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RADIOLOGIA ÓSSEA
IntroduçãoExame completo:
Cortical, medular, superfície a articular.
Epífise, metáfase e diáfase (lesões podem ser mais seletivas)
Alinhamento articular (se a articulação está alinhada ou não – pós-fratura ou não.)
Epífise/linha epifisária (especialmente em crianças) – Responsáveis pelo crescimento
Partes moles (calcificação, enfisema de partes moles)
Número de ossos da lesão: Limitado/múltiplos ossos
Tipo de lesão (forma, destrói, mistas)
Correlação com dados clínicos
Cintilografia:
Tecnécio 99 captado nas áreas de turnover ósseo
Boa sensibilidade e pouca especificidade
Muito usada
Pesquisa de lesões secundárias
Áreas de maior formação ósssea/destruição óssea tem maior captação – turnover
ósseo.
Boa sensibilidade e baixa especificidade.
Tomografia Computadorizada:
Cortical, medular (vê bem), partes moles (mal visualizadas)
Em lesões musculares não se faz TC.
Ressonância Magnética:
Avalia todas as estruturas menos a cortical
Mais informações quanto a partes moles e ósseas
Excelente para partes moles
Ultrassom:
Somente para partes moles superficiais (ligamentos, tendões...)
Raio-X:
Epífises ao nascimento (tíbia proximal e fêmur distal) aparecem como partes moles,
pois é cartilagem.
Importante avaliar placa epifisária (especialmente em trauma)
Lesões traumáticasRx:
Ap/lateral
Obliquo dependendo do segmento: mão, pé.
Tem que pegar epífise proximal e distal para ver o alinhamento -> traumas mais
complexos.
A fratura aparece, em geral, como uma linha radiotransparente, podendo se
manifestar como uma linha esclerótica nas fraturas compressivas. A presença de
alterações em partes moles podem sugerir a fratura em casos sutis, porém não são
achados obrigatórios, podem ou não estar associados a fraturas.
Cintilografia:
Fratura de estresse (pode ser oculta – geralmente aparece na medular), fratura oculta,
múltiplas fraturas.
Menor uso
Pode ser feita em múltiplas fraturas, para evitar muita irradiação.
TC:
Usa-se em ossos com dificuldade de sobreposição, como fraturas faciais, da pelve, da
coluna, do acetábulo.
Em ossos longos ou esqueleto apendicular não é usada, pois uma fratura vista em TC é
geralmente visível em RX.
RM:
Lesões associadas, fraturas ocultas, fraturas medulares.
Menor uso -> lesão traumática aguda.
Associada a partes moles
Microfraturas: lesão meduçar, fraturas osteocondrais, ecróse pós-traumatica de
fragmentos ósseos, etc.
Custo muito alto, por isso não é utilizada como primeira escolha. TC e Rx são melhores
em caso de estadiamento.
Pode ser indicada em casos de o Rx vir normal e ainda houver suspeita de fratura
devido à clinica (fratura oculta).
Tipos de fratura:
Aberta: Apresenta lesão de pele associada com ou sem exposição óssea. Preocupar-se
com osteomielite.
Fechada: Fratura que apresenta pele adjacente intacta.
Terminologia: fragmento distal em relação ao proximal (proximal é a referencia)
Tipos:
Fratura Características Imagem
Completa Solução de
continuidade em todo o
diametro ósseo
(dividida em simples e
cominutiva)
Simples – Uma linha de
fratura (2 fragmentos)
Incompleta Segmento cortical
intacto. Não lesa todo o
osso.
Oculta
Microfratura
Cominutiva Duas ou mais linhas de
fratura, com pelo
menos três fragmentos
ósseos.
Avulsão Em ligação ligamentar
ou tendinosa –
arrancamento do osso
Impactada Ossos fraturados que
impactam. Fica mais
denso. (Ossos extra-
vertebrais).
Galho verde Característico de jovens
e crianças. Osso
enverga mas não
quebra. Arqueamento
do osso.
Patológica Decorrente de lesões
ósseas focais (benignas
ou malignas). Ossos
previamente doentes.
Lesões ósseas tumorais.
Uma força que um osso
normal agüentaria.
Stress Osso saudável
submetido a uma carga
constante e excessiva.
