
nucuna varmaktadır.
Anahtar Kelimeler: kronik hastalık, ergenlik, zihinselleştirme, tedaviye uyumsuzluk,
üzerine düşünme işlevi
13 yaşındaki Sylvia, böbrek hastalığının
son evresindedir. (Annesinden) başarısız
bir nakil sonrasında, 3 yaşından itibaren
İngiltere’de yerel bir böbrek ünitesine ka-
tılmaktadır. Tıbbi programa uymada sü-
rekli güçlük yaşaması, böbrek hastalarıyla
ilgilenen psikososyal ekibi endişelendir-
miştir - bu durum geçen yıl iki kere has-
taneye yatmasına neden olmuştur. Ayrıca,
hemodiyaliz seansları esnasında kendisiy-
le başa çıkmak çok zordur. Hemşireler,
sürekli kendilerini yardıma çağırmasın-
dan ve birimdeki diğer gençlere sözlü sal-
dırganlığından şikayetçidir. Sylvia’nın
hem evde hem de hastaneye gelişleri es-
nasındaki durumu bir yıl önce kötüleme-
ye başlamıştır. Ebeveynleri, bilhassa has-
tane personelinin “çocuğunuza sahip çı-
kın” ve “çocuğunuzun bakımıyla daha çok
ilgilenin” ricaları karşısında kendilerini
oldukça çaresiz hissetmektedir. Bu durum
herkes için başa çıkılmaz bir hal almıştır.
Ekibin klinik psikoloğu, Sylvia’yla ilişki
kurma ve kendini denetleme yetileri üze-
rine konuşma çabalarının boşa çıktığın-
dan; sosyal hizmet görevlisi, Sylvia’nın
ebeveynlerinin üç çocukları daha olması-
na rağmen ekibin önerdiği her türlü mü-
dahaleyi uygulamaya gönüllü oldukların-
dan; aile terapisti, aile seanslarından ve
odadaki “sıkışmışlık” hissinden bahset-
mektedir. Genel olarak, ekibin buluşması,
yılgınlık ve çaresizlik hissiyle doludur.
eubauer’e göre (1980), kişinin
travma ve sonuçları karşısında
kırılganlığı, büyük ölçüde, olayın
meydana geldiği anda yaşam ve gelişim
dönemine bağlıdır. Çocukluk ve ergenlik-
te kronik hastalığa yakalanmanın sebebi-
yet verdiği travmatik deneyim, gencin ge-
lişimsel güzergahını rayından çıkarmakla
kalmaz, yeni becerilerin edinilmesini ve
gelişimin ileriye dönük hareketini de güç-
leştirir. Dahası, Sylvia vakasının gösterdi-
N
MALBERG 7
ği üzere, gencin etrafındaki destek meka-
nizmalarını da etkiler.
Ergenlik esnasında, hisler üzerine dü-
şünme kapasitesi, bu dönemde meydana
gelen gelişimsel çalkantıyı atlatabilmek
adına savunma amaçlı olarak engellenmiş
durumdadır. Genellikle, hastane birimi ve
ev bağlamında, genç bir bedenin çöküşü-
nün gerektirdiği aciliyet, yetişkinlerin de
bir şeylerin üzerine düşünme işlevini göl-
geler. Sonuç olarak, hastalıkla başa çıkma
ve tedavi prosedürlerine dair yaşanan
alışverişler üzerinde etraflıca düşünülme-
miş olur. Genç, yardımcı egodan mahrum
kalır; yani, yanında kronik hastalıktan
kaynaklanan sürekli kaygıyla etkili bir şe-
kilde başa çıkma yollarını örnek alabile-
ceği kimse yoktur.
Muses (1978), travmatik olma ihtimali
bulunan deneyimler karşısında koruma
sağlayabilecek iki unsurdan bahsetmek-
tedir: öz-güvenin yeterli veya yüksek dü-
zeyde olması ve kişinin kendini iyi hisset-
tiği bir gruba ait olması. Sylvia vakasında
benimsenecek psikoterapötik yaklaşımın,
hem Slyvia'nın ilişkilerde yaşadığı yoğun
güçlüklerin şiddetiyle başa çıkmasını sağ-
layacak yeni beceriler keşfetme ihtiyacını
karşılaması hem de kronik hastalığın
kendisi ve yakınları için beraberinde ge-
tirdiği güçlükleri ve kişisel anlamları irde-
lemesi için güvenli bir temel sağlaması
gerektirmektedir.
Bu makale, zihinselleştirmeye dayalı
terapi (ZDT) yaklaşımının (Bateman &
Fonagy, 2004), kronik hastalığı olan er-
genlerin duygusal ihtiyaçlarına uygulan-
masını incelemektedir - yaklaşımın uygu-
landığı bağlam, genelde bir davranış so-
runu olarak olarak görülen tedavi düze-
nine uyumsuzluk sorunudur. Hastane bi-
rimi ölçeğinde, ZDT uygulamasını araş-
tırmak üzere Stricker ve Gold’un (1996)
Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi
(APP) modelini kullanıyorum. Kanaatim-
ce, zihinselleştirmeye dayalı grup müda-
halesi yaklaşımı (ZDT-G) APP’nin esas
amacına da uygundur: “örgütleyici ilke
olarak ilişkisel psikodinamik kurama bağlı
kalmakla beraber, bilişsel, davranışçı, de-
neysel yaklaşımlar ve sistemler yaklaşı-
mından elde edilen pek çok farklı teknik
müdahalenin de özümsenmesi” (Stricker,
2010).
Son Dönem Böbrek Hastalığı,
Ergenlik ve Tedaviye Uyum Bilmecesi
Ergenlik esnasında, son dönem böb-
rek hastalığı (SDBH), gencin normal geli-
şimsel güzergahını ve gelişimsel ödevle-
rin kazanılma sürecini değiştirir. Okulda
bulunamama, yaşıtlarından yalıtılmış ol-
ma, fistüller yüzünden beden şeklinin
bozulması ve ilaçların yan etkileri hem
gelişmekte olan kimlik hissini hem de bi-
lişsel ve sosyal yetilerin gelişimini aksatır
(Stuber, 1996). Bu engeller, gençlerin
kendilerini farklı hissetmelerine, bu yüz-
den de içinde bulundukları gelişimsel ev-
reye uygun olarak akranlarıyla ilişki kur-
mak yerine geçici olarak kendilerini sos-
yal ortamlardan çekmelerine neden ola-
bilir (Meijer, Sinema, Bijstro, Melenbergh
& Wolters, 2000).
