View
138
Download
2
Category
Preview:
DESCRIPTION
h
Citation preview
RAHITISMUL CARENTIAL
DEFINITIE
= tulburare de mineralizare osoas la un organism aflat n cretere activun organism aflat n cretere activ
FIZIOLOGIA PROCESULUI DE MINERALIZARE OSOASA
Procesul de mineralizare osoas depinde de: matricea osoas procesele metabolice locale (glicogenoliza,
ciclul acidului citric)ciclul acidului citric) concentraiile serice ale calciului i
fosforului, al cror produs (produsul de mineralizare osoas, Howland-Kramer) = 4.000 (mg/l)
Triplu control: vitamina D, parathormon (PTH) i calcitonin
VITAMINA D
rol esenial n controlul mineralizrii osoase
termenul de vitamin D - termen generic - 10 vitamine D (produi cu structur sterolic provenii din D (produi cu structur sterolic provenii din colesterol)
importante pentru organismul uman sunt dou vitamina D3 de surs endogen i vitamina D2(ergocalciferolul), de surs exogen
7 dihydrocolesterol (tegumente) U.V. Cholecalciferol (vitamina D3)
25-hidroxilaza hepatic degradare 25 (OH) D3 25 (OH) D3 26, 23-lactona
hidroxilare (celule tubulare renale)
1-hidroxilaza 24-hidroxilaza
1-hidroxilaza 24-hidroxilaza (calcemia < ) (calcemia >) 1,25 (OH)2 D3 24, 25 (OH)2 D3 (produs inactiv ?) hormon
- forma circulant: legat de proteine - globuline - albumine -lipoproteine - aciune
- degradare (acid calcitroic)
METABOLISMUL VITAMINEI D3 IN ORGANISM
vitamina D2 provine din sursa exogena:
in alimente de provenienta vegetala (ergosterol)
in alimente de provenienta animala (ergocalciferol)
ofera cantitati mici de vitamina D (exceptie: galbenus de ou, peste)
- concentraia plasmatic fiziologic de vitamin D difer n funcie de forma metabolic i de vrsta subiectului:
- vitaminele D: D2 = 1-2 mg/mlD3 = 1-2 mg/ml
- vitaminele D, 25-hidroxilate:25 (OH) D2 = 4-10 mg/ml25 (OH) D2 = 4-10 mg/ml25 (OH) D3 = 12-40 mg/ml
- 1,25 (OH)2 D3: 70-100 pg/ml (sugar)30-50 pg/ml (copil)40-80 pg/ml (adolescent)20-35 pg/ml (adult)
aciunea vitaminei D (de favorizare a mineralizrii osoase) trei organe int:
- intestin i sistem osos (aciune direct) i - rinichi (aciune indirect)
- la nivelul intestinului: - absorbia Ca i P (n mod secundar)
- la nivelul sistemului osos:
n doze fiziologice: - favorizeaz depunerea Ca i P (mineralizare osoas)
in doze excesive: - efect opus, de activare a osteoclastelor (efect PTH-like) osteoliz i pierderea Ca din oase
la nivel renal indirect, prin intermediul PTH, a crui concentraie este dependent de calcemie:
vitamina D n exces hipercalcemie, cu eliberrii de PTH pierderea renal de Ca, n scopul reducerii hipercalcemiei
carena de vitamin D hipocalcemie, cu creterea eliberrii de PTH, care favorizeaz reabsorbia tubular a Ca, cu reducerea calciuriei i creterea calcemiei
mecanismul intim de aciune = asemntor cu al hormonilor steroizi
etape: legarea formei active de vitamin D3 hormonul cu
structur steroid 1,25 (OH)2-cholecalciferol de receptorul celular specific
legarea sa de receptorii nucleari specifici, cu care formeaz un complex hormon-receptorformeaz un complex hormon-receptor
sinteza de ARN mesager specific (transcripia) i sinteza de proteine specifice (translaia) dintre proteinele sintetizate, o importan deosebit
au o protein care leag calciul n epiteliul duodenal, favoriznd absorbia acestuia i osteocalcina
PTH (hormon hipercalcemiant), acioneaz la nivelul a dou organe int:
a) sistemul osos (activeaz osteoclastele) osteoliz, cu mobilizarea Ca din oase i creterea calcemiei i
b) rinichi stimuleaz reabsorbia tubular a Ca din urina primar i favorizeaz pierderea urinar a P hipocalciurie i hiperfosfaturie, cu creterea concentraiei serice a Ca i reducerea acestei concentraii pentru P
Calcitonina hormon secretat de celulele parafoliculare din
tiroidfavorizeaz ieirea Ca din snge (hormon favorizeaz ieirea Ca din snge (hormon hipocalcemiant) i depunerea acestuia n sistemul osos
aciunea: rapid i de scurt durat i reduce importana pentru procesul de mineralizare osoas
Clasificare (etiopatogenetic) I. Hipocalcemic (cu hiperparatiroidism secundar): 1) Carenial - expunere redus la soare;
- aport sczut alimentar de vitamin D; - congenital;- congenital;
2) n malabsorbtia vitaminei D (sdr. de malabsorbtie custeatoree);
3) In hepatopatii cronice (ciroza hepatica); 4) La pacienti cu tratament anticonvulsivant cronic; 5) In insuficienta renala cronica; 6) Rahitismul vitamino-D-dependent tip I.