Geralmente vê calo
ósseo
Insuficiencia
(osteoporose,
osteomalácia)
Osso normal, mas tem
menos osso que
deveria
Fraturas cranianas:
Fratura óssea é diferente de lesão intracraniana
Apenas 20% das fraturas lineares são vistas no CT
Estado clínico do paciente é determinante
Tipos:
Fratura Características Imagem
Linear
Afundamento
Diastática Abertura das
suturas (suturas
são denteadas,
por isso dá pra
diferenciar de
fraturas, que se
caracterizam por
serem retas.
Fratura da base Não vê no Raio-x
Pneumoencáfalo
Cefalohematoma
Cisto
leptomeníngeo
(complicações)
Lesões traumáticas da coluna vertebral:
Mais comuns entre C4-C7, T10-L2 e na junção craniovertebral
Tentar ver até no mínimo C7
Corpo vertebral com ou sem o arco posterior
o Estáveis: lesão de arco posterior ou corpo
o Instáveis: Ambas as estruturas juntas
Altura do corpo vertebral
Alinhamento
Discos intervertebrais
Facetas articulares
Análise radiológica:
o Incidência lateral para excluir subluxação AP e obliquas
o CT: Avalia bem parte óssea. fragmentos ósseos no canal vertebral; Arco
posterior
o RM: Quando pode haver comprometimento de canal. Relações
vertebrais/disco intervertebral. Avaliar danos da corda espinhal.
Doenças das articulações: Anormalidades das margens ósseas
Mudanças do tamanho do espaço articular
Desalinhamento articular
Edema periarticular
Distribuição do acometimento
Artrite infecciosa:
Hematogênica, osteomielite, pós-operatória
Progressão variável
Crianças – grandes articulações periféricas, infecções de pele e trato respiratório
Adulto – pós-trauma ou pós-operatório de circulação vascular
Uso de drogas – sítios não usuais.
Achados radiológicos:
o Edema de partes moles
o Redução do espaço articular
o Destruição óssea
o Anquilose (fusão de articulações).
Tuberculose articular:
Infecção crônica e indolente
Feralmente monoarticular
Hematogênica ou por contiguidade
Sinovite – lesão cartilaginosa – destruição óssea
Maior preservação das áreas de sustentação.
Espondilite infecciosa:
Origem hematogênica
Redução do espaço discal
Erosão dos platôs
Massa paravertebral (proliferação de
partes moles)
Pedir RM (TC só sugere).
Espondilite tuberculosa:
Tendência a se disseminar
Forma massa de partes moles
Erosão óssea
Não infecciosas:1. Artrite reumatoide:
Idade: 20-60 anos (40-50)
Mais comum em mulheres
Insidiosa e simétrica
Inicio nas articulações periféricas (IFP/MCF)
Sinovite – derrame – pannus – degeneração articular.
Aumento das partes moles
Osteoporose periarticular
Redução simétrica do espaço articular
Erosão marginal
Desalinhamento
Destruição articular – anquilose
2. Espondilite anquilosante:
Homens 15:1 Mulheres
Inicia no esqueleto axial (70-80%)
Articulações sacro-ilíacas
30% afetam o esqueleto apendicular
Doença mesenquimal com artrite inflamatória
Afeta articulações sacro-ilíacas inicialmente (diminui espaço, margem articular
irregular)
Vertebras quadradas
Sindesmófitos (ossificação do anulo fibroso) – Proliferação da vertebra
Osteoporose
3. Artrite psoriática:
10% das psoríases
Articulação interfalangeas dos pés e das
mãos
Assimétrica e sem osteoporose
Erosões Peri-articulares
Anquilose
4. Síndrome de Reiter:
Uretrite/conjuntivite/lesões
musculocutâneas/artrite (50%)
Envolvimento assimentrico dos
MMII
Lesões periarticulares
Reação periosteal
Ver só pelo Raio-x é difícil
Predomina em homens
5. Lupus eritematoso sistêmico:
Artralgia frequente
1/3 com Raio-x positivo
Atrofia de partes moles
Osteoporose/desalinhamento articular
Necrose avascular mais frequente no fêmur devido ao corticoide.
RM é melhor
6. Osteoartrose:
Doença de idosos
Artidulações infertalangeanas (?) distais, coluna, quadril, joelho (mais usadas)
Primária ou secundária
Achados radiológicos:
o Redução assimétrica dos espaços articulares
o Esclerose subcontral (devido à carga e pressão) /osteofitose
(Proliferação marginal do osso – tenta responder à degradação)
o Cistos subcondrais.
