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RRéésection chirurgicale section chirurgicale ou ou «« carcinologique carcinologique »»
des tumeurs osseuses malignesdes tumeurs osseuses malignes
F CHOTEL
DESC de Chirurgie Pédiatrique
Session de Septembre 2010 - PARIS
Ź Historiquement : Chirurgie = amputation ++ Ź Malgré marges radicales / mauvais pronostic Ź Chimiothérapies ++ / Chirurgie conservatrice Ò
bons résultats en des mains expérimentées
ŹŹ Historiquement : Chirurgie = Historiquement : Chirurgie = amputationamputation ++ ++ ŹŹ MalgrMalgréé marges radicales / mauvais pronostic marges radicales / mauvais pronostic ŹŹ ChimiothChimiothéérapies ++ / Chirurgie conservatrice rapies ++ / Chirurgie conservatrice ÒÒ
bons rbons réésultats en des mains expsultats en des mains expéérimentrimentééeses
De nos jours lDe nos jours l’’amputation garde amputation garde quelques indicationsquelques indications……
• CuratifAtteinte ++ pédicule vasculonerveuxEchec tt conservateur / récidive locale isolée
• Palliatif Dit « de propreté »
DiffDifféérences entre OS et EWrences entre OS et EW
ChemoChemo SurgerySurgery R/TR/T
OsteosarcomaOsteosarcoma ++++ ++++++ ? ?
EwingsEwings ++++++ ++++ ++++
Chirurgie seule Rémission 11% Chimiothérapie seule Rémission 10 %Chimiothérapie + chirurgie Rémission 60-70%
Associations thAssociations théérapeutiques rapeutiques
Buts de la chirurgie Buts de la chirurgie
ŹŹ Contrôle local / enlever la tumeur Contrôle local / enlever la tumeur en totaliten totalitéé )) marges marges
et connaet connaîître la rtre la rééponse ponse àà la chimiothla chimiothéérapie rapie
ŹŹ Maintenir la fonction Maintenir la fonction ŹŹ Minimiser la morbiditMinimiser la morbidité鏏 Être acceptable pour le patient Être acceptable pour le patient
ŹŹ Engendrer un coEngendrer un coûût raisonnablet raisonnable
Pourcentage de nPourcentage de néécrose tumorale crose tumorale et pronosticet pronostic
0
.2
.4
.6
.8
1C
um. S
urvi
val
0 50 100 150 200 250 300Time
>95%
>90%>50%<50%
nil
La chirurgie nLa chirurgie n’’est pas toujours indiquest pas toujours indiquéée !e !
Ewing SacrumÉvolué
Opérabilité ?
Ewing est une tumeur radiosensible !
Nous savons que : Nous savons que :
ŹŹ La tumeur doit être enlevLa tumeur doit être enlevéée avec des e avec des margesmargesappropriappropriéées es
ŹŹ La chirurgie La chirurgie conservatriceconservatrice est compatible avec est compatible avec des marges de rdes marges de réésection adsection adééquat !quat !
ŹŹ Des marges inadaptDes marges inadaptéées conduisent es conduisent àà la la rréécidive locale cidive locale
0
.2
.4
.6
.8
1
Cum
. Sur
viva
l
0 5 10 15 20 25 30 35 40Time
RRéécidive locale et pronosticcidive locale et pronostic
Pas de récidive locale
Récidive locale
QuQu’’estest--cece ququ’’uneune margemarge adadééquatequate ??
ŹŹ DiffDifféérentesrentes rrééponsesponses selonselon ........
�� EnnekingEnneking (1981)(1981)
�� RydholmRydholm (1987)(1987)
�� Bell (1989)Bell (1989)
�� Kawaguchi (1995)Kawaguchi (1995)
�� StoeckleStoeckle (1997 & 2006)(1997 & 2006)
�� GerrandGerrand (2001)(2001)
Personne n’est d’accord ! Distorsions entre chirurgiensLa marge du radiologue, chirurgien, pathologiste n’est pas la même !