Hemodiyaliz süreci, kontrol ve davra-
nışlarının öznesi olma hissinin kaybına
dair sorunlar barındırmaktadır; ayrıca
kronik bedensel hastalık bağlamında, er-
genlik ve tedaviye uyum düşünüldüğün-
de, başat role sahip olan bedenle ilişki,
8 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK
bütün bir bedenin rahatı ve özgüven so-
runları da yine bu sürecin bir parçasıdır.
Diğer kronik hastalıklarda olduğu gi-
bi, tedavi düzenine uyumsuzluk, SDBH
hastalarında ciddi bir kötüleşme ve ölüm
nedenidir. Tedavi düzenine uymamanın
ciddi sonuçları arasında; tedavinin etkili-
liğini değerlendirmenin zorlaşması, mali-
yetin artması, tedavi çabalarının boşa
çıkması ve hastalarla sağlıkçılar arasında-
ki ilişkinin bozulması yer almaktadır. İlaç
içmek veya alınacak günlük sıvı miktarı-
nın sınırlanması gibi beslenme tavsiyele-
rine uymak, ortalama bir ergenin daha
fazla özerklik elde etme arzusuyla çeliş-
mektedir. Hastalığın nasıl yaşandığının
ve hastalığa ne anlam atfedildiğinin her
bir gence mahsus olmasının yanı sıra has-
talığın başlama yaşı gibi değişkenler de
tek tek hastaların gelişimsel güzergahını
büyük ölçüde etkilemekte, bu da klinis-
yenin işini zorlaştırmaktadır.
Olsson, Bond, Johnson, Forer ve Boyce
(2003) tarafından yakın zamanda gerçek-
leştirilen, kronik tıbbi rahatsızlığı olan
gençlerin karşılaştıkları psiko-sosyal so-
runlara dair kalitatif bir çalışmada, tema-
tik analizlerden beş kapsamlı tema ortaya
çıkmıştır: kontrol (kontrol altında tutma,
kontrolü kaybetme); duygusal tepkiler
(mutluluk, hayal kırıklığı, kızgınlık,
üzüntü, kaygı); hastalığı, ötekini ve ken-
dini kabul etme; başa çıkma stratejileri;
anlam arayışı. Bu bulgular sosyal bağlan-
tıların önemini vurgulamakta, kronik
hastalığa sahip pek çok ergenin hastalığın
sebep olduğu uyum zorluğu karşısında
nisbeten dirençli göründüğünü ortaya
koymaktadır. Araştırmacılar, gencin an-
lam arayışına olanak tanıyan, olumlu sos-
yal bağlantılar vasıtasıyla özgüven ka-
zanmasını ve durumu kabullenmesini
sağlayan müdahalelerin bu grupta tedavi-
ye uyumu da olumlu etkileyebileceği so-
nucuna varmıştır.
SDBH hastalığı olan ergenlerde teda-
viye uyuma ilişkin bir diğer değişkense,
hastalık üzerine bilgi sahibi olmak ve
hastalığı anlamaktır. Hastalığı tanımak ve
tedaviye uyum göstermek arasındaki iliş-
ki üzerine epey araştırma vardır (Barry,
1993; DiMatteo, Lepper & Croghan, 1986;
Tettersell, 1993). Tedavi ve hastalık üze-
rine bilgi sahibi olmak, hastanın tedavi
düzenine uyması için elzemdir; ancak tek
başına bilgi, hastalığın idare edilmesi için
gereken davranış değişikliklerini sağla-
mak için yeterli değildir (Blessing-Moore,
1996). Kronik hastalığa sahip ergen için
tedaviye uyumu etkileyen en önemli un-
surlar hastalığa karşı takınılan tutumlar,
kişisel anlam, tedavinin önemi ve terapö-
tik güdünelmedir (Kyngas, Kroll & Duffy,
2000)
Kronik Hastalığı Olan Ergenlerde
Grup Tedavisi
Sağlık sorunları olan ergenlerde grup
tedavisinin pek çok açıdan faydası olabi-
lir. Kronik hastalığı olan gençlerde sosyal
uyum son derece hassas bir mevzudur ve
akran ilişkileri hastalığa adaptasyonu ko-
laylaştırabilir. Gruplar, katılımcılara bir-
birini örnek alma, sorun çözme, başkala-
rına yardımcı olma ve kendileriyle aynı
koşullar altında olan akranlarıyla ilişki
kurma imkanı verir. Bunları bireysel te-
rapide bir araya getirmek son derece zor-
dur (Plante, Lobato & Engel, 2001).
Greco, Schroff, Pendley, McDonnell ve
Reeves (2001) tarafından gerçekleştiren
bir çalışmada, şeker hastası ergenler ve
MALBERG 9
en iyi arkadaşlarının katılımıyla gerçek-
leştirilen bir grup terapisi değerlendiril-
miştir. İlk amaç, şeker hastalığına ve bu
konuda sosyal desteğe dair bilgilerini ar-
tırmak olup aynı zamanda bizim müda-
halemiz açısından ilgi çekici olabilecek
önemli bulgular da sunmaktadır. Ebe-
veynler, aile çatışmalarına müdahale
oranlarında iyileşme görüldüğünü ve has-
tanın daha uyumlu olduğunu kaydetmiş-
tir. Ayrıca, akranların kendilerine dair al-
gılarında da olumlu etkisi olduğuna dair
ön bulgular sunulmuştur; bu da birine
destek olmanın önemini ortaya koyabile-
ceği gibi, kronik hastalığı olan ergenleri,
sosyal destek alan ve veren bireyler olarak
ikili rolleri çerçevesinde değerlendirmek
gerektiğine de işaret etmektedir.
Akranların desteği bağlamında, kronik
hastalık deneyimine anlam verme süreci,
Olsson ve arkadaşları (2005) tarafından
geliştirilen Kronik Rahatsızlıklarda Akran
Desteği Programı (KRADEP) ile örnek-
lendirilmektedir. Her bir grupta, genç bir
uzman ve kronik hastalığı olan bir genç
kolaylaştırıcı işlevi görmektedir. Akran
kolaylaştırıcının rolünün üç önemli nite-
liği bulunmaktadır: a) kronik hastalıkla
yaşama deneyimlerini paylaşma, b) katı-
lımcılar için olumlu rol model işlevi gör-
me, c) öğretmen veya terapist gibi “daha
yaşlı” kişileri göz ardı etme eğilimini as-
gari düzeye indirmek üzere, katılımcılar
ve sağlık uzmanları arasında ilişki kurma.