7. Osteoartropatia diabética:
Tornozelo e pé
Fraturas e deslocamentos
Osteólise/fragmentação
Esclerose/reação periosteal
Calcificação arterial
TumoresCritérios diagnósticos:
Idade
Localização
Destruição medular
Lesão cortical:
Osso específico
Margens internas
Reação periosteal
Calcificação da matriz
Destruição das margens da lesão:
Se tem margens bem definidas: menor a densidade, benigno.
Se tem contornos mal definidos: agressivos. Não quer dizer que sejam malignos.
Métodos de imagem:
Tomografia, tomografia computadorizada, RM, Cintilografia, Angiografia (estadiamento de
metástase), Biópsia por agulha.
1. Endocondroma:
10-50 anos
Mãos e punhos
Diafisário/diametafisário
Margens esclerótica fina
Insuflativo
Calcificação interna
2. Osteocondroma:
10-20 anos
Ossos tubulares (fêmur distal/tíbia proximal)
Metafisáro
Protusão excêntrica da medular
Continuidade da medular
3. Osteoma: ***
Crescimento ósseo cortical
Geralmente no crânio
Seios frontal e etmoidal
S. de Gardner (polipose colônica, tumor desmóide, nódulos cutâneos)
4. Enostose:
Não tem sintomatologia
Nódulos radiopacos
Assimtomáticos
Osso cortical compacto na medular
Diagnostico diferencial com metástases blásticas
Muito freqüente
5. Osteoma Osteóide:
10-30 anos
Fêmur e tíbia
Nidus central
Esclerose periférica
Reação periosteal
6. Defeito cortical fibroso – fibroma não ossificante:
10-20 anos
Fêmur e tíbia
Metadiafisário/diafisário
Lise com margem esclerótica
Excêntrico com pouca insuflação
7. Cisto ósseo simples:
5-15 anos
Úmero e fêmur proximal
Metafisário
Lítico com margem esclérótica
Expansivo e central
8. Hemangioma ósseo:
Comuns no crânio e na coluna vertebral
Podem ser múltiplos na coluna
9. Metástases ósseas ***
Acima de 45a – metástase ou mieloma múltiplo
Mama (2/3) e próstata (50%)
Pulmão e rim(25%)
Esqueleto axial e fêmur/úmero proximal
Cintilografia/CT/RM
Líticas
Blásticas
Mistas
10. Mieloma múltiplo:
Neoplasia de células plasmáticas
40-70 anos, + em homens
Hipergamaglobulinemia
Proteina de Bence-Jones na urina
Sítios de medula vermelha
Plasmocitoma
Osteossarcoma
Condrossarcoma
11. Osteomielite:
Menos frequente atualmente
Hematogênica/lesão penetrante/inf. de partes moles
Stafilococcus aureus
Diagnóstico através de cultura
Diagnóstico precoce
Hematogênica:
o S.aureus, Strepto, H.influenzae, Pneumococco
o Menor que 1a e ½ atinge a epífise e a articulação
o No adulto atinge a epífise
o Na criança é metafisária
Por implantação:
o Ferida penetrante
o Procedimento cirúrgico
o Fraturas abertas
o S.aureus, Strepto, Gram -
Secundária:
o Associada a insuficiência vascular
o Pacientes diabéticos
o Sempre associada a celulite e a úlcera cutânea
o S.aureus, Strepto
Aspectos radiológicos:
o 10-12 dias de latência entre clínica e Rx + (RM dá mais detalhes)
o Cintilografia na suspeita
o Edema de partes moles
o Rarefação metafisária
o Reação periosteal
o Lise óssea
Aguda e crônica
Mensuração da densidade óssea:
Subjetiva ao Rx
30-50% do osso mineral são removidos antes do Rx+
Densitometria óssea
Dual-energy X-ray absortiometry
TC quantitativa
Densitometria óssea:
Intensidade do raio bem baixa
Raio-x sem filme
Geralmente feita na coluna lombar e na cabeça do fêmur
Aferição em relação com a média da população para determinada faixa etária.
