Quelle place pour la chirurgie des artères rénales ?

Séances communes avec les sociétés 105

— renoncer à re-ouvrir une occlusion chronique avec un rein encoresecrétant et de plus de 8 cm ;— perdre de vue un patient connu pour une sténose rénale qui aumoment du diagnostic n’est pas candidat à l’angioplastie (voir plusbas).Que faut-il faire chez un patient ayant une SAR pour lequell’indication de dilatation n’a pas été retenue ?Consultation pour optimisation du contrôle tensionnel et recherchede facteurs de dégradation rénale, (mesure la PA (MAPA au mieux),protéinurie et clearance MDMRD tous les ans, écho-Doppler dans desmains entraînées (PSV. . .. taille du rein).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.126

SCS 14Quelle place pour la chirurgie desartères rénales ?X. Barral , A. DupreyCHU Saint-Étienne, service de chirurgie cardiaque et vasculaire,Saint-Étienne, France

Mots clés : Artères rénales ; Dysplasie ; Athérome ; Sténose rénaleDepuis 20 ans, le périmètre des restaurations chirurgicales del’artère rénale s’est complètement réduit à tel point que beaucoupd’équipe ont délaissé ce type d’activité. Ceci est regrettable carles méthodes percutanées ne peuvent pas tout traiter. En l’absencede correspondants chirurgicaux, cet abandon est délétère pourles malades car il existe encore aujourd’hui de nombreux gestesinaccessibles aux solutions percutanées avec de bons résultats chi-rurgicaux à long terme.Lésions congénitales de l’enfant et dysplasies de l’adulte jeune.—En dehors des lésions tronculaires isolées qui relèvent del’angioplastie, la chirurgie est proposée pour traiter les dysplasiesdiffuses développées au-delà de la bifurcation de l’artère rénale,les dysplasies compliquées de dissection chronique étendue auxbranches, les lésions anévrysmales. Elle est indiquée égalementdans les rares échecs d’angioplastie (thrombose étendue, faux-anévrysme). D’une facon générale, elle est recommandée dans lesresténoses après une deuxième angioplastie.La chirurgie est également recommandée dans les lésions aortiquescongénitales comme le syndrome de l’aorte médiale souvent associéà une atteinte des artères rénales.Lésions athéromateuses de l’adulte.— En dehors des reprises chi-rurgicales pour dégradation d’une procédure endovasculaire, ilapparaît légitime d’opérer les sténoses calcifiées très serrées del’ostium de l’artère rénale avec calcification complète du mur aor-tique, les sténoses ostiales de l’artère rénale en canon de fusilenglobant une division précoce, les occlusions du tronc avec réin-jection des branches.Chez l’adulte comme chez l’enfant, certaines lésions aortiques etrénales associées relèvent de la chirurgie. Il s’agit des lésions athé-romateuses étendues de l’aorte abdominale et de ses branches,les thromboses chroniques de l’aorte abdominale englobant lesartères rénales, les coarctations acquises de l’aorte sus-rénaleavec présence d’un gros bourgeon calcaire endoaortique, les aor-tites avec ulcération diffuse de l’aorte sous-diaphragmatique outhoraco-abdominale. La chirurgie peut également être combinéeaux endoprothèses aortiques supra-rénales qui, dans certaines indi-cations, nécessitent de débrancher les artères rénales.Résultats.— Dans la chirurgie des dysplasies, la mortalité est actuel-lement proche de 0 % dans la majorité des publications avec uneperméabilité primaire qui se situe autour de 95 % à un an et quiavoisine 90 % à 10 ans. Dans la chirurgie combinée des lésions aor-tiques et rénales athéromateuses, la mortalité opératoire est situéeentre 4 et 6 % avec une perméabilité primaire comprise entre 81 et95 % à 5 ans dans les séries les plus récentes.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.127

SCS 15Les dysplasies des artères rénales :épidémiologie, exploration,traitementL. Amar a,b, P.-F. Plouin a,b

a Unité d’hypertension artérielle et Centre national de référencedes maladies vasculaires rares, hôpital EuropéenGeorges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, Franceb Université Paris-5, Faculté de Médecine, Paris, France

Mots clés : Artères rénales ; Dysplasie fibromusculaire ; HTADéfinition et épidémiologie.— La dysplasie fibromusculaire (DFM)est une artériopathie systémique non inflammatoire et non athéro-scléreuse qui touche les artères musculaires de moyen calibre, enparticulier les artères rénales et les artères cérébrovasculaires.La DFM est quatre fois plus fréquente chez la femme que chezl’homme et touche généralement l’adulte d’âge moyen. Dans lapopulation générale, sa prévalence a été estimée à 0,4 % mais cetteestimation ne tient pas compte des DFM asymptomatiques (sanshypertension).Les classifications histologiques ne sont plus d’actualité aujourd’huiétant donné que très peu de patients sont opérés. Le consensusactuel de la HAS propose de distinguer deux types radiologiques, letype multifocal avec aspect en perles enfilées, spécifique de la DFMmédiale, les autres types étant groupés en atteintes unifocales,sans spécificité histologique. Le type multifocal/médial concerne80 à 90 % des cas de DFM.Exploration.— Atteinte artérielle rénale : Il s’agit de l’atteinteartérielle la plus fréquente. Dans les formes multifocales, l’atteinterénale est bilatérale dans 50 % des cas. Il n’y a classiquement aucunsymptôme. L’examen clinique peut retrouver un souffle abdominal(inconstant) et une hypertension artérielle.Atteinte des troncs supra-aortiques : Le diagnostic est difficile caril n’y a aucun symptôme spécifique. Les patients se plaignent decéphalées, de vertiges. Certains font des syncopes et certains n’ontabsolument aucune symptomatologie associée. La DFM peut éga-lement engendrer un accident ischémique notamment lors d’unedissection, et une hémorragie méningée.Selon le consensus de la HAS, on peut affirmer le diagnostic deDFM multifocale ou médiale quand un aspect en perles enfilées estprésent sur une artère de moyen calibre en l’absence d’atteinte aor-tique ou d’exposition à des agents vasoconstricteurs. En revancheune sténose unifocale, en particulier ostiale, peut suggérer unesténose athéroscléreuse ou de l’artérite de Takayasu, ou encorediverses maladies familiales rares.Ce diagnostic peut être établi lors d’un angio-scanner ou d’uneangiographie par résonance magnétique. Ces examens sont peu per-formants pour évaluer le degré de sténose. L’artériographie doitêtre réservée aux patients qui peuvent bénéficier d’une revascula-risation.Prise en charge.— La prise en charge a pour but de contrôlerl’HTA, la protection néphronique et la prévention des accidentsvasculaires cérébraux. Le traitement repose sur les médicamentsantihypertenseurs. La revascularisation doit être proposée dans lesDFM symptomatiques. Le traitement chirurgical est proposé en casd’échec des angioplasties.

http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2013.12.128

SCS 16Diagnostic et prise en charge dessténoses athéroscléreuses des artèresrénalesP.-F. PlouinHôpital Européen Georges-Pompidou, service de médecinevasculaire et hypertension artérielle, Paris, France