II. Deficit primar de fosfor (fr hiperparatiroidism secundar):
1) Hipofosfatemia genetic primar (hipofosfatemia X-linkat);
2) Sindrom Fanconi: cistinoz; tirozinoz; sindrom Lowe;sindrom Fanconi dobndit;sindrom Fanconi dobndit;
3) Acidoza tubular renal: proximal, tip II; 4) Hipofosfatemia oncogen; 5) Deficit sau malabsorbie a fosforului (foarte rar): - alimentaie parenteral prelungit; - aport redus de fosfor.
III. Rezisten periferic la 1,25 (OH)2-D3:
1) Rahitismul vitamino-D-dependent tip II;
IV. Boli nrudite, asemntoare rahitismului:
1) Hipofosfatazia; 2) Disostoza metafizar: tip Jansen; tip
Schmidt; Pyle.
- alt clasificare (utilizat adesea n practic) sistematizeaz formele etio-patogenetice de mai sus n dou categorii:
1) Rahitismul carenial (rahitismul comun al sugarului) i
2) Rahitismele necareniale, care includ: formele genetice: - hipofosfatemia genetic primar- rahitismul vitamino-D-dependent tip I i II- rahitismul din tubulopatii (sindrom - rahitismul din tubulopatii (sindrom Fanconi, acidoze tubulare renale) i
- hipofosfatazia de alte cauze rahitismul din: - hepatopatii
- sindroame de malabsorbie cu steatoree- la cei cu tratamentanticonvulsivant cronic - rahitismul oncogen
Rahitismul carenial
consemnat prima dat n Anglia, n anul 1670, de ctre Glisson
se definete ca o tulburare de se definete ca o tulburare de mineralizare osoas, secundar carenei de vitamin D, la un organism n cretere activ (aproape exclusiv n primul an de via)
Etiopatogenez
factorul etiologic principal(determinant) = carena de vitamin D (determinant) = carena de vitamin D dezechilibru ntre necesitile i aportul de vitamin D la vrsta de sugar
factorii favorizani: factori exogeni:
- latitudinea nordic- anotimpul rece- poluarea, specific mediului urban reduc
cantitatea disponibil de raze UV- alimentaia artificial (dei are un coninut
bogat n calciu) = improprie unei absorbii eficiente a acestuia - infeciile repetate (contribuie la aportului
alimentar - inclusiv de Ca i vitamin D)
factori endogeni: - vrsta mic - greutatea mic la natere- greutatea mic la natere- distrofia - sexul masculin
Carena de vitamin D
Absorbie intestinal de Ca redus
Hipocalcemie PTH
calciuria fosfaturia Osteoliz
hipofosfatemieProdus P x Ca redus Eliberare Demineralizare
de Cade CaMineralizare redus/sistat
nmulire compensatorie a osteoblatilor
Fosfataza alcalin esut osteoidcrescut
Deformri osoase Fracturi
Patogeneza rahitismului carenial
Tablou clinicDebutul
- la sugar (n primele dou trimestre)- semne i simptome de ordin general:
- agitaie- agitaie- adinamie- inapeten- paloare - transpiraii abundente (n regiunea occipitala)
Perioada de stare: semne i simptome grupate n trei categorii:
sindromul osteo-distrofic
sindromul musculo-ligamentar
semne i simptome de ordin general
Sindromul osteo-distrofic: - deformri osoase- fracturi cu localizri diferite (la pacienii cu forme grave)
- la nivelul craniului (n primul trimestru de via):- cranio-tabes (parietal sau parieto-occipital): zone
ale calotei, depresibile la palpare,dnd senzaia unei mingi de celuloid
- fontanelele (n special fontanela anterioar) dedimensiuni superioare celorfiziologice pentru vrsta respectiv
- nchidere ntrziat a suturilor i fontanelelor- nchidere ntrziat a suturilor i fontanelelor- deformri osoase:
a) ale boltei craniene: - bose frontale i parietale - brahicefalie - dolicocefalie - plagiocefalie b) ale masivului facial (mai rar)
- apariia tardiv a primei dentiii, carii i distrofiiale dentiiei definitive
- la nivelul toracelui (din al doilea trimestru):