EnnekingEnneking Classification (1981)Classification (1981)
tumour
Pseudocapsuletumorale
Normal tissue
Intralesionel
Marginal
Large
Kawaguchi et al (1995)Kawaguchi et al (1995)
ŹŹ Notion Notion ““dd’é’équivalentsquivalents tissustissus””�� Joint cartilage Joint cartilage = 5 cm= 5 cm�� Thick barrier Thick barrier = 3 cm= 3 cm�� Thin barrier Thin barrier = 2 cm= 2 cm
ŹŹ RecomandationRecomandation 5cm de 5cm de margemargeŹŹ Large Large adadééquatequate (>2 cm) (>2 cm) = = AdaptAdaptéé
ŹŹ Large Large inadinadééquatequate (<1 cm)(<1 cm)ŹŹ IntralesionelleIntralesionelle = = InadaptInadaptéé
StoeckleStoeckle et al (1997)et al (1997)
ŹŹ Les principes de Les principes de rréésection sont dsection sont déécidcidéés s en RCP en RCP
ŹŹ En postEn post--op : rop : réésultats sur sultats sur la qualitla qualitéé de la rde la réésectionsection
ŹŹ Classification UICC* Classification UICC* �� RO: rRO: réésection in section in sanosano�� R1: Potentiel RR1: Potentiel Réésidu sidu
MicroscopiqueMicroscopique�� R2: RR2: Réésidu lsidu léésionnel sionnel
macroscopiquemacroscopique
La rLa réésection pour être bonne section pour être bonne sur le plan carcinologiquesur le plan carcinologique
doit obdoit obééir ir àà des rdes rèègles trgles trèès strictess strictes
Quand ? Quand ?
AprAprèès plusieurs mois de chimioths plusieurs mois de chimiothéérapie rapie nnééo adjuvanteo adjuvanteŹŹ Volume Volume extraosseuxextraosseux de la lde la léésion sion ÔÔ
ŹŹ Vascularisation tumorale Vascularisation tumorale ÔÔ
ŹŹ Dissection facilitDissection facilitéée et sacrifice tissulaire e et sacrifice tissulaire ÔÔ
Mais Mais ŹŹ Risque infectieux majeur Risque infectieux majeur ~~ 10% 10%
ŹŹ Pb cutanPb cutanéés, cicatrisation s, cicatrisation
Sur un patient très fragile !
Par qui ?Par qui ?ŹŹ Centres de rCentres de rééfféérence / Recommandations INCA rence / Recommandations INCA
ŹŹ Un chirurgien expUn chirurgien expéérimentrimentéé dans la pec des TOMdans la pec des TOM
ŹŹ IdIdééalement 2 chirurgiens seniors / angle de vue alement 2 chirurgiens seniors / angle de vue complcompléémentairementaire
ŹŹ Parfois Parfois ééquipe chirurgicale avec compquipe chirurgicale avec compéétences sptences spéécifiques cifiques
Renfort ou Renfort ou «« Stand by Stand by »» dd’’un chirurgien vasculaire, un chirurgien vasculaire, viscviscééral, thoracique, plasticien ral, thoracique, plasticien ……
ŹŹ Plateau technique spPlateau technique spéécifique pour chirurgie lourdecifique pour chirurgie lourde
) Anticiper les difficultés
DD’’abord planifier = IRMabord planifier = IRM
Imagerie de qualitImagerie de qualitéé / / Os totalOs totalIRM prIRM préé--chimiothchimiothIRM postIRM post--chimiothchimioth
Planifier par rapport Planifier par rapport àà des repdes repèères anatomiques res anatomiques facilement identifiables en perfacilement identifiables en per--op op
Carte de route
Corrélation IRM et anapath excellente Panuel Pediatr Radiol 1993
Imagerie la plus péjorative
Tess, 11.5 ans Tess, 11.5 ans
fracture fracture pdtpdt chimiothchimiothéérapierapie
T2 TSE
Marges diaphysaires ? Marges diaphysaires ?