Bu müdahale, başa çıkma mekanizmaları
geliştirmenin yanı sıra katılımcıları dav-
ranışlar üzerinde stres faktörlerinin rolü-
nü anlamaya davet ederek, aynı durumda
olan başkalarıyla kurulan karşılıklı ilişki-
nin ilerleme kapasitesini de artırmayı
amaçlamaktadır.
Palmer ve diğ. (2000) tarafından geliş-
tirilen ve üzerine çalışılan müdahale ör-
neğinde olduğu gibi, diğer grup müdaha-
leleri, ergenlere, bu defa kanser vakasın-
da, hastalığın teşhisiyle başa çıkma husu-
sunda yardımcı olmaktadır. Gruplar,
Erickson ve Steiner’in (2000) tanımladığı
haliyle Kendini İfade Etmeye Dayalı Des-
tekleyici Grup Terapisini uygulamaktadır.
Bu model, dört temel konu üzerine odak-
lanmaktadır: a) aile desteğini ve açık ile-
tişimi geliştirme güçlüğü, b) kanser ger-
çekliği üzerine konuşurken başkalarının
huzursuzluğunu aşma güçlüğü, c) akran
desteği kazanmanın önündeki engeller,
d) kişinin kendi bedeni tarafından ihane-
te uğramış olma hissinin yarattığı güçlük-
lerin üstesinden gelmek.
Plante Lobato ve Engel (2001) tarafın-
dan gerçekleştirilen Kronik Pediyatrik
Hastalıklarda Grup Müdahaleleri incele-
mesi, grup müdahalelerinin, sağlık soru-
nuna dair bilgiyi arttırmak, hastalığa
adaptasyonu kolaylaştırmak ve fiziksel
semptomları azaltmak için çok çeşitli pe-
diyatrik nüfus üzerine kullanıldığını be-
lirtmektedir. Ancak, inceleme, duygusal
destek grupları ve psiko-eğitim grupları
üzerine kontrollü çalışmalara ihtiyaç ol-
duğunu eklemektedir. Bu ihtiyaca ceva-
ben, hem araştırmalardan hem de klinik
pratiğe dair deneyimlerden faydalanan
bir müdahale geliştirmeye karar verdik.
Zihinselleştirmeye Dayalı Müdahale:
APP Merceğinden Bakmak
Umarım, (terapistlerin) davranışı veya bi-
lişi tedavi edişinin, doktorların karaciğeri
veya dizleri tedavi edişine benzediği nok-
taya asla ulaşmayız, zira bu noktada o ka-
raciğerin, o dizlerin, o davranışın ve o bili-
10 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK
şin sahibi olan kişi göz önüne alınmamak-
tadır (Stricker, 1994, s.35).
Bu derginin daha önceki sayılarından
birinde, Grehan ve Freeman (2009), Bü-
tüncül Psikoterapinin ergenlerle gerçek-
leştirdiği klinik çalışmaya uygulanmasını
irdeliyordu. Bu nüfusla çalışırken, sisteme
ait unsurlara odaklanmanın öneminden
bahsetmiş, gelişimsel mevzularla çevresel
unsurların karşılıklı etkileşimine vurgu
yapma gereğinin altını çizmişlerdi. Yazar-
lar, APP modelinin kişiler arası dinamik-
lerin irdelenmesini önemli bulmasını ka-
bul etmekle beraber, çevre ve ergenin
davranışı arasında “örtüşme düzeyinin”
gelişimine daha fazla vurgu yapan bir
model ileri sürmüşlerdi. Sistemik etkile-
rin önemine yapılan bu vurgu, çağdaş ço-
cuk psikoterapisi literatüründe de destek-
lenmektedir (Menzies Lyth,1987). Grehan
ve Freeman, Stricker ve Gold’un üç kat-
manlı karakter yapısı ve değişim modeli-
ni, klinik olarak ergenlerle çalışma bağ-
lamına uygulamanın güçlüklerini ele al-
mışlardı. Sonuç, ergenlerle çalışırken, ak-
tif problem çözümüne dayalı yaklaşımlar-
la keşfe dayalı unsurları bir araya getirme
sürecinde ele alınması gereken yönlerin
altının çizilmesiydi. Daha açık bir şekilde
ifade etmek gerekirse, bireylerin ilişkisel
sahada birbirlerinin “katmanlarını” nasıl
etkilediği ve nasıl etkileşim içerisinde ol-
duklarını anlamanın önemini vurgula-
maktadırlar. Stricker’in metaforunu (üç
katmanlı üçgenler) kullanan yazarlar, bu
etkileşimleri daha geniş ilişkisel sahalarda
irdelemek isteyen müdahaleleri savun-
maktadır. Bu makalede ele alınan müda-
hale de pediyatrik hemodiyaliz birimi
bağlamında bu çabaya örnek teşkil et-
mektedir.
Hemodiyalizdeki gençler genellikle
çok çeşitlilik içeren bir gruptur. İçlerinde
başarısız organ nakli geçirmiş olanlar,
çok küçük yaştan itibaren hasta olanlar,
şeker hastalığı ve kimi diğer sağlık sorun-
ları yüzünden hastalığa yakalanmış olan-
lar bulunmaktadır. Sonuç olarak, hasta-
lıklarına ve bunun yaşamlarını nasıl etki-
lediğine dair farklı algılara sahiptirler.
Bağlanmaya dayalı terapötik bir yaklaşım,
genç bireylerin hastalık deneyimini, iliş-
kileri bağlamında irdelememize imkan
tanır. Odegard (2005), kronik hastalığın,
bağlanma süreci üzerindeki etkisine dik-
kat çekmektedir. Bağlanma sürecinin iki
temel bileşeninden bahseder. İlki, güvenli
bağlanma temelinin oluşmasına imkan
veren güven ve emniyete dayalı bir bü-
yüme ortamının gerekliliğidir. İkincisi,
bireyselleşmenin ve nihayet özerkliğin
gelişimidir. Bunlar, genellikle kronik has-
talığın bakıcının böyle bir ortamı sunma
kapasitesine mani olması yüzünden bo-
zulmaktadır. Yazar, yoğun kaygı ve çare-
sizlik düzeyinin, ebeveynlerde ve hastane
personelinde aşırı korumacı ve kontrolcü
bir pozisyona sebebiyet verdiğini belirt-
mektedir. Bu bağlamda, tedaviye uyum-
suzluk, ergenin bedeni üzerinde kontrol
sahibi olma ve özerklik sağlama ihtiyacını
tatmin eden gayet sağlıklı bir tepki gibi
görünmektedir. Odegard, klinisyen, ebe-
veynler ve tıbbi personel tarafından tut-
ma, kapsama ve alan tanıma yoluyla gü-
venli bir dayanak sağlayabileceği bir mo-
del önermektedir – bunlar psikanalist
Wilfred Bion (1961) tarafından geliştirilen
kurgulardır. Kronik hastalığa sahip gen-
cin zihinselleştirme kapasitesini aktive
etmek psiko-sosyal olarak sağlam bir ko-
ruma faktörü sunabilir ve tedaviye uyum-
MALBERG 11
suzluk suretiyle tatmin ettikleri ihtiyaçla-
rını karşılamanın başka yollarını bulmak
üzere düşünmelerini sağlayabilir. ZDT-G
modeli, “başarısız olmuş zihinselleştirme
stratejilerinin” grup dinamiğinde şimdi ve
burada tespit edilmesini vurgular; bunla-
rın kaynağını irdelemeye ve gencin edim-
lerinin faili olma hissini güçlendiren yeni
etkileşim yolları geliştirilmesini teşvik
etmeye çalışır.