- la grilajul costal: - mtnii costale - torace evazat, la baze, cuan submamar (sanul luiHarrisson) Harrisson) - torace deformat n par, ncrinolin sau n caren
- coloana vertebral (la sugarul care i menine poziia eznd):- cifoz, scolioz sau cifo-scolioz
- la nivelul membrelor (n trimestrul III-IV):- ncurbri diafizare (genu varum, genu valgum,
coxa vara, coxa valga, ncurbare cu concavitate medial a radiusului)
- lrgirea extremitilor oaselor lungi: brri rahitice (palpabile la nivelul articulaiilor
radio-carpiene)radio-carpiene) burelet supra-maleolar (bilateral) degete n irag de perle (lrgirea extremitilor
falangelor)
- deformrile bazinului (foarte rar)
modificrile patologice caractere comune:
- simetrice i nedureroase
- maxime la nivelul zonelor de
cretere osoas activ
- recunosc o anumit apariie
cronologic
Sindromul musculo-ligamentar:
hipotonie muscular hiperlaxitate ligamentar hiperlaxitate ligamentar retard motor i absena principalelor
achiziii motorii la varsta corespunzatoare
Simptomele i semnele generale la debut
+
infecii respiratorii recidivante
Forme clinice
forma comun (moderat) forma florid (grav) - totdeauna cu forma florid (grav) - totdeauna cu
hiperparatiroidism secundar
Explorri diagnostice
Examenul radiologic - radiografia de pumn:- deformarea extremitilor distale ale radiusului icubitusului - lrgite i deformate "n cup", cu uncontur neclar sau franjuratcontur neclar sau franjurat
- distan crescut ntre extremitile distale ale oaselorantebraului i metacarpiene, datorat metafizelor marii necalcifiate ale radiusului i cubitusului
- posibile deformri ale diafizelor acestora - osteoporoz- vrsta osoas retardat
Explorrile bio-umorale eseniale: - hipofosfatemie (valori normale = 4,5-6,5
mg/dl) - reducerea produsului fosfo-calcic - reducerea produsului fosfo-calcic
(valori normale 4.000) - valori crescute ale fosfatazei alcaline
(valori normale = 80-130 UI/ml) - calcemia (valori normale = 9-11 mg/dl):
sau normala
Se mai pot efectua: - calciuria i fosfaturia, pe 24 ore: hipocalciurie (valori normale = 2,8 1,4 mg/kgc/24
ore) hiperfosfaturie (valori normale = 15-30 mg/kgc/24 hiperfosfaturie (valori normale = 15-30 mg/kgc/24
ore) - dou teste dinamice: clearance-ul fosfailor, cu valori crescute
(normal = 10 4 ml/min) rata de reabsorbie a fosforului, de obicei
redus (valori normale = 80 5%)
Examinri mai rar efectuate:
hidroxiprolina urinar (valori normale = 48 mg/24 ore), crescut n rahitismore), crescut n rahitism
citremia (valori normale = 3-4 mg%), sczut n rahitism
aminoaciduria i cAMP urinar, cu valori crescute la sugarii rahitici
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv:
= triad de criterii (clinice, radiologice i bio-umorale), prezente la un sugar, n absena oricrei cauze de rahitism necarenial
Diagnosticul diferenial:
= vizeaz boala n ansamblul su, ca i diferitele semne clinice ale acesteia:
- diferite forme etiopatogenetice ale rahitismului necarenial- apar n condiiile unui aport fiziologic de vitamin D, Ca i P- nu se vindec cu doze terapeutice uzuale de vitamin D i Ca
- cranio-tabesul - difereniat de osteogeneza imperfect - cranio-tabesul - difereniat de osteogeneza imperfect
- deformrile osoase rahitice, de cele congenitale
- hipotonia din rahitism, de cea din miopatii sau hipotiroidism
- retardul motor - de retardul prezent n encefalopatiacronic infantil sau n trisomia 21
Tratament:
asociaz vitamin D i Ca
- preparat: vitamina D2 sau D3, preferenial aceasta din urmpreferenial aceasta din urm
- cale de administrare: per oral (de prim opiune) sau parenteral (i.m.)