2 cms
IRM PostIRM Post--chimiothchimioth T2T2
ŒŒddèème ? Tumeur ? me ? Tumeur ? Conservation Conservation éépiphysairepiphysaire ? ?
T2 TSE
T1 TSE
Avant la chirurgie : Avant la chirurgie : InformerInformer la famille la famille
Au mieux rencontrer les parents et lAu mieux rencontrer les parents et l’’enfant enfant
en den déébut de traitement :but de traitement :
ŹŹ Risques et complicationsRisques et complications
ŹŹ SSééquelles quelles àà prpréévoir voir
ŹŹ Amputation per op potentielle ? Amputation per op potentielle ?
Quand lQuand l’’annoncer ? annoncer ?
Planifier Planifier
Car on ne voit pas la tumeur en perCar on ne voit pas la tumeur en per--op op Marges de sMarges de séécuritcuritéé prprééddééfinies finies
) Cette opCette opéération ration se prse préépare +++pare +++Revoir la planification la veille de lRevoir la planification la veille de l’’interventioninterventionNe pas hNe pas héésiter siter àà rréé ouvrir les livres douvrir les livres d’’anatomie anatomie
InstallerInstaller
ŹŹ Pb cutanPb cutanéés +++ / toxicits +++ / toxicitééMMééthotrexatethotrexate
ŹŹ Mousses, gels, cotonMousses, gels, cotonŹŹ Attention aux points dAttention aux points d’’appui : appui :
sacrum, talons occiputsacrum, talons occiput……. . ŹŹ Mobiliser la tête et les membres Mobiliser la tête et les membres
non opnon opéérréés et masser toutes les s et masser toutes les 2 heures 2 heures
ŹŹ RRééchauffer ++ chauffer ++
Risque infectieux ++Risque infectieux ++
ŹŹ Chirurgie entre 2 cures de chimiothChirurgie entre 2 cures de chimiothéérapie !rapie !ŹŹ Patients fragiles et immunodPatients fragiles et immunodééprimprimééssŹŹ Chirurgie longue Chirurgie longue
(Germe n(Germe n°°1= 1= StaphStaph éépidermidispidermidis) )
Risque infectieux : mesures Risque infectieux : mesures
ŹŹ VVéérifier KT centralrifier KT central
ŹŹ Asepsie draconienneAsepsie draconienne
ŹŹ Draper la peau pour lDraper la peau pour l’’isoler de la profondeur isoler de la profondeur
ŹŹ Limiter nb de personnes en salle Limiter nb de personnes en salle –– Aller et venuesAller et venues
ŹŹ Fils Fils àà traitement antibacttraitement antibactéérien : rien : VicrylVicryl + ?+ ?
ŹŹ ATB postATB post--op prophylactique / Une injection avant garrot op prophylactique / Une injection avant garrot IV 48h ? 5 jours ?IV 48h ? 5 jours ?
ŹŹ Bassin : 30% Bassin : 30% sepsissepsis / reprise lavage de principe ? / reprise lavage de principe ?
Pour les membres Pour les membres
ŹŹ Garrot possible pour nous (mais discutGarrot possible pour nous (mais discutéé) )
ŹŹ Pas de bande dPas de bande d’’EsmarchEsmarch
Mais surMais suréélever le membrelever le membre
Eviter de dEviter de déégonfler si tumeur non rgonfler si tumeur non rééssééququééee
)) relargagesrelargages systsystéémique +mique +
ŹŹ Lâcher garrot avant fermeture pour contrôle dLâcher garrot avant fermeture pour contrôle d’’hhéémostasemostase
RRééssééquer le trajet de biopsie monobloc quer le trajet de biopsie monobloc
ŹŹ Un dogme Un dogme ……..ŹŹ La biopsie a La biopsie a ééttéé faite au prfaite au prééalable et alable et si si
possible dans la position de la possible dans la position de la chirurgiechirurgie de rde réésection section
ŹŹ Fixation du trajetFixation du trajet de biopsie aux plans de biopsie aux plans profonds pour profonds pour ééviter son viter son «« savonnage savonnage »»(changer les instruments) (changer les instruments)
ŹŹ Se souvenir du cas de CSe souvenir du cas de Céédric !dric !