Zihinselleştirmeye Dayalı Müdahale
Zihinselleştirme kuramının temelinde
ilişkisel deneyim bulunmaktadır ve uygu-
ladığı müdahaleler bağlanma araştırmala-
rı tarafından desteklenmektedir. Ancak
klinik uygulamasının temelinde psiko-
dinamik, toplumsal-bilişsel ve gelişimsel
ilkelerin bütünleşmesi yatar. Zihinselleş-
tirme kavramı, tabiatı gereği gelişimseldir
ve bireyin toplumsal-bilişsel kapasiteleri-
nin gelişiminin başarıyla gerçekleştiril-
mesine bağlıdır. Zihinselleştirme, bireyin
ilişkisel dünyada verimli bir biçimde işlev
gösterebilme kapasite için temel öneme
sahiptir. Başlı başına bir terapi modeli ol-
duğunu iddia etmeyen bu yaklaşımın esas
amacı, mevcut terapilerde zihinselleşti-
rilmenin sağlanmasına özen gösterilme-
sini savunmaktır. Ancak, çoğu durumda,
esas klinik problemin zihinselleştirme
bozukluğu olduğu hallerde, söz konusu
hasta gruplarıyla çalışırken, zihinselleş-
tirmeye dayalı yaklaşım terapinin ana he-
defi olarak ele alınabilir.
Kronik hastalık, her gün yeni baştan
yaşanan travmatik bir deneyimdir ve ge-
nellikle hem çocukta hem de bakıcıda
düşünsel kapasiteleri olumsuz etkiler. İn-
san davranışını niyete dayalı bir bakış açı-
sından yorumlayabilme (yani, başkaları-
nın inanç ve arzularını kendi inanç ve ar-
zularından ayrı görebilme ve bunları dav-
ranışı güdüleyen kaynak olarak düşüne-
bilme) kapasitesi sayesinde zihinselleş-
tirme, kronik hastalığı olan gencin, işbir-
liği içerisinde başkalarıyla ilişkilenme yol-
ları bulmasına imkan tanır. Dahası, zihin-
selleştirme bakış açısına sahip olmak su-
retiyle, yani, kendinin ve başkalarının zi-
hinsel hallerine sorgulayıcı, meraklı, açık-
görüşlü ve hatta şakacı bir ilgi besleyerek,
onarıcı ilişkisel deneyim imkanı sunarız
(Allen, Fonagy & Bateman, 2008). ZDT-G,
ergen kronik hastalığı bağlamında, kişi-
nin davranışını etkileyen en bilinçli alan-
dan yoğun ve acı verici duygulanımlar
esnasında düşünme kapasitesinin önüne
geçen bilinçdışı savunma önlemlerine
kadar yaşananları irdeleyerek kendilik al-
gısının ve edimlerinin öznesi olma hissi-
nin gelişimini teşvik eder.
Öyleyse, bu yaklaşım, psikoterapide
bütünleşme örneği olarak görülebilir mi?
Makalenin geri kalanında, zihinselleştir-
meye dayalı grup yaklaşımının ergen he-
modiyaliz birimi bağlamında geliştirildiği
ve uygulandığı üç yıllık pilot bir projeden
klinik örnekler sunacağım. Bu grupta yaş-
ları 12 ile 17 arasında değişen altı katılımcı
bulunmaktadır; söz onusu grup çalışması,
ebeveynler ve hemşireler için daha küçük
çaplı iki tartışma grubuyla paralel yürü-
tülmüştür. Projenin araştırma tasarımı ve
değerlendirmesine dair daha ayrıntılı bil-
gi için Malberg, Fonagy ve Mayes (2009)’e
başvurulabilir. Ancak, bu makalenin
amaçları gereği, Stricker ve Gold’un
(1996) açıkladığı haliyle üç katmanlı mo-
del üzerinden bu yaklaşımın uygulanma-
sını ele alacağım.
12 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK
1.Katman:
Davranış ve Kişilerarası İlişki Becerisi
ZDT-G, stresli gündelik toplumsal du-
rumlar bağlamında düşüncelerin ve hisle-
rin paylaşılmasına odaklanır. Grup içeri-
sindeki paylaşımlar, kültürel algıyı ve bi-
reysel değerleri (örn. etnik gruba mahsus
gelenekler, ruhani inanışlar) göz önünde
bulundurmaya imkan tanımakla birlikle
deneyimin kişisel anlamına saygı ve özen
gösterir. ZDT-G, önceden hazırlanmış
alıştırmaları uygulamaz. Daha ziyade,
ilişkisel bir laboratuvar, fikirlerin oyun
sahası ve kolaylaştırıcıların kafasındaki
temel amaçlardan hareketle deneyim
paylaşımıdır. Ancak, grubun kendine
mahsus ihtiyaçları ve terapinin uygulan-
dığı yere göre belirlenen temel bir yapı
oluşturulur. Bu yaklaşım, Psikoterapide
Bütünleşmenin nomotetik değil idiyo-
grafik olduğunu ifade eden Stricker’ın gö-
rüşleriyle aynı çerçevede yer almaktadır
(Stricker, 2010).