- n primul caz: - 5.000 U vitamin D/24 ore- zilnic- per oral- timp de 3-maximum 6 sptmni
- n cel de-al doilea caz - scheme diferite: - 200.000 U/doz 3 doze la interval de o
sptmn - 100.000 U/doz 3 doze la 2 zile
interval (300.000 U/sptmn), urmate de o nou doz de 200.000 U dup o lun
sau - 600.000 U/doz unic
- profilaxia se reia: - imediat dup ncheierea terapiei (n cazul administrrii per orale)administrrii per orale)
- sau la o lun dup acest moment (n cazul administrrii parenterale)
- Ca: - per os, n doz de 80 mg/kgc (aproximativ 0,5-1 g/24 ore), sub controlul calcemiei
- n cazul terapiei parenterale: precede cu cteva zile trat. cu vitamin D
- sechelele grave ale unui rahitism florid netratat corespunzator: - tratament ortopedicortopedic
Evolutie
= cronica, cu vindecare spre sfarsitul primului an de viata
in absenta tratamentului: vindecare cu sechele (deformari osoase)
importante aparitia unor complicatii potential severe sub tratament = favorabila
vindecarea rahitismului se realizeaz n trepte: normalizarea Ca i P dup 1-2 sptmni fosfataza alcalin - mai trziu, odat cu vindecarea
radiologicradiologic ameliorarea semnelor radiologice osoase - evident
dup 2-3 sptmni (apariia unei linii orizontale de calcifiere)
vindecarea radiologic - dup aproximativ 4 sptmni
dispariia semnelor clinice osoase dup 1-2 luni
Complicaii:
- plmnul rahitic - anemia von JackschHayemLuzet - tetania - tetania - intoxicaia cu vitamina D
- noiunea de plmn rahitic: = corespunde unor bronite, bronho-
pneumonii i pneumonii recidivante pneumonii i pneumonii recidivante - favorizate de hipoventilaia, secundar
leziunilor rahitice ale scheletului cutiei toracice
- anemia von Jacksch-Hayem-Luzet(excepional de rar): eritroblastopenie eritroblastopenie mielocitoz i leucocitoz splenomegalie
Tetania: = sindrom clinic, caracterizat prin crize convulsive i spasme
musculare= complicaie rar, n mare parte iatrogen
apare la sugarul cu rahitism florid, tratat cu doze mari (stoss) de vitamin D, neprecedate de administrare de Ca
- debutul - brusc - tabloul clinic: - convulsii tonico-clonice - spasm carpo-pedal
- spasm laringian, cu dispnee inspiratorie, stridor i posibil - spasm laringian, cu dispnee inspiratorie, stridor i posibil apnee - agitaie - anxietate - tahicardie - tulburri vaso-motorii Reynaud-like (uneori) - examenul fizic: - semnele de hiperexcitabilitate neuro-muscular: Chvostek
Explorri diagnostice: - hipoCa - EKG (ST i QT prelungit, cu raport - EKG (ST i QT prelungit, cu raport
QT/PR peste 0,4) - EMG: - activitate electric i n repaus
Diagnosticul pozitiv: = tablou clinic caracteristic
- hipocalcemie- prezena tabloului clinic i radiologic de - prezena tabloului clinic i radiologic derahitism
- istoricul bolii (administrare recent devitamin D parenteral, fr asociereacalciterapiei)
Diagnosticul diferenial depinde de momentul n care se efectueaz:
- nainte de cunoaterea valorii calcemiei: a) alte cauze de convulsii: - intoxicaii acute - intoxicaii acute - cauze neurologice (meningo-encefalit, traumatism cranio-cerebral, hemoragie cerebral) - cauze metabolice (hipomagneziemie, hipoglicemie, alcaloz) b) alte cauze ale simptomatologiei respiratorii: - laringita acut - aspiraia de corpi strini
dup confirmarea hipoCa: cu alte cauze de hipoCa:
rahitismul vitamino-D-dependent (form genetic de rahitism necarenial
rahitismul vitamino-D-dependent (form genetic de rahitism necarenial cu debut n jurul vrstei de 6 luni)
hipocalcemia la sugarii cu steatoree cronic (fibroza chistic)
hipoparatiroidismul (exepional)
Tratamentul - maxim urgen
Ca gluconic 10% - 1-2 ml/kgc (0,5 1 mEq/kgc) diluat n glucoz 5%, n proporie 1/5 i.v., lent sub control EKG (sistndu-se administrarea dac FC < 80/min)