Marges sur lMarges sur l’’ os os
ŹŹ PlanifiPlanifiéées sur les sur l’’IRM IRM prprééchimiothchimioth ssééquences T1quences T1
ŹŹ Peu dPeu d’é’évolution sous volution sous traitement traitement
ŹŹ En cas de progression En cas de progression tumorale : sur dernitumorale : sur dernièère re IRM (post IRM (post chimiothchimioth))
Chez enfant : une barriChez enfant : une barrièère re àà ll’’extension extension tumorale = la physe !tumorale = la physe !
MAIS cette barriMAIS cette barrièère nre n’’est pas absolue !est pas absolue !Elle est temporaireElle est temporaire…… 11
Classification de P. Mary Classification de P. Mary
RRéésection : section : ŹŹ diaphysaire diaphysaire ŹŹ mméétaphysaire taphysaire �� avec avec consevconsev CDCCDC�� Sans Sans conservconserv CDCCDC
ŹŹ intraintra--éépiphysairepiphysaireŹŹ intraintra--articulaire articulaire ŹŹ extraextra--articulaire articulaire
Deborah, 9.5 ans Deborah, 9.5 ans
ŹŹ TruTru cutcut BiopsyBiopsy: Ewing: EwingŹŹ Pas de mPas de méétas tas
Non pathologic signal After explorations
Pre Cht
PosteroPostero--laterallateral soft tissu component soft tissu component on the on the tibialistibialis post post
Total resorption after Chemoth
Epiphyseal preservation ?
AnteriorAnterior approachapproachGrowthGrowth plate plate visualizationvisualization
OsteotomyOsteotomy up to the up to the growthgrowth plate plate
La prLa prééservation servation éépiphysairepiphysaire permet permet une conservation articulaire une conservation articulaire
Marges tissu mous Marges tissu mous Pas de compromis sur les marges !Pas de compromis sur les marges !
ŹŹ Selon derniSelon dernièère IRM si a fondu +re IRM si a fondu +ŹŹ Pas de rPas de réésection sous psection sous péériostriostéée pour les tumeurs e pour les tumeurs
osseuses malignes ! osseuses malignes ! ŹŹ Ne doivent pas être modulNe doivent pas être moduléées pour simplifier la es pour simplifier la
reconstruction : idreconstruction : idééalement 2 alement 2 ééquipes ! quipes ! ŹŹ MarginaleMarginale = au contact de la = au contact de la nnééocapsuleocapsule tumorale tumorale
sans lsans l’’ouvrir ouvrir ŹŹ Large Large = en laissant une couche de tissu sain au contact = en laissant une couche de tissu sain au contact
de la lde la léésion sion
Parfois relever la piParfois relever la pièèce aprce aprèès coupe s coupe osseuse pour dissection osseuse pour dissection retrograderetrograde
Coupes osseuses Coupes osseuses
ŹŹ PrPréé--determindeterminééee par par rapport rapport àà reprepèère fixe re fixe
ŹŹ Ne pas manipuler la piNe pas manipuler la pièèce ce avec des daviersavec des daviers
ŹŹ Ne pas stripper ou Ne pas stripper ou ddééchirer le pchirer le péérioste du rioste du cotcotéé lléésionnel sionnel
ŹŹ PrPrééllèèvement mvement méédullaire dullaire cotcotéé sain : sain : anapathanapath
TouchTouch surgerysurgery !!
ŹŹ On ne doit pas voir la tumeurOn ne doit pas voir la tumeur……
mais on peut mais on peut la palper !la palper !