Grubun ilk aşamalarında ele alınan
konular, yeni başlayanlar için araştırma
aracı ve söz konusu gruba ilişkin klinik li-
teratüre bakılarak kararlaştırılır. Örneğin,
Millon Ergen Kişilik Envanteri’ni (Millon,
Green & Meagher, 1984) uygulayan gruba
dair sonuçları incelerken, bütün katılım-
cıların sosyal tolerans ve kişisel itibar ko-
nuları karşısında son derece hassas oldu-
ğunu gördük. Sonuç olarak, ilişkilerde
stresle başa çıkma yollarına dair alıştır-
malarda sosyal-bilişsel bir yaklaşım be-
nimsendi. Perspektif kazanma ve kişinin
“kendini başkalarının yerine koyma” ka-
pasitesini geliştirmeye dönük yetiler üze-
rine tartışıldı ve bunlar uygulandı. Temel
zihinselleştirme yetenekleri inşa etmek
üzere (BDT yaklaşımlarında daha çok
kullanılan) küçük psiko-eğitim birimleri
grup yapısına dahil edildi. Zihinselleştir-
meye dayalı yaklaşıma özgü “Durdur-Geri
Al” ve “Yoklama” teknikleri de (Bateman
& Fonagy, 2004) grup bağlamında ortaya
çıkan ilişkisel durumlara dahil edildi.
Aşağıda, zihinselleştirme yetilerini güç-
lendirmeye giriş üzerine kısa bir örnek
yer almaktadır:
Sylvia’nın bugün çok sessiz göründüğün-
den bahsettim. Aruna, sadece yorgun ol-
duğunu düşündüğünü söyledi. Sylvia,
Aruna’ya şöyle bir baktı, “Sen ne bilirsin
ki,” dedi. Aruna omuz silkti: “Özür dile-
rim!” Bir an durup Sylvia’nın az önce söy-
lediği şey üzerine hep beraber düşünebilir
miyiz, dedim. Tahir güldü: “Yani, neden
kendi gibi olduğundan mı bahsedeceğiz!”
Slyvia, öfkeyle Tahir’e baktı. “Biraz tıkanı-
yor gibiyiz,” dedim. Grup bu gözleme ka-
tıldı. Lana, “Ne yapmamız gerek?” dedi.
Ben de, “Sylvia’nın şu anda neden kızgın
olduğunu biliyor musunuz?” diye sordum.
Aruna, “‘Sen ne bilirsin ki,’ dedi, demek ki
yanlış anlamışım, değil mi?” dedi. (Zihin-
sel hallerin şeffaf olmadığına olduğuna ve
başkalarının ne hissettiğini ve ne düşün-
düğünü hiçbir zaman asla bilemeyeceği-
mize ilişkin bir önceki konuşmamıza atıf-
ta bulunarak ve bu konuda benden destek
bekleyerek bana baktı). “Bence doğru söy-
lüyorsun, neden bir de Sylvia’ya sormu-
yorsun?” dedim. Aruna, Slyvia’ya, “Seni
yanlış mı anlamışım, yorgun değil misin?”
diye sordu. Slyvia omuz silkti: “Ne fark
eder!” Aruna ne yapacağını bilemez bir
hal içerisindeydi. Tahir ve Joe, “Bir tah-
minin varsa onu söyle,” dedi. Sylvia, “Ta-
mam, sor hadi, aptallığa bak!” dedi. Aru-
na, Sylvia’nın söylediklerini duymazdan
geldi ve “Üzgün müsün?” diye sordu. Syl-
via, “Aslında, evet üzgünüm! Neden illa ki
hasta veya ‘yorgun’ olmamdan bahsediyo-
ruz, sonuçta ikisi de aynı şeye çıkıyor!
MALBERG 13
Evet üzgünüm ve kızgınım çünkü şu anda
başka bir yerde olmayı tercih ederdim,”
dedi. Tahir, “Al benden de o kadar, yalnız
değilsin,” diye ekledi.
Bunun üzerine, bazen burada olma-
nın, birbirini seviyormuş gibi görünme-
nin ne kadar “sahte” geldiğinden, aslında
başka bir yerde olmak istemekten bahset-
tik. En önemlisi, “birbirimizi yanlış anla-
dığımız” ve sonrasında sıkışıp kaldığımız
diğer durumlardan bahsettik. Sylvia,
hemşirelerle konuşurken böyle hissetti-
ğini söyledi ve grup katılımcılarının çoğu
benzer deneyimler paylaştılar. Hemşire-
ler de kendi bölmelerinden bizi dinliyor
olduklarından, tartışmanın bu kısmını sı-
nırlı tutarak daha çok kendimizi “o tıka-
nıklıktan kurtarma” becerilerini güçlen-
dirmenin iyi olacağını düşündüm. Sean-
sın sonunda hemşirelerden biri bana, “Bu
gerçekten işe yarıyor mu? Öyleyse, bu ge-
ce kocamla da biraz ‘yoklama’ yapacağım!
Çocukların bu şekilde hissettiklerinin hiç
farkına varmamıştım,” dedi.
Belli yetiler üzerine düşünerek ve
bunları grubun kapsayıcı ve güvenli or-
tamında uygulayarak, yalnızca grup katı-
lımcılarının değil aynı zamanda hemşire-
ler gibi onların etrafındaki diğer sistemle-
rin de zihinselleştirme tutumunu güçlen-
diriyoruz. Müdahale esnasında edinilen
yetilerin genelleştirilmesinde sistemik
değişkenlerin göz önünde bulundurulma-
sı son derece önemlidir. İçinde bulun-
dukları ortam bu yeni ilişkisel biçimleri
teşvik etmiyorsa, hastanın zihinselleşirme
kapasitelerini aktive etmenin ne anlamı
var. Grehan ve Freeman’ın (2009) belirt-
tiği gibi, bazen ortamın koşulları, hasta-
nın başa çıkma kabiliyetinin ötesindedir
ve terapiden elde edilen verimli kazanım-
ları dizginler.
2. Katman:
Bilişsellik, Algı ve Duygulanım
ZDT-G’nin amacı, zihinselleştirmeye
ve tek tek bireyler bazında bunun işlev
göstermesine mani olan şeylerin neler ol-
duğunun ortaya çıkmasına odaklanan,
yani bunu bilinçli ve üzerine konuşulan
bir süreç haline getirmeye çalışan bir top-
luluk yaratmaktır. Diğer bir deyişle, genç-
lerin ilişkilerinde hisler ve tepkiler üzeri-
ne yeni düşünme biçimleri doğuracak
“yeni bir gelişimsel deneyimdir”. Kronik
hastalık bağlamında bu son derece zorlu
bir ödevdir çünkü genellikle kendilik his-
sinin üstü hastalık deneyimiyle örtülmüş-
tür. Hastalığım dışında ben kimim? Bunu
akılda tutarak, grubun ele aldığa konula-
ra dair zihinselleştirme modeli tarafından
desteklenen gelişimsel bir yaklaşım uygu-
lanmıştır. Grup terapisti şu üç düzeyi göz
önünde bulundurmuştur: dikkatin dü-
zenlenmesi, duygulanımın düzenlenmesi
ve zihinselleştirme (Malberg, 2010).
