Radicolopatia e mielopatia da spondilosi cervicale · Frattura dell’odontoide •Tipo 1: frattura...

M. Ferraro, C. Lamartina

Dott. Claudio LamartinaResponsabile della II U.O. di Chirurgia Vertebrale

Istituto Ortopedico Galeazzi - Milano

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico

Professore a c. II Scuola di Specializzazione in

Ortopedia e Traumatologia

Università degli Studi di Milano

Radicolopatia e mielopatia da spondilosi cervicale

Anatomia patologicaVertebre cervicali• molto spesso coinvolte da

C3 a C7Lordosi cervicale• soprattutto dovuta alla

forma dei dischi

Malattia del disco cervicale• disidratazione, perdita di

altezza, perdita di lordosi• discopatie e alterata

biomeccanica possono causare cervicalgia

• perdita di altezza discale causa restringimento del forame

• biomeccanica alterata favorisce la formazione di osteofiti con stenosi canalare e foraminale

• l’ernia discale può causare radicolopatie o mielopatie

Anatomia patologicaVertebre cervicali• molto spesso coinvolte da

C3 a C7Lordosi cervicale• soprattutto dovuta alla

forma dei dischi

Malattia del disco cervicale• disidratazione, perdita di

altezza, perdita di lordosi• discopatie e alterata

biomeccanica possono causare cervicalgia

• perdita di altezza discale causa restringimento del forame

• biomeccanica alterata favorisce la formazione di osteofiti con stenosi canalare e foraminale

• l’ernia discale può causare radicolopatie o mielopatie

Anatomia patologicaVertebre cervicali• molto spesso coinvolte da

C3 a C7Lordosi cervicale• soprattutto dovuta alla

forma dei dischi

Malattia del disco cervicale• disidratazione, perdita di

altezza, perdita di lordosi• discopatie e alterata

biomeccanica possono causare cervicalgia

• perdita di altezza discale causa restringimento del forame

• biomeccanica alterata favorisce la formazione di osteofiti con stenosi canalare e foraminale

• l’ernia discale può causare radicolopatie o mielopatie

Anatomia patologicaVertebre cervicali• molto spesso coinvolte da

C3 a C7Lordosi cervicale• soprattutto dovuta alla

forma dei dischi

Malattia del disco cervicale• disidratazione, perdita di

altezza, perdita di lordosi• discopatie e alterata

biomeccanica possono causare cervicalgia

• perdita di altezza discale causa restringimento del forame

• biomeccanica alterata favorisce la formazione di osteofiti con stenosi canalare e foraminale

• l’ernia discale può causare radicolopatie o mielopatie

Sintomi della radicolopatia cervicale

esordio spesso improvvisodolore è sempre presente

Collo• dolore esacerbato dal movimento• riduzione dell’ampiezza del movimento• dolore di tipo meccanicoArti superiori• dolore quasi sempre monolaterale• spesso il dolore è maggiore che nel collo• parestesie, disestesie• ipostenia

Sintomi della mielopatia cervicaleesordio insidioso

dolore è spesso assente

Difficoltà del cammino• inciampare senza ostacoli• frequenti cadute• passi piccoli• tronco curvo in avanti• base allargataArti superiori• decremento della destrezza manuale: difficoltà nello scrivere, ad

abbottonarsi• intorpidimento e parestesie• debolezza della presa• Sindrome della mano nella mielopatia

-segno della adduzione estensione delle dita-test della velocità di flesso-estensione delle dita <20 volte in 10 sec

Altri segni• pollachiuria, urgenza minzionale• debolezza generalizzata e/o alle estremità

Storia naturaledipende dall’anatomia patologica

Cervicalgia• generalmente migliora con il tempo• grande influenza da fattori psicosocialiRadicolopatia• 45% regressione• 30% ha dolore intermittente• 25% ha dolore persistenteMielopatia• 75% ha una progressione episodica• 20% ha una lenta e continua progressione• 5% ha una rapida progressione

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

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Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

Valutazione clinicaCervicalgia• meccanica vs non meccanica• discogenica• miogena• neurogenaRadicolopatia• identificazione del livello• test di Spurling• test della compressione assiale• test dell’abduzione della spallaMielopatia• clono dell’estremità inferiori• test di Babinski• iperreflessia• segno di Hoffmann• segno di Lhermitte

J.O.A. score

• Funzionalità motoria arto superiore: 0 – 4

• Funzionalità motoria arto inferiore: 0 - 4

• Sensibilità arto superiore: 0 - 2

• Sensibilità arto inferiore: 0 - 2

• Sensibilità tronco: 0 - 2

• Funzionalità sfinterica: 0 - 3

• Mielopatia grave……………………0 - 7

• Mielopatia moderata………………8 - 12

• Mielopatia lieve…………………….13 - 17

Hirabayashi K.: Stenosis of the cervical spine. Diagnosis and surgical

management for cervical spondylotic myelopathy . 1st European

Congress Of Orthopaedics . E.F.O.R.T. - Paris, 1993 .