ŹŹ Ne pas trop tracter sur le membre une fois les Ne pas trop tracter sur le membre une fois les
coupes osseuses faites : risque dcoupes osseuses faites : risque d’é’étirement tirement
nerveux tronculaire nerveux tronculaire
ŹŹ Ne pas twister les axes vasculaires : risque de Ne pas twister les axes vasculaires : risque de
thrombose thrombose
Parfois chirurgie longue et difficile Parfois chirurgie longue et difficile
Ne pas hNe pas héésiter siter àà faire une faire une courte pause courte pause
pour boire ++ / manger pour boire ++ / manger et autreet autre……..
ÉÉviter saturation visuelle viter saturation visuelle
CC’’est un gain de temps est un gain de temps ultultéérieur !rieur !
Drainage Drainage
ŹŹ Redon dans lRedon dans l’’axe de la cicatrice / plutôt en distalaxe de la cicatrice / plutôt en distalŹŹ Attention en cas de grands espaces vides : Attention en cas de grands espaces vides : redonredon
en siphonage et non aspiratif en siphonage et non aspiratif
FermetureFermeture
ŹŹ Fin de chirurgie Mais Temps important / SFin de chirurgie Mais Temps important / S’’appliquer +++ appliquer +++
ŹŹ Plan par plan / Plan par plan / VicrylVicryl + ? + ?
ŹŹ ÉÉviter Pst collviter Pst colléé sur la peau et sur la peau et steristeri--stripstrip
ŹŹ Eviter tension / risque de nEviter tension / risque de néécrose cutancrose cutanéée e
ŹŹ Lambeau de couverture Lambeau de couverture
greffe de peau greffe de peau
Coll ROH
Envoi en anatomopathologie de la piEnvoi en anatomopathologie de la pièèce ce
ŹŹ Sans dSans déélais et sans fixation lais et sans fixation ŹŹ PrPréévenir venir anapathanapath au prau prééalable alable ŹŹ mettre mettre qqqq fils repfils repèère re �� Fil couleur / courtFil couleur / court--court / lgcourt / lg--court / lgcourt / lg--lglg�� LLéégender le repgender le repèère marqure marquéé par le fil par le fil
ŹŹ Mieux : aller au labo pour examen de la piMieux : aller au labo pour examen de la pièèce ce avec lavec l’’anapathanapath !!
ProximitProximitéé vasculaire ou nerveuse vasculaire ou nerveuse
ŹŹ Souvent structures refoulSouvent structures refouléés par s par effet de masseeffet de masse et non englobet non englobéépar la tumeur / plan de par la tumeur / plan de dissection dissection
ŹŹ PossibilitPossibilitéé de laisser le de laisser le periperi--vaisseau ou vaisseau ou ppéérinevrerinevre sur la sur la tumeurtumeur
ŹŹ Parfois pontage Parfois pontage
From Lecture I Rizzoli
Axe vasculoAxe vasculo--nerveux nerveux intralintraléésionelsionel
ŹŹ Amputation Amputation Mobilisation des vaisseaux au palper
RRéésection extrasection extra--articulaire articulaire
ŹŹ IndiquIndiquéé en cas de en cas de bourgeon charnu intrabourgeon charnu intra--articulaire articulaire
ŹŹ La prLa préésence dsence d’’un un éépanchement articulaire panchement articulaire nn’’est pas une indication est pas une indication formelle formelle
ŹŹ Plus complexePlus complexeŹŹ Fonction moins bonne Fonction moins bonne
IRM IRM
ŹŹElle tend a surestimer lElle tend a surestimer l’’envahissement articulaire envahissement articulaire
ŹŹSensibilitSensibilitéé 100% mais 100% mais spcspc 70 % 70 %
ŹŹSSééquences T1 avec quences T1 avec gadogado ??
ŹŹÉÉpanchement articulaire panchement articulaire
�� VPP 27% et VPN 92% VPP 27% et VPN 92%
Schima AJR 2004
Chirurgie vertChirurgie vertéébrale brale Proximitémedullaire
Exérèse Marginale
Une chirurgie d’exérèse carcinologique est possible !