n urmtoarele 24 ore: Ca gluconic n perfuzie i.v. 1.000 mg Ca elemental/mp sau 2 mEq/kgc
(10 ml de Ca gluconic 10% = 89 mg Ca elemental)(10 ml de Ca gluconic 10% = 89 mg Ca elemental)
- doza se ajusteaz n funcie de valoarea calcemiei - la nceputul tratamentului - Diazepam 0,3 mg/kgc, i.v. - dup primele 24 ore, se continu tratamentul rahitismului,
asociind calciterapia la vitamina D
Profilaxia tetaniei:
= tratamentul corect al rahitismului = tratamentul corect al rahitismului carenial
Intoxicaia cu vitamin D (hipervitaminoza D)
= complicaie iatrogen: - doze = complicaie iatrogen: - doze excesive de vitamin D n tratament sau chiar n profilaxie
- tabloul clinic: - simptome: - generale: - paloare- hipotonie- adinamie- curb ponderalstaionar sau descendent
- digestive: - inapeten- sete- vrsturi- constipaie- constipaie
- neurologice: - agitaie- iritabilitate- insomnie
- renale: - poliurie simptomele se agraveaz progresiv + hiporeflexie, somnolen i
com
Trei forme clinice: grav (coma hipercalcemic) moderat i moderat i uoar
- la examenul fizic: - sindrom de deshidratare - bombarea fontanelei anterioare - bombarea fontanelei anterioare - valori crescute ale TA
Explorri diagnostice: - calcemie crescut (15; 17; 19 mg%)
- fosfatemie - valori normale sau moderat crescute- fosfatemie - valori normale sau moderat crescute
- EKG - scurtarea segmentului ST - diselectrolitemie datorate pierderilor
urinare prin poliurie: hipoNa, hipoK, hipoMg
Diagnosticul pozitiv: - criterii: - anamnestice (tratament sau profilaxie cu vitamin D n doze excesive) cu vitamin D n doze excesive) - fizice (tabloul clinic)- bio-umorale (hipercalcemie)
Diagnosticul diferenial: - hiperparatiroidism (excepional la sugar) - hipoP (nsoete hiperparatiroidismul) - PTH - PTH - test terapeutic cu prednison 100 mg/mp/24 ore (n 4 subdoze, timp de 2 sptmni) normalizeaz sau amelioreaz net hiperCa din intoxicaia cu vitamin D lipsit de eficien n hiperCa din hiperparatiroidism (test negativ)
Tratamentul : difer n funcie de forma de severitate - n forma sever: - 2 obiective: - 1) favorizarea eliminrii Ca - 2) modificarea distribuiei Ca n organism 1) a) diurez forat sau - b) hemodializ cu lichide fr coninut de Ca a) - reechilibrare hidro-electrolitic (200 ml/kgc/24 ore), cu: glucoz 5% Na+: 10-14 mEq/kgc/24 ore K+: 2-4 mEq/kgc/24 ore K+: 2-4 mEq/kgc/24 ore Mg+: 2 mEq/kgc/24 ore - furosemid 1 mg/kgc i.v., la 1-2 ore interval; - HHC 10 mg/kgc (favorizeaz eliminarea urinar a Ca) b) - cnd diureza forat este ineficient
2) modificarea distribuiei Ca n organism - calcitonin 2 U/kgc la 6-8 ore interval - dup primele 24 ore: - prednison per oral ( testul terapeutic) absorbia i eliminarea urinar de Ca absorbia i eliminarea urinar de Ca - se suprim sau reduce aportul alimentar de Ca (la sugar - lapte pudr dietetic, fr Ca (Locasol)
Forma moderat i uoar: - prednison - restricia aportului alimentar de Ca - restricia aportului alimentar de Ca
Prognosticul: -corect tratat: favorabil
Profilaxie: - administrare de vitamin D att antenatalct i postnatal
Profilaxia antenatal: - la gravid (trim. III de sarcin) vit. D3 (500 1.000 U/24 ore, per oral) + Ca (aport alimentar insuficient)
Profilaxia postnatal: - per oral sau parenteral (i.m.)calea per oral = preferabil
- vitamin D3 (prima opiune) sau D2, n soluie (vitamina D2; vitamina A + D2; soluie (vitamina D2; vitamina A + D2; vigantol, sterogyl) sau tablete (Vigantoletten, D-Fluoretten, administrate pulvis) - doz = 500 maximum 1.000 U/24 ore - profilaxia: - din a doua sptmn de via - dureaz 12-18 luni
- calea parenteral - doze stoss a 200.000 U vitamina D, i.m.
- prima doz la 7 zile (sau mai devreme, - prima doz la 7 zile (sau mai devreme, preferabil n maternitate)
- urmtoarele: la interval de 2 luni,insumnd 1.200.000 U 1 an
Recommended