Osteoporose generalizada: Doença óssea metabólica mais comum
Primária Tipo I - Menopausa
Tipo II - Relacionado com idade
Secundária a doença endócrina, congênita, nutricional, droga
Alteração quantitativa (diminui osso)
Reabsorção óssea em três locais :
Superfície endosteal – afilamento cortical
Canais haversianos – porosidade cortical
Trabéculas intramedulares – redução do suporte estrutural
Aumento da fragilidade óssea (morbi/mortalidade elevada)
Síndrome de Cushing Osteopenia é a principal manifestaçaão óssea
Osteopenia principalmente vertebral
Vértebras bicôncavas
Fraturas costais/quadril
Necrose isquêmica do fêmur/úmero
Osteoporose regional: Imobilização e desuso
Distrofia simpática reflexa
Osteoporose regional transitória
Artrite inflamatória
Osteoporose de desuso: Aguda / após 5 semanas
Geralmente após imobilização por fratura
Inicia junto a fratura e progride distalmente
Reversível
Condições variadasDoença de Paget:
Caracterizada por remodelação óssea excessiva e anormal
Rara antes dos 40 a;50-55 a
2x mais comum em homens
Causa desconhecida; mono ou poliostótica
Predomina no esqueleto axial(coluna 75%, crânio 55%,quadril 40%, fêmur proximal
75% )
Somente 25% dos pacientes são sintomáticos-dor
Fosfatase alcalina aumentada 15-20 vezes
Três estágio: ativa(osteolítica)
osteolítica e osteoesclerótica
inativa(osteoesclerótica)
Raio-X
o Espessamento cortical
o Irregularidade das trabéculas
o Alargamento do osso
o Áreas líticas
o Áreas densas
o “Amolecimento ósseo”
Necrose avascular:
Perda de suprimento sanguíneo
Compromete as extremidades ósseas
Cabeças femural e umeral são os sítios mais frequentes
Trauma, corticóide, dçs sistêmicas(alcoolismo, pancreatite, colagenoses, radiação,
etc )
Raio-x:
o Sinal do crescente
o Colapso e perda de volume
o Impactação e aumento da densidade
o Pequenas áreas radioluscentes
Infarto ósseo diafisário:
Pode ser assintomático
Rx normal na fase aguda
Aumento da densidade quando da revascularização
Margem esclerótica e irregular
D.d com encondroma
Necrose Isquemica:
Compromete o centro de ossificação epifisário
Crianças e adolescentes
Vários epônimos:
o Perthes(cabeça femural) – Mais frequente, geralmente associado à trauma.
o Köhler(navicular),
o Osgood Schlatter(tuberosidade tibial)
Ressonância
Anemias:
Alterações esqueléticas decorrentes da hiperplasia da medula óssea
Talassemia
Anemia falciforme
Esferocitose hereditária
Injurias ósseas por radiação (radioterapia):
Dose mínima de 1500 rads
Dose média de 4000-5000 rads
Tto de tus de colo uterino, próstata, mama, orbitário e neuroblastoma/Wilms
Inflamação e necrose
Variações anatômicas:
Reconhecer para evitar estudos desnecessários
Desenvolvimento supranumerário(mãos e pés)
Falha no desenvolvimento(hipoplasi/aplasia)
Defeitos de segmentação(coluna)
Luxação congênita do quadril:
É o sítio mais comum de luxação congênita
6-10 vezes mais comum em mulheres
Ocorre geralmente durante o primeiro ano de vida
Manobra de Ortolani
Tecidos moles: Podem ser visualizados ao Rx
Planos gordurosos usados como densidade de contraste
Atenção com artefatos(mamilos, verrugas, etc)
Miosite ossificante:
Músculos reto femural e braquial mais frequentemente
Calcificação com consequente ossificação pós trauma
1/3 dos casos não há história de trauma
Injuria muscular:
Estudo radiológico geralmente não necessário
Delimitar extensão da lesão principalmente em atletas
R.M é o melhor método de imagem
Ultrassom
Lesões associadas
Tumores de partes moles:
RM é o método de escolha devido ao melhor contraste entre as partes moles
Geralmente difícil a distinção entre benigno e maligno
Geralmente com hipossinal em T1 e hipersinal em T2
D.d mais difícil após intervenção
Benignos:
o Homogêneos
o Margens regulares
o Sem edema regional
o Não há invasão óssea ou neurovascular
o Neuroma
Malignos:
o Sarcomas: caráter muito infiltrativo
o Sarcoma de Ewing
o Cursa com febre
o DD: Ostomielite aguda (clínica, radiológica e biópsia). Diferença é que
ostomielite aguda não afeta muito partes moles.
Lipoma
o Densidade radiológica baixa.
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