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Qualidade e Segurança do doente:
Novas Práticas, novos conhecimentos
Margarida Eiras (ESTeSL) novembro 2012
A Cultura de Segurança do Doente – indicador fundamental
das unidades de saúde
Avaliação da Cultura de Segurança do Doente na prestação de
cuidados
Cultura de Segurança do Doente – que caminho????
Agenda
To Err is Human: Building a Safer Health System
(IOM, 1999)
Dados conhecidos dos hospitais USA
• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos
• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento
• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares
• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte
Cultura de Segurança
Avaliar a Cultura de Segurança
(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos
(ii) 10 000 eventos adversos são notificados por reacção ao medicamento
(iii) 1 150 pessoas com passagem por instituições psiquiátricas cometeram suicídio
(iv) 28 000 queixas relacionadas com o tratamento nos hospitais
(v) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas
(vi) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares
(15% poderiam ser evitáveis)
(vii) 850 000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)
(viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de internamento
Dados conhecidos no UK (NHS, 2000)
Cultura de Segurança
RECOMENDAÇÃO DO CONSELHO sobre a segurança dos doentes, incluindo a prevenção e o controlo de infecções associadas aos cuidados de saúde (Junho 2009)
1. Desenvolver políticas e programas nacionais
2. Informar e responsabilizar o cidadão
3. Desenvolver sistemas de notificação e de aprendizagem
4. Promover o ensino e a formação
5. Classificar e medir a segurança do doente
6. Partilhar conhecimentos, experiências e boas práticas
7. Desenvolver e promover a investigação
8. Desenvolver estratégia de prevenção e controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde
Cultura de Segurança
1. Cultura onde todos os profissionais aceitam a responsabilidade da segurança
(dos próprios, dos colegas, dos doentes e das visitas)
2. Cultura que assume a segurança acima dos objectivos financeiros ou
operacionais
3. Cultura que incentiva e gratifica a identificação, comunicação e solução de
acontecimentos de segurança
4. Cultura que promove a aprendizagem organizacional em resultado dos
acidentes
5. Cultura que providencia recursos adequados, estrutura e accountability para
manter os sistemas de segurança efectivos
Cultura de Segurança
1. Reduzir atos/ambientes não seguros - É reconhecido que os acidentes
resultam de ações ou ambientes não seguros.
a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOCs)
b) Implementação de ações de verificação
Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não seguros que
poderão conduzir a acidentes. Por exemplo confirmar o nome do doente
permite diminuir a probabilidade de troca de identificação.
Principais pilares de uma cultura de segurança
Cultura de Segurança
2. Melhoria contínua do sistema de segurança
Não ignorar a responsabilidade individual!
Enfoque no sistema e não no indivíduo
Quando um near miss ou um incidente ocorre é importante detectar o que falhou,
criar ou melhorar procedimentos que evitem que volte a ocorrer.
Cultura de Segurança
3. Notificar e aprender com os erros
É importante a existência de um sistema de notificação, de modo a que
posteriormente se evite o mesmo erro (comunicação, aprendizagem e
partilha).
4. Incrementar uma cultura proactiva
Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os profissionais
actuem de forma a que esses possíveis acontecimentos não ocorram
efectivamente (prevenção).
Cultura de Segurança
5. Trabalho de equipa e coesão de grupo
Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias sobre possíveis
erros, incidentes e ocorrências, conduzindo a novas ideias que poderão não só
evitar esses acontecimentos, como também melhorar o desempenho do sistema.
A coesão do grupo conduz à melhor comunicação entre profissionais e
diminuição da atitude de culpa.