PEC de la douleur PEC de la douleur
ŹŹ Immobiliser Immobiliser ŹŹ ALR ALR –– periduraleperiduraleŹŹ pompe pompe àà morphine morphine
Complications de la rComplications de la réésection section
ŹŹ HHéématome matome ŹŹ Infection Infection ŹŹ DDééficit neurologique temporaire ou dficit neurologique temporaire ou dééfinitif finitif ŹŹ Embolie gazeuse Embolie gazeuse ŹŹ Thrombose vasculaire Thrombose vasculaire
Un vecteur : Un vecteur : RAFT (RAFT (cRGDcRGD))RRéécepteur cepteur
intintéégrinegrine ĮĮvv ȕȕ33
Le RAFT(Le RAFT(cRGDcRGD) = mol) = moléécule cyclique plane / 2 faces spatialement indcule cyclique plane / 2 faces spatialement indéépendantes pendantes Sur la face supSur la face supéérieure 4 molrieure 4 moléécules ligands sont fixcules ligands sont fixéées (es (tripeptidetripeptide cRGDcRGD) ) Sur la face infSur la face inféérieure, 2 groupements rrieure, 2 groupements rééactionnels permettent de actionnels permettent de greffer 1 ou 2greffer 1 ou 2molmoléécules thcules théérapeutiques et/ou des agents de contraste pour lrapeutiques et/ou des agents de contraste pour l’’imagerie mimagerie méédicale dicale
(ou les deux simultan(ou les deux simultanéément)ment)
ON
OO
D
fK
R
G
ON
OO
D
fK
R
G
ON
O
D
fK
R
G
O
Regioselectively Addressable Functionalized Template
•International patent Dumy, Favrot, Boturyn, Coll•Boturyn, et al (2004) J Am Chem Soc,•Garanger E et al (2005) Mol. Ther•Jin Z. et al (2006) Mol. Imaging•Garanger E. et al (2006), Org. Biomolec. Chem
KKK
P
GK
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KK
RAFT Multivalent Platform
Molecular imaging function
yyy
Drug delivery function : peptides, drugs, siRNA, plasmids….
XXX
O
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O
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G
RGD motif targeting of the avß3 integrin receptor expressed on
the surface of :
•NEO-ANGIOGENIC endothelial cells
•Tumor cells (frequently)
Cilengitide : Phase II
RAFT(c[-RGDfK-]4
• improved IC50• induces integrin clustering• ENDOCYTOSED
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Regioselectively Addressable Functionalized Template
•International patent Dumy, Favrot, Boturyn, Coll•Boturyn, et al (2004) J Am Chem Soc,•Garanger E et al (2005) Mol. Ther•Jin Z. et al (2006) Mol. Imaging•Garanger E. et al (2006), Org. Biomolec. Chem
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RAFT Multivalent Platform
Molecular imaging function
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Molecular imaging function
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Drug delivery function : peptides, drugs, siRNA, plasmids….
XXX
Drug delivery function : peptides, drugs, siRNA, plasmids….
XXXXXX
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RGD motif targeting of the avß3 integrin receptor expressed on
the surface of :
•NEO-ANGIOGENIC endothelial cells
•Tumor cells (frequently)
Cilengitide : Phase II
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RGD motif targeting of the avß3 integrin receptor expressed on
the surface of :
•NEO-ANGIOGENIC endothelial cells
•Tumor cells (frequently)
Cilengitide : Phase IICilengitide : Phase II
RAFT(c[-RGDfK-]4
• improved IC50• induces integrin clustering• ENDOCYTOSED
RAFT(c[-RGDfK-]4
• improved IC50• induces integrin clustering• ENDOCYTOSED
L’avenir ?
Conclusion Conclusion ŹŹ Chirurgie obChirurgie obééit a des rit a des rèègles strictes gles strictes ŹŹ Pas de compromis sur les margesPas de compromis sur les margesŹŹ Prudence, prudencePrudence, prudence……. . ŹŹ ExpExpéérience ! maisrience ! mais
«« ll’’expexpéérience est une lanterne qui nrience est une lanterne qui n’é’éclaire que claire que celui qui la portecelui qui la porte…… »» J BJ Béérardrard
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