J.O.A. score

Diagnostica per immagini

Radiografia• massimo rapporto costo/beneficio• equilibrio globale, proflilo, deformità, sublussazione, instabilità• processi degenerativi: perdita di altezza discale, osteofiti• stenosi foraminale, malformazioni congeniteTAC (Mielografia e mieloTAC)• ottima definizione dell’osso• consente la valutazione della compressione delle strutture nervose• non identifica la etiologia della compressioneRMN• diretta visualizzazione delle strutture comprimenti• ottima definizione del midollo e delle radici• meno sensibile della TAC per la stenosi foraminale

Uomo di 42 anniernia C6-C7

uomo di 50 anni con tetraparesi

spastica da mielopatia cervicale C3-7

Diagnostica strumentale

Potenziali evocati somatosensoriali• 4 arti• specifico per la funzione midollare (cordoni posteriori)

Potenziali evocati somatomotori• 4 arti• specifico per la funzione midollare (cordoni antero laterali)

EMG• utile nelle radicolopatie• diagnosi differenziale tra compressione radicolare e neuropatie periferiche• negative nelle mielopatie senza radicolopatie

Trattamento conservativo

Cervicalgia con o senza radicolopatia• FANS, cortisone• collare, trazione• ultrasuoni, tens• kinesiterapia

Mielopatia• collare?• kinesiterapia?

Trattamento chirurgicodopo insuccesso del trattamento conservativo

Cervicalgia• se è documentata una instabilità• limitata indicazione (dopo discografia)Radicolopatia• persistenza dei sintomi da 3 mesi con o senza deficit neurologici• deficit neurologico progresivo

Mielopatia• forme progressive• forme stabili moderate o severe di recente insorgenza (< 1 anno)• forme che limitano fortemente le comuni attivitàObbiettivo della chirurgia è soprattutto prevenire il peggioramento

Trattamento chirurgico

Mielopatia

• età o severità del quadro clinico non sono controindicazioni

• la maggioranza dei p.ti operati ha un miglioramento

• decomprimere più precocemente per prevenire perdite permanenti della funzione neurologica

• le opzioni chururgiche includono approcci anteriori, posteriori o combinati

Trattamento chirurgico

Mielopatia

• sintomi del paziente

• sede della patologia

• livelli coinvolti

• conservazione o meno della fisiologica lordosi

• preferenze del chirurgo

Trattamento chirurgico anteriore

Discectomia e fusione• intervento più frequente• in caso di fusioni a molti livelli maggiore incidenza di pseudoartrosi• forma dell’innesto appropriata• la placca di stabilizzazione migliora la percentuale di fusione• frequenza di degenerazione nel segmento adiacente: 3% per annoDiscectomia senza fusione• controversa• alta incidenza di cervicalgia e cifosi postoperatoriaCorpectomia e fusione• in caso di fusioni a molti livelli• non aumenta il numero di superfici da fondere• strumentazione anteriore è relativamente difficile

uomo

di 31 anni

ernia C6-7

Uomo

di 46 anni

ernia C5-6

discopatia C6-7

Uomo di 44 anni ernia C5-6

Donna di 52 annidiscopatia C5-C6

ernia C6-C7

Uomo di 38 annimielopatia C5-C6

Donna di 50 annimielopatia C3-C4

♂, 50y

♂, 50y

C4/5

♂, 50y

C6/7

♂, 50y

• 47 yrs. old male

• 2 levels compression: C4-5-6

• anterior compression

• kyphosis

• myelomalacic area

• JOA score = 9, tetraparesis and spasticity

• Anterior decompression (double somatectomy)

• C3-C6 fusion/fixation (mesh and plate)

• follow-up: 1 year• almost complete neurological

recovery (JOA = 15)• restoration of sagittal balance

• fusion• anterior decompression

• Expansion of the spinal cord

• Reduction of the myelomalacic area

• Reduction of the hyperintensity in T2-weighted signal

• 1 year postop.• preop.

Trattamento chirurgico posteriore

Foraminotomia• indicata per la decompressione della radice• non si esegue la discectomia• rimuovere meno del 50% della faccetta articolareLaminectomia• in caso di stenosi a molti livelli• con eventuale foraminotomia• alta percentuale di instabilità postoperatoria• associata a strumentazione delle masse laterali• decomprime solo se la colonna è in lordosiLaminoplastica• riduce il rischio di instabilità postoperatora• alta incidenza di cervicalgia• preserva la mobilità• decomprime solo se la colonna è in lordosi

uomo di 50 anni con tetraparesi

spastica da mielopatia cervicale C3-7

Uomo, 83 annistenosi C3-C7cifosi rigida

Hangman’s fracture

Uomo71 anniFrattura C2

Initials: D. R.

Sex: male

Age: 35 y

Trauma: motor vehicle

accident

Associated Lesions: none

I II

IIIIIA

Frattura dell’odontoide

• Tipo 1: frattura prossimale al legamento trasverso

• Tipo 2: frattura al passaggio

dente - corpo di C2

• Tipo 3: frattura della base del

dente che si estende al corpo

Classificazione di Anderson e D’Alonzo

• Tipo 1: frattura raraminerva

• Tipo 2: frequente pseudoartrosisintesi

• Tipo 3: possibile pseudoartrosi

halovest

Classificazione di Anderson e D’Alonzo

Z.M.C., sesso maschile, 47 annipseudoartrosi dente epistrofeo

avvitamento C1 - C2+ innesto con cerchiaggio

donna di 25frattura dente epistrofeo

tipo 2