Müdahale öncesi grup katılımcılarının
değerlendirilmesi esnasında, müdahale-
nin başında katılımcıların zihinselleştir-
me biçimleri ve kapasiteleri üzerine fikir
sahibi olmak için, birkaç kurgusal anlatı
kendilerine sunulmuştur (Malberg ve
diğ., 2009). Grubun ilk evrelerinde sözsüz
iletişime odaklanılmış, grubun duygula-
nımındaki değişimler belirlenmiş, her
daim şimdi burada “bilmeme” tutumu
muhafaza edilmiştir. Grubun terapötik it-
tifakı geliştikçe ve “zihinselleştirmenin
önünde engel teşkil eden” anlar ortaya
çıktıkça, terapist, Safran ve Muran’ın
(1996) psikoterapide bütünleşme yakla-
14 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK
şımına dayanarak “İttifak Kırılmaları” ta-
bir ettiği durumlara odaklanmıştır.
ZDT-G’nin ortalarına yaklaştıkça, te-
rapistin müdahaleleri daha ziyade duygu-
lanımın düzenlenmesine odaklanmaya
başlamıştır. Örneğin, iki veya daha çok
katılımcı karşı karşıya geldiğinde, grubu
durdurup diğer katılımcıları da dahil ede-
rek “zihinselleştirme engelinin” altında
yatan duyguları ve düşünceleri anlamaya
çalıştık. Grup hep birlikte, deneyimlerin,
inanışların ve hisleri, ilişki kurma kapasi-
temizi nasıl etkilediğini değerlendirdi.
ZDT-G, buna benzer deneyimlerin tekrar-
lanması vasıtasıyla, gencin çelişkili duy-
gularını keşfettiği, zihinselleştirilmeyen
davranışın arkasında yatan güdülenmele-
rin ve sonuçlarının farkına vardığı ve ni-
hayetinde güven kazanarak çevresindeki
olumsuz tetikleyicileri anladığı, ilişkisel
anlamda onarıcı ve tamir edici bir deneyim
sunar. Diğer bir deyişle, zihinselleştirme
tutumu kazandırılmıştır.
3. Katman: Psikodinamik Çatışma,
Kendilik ve Nesne Temsili
Her ne kadar ZDT-G’nin psiko-
dinamik niteliği olsa da, açıkça bilinçdışı
süreçlerin yorumlamasına veya doğrudan
aktarım içerisinde çalışmaya başvurul-
maz. Ancak, gündelik dilde kullanılan bi-
linçdışı süreçler tanınmakta ve büyüdük-
çe öğrendiğimiz ilişkisel şablonların gü-
cüne ciddi oranda vurgu yapılmaktadır.
Aslında, ZDT-G, psikodinamik dili, zorlu
ve şeffaf olmayan zihinsel haller ve bun-
ların davranışlara yansıyan sonuçları üze-
rine düşünmek için ortak bir yol sunan
esprili ve somut kavramlara çevirmeye
çalışır. (örn. “bazen bir şey yaparız ama
neden böyle yaptığımızı bilmeyiz, belki
de beynimizin iki kısmı vardır, öndeki
düşünceler ve kafamızın arkasında saklı
olanlar...”) Örneğin, rüyalarımız üzerine
konuşmak ve bunları resmetmek, bilinç-
dışı kavramına atıfta bulunur gibi gö-
rünmektedir; ancak bu, aynı zamanda,
zaman zaman hassas olan ergen ego iş-
levlerinin korkutucu hislerden ve gerçek-
lerden uzaklaşmasını sağlamak üzere yer
değiştirme savunması esnasında başvuru-
lan korku ve kaygı yaratan hisleri keşfet-
menin mükemmel bir yoludur.
Savunma yönlü stratejileri araştırır-
ken, kronik hastalık deneyiminin ergen-
lerin ilişki içerisinde kendilerini değer-
lendirme ve başkalarını algılama biçimle-
rini nasıl etkilediğini keşfetmek temel
önem taşımaktadır. Bu mevzuları tartışır-
ken terapistin tutumu da yine çok önem-
lidir. Zihinselleştirmeye dayalı bakış açısı
uyarınca, grup terapisti kolaylaştırıcı ve
zihinselleştirme rol modeli işlevi görür.
Sonuçta, terapistin kendi deneyimlerine
dayalı gerçekleri katılımcılara sunduğu ve
grup çalışması esnasında zihinselleştirme
önünde kendi yaşadığı engelleri yansıttığı
yatay bir yaklaşım söz konusudur. Bütün-
cül psikoterapi bakış açısından (Gold,
1996), zihinselleştiren terapist, interaktif
bir tutum takınmak suretiyle başkalarının
zihinlerine dair esprili ve sorgulayıcı bir
duygusal iklim yaratmaktadır. Pek çok
açıdan, zihinselleştirmeye dayalı müda-
hale, Wachtel’in (1977) Kişilerarası-
Karaktere Dayalı Hal olarak adlandırdığı,
danışan ve terapistin etkileşim üzerine
katkılarını (bu durumda grup ve terapist)
geçmişin etkisini göz ardı etmeden ele
alan bir yaklaşımı destekler. Buradan ba-
kıldığında, söz konusu müdahaleler, can-
landırmalardan kaçınır ve grup için dü-
MALBERG 15
zeltici duygusal deneyimler yaratır. ZDT-
G bakış açısından, kronik hastalığı olan
ergenlerle gerçekleştirdiğimiz bu çalışma,
sistem içerisinde sistem halini alan gru-
bun (yeni bir gelişimsel nesne olan grup)
kapsayıcı ve güvenli ortamı içerisinde ye-
ni bir gelişimsel deneyim sunma arayı-
şındadır. Örneğin, grup içerisinde olup
bitenlere dayanmak ve bunları hastalık
bağlamında geçmiş deneyimlerle bağlan-
tılandırmak suretiyle, her bir grup üyesi-
ne mahsus olmakla beraber grupla birlik-
te yaşanan ve onlarla paylaşılan deneyime
bir anlam atfedebiliriz.
Tartışmanın bu noktasında, Sylvia’nın
durumuna geri dönelim. Sylvia, gönül-
süzce gruba katılmaya razı oldu (kısmen
annesinin ısrarı sonucunda olduğunu dü-
şünüyoruz). Katılımcıların hepsi hem
araştırmacı hem de grup terapisti olarak
ikili bir rol üstlendiğimin farkındaydı.