Avaliar a Cultura de Segurança
Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC)
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
Objetivo avaliar e monitorizar:
•a cultura de segurança da unidade/serviço
•o compromisso da liderança com a segurança do doente
•o erro e a notificação de incidentes e eventos adversos
42 questões, avaliadas por uma escala de likert de cinco pontos
12 dimensões da cultura de segurança do doente
testado, implementado e revisto nos USA desde 2004
também usado em alguns países da Europa
Avaliar a Cultura de Segurança
Dimensões - definidas com base no documento da AHRQ – Hospital Survey on Patient Safety Culture (AHRQ Publication No. 04-0041, September 2004)
Resultados (% de positivos)
USA (2004)
ES (2008)
PT* (2011)
1 Trabalho em equipa 74 72 73
2 Expectativas do supervisor/gestor e acções que promovem a SD 71 62 62
3 Apoio à SD pela gestão 60 25 48
4 Aprendizagem organizacional - melhoria continua 71 54 68
5 Percepções gerias sobre a SD 56 48 59
6 Comunicação e feedback acerca do erro 52 44 54
7 Abertura na comunicação 61 48 52
8 Frequência da notificação 52 47 44
9 Trabalho entre unidade 53 42 51
10 Dotação de profissionais 50 28 47
11 Transições 45 54 59
12 Resposta ao erro não punitiva 43 53 41
* Estudo piloto conduzido pela APDH/DGS em 7 hospitais portugueses
Incrementar uma política para a segurança do doente que permita:
1) Reforçar a articulação entre os níveis nacional, regional e local e criar estruturas
regionais/locais onde não existam;
2) Aperfeiçoar competências basilares para a segurança do doente e gestão do risco
(Cultura de segurança, Gestão do risco, Comunicação e Trabalho em equipa, Transições,
etc…);
3) Implementar/desenvolver o sistema de notificação para estimular a aprendizagem;
Recomendações ao nível nacional
Incrementar uma política para a segurança do doente que permita:
4) Adotar indicadores associados ao contrato‐programa da instituição, que permitam
acompanhar o desenvolvimento da segurança do doente ao nível nacional, regional e
local, e facilitem a identificação das intervenções necessárias;
5) Envolver e informar o doente/familiar sobre a segurança do doente;
6) Criar e promover redes de conhecimento sobre a segurança do doente;
7) Motivar a investigação na área da segurança do doente (potenciando linhas de
financiamento).
Recomendações ao nível nacional
1) Nomear focal point da instituição/serviços para a segurança do doente e constituir
a estrutura de gestão do risco;
2) Implementar plano de ação para a segurança do doente (que inclua as ações da
política nacional, as áreas problemáticas identificadas a nível local e estratégias para
envolver e informar o doente/família);
3) Implementar e/ou desenvolver o Sistema de Notificação;
4) Promover a formação interna para sensibilizar e desenvolver competências em
segurança do doente e gestão de risco;
5) Criar mecanismos de comunicação organizacional eficazes
Recomendações ao nível local
Problema: Preparação inadequada da alta hospitalar
Cultura de Segurança – que caminho?
Cultura de Segurança – que caminho?
Ruído
Politicas e Procedimentos Fatores Humanos
Equipamentos Fatores do Ambiente / Trabalho
Inapropriados (bater com os carros, macas ou camas contra as portas para abri-las)
Falta de normas e protocolos
Muitas pessoas nos corredores (visitas e profissionais de outros sectores - cozinha, farmácia, material clinico,…)
Utilização de sapatos ruidosos
Carros de transporte de material, roupa e alimentação degradados
O acesso aos serviços periféricos faz-se pelo interior de outros serviços
Toque de telefones/ telemóveis
Isolamento acústico inexistente (chão em mármore)
Elevadores avariados e os existentes encontram-se dentro dos serviços (um elevador por ala)
Alarmes
Falta de conhecimento e sensibilidade sobre a temática
Design Arquitetónico desadequado
Falta de cultura de segurança
Elevador antigo com porta interior ruidosa
Campainhas das enfermarias
Campanha Anti-ruído
Problema: Prevenção de Erros de Medicação no Desenvolvimento da Atividade de Enfermagem
Cultura de Segurança – que caminho?
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