Sylvia, bilhassa araştırmacı konumumla
ve tedaviye uyumun biyolojik ölçütlerini
takip etme görevimle ilgileniyordu. Grup
içerisinde sık sık bana ikiyüzlü diyor ve
kronik hastalıkla yaşamanın nasıl bir his
olduğuna dair hiçbir şey bilmediğimi söy-
lüyordu. Bense zihinselleştirme tutumu-
mu sürdürüyor; kendimi sıkışmış ve dü-
şünemez halde hissettiğimde bunu yük-
sek sesle ifade etmek de dahil olmak üze-
re saldırganlığına karşı yeni yanıt verme
biçimleri geliştiriyordum.
Sylvia’nın grubu kullanma kapasitesi
zamanla gelişti ve grubun sona ermesin-
den sonra (grup 12 hafta sürmüştür) bi-
reysel psikoterapiye dahil olabilecek du-
rumdaydı. Bir kez depresyonunu irdele-
meye ve yaşadıklarına kelimeler vasıtasıy-
la anlam vermeye başladığında, hislerini
düzenleme ve stresli koşullar altında iliş-
ki kurma kapasitesi artış gösterdi. Çalış-
manın takip süresince iyileşmesi sürdü ve
tıbbi usullere uyma konusunda biyolojik
ölçütlerde gelişme kaydettiği belirlendi.
Sylvia’nın tedavi düzenine uyma husu-
sunda yaşadığı güçlüklerin, büyük ölçüde
çocuk muamelesi görmesine neden olan
bir durum karşısında özerklik ve kontrol
hissi kazanmak üzere başvurduğu son ça-
re olduğunu anlamaya başladım. Bu ileri-
ye dönük gelişimsel adımı kolaylaştırmak
ve en önemlisi zihinselleştirme tutumu
edinme hususunda çabalarını pekiştir-
mek adına ebeveynleriyle ve tıbbi perso-
nelle yapılan çalışma oldukça önemliydi.
Sonuçlar
Psikanaliz eğitimi almış bir çocuk psi-
koterapisti olarak sık yaşadığım bir güç-
lük, zihinselleştirmeye dayalı yaklaşımın
hangi açılardan değerli olduğunu düşün-
düğümü meslektaşlarıma açıklamak ko-
nusunda oluyordu. Zihinselleştirmeye
dayalı yaklaşımda bu kadar yeni ve farklı
olan şey nedir? Genellikle bu soruya aynı
yanıtı veriyorum: Özel olarak yeni bir şey
sunduğunu düşünmüyorum ama genel-
likle danışanlarımızın kendilerini psiko-
terapiye hazırlayan güvenli bir ilişkisel
deneyim içerisinde zihinsel bir deneyime
sahip olduklarını varsaydığımızı fark et-
memizi sağlıyor ve ben buna değer veri-
yorum. Ayrıca sistemik değişkenleri göz
önünde bulundurmanın önemini ve bu
değişkenlerin çocuklarla ve ergenlerle yü-
rüttüğümüz çalışmayı nasıl etkilediğini
azımsıyoruz. Twenlow ve meslektaşları-
nın “zihinselleştirme topluluklarına dair
gelişimsel bir yaklaşım” olarak tabir ettik-
leri sürecin ne kadar faydalı olduğunu
gösteren (Twenlow, Fonagy & Sacco,
2005) çalışması, bu iki mühim değişkenin
16 ZİHİNSELLEŞTİRMEYE DAYALI GRUP VE TEDAVİYE UYUMSUZLUK
bir araya getirilmesinin nasıl verimli bir
müdahaleye neden olduğuna dair örnek
teşkil etmektedir. Bu yaklaşım, üzerine
düşünülmeyen, katı ve zorlayıcı davranış-
ların yarattığı yoğun şiddet ve kişilerarası
kafa tutma döngüsünü kırmak üzere öğ-
retmenlerde, ebeveynlerde ve öğrenciler-
de bir bütün olarak zihinsellleştirme ka-
pasitesini aktive etmeye yöneliktir. Bu
makalede tanımlanan yaklaşım, pediyat-
rik hastane birimlerinde böylesi bir yak-
laşımı güçlendirmeye çalışan Twenlow’un
modelinin uyguladığı ilkelerin pek çoğu-
nu aynen benimsemektedir.
Bağlanma araştırmalarının bulguları
tarafından desteklenen Zihinselleştirme-
ye Dayalı Müdahalenin psikodinamik
çerçevesi içerisinde kapsamlı ve esnek ta-
biatının, Psikodinamik Psikoterapide Bü-
tünleşmeye örnek teşkil ettiğini düşünü-
yorum. Uygulayıcıların belli grupların ih-
tiyaçlarına uyum sağlamasına imkan ta-
nımakta, temel bir insani beceri olan zi-
hinselleştirmeye odaklanmak suretiyle iş-
levselliğin pek çok düzeyinde değişim
sağlamaktadır. Stricker ve Gold’un (1996)
Asimilatif Psikodinamik Psikoterapi mo-
delinin, ZDT-G yaklaşımının ne derece
faydalı olduğunu değerlendirmemi sağla-
yan önemli bir örgütleyici çerçeve oldu-
ğunu düşünüyorum. APP’nin herhangi
bir katmanın diğer katmanlarda değişime
yol açabileceğini söyleyen döngüsellik
kavramı, Zihinselleştirmeye Dayalı Terapi
modelinden geldiğine inandığım katkıyı
kapsamaktadır; bu katkı, bütün psikote-
rapötik tedavilerin özünde var olan ve
bütün psikoterapötik bileşenlerin en güç-
lüsü olan öznelerarası deneyimi kullanma
kapasitesini etkileyen ortak bir etkene
odaklanmaktır. İçeriğe değil sürece odak-
lanan zihinselleştirme yaklaşımı, bir te-
davi yöntemi olarak zihinselleştirmeye
dikkat etmeyi teşvik eder ve böylece zi-
hinselleştirme becerisinin kendisinin artı-
rılmasına çalışır. Bu şekilde sürece odak-
lanmak, grup üyesinin kendini tehlikeye
atan davranışlar göstermesinin (tedaviye
uyumsuzluk) kişisel anlamını irdelemesi-
ne ve zorlu duygulanımlarını başka şekil-
lerde ifade etmeye çalışmasına imkan ta-
nır. Ortaya çıkan bu kapasitenin grup
üyelerine süregiden olumsuz koşullar al-
tında yeni bir ilişki kurma biçimi geliş-
tirme olasılığını sağlayacak bir kendilik
ve eylemlilik hissinin ortaya çıkışını ko-
laylaştıracağını umuyoruz. Bu durum,
kronik hastalığı olan ergenler bağlamın-
da, gencin bu gelişimsel dönemin kimi
gelişimsel ödevlerinin üstesinden gelecek
kadar özgüvenli hissetmesine imkan ta-
nıyabilecek güçlü bir koruma faktörü ola-
caktır.
This material originally appeared in English as Mentalization Based Group
Interventions With Chronically Ill Adoles-cents: An Example of Assimila-
tive Psychodynamic Integration?. Journal of Psychotherapy Integration,
Vol. 23, No. 1, 5–13 1053-0479/13/$12.00 DOI: 10.1037/a0030268. Copy-
right ©2013 by the American Psychological Association (APA). Transla-
ted and reproduced with permission. The American Psychological Associa-
tion is not responsible for the accuracy of this translation. This translation
cannot be reproduced or distributed further without prior written permis-
sion from the APA.
Referanslar
Allen,J.G., Fonagy, P. & Bateman, A. W. (2008).
Mentalizing in clinical practice. Washington,
DC & London, UK: American Psychiatric Pub-
lishing.
Barry, K. (1993). Patient self–medication: An in-
novative approach to medication teaching. Jo-
urnal of Nursing Care Quality, 8, 75– 82.
doi:10.1097/ 00001786-199310000-00010
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy
for borderline personality disorder: Mentaliza-
tion-based treatment. Oxford,UK:OUP.
Bion,W.R.(1961).Experiences in groups. London,
UK:Tavistock.doi:10.4324/9780203359075
Blessing-Moore, J. (1996). Does asthma educa-
tion changes behavior? To know is not to do.
Chest, 109, 9–11. doi:10.1378/chest.109.1.9
MALBERG 17
DiMatteo, M. R., Lepper, H. S. & Croghan, T. W.
(2000). Depression is a risk factor for noncomp-
liance with medical treatment. Archives of In-
ternal Medicine, 160, 2101–2107. doi:10.
1001/archinte .160.14.2101
Erickson, S. J. & Steiner, H. (2000). Brief suppor-
tive- expressive group therapy with cancer and
their families: A treatment manual. Internatio-
nal Journal of Rehabilitation & Health, 5, 43–
54. doi: 10.1023/A: 1012959119398
Gold, J. (1996). Key concepts in psychotherapy
integration. New York, NY: Plenum.
Greco, P., Schroff Pendley, J., McDonell, K. &
Reeves, G. (2001). A peer group intervention
for adolescents with type 1 diabetes and their
best friends. Journal of Pediatric Psychology,
26, 485– 490. doi:10.1093/jpepsy/26.8.485
Grehan, P. M. & Freeman, A. (2009). Neither
child nor adult: Applying integrative therapy to
adolescents. Journal of Psychotherapy Integra-
tion, 19, 269–290. doi:10.1037/ a0017067
Kyngas, H., Kroll, T. & Duffy, M. E. (2000).
Compliance in adolescents with chronic disea-
ses: A review. Journal of Adolescent Health,
26, 379– 388.
Malberg, N. (2010). Mentalization based therapy
group for adolescents (MBTG-A). Unpublished
manuscript.
Malberg, N. T., Fonagy, P. & Mayes, L. (2009).
Contemporary psychoanalysis in a pediatric
hemodialysis unit development of a mentaliza-
tion-based group intervention for adolescent pa-
tients with end-stage renal disease. The Annual
of Psychoanalysis, 36, 101–114.
Meijer, S. A., Sinema, G., Bijstro, J. O., Melen-
bergh, G. J. & Wolters, W. H. G. (2000). Peer
interaction in adolescents with a chronic illness.
Personality and Individual Differences, 29,
799–813. doi: 10.1016/S0191-8869 (99)00233-
0
Menzies Lyth,I.(1987).Containing anxiety in ins-
titutions. London, UK: Free Association Books.
Millon,T., Green,C.,& Meagher,R. (1984). Millon
adolescent personality inventory. Minneapolis,
MN: Interpretive Scoring Systems.
Muses, R. (1978). Adult psychic trauma: The
question of early predisposition and some detai-
led mechanisms. International Journal of Psyc-
hoanalysis, 59, 353–363.
Neubauer, P. (1980). The life cycle as indicated
by the nature of the transference in the psycho-
analysis of children. International Journal of
Psychoanalysis, 61, 137–144.
Odegard, W. (2005). Chronic illness as a challen-
ge to the attachment process. Clinical Child
Psychology and Psychiatry, 10, 13–22. doi:10.
1177/ 1359104505048787
Olsson, C. A., Bond, L., Johnson, M. W., Forer,
D. L. & Boyce, M. F. (2003). Adolescent chro-
nic illness: A qualitative study of psychosocial
adjustment. Annual Academy of Medicine Sin-
gapore, 32, 43–50.
Palmer, L., Erickson, S., Schaffer, T., Koopman,
C. Amylon, M. & Steiner, H. (2000). Themes
arising in group therapy for adolescents with
cancer and their parents. International Journal
of Rehabilitation & Health, 5, 43–54.
doi:10.1023/A: 1012959119398
Plante, W. A., Lobato, D. & Engel, R. (2001).
Review of group interventions for pediatric
chronic conditions.Journal of Pediatric Psycho-
logy, 26, 435-453. doi:10.1093/jpepsy/ 26.7.435
Safran,J.D.,& Muran, J. C. (1996). The resolution
of ruptures in the therapeutic alliance. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 64,
447–458. doi:10.1037/0022-006X.64.3.447
Stricker, G. (1994). Reflections on psychotherapy
integration. Clinical Psychology: Science and
Practice, 1, 3–12. doi:10.1111/j.1468-2850.
1994.tb00002.x
Stricker, G. (2010). Psychotherapy integration.
Washington, DC: American Psychological As-
sociation.
Stricker, G. & Gold, J. (1996). Psychotherapy in-
tegration: An assimilative psychodynamic app-
roach. Clinical Psychology: Science and Prac-
tice, 3, 47– 58. doi:10.1111/j.1468-2850.1996.
tb00057.x
Stuber, M. L. (1996). Psychiatric sequelae in seri-
ously ill children and their families. Psychiatric
Clinics of North America, 19, 481– 493. doi:
10.1016/S0193-953X(05)70302-6
Tettersell,M.J.(1993). Asthma patient’s knowled-
ge in relation to compliance with drug therapy.
Journal of Advanced Nursing, 18, 103–113. doi:
10.1046/j.1365-2648.1993. 18010103.x
Twenlow,S.W.,Fonagy, P. & Sacco, F. C. (2005).
A developmental approach to mentalizing
communities: A model for social change. Bulle-
tin of the Menninger Clinic, 69, 265–281.
Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis & beha-
vior therapy: Toward an integration. New
York, NY: Basic Books.
Recommended